第二节 细菌性痢疾

中毒型菌痢的发病机制
（二）病理解剖
• 主要病变部位在结肠，以乙状结肠和直肠病变
最显著。
• 基本病理变化
急性期：弥漫性纤维蛋白渗出性炎症，粘膜溃疡。 慢性期：肠粘膜水肿及肠壁增厚，息肉样增生及疤痕 形成。 中毒型菌痢：结肠病变轻，全身病变重。
临床表现
潜伏期一般1～2天（数小时 至7天） 临床上依据病程分急性与慢 性两期
（一）发病机制
痢疾杆菌进入人体后是否发病的决定因素 •细菌数量
•致病力
•人体抵抗力
痢疾杆菌进入消化道 大部分被胃酸杀死 少量细菌进入肠道 正常菌群+肠粘膜分泌型IgA拮抗 免疫力低下，细菌侵入肠粘 志贺菌释放外毒素 膜上皮细胞和固有层繁殖 粘膜炎症反应+ 小血 病初的水样腹泻和神经系统症状 管循环障碍 肠粘膜炎症、坏死和溃疡 细菌被吞噬，很少侵入粘膜下层，亦不 侵入血流，极少发生菌血症或败血症
细菌性痢疾
bacillary dysentery
细菌性痢疾简称菌痢,是由志贺菌属（又称 痢疾杆菌）引起的肠道传染病。 临床上以发热、腹痛、腹泻、粘液脓血便
及里急后重为特征。
基本病理损害为结肠粘膜的渗出性炎症。
本病发病率高，多见于夏秋季。
病原学
痢疾杆菌为肠杆菌科志贺菌属，革兰阴性杆
菌，无鞭毛、荚膜。
（一）急性菌痢
普通型：起病急，高热伴畏寒、寒战，腹痛、
腹泻、里急后重，粘液脓血便。可转为慢性。
轻型：全身毒血症状及肠道症状均较轻，亦可 转为慢性。
—中毒型：2～7岁儿童多见，起病急骤，病势凶
险，高热，迅速发生循环及呼吸衰竭。以严重
毒血症、休克和/或中毒性脑病为主要临床表现。

