痔病的微创治疗进展(发表)

痔病的微创治疗进展南京中医药大学第一临床医学院中西医结合专业严进指导：王业皇俗话说“十人九痔”，痔病是一种常见病多发病。

1977年由中国中医肛肠学会组织普查的结果显示国人患痔率为46. 26 %[1]。

随着人们对肛管直肠解剖认识的不断提高，对痔病发生机制的不断深入研究以及微创理念的深入人心，痔病的治疗理念和方式也在不断改进，当今对痔病的治疗，总的趋向是采用中医与西医相结合，非手术疗法与手术疗法相结合，微创无痛的综合治疗[2]。

现就近年来国内外微创医学、微创治疗的发展及痔病的微创治疗进展做一综述。

一、痔病的概念祖国医学认识：中医认为痔有三种不同的含义：一是把人体孔窍中有小肉突出的疾病都统称为痔，如《医学纲目》中有：“大泽中有小山突出为峙，人于九窍中，凡有小肉突出皆曰痔，不独于肛门边也。

”二是所有肛肠疾病的总称。

如《说文解字》中有：“痔，后病也。

”三是现代意义上的痔。

中医从人体的阴阳气血盛衰，脏腑经络的顺逆交错和内外病因的相互影响等方面去探讨痔的病因，主要归结于体内调节机能失常，解剖生理上的缺陷，加上各式各样外在诱因如年龄、风俗、习惯、气候、怀孕、饮食、消化道患病情况等。

正如《素问·生气通天论》中曰：“因而饱食，筋脉横解，肠僻为痔。

”西医认识:国外医学对痔的概念存在很多不同观点。

1749年Morgami[3]提出痔是肛直肠区静脉扩张引起的团块。

1963年Stelzner[4]则提出痔是直肠海绵体组织勃起所致。

1975年Thomson[5]首次提出肛垫的概念，经过众多学者的不断完善，肛垫指的是“位于直肠末端的组织垫，为平滑肌纤维、结缔组织及血管丛构成的复合体，其功能是协助肛门括约肌完善肛门的闭锁”[6]；痔病是“由于支持组织松弛导致肛垫下移，因下移而出现充血、水肿、肥大和出血而形成[7]”。

以为基础，1994年Londer等[8～4]提出了肛垫下移学说，此学说受到许多国内外学者的支持，在我国肛肠外科学界亦逐渐得到承认。

如我国2006年制定的《痔临床诊治指南》[9]中对内痔、外痔分别定义为“内痔是肛垫(肛管血管垫)的支持结构、血管丛及动静脉吻合发生的病理性改变和移位；外痔是齿状线远侧皮下血管丛扩张、血流瘀滞、血栓形成或组织增生。

”二、微创医学的发展随着医学科学技术的发展，英文医学文献中出现了minimally invasive一词：1985年Payne和Wickham在内镜治疗泌尿道结石的报道中首次使用minimally invasive procedure一词[10]，中文被译为“微创”并被广泛采用，在此基础上建立了一门新的医学理论体系--微创医学，它包括微创理念和微创技术两部分内容。

微创理念贯穿于整个疾病诊断、治疗的全过程；微创技术实施过程中，以微创理念为指导、“以病人为主体”，处处体现出“微创人文思想” [11]。

现阶段微创医学逐渐运用于临床，微创技术方法主要包括内镜外科技术、腔镜外科技术、介入超声技术、介入放射技术，及微创化外科技术等5种基本技术。

肛肠科中应用于临床的如结肠镜技术，可用来辅助诊断和治疗结直肠疾病，属于微创技术方法的一种。

三、痔病的微创治疗方法1、注射疗法注射疗法是目前国内外普遍使用的一种非手术疗法, 其优点是治疗内痔的效果可以和手术比较, 痛苦小, 治疗时间短，适宜于Ⅰ～Ⅱ期内痔，特别对于出血症状效果明显。

