痔的治疗进展

痔的治疗进展

发表时间：2013-02-27T15:28:22.437Z 来源：《中外健康文摘》2012年第46期供稿作者：张天良

[导读] 原理：Longo认为，PPH环形切除直肠下端2-3cm粘膜和粘膜下组织，恢复直肠下端正常解剖结构，既肛垫回位。张天良（云南省弥渡县中医院外二科 675600）

【中图分类号】R657.1+8 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）46-0114-02

1、痔的概念、发病机理

痔在我国古文献记载中，乃至康熙宝典上并无“疒”旁，而是“寺”，“月”或“峙”，民间俗称“十人九痔”，就是泛指肛门疾病，并非单指痔。

从Hippocrates和Galen时代起，就认为痔是肛门粘膜下曲张的静脉，并提出各种各样的解释：如直立体位，括约肌痉挛或粪便嵌塞所致的痔静脉梗塞；损伤或感染所致的痔静脉壁损害；或机械性压迫或门静脉高压所致痔静脉回流障碍等，均被认为痔的病因。但是，为什么痔血是鲜红的而不是暗红的静脉血？为什么巨大的脱垂性内痔有的可经手法或自行还纳？有人说痔的形成与肛门上部粘膜松弛脱垂有关，但是痔常伴有肛门紧缩而不是松驰，直肠脱垂的病人没有痔。凡此种种，静脉曲张学说无法解释。

痔的近代概念是：肛门上部正常肛垫病理性肥大即谓痔。正常肛垫在胚胎时即呈右前、右后的及左侧（即截面位3、7、11点）三叶状排列，与直肠上动脉的分支无关。它宛如心脏的三尖瓣，协助括约肌保证肛门的正常闭合。在便秘和排便用力摒气、肛门压增高、肛垫内压增高、肛垫下移、动静脉短路发生调节障碍、高淀粉酶血症、肝功能紊乱、血脂值异常以及脊髓损伤等情况下，可发生肥大或脱垂而成痔。

2、分类

临床上按痔的所在部位不同分为3类。

内痔：位于齿线以上，表面由粘膜覆盖。按病理可分为静脉曲张型、血管肿型和纤维化型。

外痔：位于齿线以下，表面覆以皮肤。根据病理性质可分为结缔组织性（皮垂）、静脉曲张性（皮下肿块）、血栓性（皮下血肿）、炎性（继发感染、局部红肿热病）等4种类型。

混合痔：在齿线附近，为皮肤粘膜交界组织覆盖，兼有内痔和外痔两特性。

3、临床表现

3.1 便血：无痛性、间歇性、便后有鲜血是其特点。轻者多为大便或便纸上带血，继而滴血，重者为喷射状出血。便血数日后常可自行停止。

3.2 脱出：常是晚期症状，多先有便血后有脱垂，因晚期痔体增大，逐渐与肌层分离，排便时被推出肛外。轻者只在大便时脱垂，便后可自行回复，重者需手推回。更严重者是稍加腹压，即脱出肛外，如咳嗽、喷嚏、负重或搬运物品甚至走动即可脱出。

3.3 肛门瘙痒：内痔脱出后表面被覆的粘膜反复受到皮肤或衣裤的摩擦刺激，开始是渗出粘液，污染内裤，随后因经常脱出而肛门松驰，因而不断有分泌物流出，由于分泌物的刺激，肛门周围往往有瘙痒不适，甚至出现皮肤湿疹，病人极为难受。

3.4 疼痛：单纯内痔无疼痛，少数有坠胀感，当内痔或混合痔脱出嵌顿，出现水肿、感染、坏死时，则有不同程度的疼痛。

4、分期

Ⅰ期：肛垫单纯性肥大，无明显自觉症状，仅于排便时出现带血、滴血或喷血现象，出血较多，痔块不脱出肛门外。

Ⅱ期：肛垫部分失去支持作用。排便时间歇性带血、滴血或喷血，出血量中等，排便时痔核脱出肛门外，排便后自行还纳。

Ⅲ期：肛垫完全失去支持作用，排便时痔核脱出或在劳累后、步行过久、咳嗽时亦脱出，不能自行还纳，必须手推入，或卧床休息后方可还纳，出血量较少。

Ⅳ期：肛垫长期脱出肛门之外，不能还纳或还纳后又立即脱出。由于肛垫多纤维化，不大出血。

痔发展到后三期已多成混合痔。

5、治疗

5.1 治疗原则

5.1.1 明确痔的本质，不可“见痔就治”：以往认为痔是曲张静脉，因而痔病治疗着眼于消除痔核本身，有人对痔病手术治疗非常积极，甚至自诩“见痔就治”，致使很多病人做了不需要做的痔切除术。另一值得注意的是，在治疗时应首先排除其他危险的合并症，如肛门直肠癌，不可误诊误治。

5.1.2 无症状痔无需治疗：Bayless(1990)强调指出，没有症状的痔即使体积很大也不一定是治疗指征。反之，痔体虽小但有发生严重合并症的危险时，则必须治疗。

5.1.3 痔的疗效标准不是消除痔体，而是消除症状。

5.1.4 有症状无需根治：只有保守治疗或非手术治疗无效或Ⅲ度、Ⅳ度内痔周围支持组织被广泛破坏后才考虑手术。手术的目的是去除病灶，消除症状，保护可保留的正常组织，而非根治术。

5.1.5 严格掌握手术适应症：重度痔、急性痔，无论是病理解剖还是生理功能已不再具有可逆性，选择手术治疗是必要的，手术中不可任意扩大手术范围，尽可能地保存肛垫组织。

