心理健康档案表
学生心理健康档案表
A民主 B严厉 C宽严有度 D放任（用√选择）
在相应情况下面打“√”
单亲
离异
重组
二胎、三胎
留守
贫困
生活重大事件
有无家庭成员去世
与学生何种关系
近亲是否有精神方面的问题
是何种精神问题
影响生活的
重大事件
本人身体健康状况
曾患何病
是否有生理残疾
学习情况
以前成绩：优秀、良好、一中毕业后计划：升学、就业、其他（ ）
成长经历
成功经历
（让你印象深刻，并感到开心喜悦、或者兴奋、感动的事情）
失败经历
（让你印象深刻，但感到比较糟糕、难过，或者自责的事情）
自身的闪光点（优点）
困扰与烦恼
（注：此表格属于保密内容，只有班主任和相关心理老师可查看）
*****学生心理健康档案表
个
人
情
况
姓名
性别
出生年月
班级
家庭住址
兴趣爱好
户籍
家
庭
状
况
年龄
文化程度
职业
联系方式
父亲
母亲
家庭经济状况
富裕、小康、一般、贫困
是否独生子女
非独生子女，在家排行
平常由谁负责照顾该学生
你与母亲关系
A非常和谐B比较和谐 C一般
你与父亲关系
A非常和谐B比较和谐 C一般
母亲个性特点
父亲个性特点
心理健康成长档案表范文
心理健康成长档案表范文一、基本信息。
姓名：[你的名字]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
学校/年级：[具体学校名称] / [X]年级。
二、家庭环境。
1. 家庭结构。
我家是个挺普通又超有爱的小家庭。
老爸就像家里的大树，虽然话不多，但特别靠谱，每次我遇到啥难事，只要看到他稳稳的样子，心里就踏实不少。
老妈呢，那可是家里的温暖小太阳，整天唠唠叨叨的，不过这唠叨里全是对我的爱呀。
就像每天早上她会唠叨着让我吃早餐，“不吃早餐哪有力气学习，身体搞坏了可咋整”，虽然听着烦，但要是哪天没听到这唠叨，还觉得少了点啥呢。
我还有个调皮的弟弟，他呀，总是跟我抢东西，不过偶尔也会偷偷把他最爱的小零食分给我，我们俩打打闹闹的，感情可好啦。
2. 家庭氛围。
我们家的氛围就像一锅热汤，咕噜咕噜冒着幸福的泡泡。
大家都很尊重彼此的想法，有什么事都是商量着来。
比如选电视节目，我们就会投票决定，每个人都有发言权。
当然啦，偶尔也会有点小争吵，就像我想熬夜看小说，老妈不同意，就会吵几句嘴。
但是吵完后很快就会和好，老爸还会在中间当和事佬，说点小笑话把大家逗乐。
这种氛围让我觉得很放松，在家里我可以做最真实的自己，想笑就笑，想哭就哭，不用担心被批评或者不被接受。
三、学校生活。
1. 人际关系。
在学校里，我就像一只快乐的小蜜蜂，在同学和老师之间“飞来飞去”。
我有一群超棒的小伙伴，我们一起上课、一起做课间操、一起在操场上疯跑。
我的同桌是个特别搞笑的家伙，他总能在我不开心的时候讲个冷笑话把我逗笑。
比如说有一次我考试没考好，正垂头丧气呢，他就凑过来说：“你知道为什么蚕宝宝很有钱吗？因为蚕会结茧（节俭）啊！”我当时就被他逗得哭笑不得，心情一下子就好了很多。
老师呢，就像一盏明灯，照亮我们前行的路。
我最喜欢我的语文老师，她讲课特别生动，就像在讲故事一样。
而且她还很关心我们的生活，要是谁在学校里受委屈了，她就会像妈妈一样安慰我们。
2. 学习情况。
学习对我来说就像一场冒险之旅。
学生心理健康档案表