注射疗法依据注射药物对组织的作用，可分为硬化萎缩法、坏死枯脱法等。

现采用最多的是5%石炭酸植物油注射疗法，此方法术后反应小，局部产生疤痕较少；且石炭酸本身有杀菌作用，有益于肛门被污染部位[12]。

黄保民[13]报道使用消痔灵治疗内痔，疗效确切。

但要求操作要胆大心细, 一般在粘膜下层注射, 药量约2-3ml, 以粘膜表面呈淡粉红色为宜。

若注射不多, 过浅过深或剂量过大, 均可造成严重并发症[14]。

2、物理治疗：近年来国内外物理疗法治疗痔病逐渐增多，如冷冻、激光、红外线、铜离子电化学疗法等，操作方法简单，容易掌握，治疗时间短，不需住院，深受患者欢迎。

临床对激光治疗痔病的报道较多，该疗法手术时间短，侵袭性小，术后反应轻；手术适应证较广,妊娠期、高龄病人或有其他合并症的病人不适合创伤性较大手术经激光治疗均可取得良好的治疗效果,部分心脏病、高血压患者亦可采用此术式[15]。

Zahir[16]等报道Nd-YAG激光治疗痔病可以改善患者生活质量和经济状况，术后恢复较快。

戴拥军[17]等认为激光对痔的治疗有经典术式所无法达到优良效果。

但激光治疗后有水肿明显、脱痴期有出血的可能, 部分患者不能一次手术成功等不足之处[18]。

Gill[19]等报道激光治疗痔病后导致致死性出血的案例。

临床报道较多的另一种物理疗法是铜离子电化学疗法，如程先能[20]等报道使用铜离子电化学疗法治疗痔出血和痔脱出简单易行，适应症广，疗效确切，值得临床推广。

李东冰[21]等认为铜离子电化学疗法可治愈全部的痔出血,术后无严重并发症，有效地治疗痔出血和痔脱出,避免了激光、注射等方法的不安全因素，解决了以往物理疗法疗效不确切的缺点,避免了手术治疗带来的疗程长、损伤及痛苦大、费用高的不足。

但此方法对外痔的疗效不确切。

Salvati比较了红外线凝固、冷冻疗法、激光疗法3种方法，认为激光虽然可以治疗Ⅰ～Ⅱ期内痔，但是仪器价格昂贵，易损伤肌肉，不宜推广；红外线凝固虽然可以止血，但是不如注射疗法起效快；冷冻疗法效果差，术后疼痛，现在很少使用[22]。

3、结扎疗法结扎疗法是治疗痔疮古老的方法，国内外的文献，对此都有记载。

长沙马王堆汉墓出土的《五十二病方》中就有“牡痔居窍旁，大者如枣，……扎以小绳，刻以刀”的记载。

国外1958年Blaisdell首先报告内痔(丝线)结扎疗法。

1963年Barronc对该技术进行了改进，应用胶圈套扎。

套扎法是在传统结扎基础上的发展，后者可理解为是改进了的弹性结扎疗法。

药线结扎是用药制丝线或纸裹药线缠扎在痔核根部，使其坏死脱落，创面经修复而愈。

临床使用药线结扎治疗痔病的报道较少，目前使用较多的是胶圈套扎疗法，因为套扎具有“简、便、廉、验”的特点，术后肛门疼痛、排便困难、水肿等较其他手术治疗痔疮不明显，至今在国内外被广泛应用，主要适用于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期内痔及混合痔的内痔部分。

Nivatvongs[23]介绍美国Minnesta大学附属医院用胶圈套扎疗法治疗内痔，疗效显著。

[24]报道了使用特制的吸引套扎器械治疗内痔的方法，方法简单、无痛，使用的特制橡皮圈效果明显优于其他套扎疗法使用的橡皮圈。

许瑞云[25]等报道应用自动痔疮套扎器（RPH）对156例轻中度痔疮患者施行自动痔疮套扎术，满意者149 例,基本满意6例,不满意1例。

该疗法不足在于治疗时间相对较长，患者痛苦大，并发症中仍有出血、疼痛、坠胀、水肿、小便困难等，甚至有引起严重感染的报道[26]。

如结扎、套扎过多，容易引起肛门狭窄。

Kumar[27]等认为尽管套扎疗法缓解症状非常有效，但有疼痛和血管神经性晕厥的并发症；Murphy[28]曾报道多起因破伤风或梭状芽孢杆菌属感染而死亡的病例，应引起警惕。

