危重护理文书书写

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危重病人护理记录单书写范例!

危重病人护理记录单书写范例！导语还在为危重病人的护理记录单不知如何记录而发愁吗？一转入护理记录样例1：1-11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500m l60g t t/m in，余200m l，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56m m H g入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解样例2：1-1114：00病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1m m o l/L，T37.7℃p92次/分R20次/分B p140/80m m h g二转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。

样例1：9-20 14:10T36℃，P86次/分，R20次/分，B p120/80m m H g。

言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。

心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。

自诉：“心慌、胸闷。

”长嘱输液已结束，于3L/m i n吸氧中。

遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。

样例2：1-11 13:30T36℃，P86次/分，R20次/分，B p120/80m m H g，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370m l。

滴流已结束。

三输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。

样例：患者血常规回报：R B C2.5Hb85，医嘱给予输“o”型红细胞200m l，输血前测体温36.8℃，由护士X X与X X核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。

病重患者护理记录范文

一级护理病危如何写护理记录单护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。

3. 护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。

4. 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年-月-日，时间采用24小时制，具体到分钟。

5. 护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。

6. 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

7. 书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。

8. 实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。

9. 进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。

二、体温单填画要求1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。

2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。

3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。

【填写说明】1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。

2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。

(2)住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。

普外科危重护理记录单范文！2005年10月31日，我们一行13人，踏进了一附院，带着彷徨与紧张的心情，开始了为期8个多月的临床护理实践。

时至今天，实习结束了，原本迷茫与无知，现如今满载而归。

因而十分感谢一附院给我们提供了这样好的实习环境和各种优越条件，感谢所有的带教老师对我们的辛勤教导，让我们在踏上岗位之前拥有了如此良好的实践机会。

临床的实习是对理论学习阶段的巩固与加强，也是对护理技能操作的培养和锻炼，同时也是我们就业岗前的最佳训练。

危重症患者护理文书书写规范

3、危重患者护理记录—内容要求具体观察要点：体温源自脉搏、A呼吸、血压、
神志、瞳孔
医护措施执行
C
情况
临床表现和检
B
查情况
专科护理
D
生活护理
饮食、出入液量
危重患者护理记录—内容要求（一）
体温、脉搏、呼吸、血压：记录测量的时间和次数，可按各种重症护理常
规的要求，或根据病情需要和有关医嘱进行测量，并作好记录生命体征观察与记录。
危重患者护理记录—新入院患者的首次书写
1）患者的主诉或者是入院的原因，既往史。（2）转入的方式。（3）转入时查体及阳性检查结果。（意识、瞳孔大小、自主呼吸情况、身上伤口情况；身上带有的管路名称、通畅情况、引流情况；痰液情况、全身皮肤情况；血气、血糖、生化检查。（4）入院后给予的处理措施：如心电监护，心率、节律，血压，氧饱和情况，吸氧方式、氧流量或呼吸机工作模式、参数，管道妥善固定。遵医嘱应用的药物，泵入药物的浓度、速度。 (5)评估患者的皮肤情况，压疮评分。躁动患者记录采取约束的方法。
危重症患者护理文书书写规范
重症医学科—申玉香
目录
ONTENTS
01
概述与背景
02
书写要求
03 常见问题及分析
04 如何提高书写质量
一、概述与背景
危重患者系指病情危重、处于生死关头，甚至有猝死危险的患者。
指护士在护理活动中所记录的文字、符号等资料的总和。是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录。
危重患者护理记录—内容要求（二）
临床表现和检查情况：症状、体征、心理活动的变化情况，各种检查、医疗仪器检测结果的描述和数据记载
病情变化：指重要的阳性检查结果或患者新出现的症状、体征。包括：情绪、神志、饮食、行动、睡眠、体温、大小便等症状和体征观察与记录瞳孔：应记录形状、大小、对称性以及对光反应灵敏度