5.1.6 遵循个体化治疗原则：痔病临床表现复杂，病情较长，不同时期，不同类型，痔病治疗方法的选择理应不同。不能盲目用其中一种方法代替其他所有方法，应该强调治疗的个体化。疗法选择还应以医生个人技术能力和经验以及医院设备条件为依据，不可强求一律。疗法的选择标准尽管各家意见不一，但多主张Ⅰ度、Ⅱ度内痔采用保守治疗，Ⅲ度痔可手术或非手术治疗，Ⅳ度痔采用手术治疗。

5.2 治疗方法

5.2.1 肠功能调节：保持排便通畅，改变用力摒气排便的习惯。伴有便秘者找出其真正病因，如肛门出口梗阻，结肠排空迟缓等，并给予处理。

5.2.2 内服外治法：选用临床上具有活血化淤、收敛固脱、解痉止痛、润肠通便、止血生肌，消炎消肿功效的中西药物，组成方剂，研制成各类剂型，诸如口服剂、熏洗剂、栓剂、片剂、软膏、贴敷剂以及外用散剂，通过不同的给药途径应用于临床。

5.2.3 注射疗法法：发明注射疗法的是距今100多年前（1871）一位名叫Mitchll的美国年轻医生，他用高浓度石碳酸橄榄油直接注射脱垂内痔，获得成功，这种方法作为秘方，他死后落入“江湖医生”之手，庸医们任意提高注射液中石碳的含量，从5%到27%，甚至高达

95%，造成大批严重并发症，甚至死亡，几乎将注射疗法推到了绝境。幸亏Andrews（1879）对此法进行了分析研究，降低溶液浓度（5%—10%），纠正不当的注射方法，才挽救了注射疗法。用作注射疗法的药物很多，如：消痔灵、痔克星、603消痔液等，但基本上是硬化剂及坏死剂两大类，由于坏死剂所致并发症较多，目前多主张用硬化剂，但硬化剂若浓度过高或注入量过多，也可发生坏死。

硬化剂注射疗法的原理：将硬化剂注入痔块周围，产生无菌炎性反应，促进痔块及其周围组织纤维化，将胶垂的肛垫粘连固定于肠壁的肌层，从而达到止血及防止脱垂的目的。

适应症：无并发症的内痔，主诉便血无脱垂者，最适于注射疗法，对控制出血，可达到一针止血，效果明显，有很高的两年治愈率。

禁忌症：任何外痔及有并发症的内痔（如栓塞、感染或溃疡等），或嵌顿痔，或合并肛缘炎症感染、湿疹患者均不宜行注射疗法。

5.2.4 枯痔钉疗法：是我国的传统疗法，但由于药钉制作过程较为复杂，近年来已较少应用。

5.2.5 胶圈套扎疗法：利用胶圈的弹性作用，对痔块根部施加渐进的、持续的绞勒，阻断痔的血供，造成套扎远端的痔组织缺血坏死，达到治疗目的。最适用于Ⅱ期及Ⅲ期的内痔。

5.2.6 肛管扩张疗法：扩肛既能降低直肠肛管压力，又能局部按摩，改善血循环，解除括约肌痉挛，有利于组织修复，达到治疗目的。适用于肛门括约肌功能失调痉挛所致Ⅰ—Ⅲ期静脉曲张型内痔，伴便血、疼痛、绞窄者，而不适宜用于老年人、结肠炎或腹泻者、孕妇及曾作过痔硬化剂注射者。

5.2.7 物理疗法：目前国内常用的物理疗法法大致有液氮冷冻、激光、微波红外凝固、电子（包括低频、高频、射频、电容场、电离子透入以及电动振荡）等各种治疗仪器，其治疗原理是利用超低温或超高温，产生冷或热效应，振荡、电离子透入生物物理效应，电场电容电磁波热效应等。从而起到使病灶组织蛋白凝固，血管栓塞封闭，电灼电凝止血，切割，组织变性，坏死脱落或硬化萎缩等治疗目的。

5.2.8 手术疗法：痔的手术式基于结扎和切除的方法不同而派出生许多不同的方法，如：外剥内扎术，切除缝合术，痔环切术等。

术后病人恢复时间较长，有大出血风险，手术不当可致肛门狭窄，大便失禁等并发症，长期影响病人身心健康，所以外科或肛肠外科医生在施行痔手术治疗前为患者讲解手术治疗的必要性，争取患者的密切合作。在选择手术方法时，要依据医疗设备条件、医生本人的经验和对所所选择手术方法的熟练程度而定。手术中严格的无菌操作，认真按照有关操作步骤施行手术，手术后认真做好术后观察、随访，及时发现，及时处理可能发生的并发症，并向患者认真交待术后的注意事项，这些对每例病人、每个手术都是十分必要的。

5.2.9 PPH:即吻合器直肠粘膜环切术，是近十年来兴起的一种新术式，术后疼痛轻微，保留了肛垫，又达到了治疗的目的。被许多医生认为是治疗痔的金标准。

原理：Longo认为，PPH环形切除直肠下端2-3cm粘膜和粘膜下组织，恢复直肠下端正常解剖结构，既肛垫回位。同时，粘膜下组织的切除，阻断痔上动脉，对痔区的血液供应，术后痔体萎缩，也被认为是PPH治疗痔的机制。因为PPH仅切除直肠下端粘膜和粘膜下组织，在感觉神经丰富的肛管和肛围不留切口，理论上减轻术后疼痛。因为吻合位于肛管直肠环以上，括约肌损伤的机会相对减少。

适应症：（1）直肠粘膜脱垂，直肠粘膜内套叠；（2）Ⅲ度、Ⅳ度内痔以排便后痔脱出肛门外需手还纳或难以还纳为特点,伴随便秘和出血；（3）进展期的Ⅱ度内痔；（4）嵌顿痔。