神经病理性疼痛诊断与治疗
神经病理学疼痛
需要指出：这些阶段不是完全独立的， 其中的神经生理机制会同时存在于同一 个体中。
神经病理性疼痛的治疗
神经病理性疼痛在癌性疼痛的治 疗中属于难治性疼痛
1. 发病机制复杂； 2. 患者症状多样，诊断困难； 3. 治疗困难，对阿片类药物反应较差， 需联合其他辅助镇痛药。
• 诊断要素：
1.病理学有已知的神经损伤； 2.疼痛的性质（烧灼、放射、刺痛、电击 样）； 3.功能缺失，神经损伤后的感觉或运动缺 失； 4.存在与神经解剖相一致的疼痛分区和感 觉异常； 5.对常规治疗反应差；
• 试用抗惊厥药：小剂量起始，如耐受可以每3~5天，甚或每3~14 天（视耐受情况而定），增加剂量（例如，加巴喷丁，100~1,200 mg，每日3次；卡马西平， 100~400 mg，每日2次；普瑞巴林， 100~600 mg/d，分2~3次，或其他抗惊厥药）
• 考虑局部药物（例如，局部麻醉药，包括利多卡因贴剂） • 试用皮质类固醇：用于神经或骨受侵犯时疼痛危象的急诊处理。
神经病理性疼痛的治疗
癌性疼痛综合征（慢性疼痛）
｛ 慢性疼痛 ｛非伤害感受性疼痛 ｛
伤害感受性疼痛
躯体伤害性疼痛
内脏伤害性疼痛 自发性疼痛 神经病理 反常性疼痛 性疼痛 心理性疼 痛
｛
疼痛形成的神经传导基本过程
神经病理性疼痛的定义
• 神经病理性疼痛是指由于外周或中枢神经系统 结构损伤或功能紊乱，当伤害性刺激或非伤害 性刺激作用于感觉神经末梢均可引发的病理性 疼痛。 • 国际疼痛研究学会（IASP)将神经病理性疼痛 定义为：神经系统原发性损伤或功能异常所诱 发或导致的疼痛。 • 国际疼痛研究学会神经病理性疼痛专业组 （NeuPSIG）最新修的定义为：创伤或疾病 累及躯体感觉系统后直接导致的疼痛。
2020周围神经病理性疼痛诊疗中国专家共识(完整版)
2020周围神经病理性疼痛诊疗中国专家共识（完整版）神经病理性疼痛(n eu ro path ic pai n,NP)是由躯体感觉系统损伤或疾病导致的疼痛，分为周围神经病理性疼痛和中枢神经病理性疼痛，临床上周围神经病理性疼痛较常见。
NP不是单一疾病，而是由许多不同疾病和损害引起的综合征，表现为一系列症状和体征，涵盖了100多种临床疾病，严重影响病人生活质量。
由于神经病理性疼痛的机制复杂，导致临床上慢性NP病人的治疗不充分，甚至出现不恰当的治疗。
为规范周围神经病理性疼痛的诊断和治疗，中国医师协会疼痛科医师分会、国家临床重点专科·中日医院疼痛专科医联体和北京市疼痛治疗质量控制改进中心组织国内专家多次研讨，在参考借鉴国外最新指南、广泛收集临床证据的同时，结合临床经验和中国国情，制定了《周围神经病理性疼痛诊疗中国专家共识》。
由于在临床实践中N P病人存在独特性和差异性，未必完全与共识建议的情况一致，故医务人员在实际工作中可将本共识建议作为参考，根据病人个体情况进行独立判断和诊疗。
一、定义及分类国际疼痛学会(IA S P) 将神经病理性疼痛(NP) 定义为：“由躯体感觉系统的损伤或者疾病而导致的疼痛。
基于损伤或者疾病的解剖位置可以分为周围神经病理性疼痛(pNP)和中枢神经病理性疼痛。
周围神经病理性疼痛在临床中较常见，由周围神经损害而导致pN P的常见病因及综合征见表。
二、流行病学和卫生经济学数据随着人口老龄化，pN P的发病率逐年增加。
不同疾病导致的pN P的发病率各不相同。
痛性糖尿病周围神经病变(pai n fu l d i abe ti c peri ph e r aln e ur o pat h y, P DPN) 是糖尿病最常见的慢性并发症。
16%的糖尿病病人受其影响，许多病人未被诊断(12.5%) 和未经治疗(39%)。
2013年，我国2型糖尿病患病率高达10.4%，据此推算，约2200万病人受P DP N困扰。
奥施康定联合加巴喷丁治疗神经病理性疼痛疗效分析