般护理记录和危重护理记录书写

记录应准确、及时、完整，遵循医疗护理规范和法律法规要求，保障患者的安全和权益。
THANKS
感谢观看
病房号
患者住院时所在的病房号。
患者姓名
书写完整，避免缩写或匿名。
患者性别
清晰标注，避免混淆。
床号
患者住院时所分配的床号。
护理计划与实施
01
02
03
04
护理目标
根据患者病情制定合理的护理目标，如控制感染、减轻疼痛
等。
护理措施
为实现护理目标而采取的具体护理措施，如定时更换体位、
监测生命体征等。
分析原因
通过分析记录，可以了解导致医疗纠纷的具体原因，有助于公正处理纠纷。
提高安全
通过记录的反馈，可以发现和纠正医疗过程中的安全隐患，提高医疗质量。
科研和教学中的应用
科研参考
记录是进行临床科研的重要数据来源，通过对记录的分析和研究，可以得出很多有价值的科研成果。
教学示范
记录是进行临床教学的重要素材，通过真实、生动的记录可以让学生更好地理解和掌握临床知识。
护理评估与记录
评估内容
对患者进行全面的护理评估，包括生命体征、饮食、心理状况等方面。
评估结果
根据评估内容得出评估结果，如生命体征平稳、饮食良好等。
评估时间
在规定的时间内完成评估，并及时记录。
记录者
记录评估结果的护士姓名及评估时间。
03
危重护理记录书写
患者信息及生命体征
患者基本信息
姓名、年龄、性别、住院号等。
般护理记录和危重护理记录书写
汇报人： 2023-12-06
目录
• 引言 • 一般护理记录书写 • 危重护理记录书写 • 记录书写的注意事项 • 记录书写的实际应用 • 总结与展望

护理记录：危重病人护理文书书写

评估护理效果
通过护理记录，可以评价护理措施的效果，以便及时调整护理方案，提升护理质量。
法律依据
在医疗纠纷中，护理记录可以作为法律依据，保护医疗人员和患者的合法权益。
书写护理文书的原则与规范
实时性
护理记录应实时进行，避免遗漏重要信息。
客观性
护理记录应客观真实，避免主观臆断。
完整性
护理记录应完整详细，包括病人的病情变化，护理措施，治疗效果等各个方面。
重要性
护理记录是医疗团队沟通交流的重要桥梁，能为医生的诊断和治疗提供重要参考，同时也是评价护理质量的重要依据。对于危重病人而言，详细准确的护理记录更是关乎生命的重要环节。
危重病人护理文书的必要性
监控病情变化
危重病人的病情瞬息万变，详细的护理记录可以实时反映病人的病情变化，为医疗团队提
供及时的病人信息。
规范性
护理记录应遵循医疗文书的书写规范，用词准确，语句清晰，便于查阅和理解。同时，应注意保护患者隐私，避免泄露患者个人信息。

02
危重病人护理文书的基本内容
病人基本信息
姓名、性别、年龄、住院号等个人识别信息，确保病人身份准确无误。
联系方式、地址等，以便与家属或病人本人保持沟通，及时了解病情变化。
标准化模板
提供标准化的护理记录模板，确保记录的格式和内容统一、规范。
鼓励交流
鼓励护理人员之间交流书写心得和经验，共同提高书写水平。
护理文书质量改进措施
加强审核
设立专门的审核机制，定期对护理记录进行审核，确保记录的完整、准确和及时。
引入技术支持
如电子病历系统等，利用现代技术手段提高护理记录的效率和准确性。