学生心理健康档案表1. 学生信息•姓名：•性别：•年龄：•学号：•班级：•联系方式：2. 家庭背景•父亲姓名：•父亲联系方式：•母亲姓名：•母亲联系方式：•兄弟姐妹情况：•家庭住址：3. 学习情况•学习成绩：•学习兴趣：•学习压力：•学习习惯：•学术目标：4. 社交关系•与同学关系：•与老师关系：•与家人关系：•社交活动参与情况：5. 情绪管理•情绪表达方式：•情绪管理技巧：•情绪波动情况：•情绪影响学习情况：•情绪影响社交关系情况：6. 个人兴趣爱好•兴趣爱好：•参与俱乐部组织情况：•感兴趣的领域：•自我发展的目标：7. 健康状况和生活习惯•身体健康状况：•饮食习惯：•睡眠情况：•运动习惯：•健康问题或疾病：•就医情况：8. 自我评价•对自己的优点和缺点的认识：•对未来发展的期望和规划：•对学业和个人成长的态度：9. 调查员评价•调查员：以上是学生心理健康档案表，用于记录学生的心理健康情况以及个人信息。
这份档案表可以作为学生心理辅导的基础资料，帮助辅导员或心理教育师全面了解学生的心理状态，以便制定个性化的心理辅导方案。
学生信息部分记录了学生的姓名、性别、年龄、学号、班级和联系方式等基本信息，为建立档案提供了基础数据。
家庭背景部分记录了学生家庭的情况，包括父母的姓名和联系方式以及兄弟姐妹情况，这些信息对于了解学生的家庭环境和亲子关系具有重要意义。
学习情况部分主要记录了学生的学习成绩、学习兴趣、学习压力、学习习惯和学术目标等信息，有助于了解学生在学业方面的情况和需求，为制定针对性的学习辅导方案提供参考。
社交关系部分记录了学生与同学、老师和家人的关系情况，以及学生参与社交活动的情况，这些信息对于了解学生的社交适应能力和人际关系维护能力很重要。
情绪管理部分主要记录了学生的情绪表达方式、情绪管理技巧、情绪波动情况以及情绪对学习和社交关系的影响情况，这些信息有助于了解学生的情绪状态和情绪管理能力，为提供情绪调节支持提供依据。
学生心理健康档案表
学生心理健康档案表个人
简介姓名
籍贯
年，班级
Email(QQ)
身体
状况
家庭
状况血型
既往病史
身体健康状况
家庭住址
家庭人口
父亲
母亲职业
职业家庭联系
家庭氛围
亲子关系
学生心理健康状况一览表
学年度
学习
生活
状况成绩等级
学习态度
学习兴趣
学习动机
学习意志力
考试心理
担任班干部职务
业余活动
睡眠状况
精神状态（心理倾向）
人际
关系
状况
成功经历
困惑与烦恼与父母关系
与老师关系
与同学关系一二
失败经历三四五六生理缺陷宗教信仰
是否独生子女
文化程度
文化程度
性别
民族
性格出生年月
政治面貌
爱好特长
联系电话
家庭其他成员情况
家庭经济年收入
家长的教育方式
是否是单亲或离异家庭
心理干预（主要从学生的性格及近期的情绪状态，生活习惯，学习情况等进行了解。
）
关注程度评估（以心理干预的程度取：
一般关注，重点关注，跟踪关注。
）
备注：
1。
"学生要客观如实填写个人资料。
3。
"“心理干预”与“关注程度评估”由心理辅导老师填写。
小学生心理健康档案表
5、经济压力、家庭变故以及突发性意外事故造成很大的心理问题。
其它原因或备注：
注：此表填写一定要如实。
4、心理疾病
5、适应能力强
导致心理问题的主要原因
1、激烈的学习竞争、就业竞争，精神长期处于高度紧张状态下导致心理疾病出现。
2、因恋爱造成的情感危机，诱发心理问题，并因此走向极端，甚至可能酿成悲剧。
3、本人性格问题，如任性、自私、孤僻、偏执、敏感、不善交际、缺乏集体合作精神（甚至造成紧张的人际关系）等不良习性，甚至有强迫、敌对、暴力倾向和行为。
新天学校学生心理健康档案表
学生情况
姓名
性别
民族
出生年月
班级
政治面貌
籍贯