4、悬吊埋线法：国内郑雪平[29]等报道使用悬吊埋线法治疗痔疮，该术式不切除痔核本身,完全符合痔的“肛垫发病学说”,并且具有和传统的痔结扎切除术同样的疗效,并且在手术操作时间、术中及术后出血量、住院时间、疼痛指数、肛门水肿发生率等相关指标上均明显优于痔结扎切除术,符合微创化、无痛化、简约化的痔治疗国际潮流,具有广阔的临床应用前景。

5、吻合器痔上黏膜环切术吻合器痔上黏膜环切术（简称PPH术）是近年来随着肛垫下移学说的兴起而发展起来的治疗痔病的新技术。

此手术由过去的以摧毁消除痔核为目的，改为消除症状为目的。

由过去尽可能彻底的在解剖学上将痔切除的方法，改为通过手术将脱垂的肛垫复位，并在手术的过程中尽可能保留肛垫的结构，以达到术后不影响或尽可能少地影响精细控便能力的目的。

其手术适应证: Ⅲ、Ⅳ期脱垂的内痔及以内痔为主的环型混合痔,嵌顿性内痔应在炎症消退后再行本手术;其他手术失败的Ⅱ、Ⅲ期痔;直肠粘膜脱垂[30]。

与传统手术相比该手术的优点[31]是: 手术简单,手术时间短,术中出血少；治疗环形内痔脱垂和痔引起的出血效果明显；术后肛门部疼痛轻,时间短，远期并发症少；术后住院时间短,恢复正常生活和工作早。

姚礼庆[32]等使用PPH术治疗36例重度内痔(Ⅲ度、Ⅳ度内痔)，平均手术时间10min ,术后平均住3～5日,6例术后第27日有便血,保守治疗后好转。

12例术后当天无肛门疼痛。

随访15个月效果良好。

此术式使用器材价格昂贵，远期疗效不确定，且可出现尿潴留、肛门部疼痛、吻合口出血及狭窄、急便感、术后感染、穿孔等并发症与后遗症。

[33]等报道了有患者在PPH术后遗留有像传统手术后一样的肛门直肠功能的失调问题。

Nunoo-Mensah[34]等提出PPH术后易复发，可能与手术操作技术有关，提示手术过程中要注意细节问题。

6、超声多普勒引导下痔动脉结扎术1995年日本Morinaga教授首次运用了痔动脉结扎方法治疗痔病，作为一种简便、安全、无痛、有效和低侵袭性微创外科治疗手段在日本、欧美等发达国家取得了成功，获得了比较满意的疗效[35]。

超声多普勒引导下痔动脉结扎术是一种集超声波探查、缝扎手术为一体的新的诊疗技术。

通过特制的带有超声波探头的直肠镜可快速确定痔动脉的位置，并可通过操作窗口准确、方便地缝扎痔动脉，从而阻断血流，降低痔体内压，达到迅速止血、使痔体萎缩的目的，对出血性痔病疗效极好。

Bursics[36]等认为该术式是治疗痔病的理想方法，符合微创手术的条件，操作简单、安全、有效、疼痛轻、并发症少，其止血疗效确切，创伤小，术后恢复时间短，符合微创外科发展的潮流。

国内学者王业皇[37]等对多普勒引导下结扎痔动脉治疗内痔进行了初步的临床观察，结果表明该法疗效明确，无出血、疼痛、水肿等传统手术常见的并发症，并且如结合悬吊法治疗痔病，与传统手术相比具有明显优势，显示了良好的发展前景。

但此术式在临床使用时间尚短，虽然近期疗效满意，远期疗效尚待观察，且并发症也是有一些的，如术后并发大出血、疼痛等。

罗湛滨[38]等报道使用该法治疗Ⅱ～Ⅲ期内痔发现术中有肛管黏膜下血肿、术后有疼痛、外痔组织水肿或血栓外痔形成等并发症。

从一些报道也发现，有些并发症相当严重，包括肠瘘、直肠阴道瘘、盆腔感染引致败血症等，而且有死亡的报道。

国外有专家介绍说，部分病例16个月后，有复发。

四、总结目前对于痔病的治疗，临床上存在以下问题：1、治疗过度化根据现代痔的概念，痔的治疗原则是治疗痔的症状而不是根治痔本身，1979年痔专题研讨会结束时，大会主席Marino总结指出：不要治疗没有肛门症状的体征，也不要治疗没有肛门体征的症状，因此“见痔就治”很显然是一种错误的观念需要加以纠正。