论著 临床论坛CH INESE COMMUNITY DOCTORS34中国社区医师 医学专业 2010年第26期(第12卷总第奥施康定联合加巴喷丁治疗神经病理性疼痛疗效分析李 晶 黄志雄355000福建医科大学附属闽东医院 住院药房摘 要 目的:探讨奥施康定联合加巴喷丁治疗神经病理性疼痛疗效。
方法:晚期肿瘤的神经病理性疼痛患者,通过视觉类比量表(VAS)和主诉分级进行疼痛强度评估,分为A 组奥施康定组40例,B 组奥施康定+加巴喷丁组40例,通过个体化用药,研究其治疗疼痛缓解度,有效率和显效率。
结果:A 组疼痛完全缓解9例,明显缓解17例,其有效率为85%,显效率为65%,B 组疼痛完全缓解12例,明显缓解19例,有效率为92 5%,显效率为77 5%,结论:奥施康定+加巴喷丁治疗神经病理性疼痛疗效显著。
关键词 奥施康定 加巴喷丁 神经病理性疼痛 疗效do:i 10.3969/.j i ssn .1007-614x .2010.26.001资料与方法2008年1月~2010年1月收治疼痛门诊治疗晚期肿瘤的神经病理性疼痛患者,最后可评估患者为80例。
80例患者中男51例,女29例,年龄38~85岁,平均63 2岁,受试者年龄、病种分布广,其中肺癌35例(43 75%);乳腺癌22例(27 5%);消化系统肿瘤11例(13 75%),宫颈癌9例(11 25%);头颈部肿瘤3例(3 75%)。
入组条件: 经影像学、病理学确诊为恶性肿瘤患者; 均有与肿瘤相关的中、重度神经病理性疼痛; 患者生存期均超过1个月。
疼痛强度评估方法:所有疼痛患者均通过视觉类比量表(VAS )和主诉分级法评估其疼痛强度。
0为无疼痛;1~3为轻度疼痛;4~6为中度疼痛;7~9为重度疼痛。
治疗方法:受试者均予奥施康定,首次剂量10m g ,12小时/次,最大剂量为40mg ,此药物整片呑服,不得掰开或研碎服用。
B 组在此基础上加用口服加巴喷丁,300~900mg /日,分3次口服。
2024神经病理性疼痛评估与管理中国指南(全文)
2024神经病理性疼痛评估与管理中国指南(全文)神经病理性疼痛(NP) 是损伤或疾病累及躯体感觉系统所导致的疼痛，是临床上的常见病、多发病，严重影响患者生活质量。
NP全程评估与管理在其诊治过程中起着无法替代的作用，对疾病的反复评价和再认识能够有效地帮助医患双方及时了解疾病走势，把握疾病诊治方向，提升治疗效果。
为规范NP 诊疗的评估与管理，国家疼痛专业质控中心、中国医师协会疼痛科医师分会和中华医学会疼痛学分会制订了《神经病理性疼痛评估与管理中国指南（2024版）》。
DN4、I-DN4量表推荐意见：采用DN4、I-DN4量表进行NP评估证据级别为高质量，推荐级别为强推荐。
LANSS评分系统推荐意见：采用LANSS、S-LANSS 量表进行NP 评估证据级别为高质量，推荐级别为强推荐。
推荐意见：采用PD-Q量表进行NP评估证据级别为高质量，推荐级别为强推荐。
推荐意见：采用NPQ量表进行NP评估证据级别为高质量，推荐级别为强推荐。
推荐意见：采用ID Pain 量表进行NP评估证据级别为中等质量，推荐级别为强推荐。
推荐意见：采用VAS、NRS、VRS评分评估NP强度证据级别为高质量，推荐级别为强推荐。
采用BPI、MPQ和SF-MPQ量表进行NP评估证据级别为中等质量，推荐级别为中等推荐。
推荐意见：采用PHQ-9量表评估抑郁症状，GAD-7量表评估焦虑症状，证据级别为高质量，推荐级别为强推荐。
药物治疗1.一线药物在NP药物管理中，抗惊厥药和抗抑郁药为一线治疗药物。
①抗惊厥药：加巴喷丁和普瑞巴林为钙通道拮抗剂，通过与脊髓背角突触前膜电压门控钙通道结合，减少兴奋性神经递质（如谷氨酸和P物质）的释放，在各种NP，如带状疱疹神经痛、痛性糖尿病性周围神经病和创伤后神经痛等表现出明显镇痛作用。
加巴喷丁推荐起始剂量每日300mg，维持剂量为每日900～1800mg。