班主任
家庭成
员情况
姓名
年龄
与本人关系
工作或学习单位
继父母（或）养父母情况
心理健
康状况
1、人格完整
6、自我评价正确
综合评价
1、健康状态
2、智力正常
7、人际关系和谐
2、不良状态Βιβλιοθήκη 3、情绪健康8、心理行为符合
小学生的年龄特征
3、心理障碍
4、意志健全
学生心理健康档案表
3.“心理干预”与“关注程度评估”由心理辅导老师填写。
个人
简介
姓名
性别
出生年月
籍贯
民族
政治面貌
年，班级
性格
爱好特长
Email(QQ)
联系电话
身体
状况பைடு நூலகம்
血型
生理缺陷
消极心理
既往病史
身体发育状况
家庭
状况
家庭住址
宗教信仰
家庭人口
家庭联系
是否独生子女
父亲
职业
文化程度
母亲
职业
文化程度
家庭其他成员情况
家庭经济年收入
家庭氛围
家长的教育方式
亲子关系
是否是单亲或离异家庭
学生心理健康状况一览表
云阳职教中心学生心理健康档案表
备注：
1.学生要客观如实填写个人资料。
2.学生心理健康档案要严格保密。本资料不得带出咨询室，不得复印。非专职心理辅导人员不得查看本资料。学生心理档案不同于一般人事档案，不得作为学生品行评定依据，更不得作为学生终生档案放入人事档案材料。学生心理档案一般要在学生离校后封存。
学生心理健康档案-表格
个人
简介
姓名
性别
出生年月
籍贯
民族
政治面貌
班级
性格
爱好特长
身体
状况
生理缺陷
消极心理
既往病史
身体发育状况
家庭
状况
家庭住址
家庭人口
家庭联系
独生子女
是 否
你对父亲的喜爱程度
喜爱 较喜爱 无所谓 不喜爱
你对母亲的喜爱程度
喜爱 较喜爱 无所谓 不喜爱
家庭其他成员情况
是否单亲或离异家庭
学生心理健康状况一览表
学年度
很好
较好
一般
较差
很差
其他（请说明）
学习
生活
状况
学习成绩
学习态度
学习兴趣
学习习惯
睡眠状况ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
精神状态（心理倾向）
人际
关系
状况
与父母关系
与老师关系
与同学关系
成功经历
失败经历
困惑与烦恼
心理干预（主要从学生的性格及近期的情绪状态，生活习惯，学习情况等进行了解。）
关注程度评估（以心理干预的程度取：一般关注，重点关注，跟踪关注。）
备注：1。学生要客观如实填写个人资料。2。学生心理健康档案要严格保密。本资料不得带出咨询室，不得复印。非专职心理辅导人员不得查看本资料。学生心理档案不同于一般人事档案，不得作为学生品行评定依据，更不得作为学生终生档案放入人事档案材料。学生心理档案一般要在学生离校后封存。3。“心理干预”与“关注程度评估”由心理辅导老师填写。
学生心理健康档案表
二
三
四
五
六
学习
生活
状况
成绩等级
学习态度
学习兴趣
学习动机
学习意志力
考试心理
担任班干部职务
业余活动
睡眠状况
精神状态（心理倾向）
人际
关系
状况
与父母关系
与教师关系
与同学关系
成功经历
失败经历
困惑与烦恼
心理干预（主要从学生的性格及近期的情绪状态，生活习惯，学习情况等进行了解。）
关注程度评估（以心理干预的程度取：一般关注，重点关注，跟踪关注。）
学生心理健康档案表
个人
简介
姓名
性别
出生年月
籍贯
民族
政治面貌
年，班级
性格
爱好特长
联系
身体
状况
血型
生理缺陷
消极心理
既往病史
身体发育状况
家庭
状况
家庭住址
宗教信仰
家庭人口
家庭联系
是否独生子女
父亲
职业
文化程度
母亲