休克型（周围循环衰竭型）：表现为感染性休克。 脑型（呼吸衰竭型）：以脑实质损害表现为主。 混合型：具有以上两型之表现，病死率很高。

氟喹诺酮类 复方磺胺甲噁唑（SMZco） 其它
（二）中毒型菌痢：本病凶险，应采取综
合抢救措施
一般治疗：同急性菌痢 病原治疗：选择敏感抗菌药物，联合用药，静脉 给予
对症治疗：控制高热与惊厥
循环衰竭的治疗：
--积极抗休克治疗：扩容，纠酸，血管活 性药物，保护重要脏器功能，应用肾上腺 皮质激素。
鉴别诊断
急性菌痢
急性阿米巴痢疾：见表格。 细菌性胃肠型食物中毒：有流行病学特点。 其它病原菌引起的急性肠道感染。 急性出血坏死性小肠炎及肠套叠等。
急性菌痢与急性阿米巴痢疾鉴别点 鉴别要点 病原及 流行病学 全身症状 胃肠道症状 急性菌痢 痢疾杆菌，流行性 有发热及毒血症状 急性阿米巴痢疾 阿米巴原虫，散发性 不发热，少有毒血症状
（二）慢性菌痢：急性菌痢病程超过2个月以上。
急性发作型：半年内有菌痢病史，出现急性菌痢 表现。 慢性迁延型：长期反复出现肠道症状及营养不良 表现。 慢性隐匿型：一年内有菌痢病史，无症状，但排 菌，有结肠病变。
诊 断
诊断依据
流行病学资料：夏秋季节，有不洁饮食 史或接触史。 临床表现发热伴腹痛、腹泻、粘液脓血 便、里急后重等；中毒型菌痢病情进展 迅猛，高热、惊厥，于数小时内发生循 环和/或呼吸衰竭；慢性菌痢病程超过2 个月而病情未愈。
腹痛、腹泻和脓血便
营养状况极差，尤其老年人或儿童 偶发生败血症
急性典型细菌性痢疾的发病机制
志贺菌释放内毒素 发热及毒血症症状 机体对之敏感
产生强烈过敏反应
血中儿茶酚胺等血管活性物质 全身小血管痉挛导 致急性微循环障碍 内毒素损伤血管壁 引起DIC及血栓形成 加重微循环障碍
感染性休克和重要脏器衰竭 脑组织病变严重者引 起脑水肿甚至脑疝
实验室检查：
--血常规：急性菌痢白细胞数增加，中性 粒细胞亦增加，中毒型菌痢可达（15～ 30）×109/L以上，慢性菌痢可有贫血。 --便常规：粘液脓血便，可见脓细胞或白 细胞、少量红细胞和巨噬细胞。 --便培养：检出志贺菌即可确诊。
--乙状结肠镜检查：可直接发现肠腔病变， 一般仅适用于慢性菌痢病人。
有腹痛，里急后重感，腹泻每日 十数次至数十次，为左下腹压痛 量少，粘液脓血便，镜检有白细 胞及红细胞，可见吞噬细胞，便 培养有痢疾杆菌
腹痛轻，无里急后重， 腹泻每日数次，为右下 腹压痛 量多，果酱样便，有腥 臭，镜检白细胞少，红 细胞多，有夏-雷晶体， 可见阿米巴滋养体。 肠粘膜多正常，散在溃 疡，边缘深切，周围有 红晕
防治脑水肿与呼吸衰竭：
–脱水、改善脑血管痉挛、应用肾上腺皮 质激素； – 防治呼吸衰竭
（三）慢性菌痢
对症和支持疗法 - 病原治疗：根据细菌药敏试验，选择
联合应用2种不同类型抗菌药物，须1～3 个疗程。
- 局部灌肠疗法：应用药物保留灌肠 疗法，10～14d为一疗程。如效果好， 可重复应用。
预 防
应采用以切断传播途径为主的综合措施。
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管理传染源：彻底治疗和隔离
病人及带菌者
切断传染源：做好“三管一灭” 保护易感人群
流 行 病 学
• 传染源
— —
痢疾患者 带菌者
• 传播途径
消化道传播 — 亦可通过苍蝇或蟑螂污染食物传播
—
人群易感性：普遍易感，感染后无巩 固免疫力，加之不同菌群以及不同血 清型间无交叉免疫，故易造成再感染
而反复多次发病。
流行特征：全年均可发生，夏秋季多
发，儿童发病率最高，其次为中青年。
发病机制与 病理变化
粪便检查
乙状结肠镜 检查
肠粘膜弥漫性充血、水肿及浅表 溃疡
中毒型菌痢
休克型：与败血症及暴发型流行性脑脊 髓膜炎等感染性休克鉴别 脑型：与流行性乙型脑炎鉴别
慢性菌痢
结肠癌及直肠癌 慢性非特异性溃疡性结肠炎 慢性血吸虫病
治
（一）急性细菌性痢疾
一般治疗及对症治疗
疗
病原治疗：根据菌株药物敏感情况选择用药
依据抗原结构和生化特点，分为A（痢疾志贺
菌）、B（福氏志贺菌）、C（鲍氏志贺菌）、 D（宋内志贺菌）4群，以及47个血清型。 我国目前以B群为主，D群有不断上升趋势， 近年局部地区A群有流行。
痢疾杆菌对外界环境有一定抵抗 力，对一般消毒剂敏感。 各型志贺菌死亡裂解均释放内毒 素，是引起全身毒血症的主要毒 素。 A群还可产生外毒素，具有神经毒 素、细胞毒素与肠毒素的作用。