普瑞巴林推荐起始剂量每日150mg，维持剂量为每日150～600mg。
乐瑞卡机制性治疗神经病理性疼痛
• 卒中后神经痛 • 幻肢痛
• 混合性疼痛中包含神经病理性疼痛，需用神经病理性疼痛药物治疗
• 脊髓损伤后疼痛
1.Robert H. Dworkin,et al. The Clinical Journal of Pain. 2002(18):343–349 2.Raja et al. in Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of pain. 4th Ed. Edinburgh, UK: Harcourt Publishers Limited. 1999.;11-57
中枢敏化是神经病理性疼痛的重要机制
神经病理性疼痛 产生和维持在于 中枢敏化
外周性神经病理性疼痛
• 带状疱疹后神经痛(PHN) • 糖尿病周围神经病变(DPN)
中枢性神经病理性疼痛
• 卒中后神经痛 • 脊髓损伤后疼痛
• 指中枢神经系统对 刺激的敏感性增强
• 三叉神经痛
• 多发性硬化相关性疼痛
• 舌咽神经痛
一般人群患病率(%)
神经病理性疼痛患病率高，表现多样
神经病理性疼痛患病率高, 每4个疼痛患者中有1例神经病理性疼痛1
临床上，疼痛患者中神经病理性疼痛患病率约为27%2
1.Blair H, et al. Epidemiology of Neuropathic Pain and Its Impact on Quality of Life. Curr Pain Headache Rep.2012 2. Nicola Torrance， et al. The Epidemiology of Chronic Pain of Predominantly Neuropathic Origin. Results From a General Population Survey. The Journal of Pain.2006: pp 281-289
神经病理性疼痛的药物治疗
普瑞巴林结构和作用与加巴喷丁相似，也是γ－氨基丁酸（GABA）的衍生物。 与加巴喷丁比较，普瑞巴林起始剂量150mg/d，即可起效，服药方便。不良反应较轻，主要有头晕、嗜睡和周围性水肿如脚踝水肿。FDA批准普瑞巴林的适应症有：糖尿病性外周神经痛、疱疹后神经痛、辅助治疗成人癫痫部分发作患者、纤维肌痛。2010英国NICE指南中，普瑞巴林为唯一治疗中枢、外周神经病理性疼痛均有效的一线药物。
其它药物
辣椒素(capsicin) 作用机制不详,目前认为是通过抑制一种叫作P物质的已知感受伤害的神经递质的释放及消耗的方式对传入感觉神经脱敏。辣椒素可缓和慢性骨骼肌或病理性疼痛,但效率较低,可以作为一种辅助治疗药物。局部辣椒素治疗神经病理性疼痛在国际指南中一般作为三线用药。
局 部 药 物-可乐定
谢 谢！
苯妥英钠（phenytoin） 剂量200-300mg/day。 缺点是其复杂的代谢、药物之间的相互作用、高剂量神经毒作用和对心脏传导作用的影响。 现在已很少使用 。
抗 癫 痫 药 物-非阻滞钠通道的抗癫痫药物
包括： 加巴喷丁（gabapentin） 丙戊酸（valproic acid） 普瑞巴林（Pregabalin）
异常性疼痛(allodynia)和痛觉过敏(Hyperalgesia)是对神经病理性疼痛病人进行物理检查所见的两项重要症状 。 总和(Summation)和感觉后效应(After sensation)： 开始时病人可能不能感觉到针刺（感觉缺失），但是在针刺几次后，感觉变得特别疼痛，这种现象成为总和。如果针刺停止后疼痛感觉仍存留几秒钟到几分钟，这种现象称为感觉后。
阿片类药物治疗急性疼痛效果明确 。 阿片类药物治疗神经病理性疼痛，目前仍有争议，部分原因是缺乏对神经病理性疼痛的理解和不清楚其机制 。 长期给予阿片类药物引起耐药性和成瘾性、恶心呕吐和呼吸抑制等不良反应，也是限制其应用的原因之一。