危重症患者护理文书书写规范

神志：是否清醒，有无嗜睡、昏睡。如是昏迷患者，则应描述昏迷程度，如是高热患者，注意有无惊厥、谵妄等肌力：四肢肌力情况。精神状态：是愉快、兴奋、平静还是表情淡漠、精神萎靡、烦躁不安或痛苦表情等面色及皮肤：苍白、蜡黄、潮红、紫绀、有无黄染，触及时有无灼热或湿冷的感觉等。症状和体征观察与记录饮食：进食量，食欲好或食欲不振，不能进食，呕吐，恶心等大小便：除记录次数、量外，尚需描述颜色、性状、有无异常等
3、危重患者护理记录—内容要求
具体观察要点：
体温、脉搏、
A
呼吸、血压、
神志、瞳孔
医护措施执行
C
情况
临床表现和检
B
查情况
专科护理
D
生活护理
饮食、出入液量
危重患者护理记录—内容要求（一）
体温、脉搏、呼吸、血压：记录测量的时间和次数，可按各种重症护理常
规的要求，或根据病情需要和有关医嘱进行测量，并作好记录生命体征观察与记录。
是病历的重要组成部分，是医疗事故进行技术鉴定的重要依据。
背景
• 与护理文书有关的法律法规
• 《中华人民共和国民事诉讼法》国家主席公布，1991年 4月9日施行。 • 《医疗事故处理条例》国务院颁布，2002年9月1日起实施。 • 《病历书写基本规范》卫生部颁发，2002年9月1日起实施。 • 《中华人民共和国民事诉讼法》《关于民事诉讼证据的若干规定》 • 证据包括：物证、书证、视听资料、证人证言、当事人陈述、鉴定结论、勘验笔
03
我院要求：
2.抢救记录的书写
内容：详细叙述病情变化经过情况，如神志、血压、脉搏、瞳孔等的变化过程；
抢救过程中按时间顺序记录所采取的具体措施，如药物治疗（药名、剂量）、气管插管、呼吸器的使用、心肺复苏、除颤器的使用等。

危重病人护理文书

13、使用特殊药物要观察其不良反应：如氨茶碱观察心率、呼吸，安定要观察神志、呼吸，生长抑素要观察呕吐物、大便性质，尿激酶观察有否出血倾向，及时反映病情变化，地高辛给药前要数心率，大于60次/ 分才能用药，用药后观察心率。

14、动脉血管闭塞不能写抬高双下肢。但要写观察肢端血运，即能否触及足背动脉及腘动脉搏动，是否温暖，肿胀。 15、有尿管的病人每天责班都要记一次尿量及颜色。 16、若病人无特殊，责班每天写一次生命体征。

谢谢Βιβλιοθήκη 4、每处涂改不能超过2个字，一张纸涂改不能超过三处。 5、书写神志要与医生记录相符合，神志变化是一个过程，书写护理记录时要体现神志变化的过程，并密切观察瞳孔直径大小及对光反射。 6、使用特殊药物时，需及时记录，如：唑来磷酸、氨茶碱、地米、甲强龙、肾上腺素、阿托品、西地兰、速尿等并注意跟踪使用药物后的效果，症状是否好转或缓解。

10、若病人在不抢救情况下自然死亡，死亡前30分钟内每十分钟记录一次神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸，如有变化报告医生并记录。 11、做胸穿、腹穿、介入术后等，每30分钟记录一次生命体征，每次大量放胸水、腹水后都要记录一次生命体征。

12、下病重的病人或转入抢救室的病人，当天责班写三级护理查房，PN班写二级护理查房，并要求专科性，重点突出，有针对性，护士长查房可代替组长查房，但组长查房不能代替护士长查房，格式为护士长 × × ×或护理组长× × × 、高责护士× × ×查房指示，签名为× × ×/ × × × 。
危重病人护理文书书写

1、字迹要求清晰、不潦草，使用医学术语，特别是一撇一捺要书写规范。 2、入院宣教、急抽血、卧床休息等只需记录一次的术语请不要占用竖排表格，尽量使用横排的特殊情况记录，需连续观察的内容才使用竖排表格，如医生临时开具生长抑素静注请不要写在竖排表格，在横排表格书写。 3、每一竖排尽量只记录一项护理内容，保证记录单卷面整齐。

ICU护理文书书写规范

I C U护理文书书写规范-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1护理文书书写规范一、体温单绘制要求：1、新入院病人第一日测三次T、P、R，绘制在晨6点、上午10点、下午14点，如第一天没划够三次，要在第二天画三次。