职业
文化程度
家庭其他成员情况
家庭经济年收入
家庭氛围
家长的教育方式
亲子关系
是否是单亲或离异家庭
学生心理健康状况一览表
中学生心理健康档案表格
中学生心理健康档案表格中学学生心理健康档案1.基本情况姓名：性别：籍贯：民族：出生年月日：家庭住址：寄住地址：是否是独生子女：兴趣与特长：2.家庭情况父亲：姓名：年龄：学历：职业：爱好与特长：个性特点：你对他的喜爱程度：较喜爱/无所谓/不喜爱母亲：姓名：年龄：学历：职业：爱好与特长：个性特点：你对她的喜爱程度：较喜爱/无所谓/不喜爱继父：姓名：年龄：学历：职业：爱好与特长：个性特点：你对他的喜爱程度：较喜爱/无所谓/不喜爱继母：姓名：年龄：学历：职业：爱好与特长：个性特点：你对她的喜爱程度：较喜爱/无所谓/不喜爱养父：姓名：年龄：学历：职业：爱好与特长：个性特点：你对他的喜爱程度：较喜爱/无所谓/不喜爱养母：姓名：年龄：学历：职业：爱好与特长：个性特点：你对她的喜爱程度：较喜爱/无所谓/不喜爱家庭氛围：生活的重大事件（有/无）：父母离异：家庭成员死亡：3.研究经历在何校研究：起止时间：研究成绩：很好（）/较好（）/一般（）/差（）对当时所处集体的喜爱程度：担任职务：研究态度：研究惯：4.自我评价人际关系：思想品德：行为惯：身体状况：自控能力：体育运动：获奖情况：5.困惑与烦恼困惑于烦恼”包括如下几点：1.“研究很努力，成绩不理想”；2.“父母限制和伙伴交往游玩”；3.“人际关系紧张”；4.“没有知心朋友”；5.“父母有时批评或骂自己，整天唠叨个不停”；6.“无缘无故被人取笑欺负”；7.“身为班干部，管那些有错的同学，有时他们不但不停还说三道四”；8.“犯了错误，有时父母不耐心的开导批评，非打即骂”；9.“同学不尊重自己，给自己起错号”等等。
每个同学的烦恼和困惑是不同的，也不是上述十点全包括。
学生心理健康档案表格
个
人
简
介
姓名
性别
民族
籍贯
出生年月
班级
性格
爱好特长
身体
状况
血型
身体健康状况
联系电话
既往病史
家
庭
状
况
家庭住址:
寄住地址：
父母姓名
学历
职业
家庭关系模式
A强势 B弱势 C和谐
A强势 B弱势 C和谐
独生子女
A是B 否
其他家庭成员：
家庭的组织结构: A大家庭B小家庭 C单亲家庭 D再婚家庭
家庭的居住环境： A较差B一般C良好D很好
家长的教育方式与态度： A民主B宽严有度C严厉 D 放任
自我评ຫໍສະໝຸດ 价很好较好
一般
较差
很差
人际关系
学习成绩
学习态度
学习习惯
思想品德
行为习惯
身体状况
自控能力
学生心理健康档案表(完美版)
学习 经历
个人学习 经历
学习成绩 行为习惯
奖惩情况
有重大影 响心理的
事件
学生心理 健康记录
□是 □否
家中排行
特殊情况 说明
学习能力 交际水平
心理健康 老师建议
备注
学生心理健康档案表
姓名
性别
出生年月籍贯政治面貌来自文化程度所在年级
所在班级
班级职务
个人特长 个人特长 及爱好 个人爱好
家庭地址 现居地址
家庭电话 联系电话
民族 健康状况 户口所在地
邮编
家庭 成员 信息
姓名
关系
年龄 文化程度 工作单位 联系电话
家庭 情况
是否独生子女 家庭经济情况 家庭和谐情况 家庭有无 特殊情况
心理健康成长档案表范文
心理健康成长档案表范文一、基本信息。
姓名：[你的名字]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
年级：[X]年级。
二、家庭环境。