复杂区域疼痛综合征分型、诊断标准及治疗措施
复杂区域疼痛综合征分型、诊断标准及治疗措施复杂区域疼痛综合征是严重神经病理性疼痛综合征，常与肢体创伤性损伤或手术相关。
随着病程进展，CRPS可出现多种临床表现，如痛觉过敏、异位疼痛、肿胀、皮肤变色、自主神经变化、运动障碍以及情绪和认知的变化。
CRPS的生理变化极其复杂，伴随疼痛和残疾通常会导致心理并发症，从而造成疼痛、孤立和抑郁的恶性循环。
诊断分型CRPS分为两种类型：无明确神经损伤的CRPS-1型和伴有神经损伤的CRPS-I1型。
诊断标准临床诊断沿用布达佩斯标准。
表一IASP于2012年采用的修订版CRPS标准综合征的一般特征：CRPS是一种以持续（自发和/或法发）局部疼痛为特征的综合征，这种疼痛在时间或程度上似乎与任何已知创伤或其他损伤的通常病程不相符。
疼痛是局部性的（不在特定的神经或皮肤区域），通常以远端异常感觉、运动、发汗、血管舒缩和/或营养状态改变为主。
该综合征随时间推移表现出不同的进展。
CRPS的临床诊断标准：1）与任何原发性损伤不相符的持续疼痛2）必须报告以下4类症状中的3类，每类中至少出现过1项：感觉异常：痛觉过敏和/或异常疼痛；血管舒张、收缩异常：两侧肢体温度不对称和/或两侧皮肤颜色不对称和/或皮肤颜色异常；滂汗异常或水肿：肢体水肿和/或泌汗改变和/或两侧肢体泌汗不对称；运动或营养异常：活动度减少和/或运动功能障碍（肌力差、震颤或肌张力异常）和/或营养异常（头发、指甲或皮肤）3）必须表现出至少1个症状•感觉过敏（对针刺）和/或异常疼痛（轻触时、关节运动时或深部躯体痛）；血管舒张、收缩异常：两侧肢体温度不对称和/或两侧皮肤颜色不对称和/或皮肤颜色异常；泌汗异常或水肿：肢体水肿和/或泌汗改变和/或两侧肢体泌汗不对称；运动或营养异常：活动度减少和/或运动功能障碍（肌力差、震IS或肌张力异常）和/或营养异常（头发、指甲或皮肤）。
4）没有其他诊断能更好地解释这些体征和症状•只有在诊断时观察到的迹象才被计算在内。
神经病理性疼痛的机制及药物治疗
神经病理性疼痛
神经病理性疼痛机制
患周围神经系统（Peripheral nervous system，PNS）疾病时，多种病理生理过程 都可产生和维持疼痛症状。
从概念上讲没有一种机制是疾病特异性的，每 种疾病可能存在与之相关的几种典型机制。 一旦产生神经病理性疼痛，神经系统的多个层 面（包括周围神经、中枢神经和自主神经）在 产生和维持疼痛方面都发挥重要作用 。
概
念
包括糖尿病（ Diabetic neuropathy , DN）、 甲状腺功能低下、尿毒症、营养缺乏和化疗以 及格-巴二氏综合征（ Guiillain-Barre syndrome,GBS）、带状疱疹后神经痛 (postherpetic neuralgia, PHN）、进行性神 经病性肌萎缩（ Charcot-Marie-Tooth , CMT ）病、复合性局部疼痛综合征Ⅰ型（Complex region pain syndrome-Ⅰ,CRPS-Ⅰ）和缺血 性神经病变等。 放疗后神经丛病、神经根病(颈、胸或腰骶)、 压迫性脊髓病、放射后脊髓病
抗癫痫药物—钠通道阻滞药
拉莫三秦（lamotrigine） 通过阻滞电压依赖性钠通道和抑制周围神经产生 的异位冲动，减少中枢兴奋性递质谷氨酸和天冬 氨酸的释放。 300-400mg/day,治疗中枢性疼痛以及三叉神经 痛 效果明确。 有研究报道拉莫三秦用于治疗糖尿病神经病变、 中枢性疼痛、HIV-相关神经病变有效果。 拉莫三秦的缺点是出疹的发生率相对较高和药物 之间的相互作用。
抗癫痫药物—钠通道阻滞药
苯妥英钠（phenytoin）
剂量200-300mg/day。
缺点是其复杂的代谢、药物之间的相互作用、 高剂量神经毒作用和对心脏传导作用的影响。
神经病理性疼痛评估与管理中国指南2024版解读PPT课件
常见类型神经病理性疼痛特点