2.住院病人体温正常常规每日测两次T、P、R。

3.体温在37．5—38．9℃之间一日测4次T、P、R，连测三天正常后改为一日测一次；体温超过39℃以上，要物理降温半小时后复测体温。

4.大便次数：每24小时记录一次，记前1天的大便次数，从入院第二天开始填写，每天记录一次。

5.出入量：记录前一日24小时的总入量和总出量，在前一日晚22点填写，每天记录一次。

不足24小时要记录如：5h600ml6、入院当天应有血压，体重、身高的记录。

病情危重不能测量体重时，用“卧床”表示。

7、进行手术的当天要画术日，第二天会自动生成手术第一天。

二、监测单书写要求：1、进行心电监测的病人要建立心电监测记录单。

2、一般每小时记录一次P、R、BP、SPO2，有病情变化随时记录。

3、.各项眉栏和日期填写齐全、准确、规范，无刮、粘、涂等现象三、一般护理记录书写要求1、入院患者需建立一般护理记录单。

2、护理记录应包括：日期、时间、生命体征、病情观察、护理措施及效果。

3.病情观察、护理措施及效果均应简明扼要、重点突出、护理措施要体现时效性和个体性，并突出中医特色。

（1）首次护理记录由责任护士或值班护士在本班次内完成。

主要记录入科时间，主诉，主要症状及体征，心理状态、给予的主要治疗和护理措施、专科护理指导、健康宣教等。

（2）记录应客观的反应护理工作的连续性，并记录患者在住院期间的治疗、护理、病情变化、护理措施和效果等；内容包括（一般护理、病情观察、给药护理、饮食护理、心理护理、健康教育）4.根据患者护理级别、病情变化、特殊治疗与护理措施等，及时完善护理记录：（1）一级护理患者：除写首次记录和出院小结之外，病情稳定者每天至少记录一次。

内科危重症病人病情观察及护理记录的书写

记录内容的要求

1）内容确切：护理记录应确切记录病人主诉，病情变化及体征，不能出现含糊不清和模棱两可的描述，如血压偏低，出血较多，调节多巴胺滴速等，应具体写出血压数值，出血量约多少，静脉输液每分钟滴速成及药物剂量和单位，对病人意识的描述应具体写清醒，嗜睡，模糊等. 2）记录完整：完整是指记录的每一件事情均应有原因，过程和结果，如病情变化，要反应出病情起因，时间，临床表现，诊断分析，具体处臵及结果。我们在进行查房，抢救，操作时要写具体的时间，职务，姓名以及内容等如：病人诉头痛，测血压 180/100，报告医生遵医嘱予以硝苯地平10mg舌下含化，半小时后症状有所缓解，测得血压xxx.
观察的内容
神志，生命体征，全身皮肤情况各种管道情况专科知识
护理文书书写

危重病人护理记录是护士对住院危重病人医疗护理过程的客观记录，是第一时间内记录临床抢救病人情况和医疗护理工作的重要记录和法律凭证。护士要重视护理记录书写，养成工作后及时记录的好习惯，避免漏记或补记，记录次数的具体要求：

1）接班后要记录接管病人时询问，检查所了解到的病人病情。 2）交班时要总结病人病情动态变化及主要护理措施，效果和需要特别交代，注意的问题。 3）随时记录病人的主诉，不适，病情变化，特殊检查，治疗处臵，用药等。 4）重症病人即使在病情相对平稳的时侯，也要按照一级护理标准，每1小时巡视。 5）一般情况下，危重病人护理记录是即时记录，但是在病情突然变化和病人发生意外情况时，因抢救影响记录的，要在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

6）与其他记录一致：在临床工作中不可能要求护理记录和医生的病历书写内容在用词，用语，标点符号等方面完全一致。但具体到每一位病人，病情变化和判断，治疗用药和与时间有关的记录不能出现相互矛盾的情况。如医嘱是间断吸氧，护理记录写持续吸氧，同一时间内医师病程写病人呼吸停止，护理记录写心脏停搏等，出现这种情况是非常不应该的，临床应予杜绝。