我家就像一个小小的动物园，爸爸是一头勤劳的老黄牛，每天早出晚归努力工作，赚钱养家。
妈妈呢，就像一只温柔的小绵羊，总是轻声细语地跟我说话，照顾我的生活起居。
我呢，有时候像调皮的小猴子，上蹿下跳，把家里弄得鸡飞狗跳；有时候又像安静的小兔子，窝在沙发上看书。
家庭氛围很和谐，我们经常会在晚饭后一起聊天，分享一天的趣事。
不过呢，偶尔也会有一些小争吵，就像暴风雨一样，来得快去得也快。
每次争吵完，我们都会互相道歉，然后关系变得更好啦。
三、性格特点。
我觉得自己是个性格超级复杂的家伙，就像一个多面体。
有时候我特别外向，是那种在人群中能成为焦点的人。
比如说在学校的联欢会上，我就像一颗闪闪发光的星星，又唱又跳，一点也不怯场。
我还特别喜欢交朋友，感觉和不同的人聊天就像打开一扇扇通往不同世界的门，特别有趣。
但有时候我又很内向，尤其是在面对陌生人或者在新环境里的时候。
我就像一只缩进壳里的小蜗牛，话都不敢多说。
记得刚转到新学校的时候，我好几天都没怎么和同学说话，就自己默默地坐在座位上，心里紧张得像揣了只小兔子。
我的脾气有时候也很急躁，就像鞭炮一点就着。
要是有人不小心惹到我了，我可能会立刻跳起来，像只炸毛的小狮子。
不过事后我又会很后悔，觉得自己不应该这么冲动。
不过呢，我也有很善良的一面。
看到路边的流浪猫流浪狗，我都会忍不住想去喂它们，要是看到有人欺负小动物，我肯定会冲上去制止，像个保护弱小的小英雄。
四、兴趣爱好。
我的兴趣爱好那可就多了去了，就像天上的星星一样数也数不清。
首当其冲的就是阅读啦，我对书简直就是痴迷。
我觉得书就像一个个神奇的魔法盒，每打开一本，就会进入一个全新的世界。
有时候我会沉浸在科幻小说里，跟着主人公在宇宙中冒险；有时候又会在历史故事中流连忘返，感觉自己就像穿越到了古代，和古人一起生活。
我还特别喜欢画画，我觉得画画就像用魔法棒在纸上创造世界。
心理健康档案表
4、意志健全
4、心理疾病
5、适应能力强
预警状态：1、绿灯2、黄灯3、红灯
导致心理
问题的主
要原因
1、激烈的学习竞争、就业竞争，精神长期处于高度紧张状态下导致心理疾病出现。
2、因恋爱造成的情感危机，诱发心理问题，并因此走向极端，甚至可能酿成悲剧。
3、本人性格问题，如任性、自私、孤僻、偏执、敏感、不善交际、缺乏集体合作精神（甚至造成紧张的人际关系）等不良习性，甚至有强迫、敌对、暴力倾向和行为。
4、高考失败、角色转换与适应障碍，心理得不到及时调整，产生失落、自卑、焦虑、抑郁等心理问题。
5、经济压力、家庭变故以及突发性意外事故造成很大的心理问题。
其它原因或备注：
组织单位
测评时间
测评方案
测评结果
建议及做法：
监控过程
时间
监控方式
已采取的对策及做法
本人心理状态改变情况
心理辅导、咨询记录
注意:此表填写一定要如实。
XX学院学生心理健康档案
本人情况
姓名
性
别
民族
出生年月
本人照片
专业班级
政治面貌
籍贯
寝室号
本人联系方式
学号
家庭联系电话
家庭地址及邮编
家庭成
员情况
姓名
年龄
与本人关系
工作或学习单位
心理健
康状况
1、人格完整
6、自我评价正确
综
合
评
价
1、健康状态
2、智力正常
7、人际关系和谐
2、不良状态
3、情绪健康
8、心理行为符合大学生的年龄特征
中学生心理健康档案表
中学生心理健康档案表
中学生心理健康档案表编号：
姓名：
个人简历：
出生年月、籍贯、性别、民族、是否独生子女、家庭详细住址、家庭人口、父亲、母亲、家庭经济年收入、家长的教育方式、是否是单亲或离异家庭等信息。
