葡萄胎患者的护理

诊断
根据停经后不规则阴道流血，子宫异常增大变软 ，子宫5个月妊娠大小时尚摸不到胎体，听不到胎心 ，无胎动，应疑诊为葡萄胎。妊娠剧吐、孕28周前的 先兆子痫、双侧附件囊肿均支持诊断。若在阴道排出 物中见到水泡状组织，葡萄胎的诊断基本可以确定。
诊断
（1）子宫异常增大、变软 由于绒毛水肿及宫腔 积血，大部分葡萄胎患者的子宫大于相应月份的正常 妊娠子宫，且质地较软。1/3患者的子宫大小与停经 月份相符。小于停经月份的只占少数，可能与水泡退 行性变、停止发展的缘故。
诊断
（4）甲状腺功能亢进现象 少数葡萄胎患者出现轻度甲 亢，血浆甲状腺素浓度上升，但出现明显的甲亢体征 仅约2%，葡萄胎清除后症状迅速消失。
鉴别诊断
1.流产
流产有停经后阴道流血症状，不少病例被误诊为先 兆流产，但葡萄胎子宫多大于同期妊娠子宫，孕期超 过12周时HCG水平仍高。B超检查可鉴别两者。
• 思考题：
1.葡萄胎定义？
2.葡萄胎护理诊断是什么？ 3.葡萄胎清宫后出院病人随访时间？
定义
• • • • • 葡萄胎是指妊娠后胎盘绒 毛滋养细胞增生，间质水 肿，形成大小不一的水泡，水 泡间相连成串，形如葡萄，亦 称水泡状胎块（HM）。
分类
• • 绒毛全 • • • 部受累，整个宫腔充满水 泡，弥漫性滋养细胞增生， 无胎儿及胚胎组织可见； 葡萄胎分为两类： ①完全性葡萄胎(多数） 胎盘
护理措施
• 5、避孕 葡萄胎病人随访期间必须严格避孕一年。首先 避孕套，口服避孕药可延缓葡萄胎残余滋养细胞的退化一 般不用，一般不选用宫内节育器，以免穿孔或混淆子宫出 血的原因。
出院指导
• 注意营养与休息。 • 葡萄胎后应严格避孕1年，以免再次妊娠与恶变鉴别困难 。避孕方法宜选用阴茎套及阴道隔膜。 • 如发生不规则阴道出血、咯血、头痛或其它不适时，应随 时到医院检查。 • 随访。葡萄胎患者有10%~20%恶变可能，因此患者要定 期随访。尤其是恶性葡萄胎，观察有无复发。葡萄胎清宫 术后必须每周抽静脉血查ß-HCG一次；试验阴性后每月1 次；半年后每3个月1次；1年后6个月1次至2次，至少随 访2年，随访期间坚持避孕。
葡萄胎患者的护理
刘白骄
内容提要
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查房的目的 病历分析
讨论
小结
葡萄胎的相关知识
学习目的
• 1、熟悉葡萄胎的概念、病因。
• 2、了解葡萄胎的临床表现及治疗原则 。
学习目的
• 3、掌握葡萄胎大出血的观察要点及护 理措施。
• 4、掌握葡萄胎术后的随访时间。
病历简介
姓名：赵鸟 性别：女 年龄：21岁 民族：汉族 学历：高中 婚姻：已婚，有性生活史 末次月经：2016年01月04日 住院号：1626687 生育史:G1P0 主管医生：陈雪芹 责任护士：李丽
临床表现
• 2.腹痛
当葡萄胎增长迅速、子宫急速膨大时可引起下腹 胀痛。葡萄胎将排出时，因子宫收缩而有下腹阵发性 疼痛。
临床表现
• 下腹痛 腹痛常为葡萄胎流产之先兆当葡萄胎迫近 排出之前可能有剧烈腹痛。若腹痛突然发作呈现严重 腹腔内出血现象应考虑为葡萄胎子宫穿孔破裂实际上 已为侵蚀性葡萄胎。个别尚可因黄素囊肿扭转而致腹 痛其腹痛因扭转程度而异。
病历简介