急危重症患者护理文书书写规范

药物过敏试验阳性，不但要记在医嘱单上，也应记于护理记录中，必要时描述皮试阳性的程度。
精品课件
如口腔护理、皮
专科护理
肤、头发护理是否定时进行，口腔黏膜、受压部位皮肤有否损伤、溃烂、压红（皮肤的动态评估）等记录
1
如气管切开，各
2
生活护理
种引流管的护理情况，引流效果，引流物性状、色泽、量等记录
精品课件
背景
• 与护理文书有关的法律法规
• 《中华人民共和国民事诉讼法》国家主席公布，1991年 4月9日施行。 • 《医疗事故处理条例》国务院颁布，2002年9月1日起实施。 • 《病历书写基本规范》卫生部颁发，2002年9月1日起实施。 • 《中华人民共和国民事诉讼法》《关于民事诉讼证据的若干规定》 • 证据包括：物证、书证、视听资料、证人证言、当事人陈述、鉴定结论、勘验笔
要求 • 1、危重患者护理记录— 适用范围有下列情况之一：
2、书写原则：客观性原则真实性原则
时效性原则
我院的具体要求是什么？ ① 有病危、病重医嘱者
② 大手术后患者（大手术的
准确性原则完整性原则
界定，由各专科讨论自定，可列清单，方便实施）
③ 入住监护室的患者
特色性原则一致性原则
④ 特级护理患者
必准确记录停止抢救时间；抢救过程中，如不能及时完成记录，应在抢救工作结束后6小时内及时书写并补全护理记录。
精品课件
我院要求：
手术患者的护理记录：
⑴术前护理记录应记录手术名称，术前准备情况、术前健康教育、术前用药和特殊病情变化等； ⑵术后护理记录应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回时间、麻醉清醒状态、生命体征、术后体位、伤口、引流等情况； ①局麻术后患者，当班护士根据病情做好相关记录，病情发生变化时随时记录； ②静脉复合、臂丛等麻醉术后患者应连续观察2个班次病情变化，并做好相关记录（白班15:00、夜班23:00），病情发生变化时随时记录；

危重病人护理记录单书写范例

危重病人护理记录单书写范例一、转入护理记录1、样例1：1-11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml60gtt/min，余200ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。

2、样例2：1-11 14：00病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L，T37.7℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg。

二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。

1、样例1：9-20 14:10T36℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。

言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。

心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。

自诉：“心慌、胸闷。

”长嘱输液已结束，于3L/min 吸氧中。

遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。

2、样例2：1-11 13:30T36℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。

滴流已结束。

三、输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。

样例：患者血常规回报：RBC2.5Hb85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。

护理文书书写规范及要求

用红笔签名。
（3）护理记录的重点
护理行为应是记录的重点，即护理措施、护理观察、护理沟通、健康指导、执行医嘱，但不应将执行医嘱做核心内容记录，应将心理护理指导做为一项护理记录内容，体现护理整体人文观念。
（4）护理记录中必须记录的内容。
①关于患者的不适主诉，与病情有直接关系的症状和感觉，通过护理查体观察、测量获得的客观资料。
3、内容简明概要，重点突出，使用医学术语，表达准确，不主观意断，不随便写主观推断性语言、定测性的语言及笼统语言，不使用描述忌语。如：通知医生处理、病情稳定、大量饮水、快速补液、效果待观、一般尚可、再观、晨护、心内按摩，未在病房（无原因）、拒测等。
4、根据病情、医嘱和护理常规，采用“问题—处理—效果”三段式的方法记录。针对问题，保持动态连续记录，病情变化时按问题重要性调整书写顺序，先紧急、后常规，先目前状态、后其他状况，先特殊，后一般。
②病人住院期间病情的转归情况。 ③使用护理方法后，仍不能解除的症状。 ④经治疗或护理后，改善或恶化的症状与征象。 ⑤各种疾病初期症状征象及合并症的先兆。
⑥各器官功能出现障碍的症状与征象。 ⑦情绪特别不稳定，中度焦虑不安，过度沮丧。 ⑧意外事件的发生经过。（例如：病人由床上跌落、跳楼自杀等）。 ⑨护理安全防范措施。（例如：已加防护栏、告知用氧安全等）。 ⑩病人请假外出的时间、返回病房的时间及当时的生命体征、病情与情
10、体重：新入院病人应测体重，因病情不能测者填“平车”，以后每周测一次并记录相应栏内；体重在体温单第二页起之后还不能测者填“卧
11、患者外出（外出做检查等诊疗活动）没测体温者，应交下一班补测并记录。当日未测者，应据实在35℃ 以下纵向注明“外出”，之间不连线，并在一般护理记录单上记录。请假者在相应时间35℃以下纵向写“请假”，之间不连线，并在一般护理记录单上记录。 “日期”，“住院日数”栏天数可累计，如：23号请假，28号返回，则请假日期为23-27号。