身体状况：
血型、生理缺陷、身体发育状况、既往病史等信息。
研究状况：
文化程度、研究态度、研究动机、考试心理、担任班干部、业余生活、睡眠状况、职业倾向等信息。
人际关系状况：
家庭氛围、亲子关系、与父母关系、与老师关系、与同学关系、成功经历、失败经历、家庭其他成员情况等信息。
心理状况：
性格、爱好特长、消极心理、青春期困惑和烦恼等信息。
关注程度评估：
对学生心理健康状况的关注程度评估。
中学生心理健康档案表编号：
姓名：
个人简历：
包括出生年月、籍贯、性别、民族、是否独生子女、家庭详细住址、家庭人口、父亲、母亲、家庭经济年收入、家长的教育方式、是否是单亲或离异家庭等信息。
身体状况：
包括血型、生理缺陷、身体发育状况、既往病史等信息。
研究状况：
包括文化程度、研究态度、研究动机、考试心理、担任班干部、业余生活、睡眠状况、职业倾向等信息。
人际关系状况：
包括家庭氛围、亲子关系、与父母关系、与老师关系、与同学关系、成功经历、失败经历、家庭其他成员情况等信息。
心理状况：
包括性格、爱好特长、消极心理、青春期困惑和烦恼等信息。
关注程度评估：
对学生心理健康状况的关注程度评估。
学生心理健康档案表
学 生 心 理 健 康 档 案
姓名 个人简介 籍贯 身体健康状况 身体状况 既往病史 生理缺陷 家庭住址 父亲 家庭状况 母亲
其他成员情 况
性别 民族
出生年月 班级
宗教信仰 职业 职业 文化程度 文化程度
是否独生 子女
是否单亲家 庭 年度 成绩等级 学习动机 学习兴趣 学习态度 学习生活 学习意志力 状况 考试心理 担任班干部 睡眠状况 业余活动 精神状态 与父母关系 人际关系 与老师关系 状况 与同学关系 心理干预 一年级
是否离异 家庭 二年级 三年级
其他特殊 情况 四年级 五年级 六年级
关注程度评估（一般关注/重点关注/跟Байду номын сангаас关注）
备注：1.学生要客观如实填写个人资料。2.学生心理健康档案要严格保密。本资料不得带出咨询室，不得复印。非专职心理辅 导人员不得查看本资料。学生心理档案,不得作为学生品行评定依据，更不得作为学生终生档案放入人事档案材料。学生心理 档案一般要在学生离校后封存。3.“心理干预”与“关注程度评估”由心理辅导老师填写。
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心理健康档案表
标准化文件发布号：（9312-EUATWW-MWUB-WUNN-INNUL-DQQTY-
XX学校（院）学生心理健康档案
1、进行心理健康教育，使之通过心理健康教育达到自我心理调试，消除心理困惑，提高心理承受能力和应对挫折的能力。
2、启动心理干预机制，缓解心理危机。
帮助学生正确认识自己的心理状态，通过倾听、提问等方式，慢慢释放被压抑的情感，平衡焦虑、矛盾的心理状态。
3、建议接受学校（院）心理咨询，帮助学生正确认识和把握自己，有效地适应外界环境。
弥补人格形成上的不足。
4、列为重点关怀对象，由学校（院）相关部门人员对学生定期的心理辅导和交流。
5、开展心理训练，提高学生心理自我调节能力。
通过积极开展丰富多彩的校园活动和其它形式的活动，使之与同学间增进交往，为其接触社会、锻炼能力提供更多的机会和舞台，以有利于个性心理的健康发展。
6、经常与家长联系，相互沟通，及时了解学生的心理特点，做好其心理压力的调节和疏导工作。
7、到心理治疗机构接受心理治疗。
注意:此表填写一定要如实。