患者末次月经：2016年01月04日。半月 来感恶 心、呕吐，自测尿HCG阳性，3天来无诱因 出现下 腹胀痛，自觉腹部较前增大明显，未诊疗。 于04月25日出现阴道流血多，色鲜红， 量多、伴头晕、乏力，立即呼120急诊送到 我院，门诊以“葡萄胎可能”收入我科。
病历简介
既往史：无食物、药物过敏史，无输血史。 入院时体格情况：T：36.3℃，P：142次/分，R：22次 /分，血压：113/85mmHg，神志清楚。 妇科检查：外阴已婚型，宫颈光滑，大小正常，见水泡 样组织堵塞宫颈口，未见新生物；各穹窿空虚；阴道通畅， 积血，阴道壁未见明显充血及新生物；子宫前位，如孕4+ 月大小，形态规整，质中，活动，压痛；附件未触及明显 异常。 入院诊断；葡萄胎可能，G1P0孕16周
• 7、其他如人种、地理环境、气候、温度以及免疫等 方面在葡萄胎的发病率中也起作用。
症状
（1）停经后阴道流血：为最常见症状
多在停经后8-12周开始不规则阴道流血 ，呈咖啡色黏液或暗红色，量多少不定，时 断时续，反复大量出血可造成贫血，继发感 染。
症状
• （2）子宫异常增大、变软 ：
由于绒毛水肿及宫腔积血，大部分葡萄胎患者的 子宫大于相应月份的正常妊娠子宫，且质地较软。 1/3的患者子宫大小与停经月份相符。小于停经月份 的只占少数，可能与水泡退行性变、停止发展的缘故 。
治疗
• 葡萄胎的诊断一经确诊后，应即刻予以清 除。清除葡萄胎时应注意预防出血过多、 子宫穿孔及感染，并应尽可能减少以后恶 变的机会。
•请各位老师和同学到病房 查看病人！
护理诊断
1、焦虑 与担心清宫手术及预后有关。 2、自尊紊乱 与分娩的期望得不到满足及将来妊 娠担心有关。 3、有感染的危险 与长期阴道流血、贫血造成免 疫力下降有关。 • 4、部分知识缺乏：缺乏疾病预后及随访方面的知 识。
护理措施
1、心理护理 详细评估病人对疾病的心 理承受能力，鼓励不能个人表达不能得到 良好妊娠结局的悲伤，对疾病、治疗手段 的认识，确定其主要的心理问题。向病人 及家属讲解有关葡萄胎的疾病知识。 2、严密观察病情 观察和评估腹痛及 阴道流血情况，流血过多时，密切观察血 压、脉搏、呼吸等生命体征。
临床表现
•
3.妊娠24周以前出现妊娠高血压综合征 患 者早期恶心、呕吐比一般孕妇严重也可同时有 蛋白尿、水肿、高血压、先兆子痫甚至在妊娠 45个月即发生子痫抽搐昏迷等。
临床表现
•
4.无胎动感 葡萄胎时听不到胎心即使采用 胎音仪也不能听到胎心音。
常规的辅助检查
• 1.HCG测定
葡萄胎因滋养细胞增生，产生大量HCG，血清 中HCG浓度大大高于正常妊娠时相应月份值，因此利 用这种差别可作为葡萄胎的辅助诊断。由于正常妊娠 时HCG分泌峰值在第60～70天，可能与葡萄胎发病 时间同期，而造成诊断困难，若能连续测定HCG或B 超检查同时进行，即可作出鉴别。
诊断
（2）妊娠呕吐及妊高征征象 由于增生的滋养细 胞产生大量HCG，因此呕吐往往比正常妊娠为重。又 因葡萄胎患者子宫增大速度快，子宫内张力大，因此 妊娠中、早期即可出现妊娠高血压综合征，甚至发生 急性心力衰竭或子痫。
诊断
（3）卵巢黄素囊肿 葡萄胎患者由于大量HCG的刺激 ，双侧或一侧卵巢往往呈多发性囊肿改变。一般不产 生症状，偶有急性扭转致急腹痛。葡萄胎清除后黄素 囊肿可自行消退。黄素囊肿可贮藏大量HCG，故葡萄 胎排出后合并有巨大黄素囊肿的患者，血和尿HCG消 失比一般患者慢。