危重症护理文书书写规范3

气囊压力
专用气囊测压表:专用气囊测压表具有注气、放气、溺压三重功能，监测气囊压力时操作简单、方法可靠、精确度高，是监测气囊压力的理想选择。专用气囊测压表能更精确、更敏感的监测气囊压力，且能有效降低置管并发症的发生。然而，测量时受患者体位、导管位置、头部位置、咳嗽、肺部顺应性、气道内和胸腔内压力的影响。人工气道气囊压力保持在25— 30 cmH20。
皮肤
皮肤情况应详细描述。皮肤破损大小以尺量为准，性状应做描述。入院首次评估时皮肤有敷贴保护须记录伤口情况(骨科固定者除外)。散在出血点和多处擦伤、淤斑须记录部位。伤口处理后有敷贴保护应有说明。
重症护理记录单

病情描述
评分：镇静--Ramsay，GLS-每班至少两次肌力评分--5级每班至少一次意识障碍--GLS-每班至少两次压力监测：气囊压--每班两次，正常值：35-40cmH2O 翻身：医嘱Q2h，特护记录，并描述翻身位臵记录晨晚间护理
敷料

所有外科切口敷料每班记录一次。
其他

1.置有三腔二囊管的病人须写食道囊／胃囊充气量，放气频率及时间。 2.须测腹围及肢体周径的病人，数值记录在病情处理栏。
其他文书类
感染监测表--转科24小时后开始记录，有夜班人员记录感染标本培养单--医嘱有培养项目，应记录起搏器记录单，血滤记录单
疼痛评估分值描述 0 咳嗽时无疼痛 1 咳嗽时有疼痛 2 安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛 3 安静状态下有较轻疼痛，可以忍受 4 安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受对于术后因气管切开或保留气管导管不能说话的病人，可在术前训练病人用5个手指来表达自己从0~4 的选择。
疼痛评估

肌力检查方法

《要点危重病人护理记录书写[大全5篇]》

《要点危重病人护理记录书写[大全5篇]》第一篇：要点危重病人护理记录书写危重病人护理记录书写要点危重病人护理记录是护士对住院危重病人医疗护理过程的客观记录，是第一时间内记录临床抢救病人情况和医疗护理工作的重要记录和法律凭证。

目前医院护理队伍新成分多，人员更换频繁，有必要对如何正确书写危重病人护理记录进行讨论和培训。

1.护理记录的一般要求⑴严格按有关规定书写①用蓝黑墨水或碳素墨水书写；②使用中文和医学术语，规范正确的书写通用的外文缩写，医学名词要用全称，不能随意简化；③带量词的数字要用阿拉伯数字，不能用汉字或汉字和阿拉伯数字混用；④药物可以写化学名称或商品名称，不能用化学分子式代替；⑤记录人员姓名要书写全名、职务，如是病人的亲属要写明与病人的关系，比如护士长要写×××护士长，家属是病人父亲要写病人父亲×××。

⑵签名和审签①值班护士签名要点：值班护士负责在班期间所有护理工作，接班时要仔细观察病人病情，并进行记录及签名；在班期间每执行1次医嘱、操作或按护理等级要求和根据病情需要观察病情，均要进行记录并签名；交班前要总结记录病人病情并签名；每12小时进行1次出入量小结记录并签名，每24小时进行1次出入量总结记录并签名；停病重病人要书写小结并签名，病人死亡后写死亡小结并签名。

②实习或试用期护士签名要点：实习或试用期护士书写护理记录和签名与值班护士相同，但是要有带教护士审核，并在其签名后方签名。

具体写法：实习护士姓名/带教护士姓名。

③护士长审签要点：护士长对全科护理工作和护理文书质量负责，每天要对危重病人的护理工作和记录进行检查、指导和签名；对停病重病人、死亡病人病历进行审签。

⑶书写错误的修改方法。

书写护理记录过程中有错别字或笔误时，护士不能采用粘、涂、重描等掩盖或去除原来字迹的做法，而应当将错误处划双横线，并在右上方写出正确的文字，注明修改日期并签名。