常规的辅助检查
• 2.流式细胞计数（FCM）
完全性葡萄胎的染色体核型为二倍体，部分性葡 萄胎为三倍体。
常规的辅助检查
• 3.超声检查
正常妊娠在孕4～5周时，可显示妊娠囊，孕6～7 周可见心管搏动，最早在孕6周时即可探测到胎心， 孕12周后均可听到胎心。葡萄胎时宫腔内呈粗点状或 落雪状图像，无妊娠囊可见，亦无胎儿结构及胎心搏 动征，只能听到子宫血流杂音，听不到胎心。
治疗经过
入院给开通两组静脉补液，抽急诊血标本送检， 备血，心电监护及氧气吸入，2016年04月25日医 生行清宫术，术中出血约100ml，刮出宫腔内组织 约500g，见大量水泡样组织，给送病检，2016年 05月04日行第二次手术。 输注O型RH阳性去白红细胞3.5U。 术毕，术后预防感染、缩宫、止血、补液、补血对 症治疗，术后有轻微腹痛，阴道流血少。
病因
• 2.感染因素
不少专家认为葡萄胎与病毒感染有关，但至今未 找出真正证据。 • 3.内分泌失调 认为葡萄胎的发生与卵巢功能不健全或已衰退有 关，故多见于20岁以下以及40岁以上妇女。动物实验 证明，怀孕早期切除卵巢，可使胎盘产生水泡样变， 因而认为雌激素不足可能是葡萄胎的原因。
病因
• 4.孕卵缺损
病历简介
急诊超声检查显示：宫腔内蜂窝状组织，性质调查 （葡萄胎与宫腔积液待排）。 辅助检查:入院急诊血细胞分析：
白细胞计数:12.9 ×10 9/L、 淋巴细胞百分比:15.7%、 中性粒细胞百分比:79.1%、 中性细胞绝对值：10.2 ×10 9/L、 红细胞计数：2.45 ×10 12 9/L、 红细胞压积：0.212L/L。
可能与卵子本身发育异常有关。
• 5.种族因素 种族间葡萄胎的发病率的差异被引起注意。有报 道，美国黑人妇女葡萄胎的发病率仅为其他妇女的一 半。在新加坡，欧亚混血人种葡萄胎的发病率比中国 人、印度人、马来西亚人高2倍。
病因
• 6.原癌基因的过度表达及抑癌基因变异失活
原癌基因及抑癌基因是控制细胞生长分化的基 因，原癌基因的激活和过度表达以及抑癌基因的变异 失活等与肿瘤的发生有关。
症状
• （3）妊娠剧吐及妊高征征象 ：
由于增生的滋养细胞产生大量HCG，因此呕吐往 往比正常妊娠为重。又因葡萄胎患者子宫增大速度快 ，子宫内张力大，因此妊娠中、早期即可出现妊娠高 血压综合征，甚至发生急性心力衰竭或子痫。
症状
• （4）卵巢黄素囊肿
葡萄胎患者由于大量HCG的刺激，双侧或一侧卵 巢往往呈多发性囊肿改变。一般不产生症状，偶有急 性扭转致急腹痛。葡萄胎清除后黄素囊肿可自行消退 。黄素囊肿可贮藏大量HCG，故葡萄胎排出后合并有 巨大黄素囊肿的患者，血和尿HCG消失比一般患者慢 。
护理措施
• 4、随访指导 葡萄胎的恶变率约10~25%，正常情况下， 葡萄胎排空后血清HCG稳定下降，首次降至阴性的平均 时间约为9周，最长不超过14周。如果葡萄胎排空后HCG 持续异常，应考虑为滋养细胞肿瘤，因此必须重视刮宫术 后的定期随访。 • 随访内容包括：①HCG定量测定，葡萄胎清宫每周一次 ，直至连续3次正常，然后每月一次持续至少半年，此后 可每半年一次，共随访二年；②在随访血、尿HCG的同 时应注意月经是否规律，有无阴道异常流血，有无咳嗽、 咯血及其他 转移灶症状，定时做妇科检查、盆腔B超及X 线胸片检查。