三叉神经痛
01
表现为面部三叉神经分布区的短暂、反复发作的剧痛，可伴有
扳机点。
带状疱疹后神经痛
02
带状疱疹皮疹愈合后持续1个月及以上的疼痛，表现为局部阵发
性或持续性的灼痛、刺痛、跳痛等。
糖尿病性周围神经病理性疼痛
03
表现为肢体远端对称性疼痛和（或）感觉异常，疼痛呈刺痛、
灼痛、钻凿痛等。
04
鼓励患者参加社交活动 ，改善生活质量。
长期随访管理和效果评价
建立长期随访制度，定期评估患者疼 痛程度和生活质量。
加强医患沟通，关注患者心理需求， 提高患者满意度。
根据随访结果，及时调整治疗方案， 优化治疗效果。
开展多中心、大样本的临床研究，不 断验证和完善神经病理性疼痛的治疗 策略。
05
并发症预防与处理策略
01
02
03
发病率高
神经病理性疼痛在人群中 发病率较高，严重影响患 者生活质量。
诊断困难
由于神经病理性疼痛症状 复杂多样，诊断过程中存 在诸多挑战。
治疗手段有限
当前针对神经病理性疼痛 的治疗手段相对有限，且 效果因人而异。
国内外相关指南对比分析
国外指南
国外已有多部神经病理性 疼痛相关指南，内容丰富 、体系完善，具有较高的 参考价值。
鉴别诊断思路与方法
思路
首先排除非神经病理性疼痛，如局部炎症、肿瘤等引起的疼痛；其次，根据疼痛的性质、部位、伴随 症状等，初步判断可能的神经病理性疼痛类型；最后，结合辅助检查结果，进行综合分析，确定诊断 。
方法
包括详细问诊、体格检查、神经电生理检查、影像学检查等。其中，神经电生理检查如肌电图、神经 传导速度等有助于明确神经损伤的部位和程度；影像学检查如CT、MRI等有助于排除肿瘤、炎症等器 质性病变。
神经病理性疼痛评估与管理中国指南
神经病理性疼痛评估与管理中国指南（2024版）神经病理性疼痛（NP）是损伤或疾病累及躯体感觉系统所导致的疼痛，是临床常见病、多发病，严重影响患者生活质量。
在NP诊治过程中，全程评估与管理具有无法替代的作用，有助于医患双方及时了解疾病走势，把握疾病诊治方向，提升治疗效果。
目前各地各级医疗机构NP评估方法不一，管理手段各异，同质化程度较低。
为规范NP诊疗的评估与管理，国家疼痛专业质控中心、中国医师协会疼痛科医师分会和中华医学会疼痛学分会组织国内专家多次研讨，根据相关系统评价、Meta分析、随机对照临床试验、专家共识、临床指南等循证医学证据文献，采用Grade证据质量和分级推荐系统共识会议法，结合临床经验和中国国情，制订了《神经病理性疼痛评估与管理中国指南（2024版）》。
本文摘录了评估部分的要点内容，以飨读者。
神经病理性疼痛的评估量表评估DN4、I-DN4量表DN4量表（DN4）是法国NP小组于2005年开发的用于识别NP的临床诊断工具。
该量表共计10个条目，其中7个条目是症状描述的问题，3个条目与临床检查相关。
症状描述涵盖烧灼痛、冷痛、电击痛、麻刺痛、针刺痛、麻木和瘙痒7个问题。
临床检查包括触觉减退、刺痛觉减退和在疼痛区域摩擦是否会诱发或引起疼痛程度增加3个问题。
每个条目对应“是”和“否”两个选项，回答“是”赋值1分，回答“否”赋值0分，总分10分，≥4分可以诊断为NP。
三项研究证实DN4量表可作为中国NP的诊断工具。
此外，DN4量表对文化水平没有限制，仅需患者理解本国母语即可。
I-DN4量表又称为简版DN4。
由DN4量表中的自评部分形成，是最常用的NP诊断量表之一。
由于DN4量表中含有3个查体相关的问题，患者无法自行完成量表评估，所以在DN4量表的基础上衍生出了I-DN4量表。
I-DN4量表共包含7个问题，包括烧灼痛、冷痛、电击痛、麻刺痛、针刺痛、麻木和瘙痒，由患者自评完成。
每回答1次“是”则计1分，回答“否”则计0分，总分≥3分则考虑包含NP 成分。
神经病理性疼痛
带状疱疹后神经痛
❖（六）其他
❖对于顽固性疼痛患者，也可考虑脊髓电 刺激疗法，或鞘内给药甚至手术治疗。
❖PHN的预防重点在于带状疱疹急性期 的及时和彻底治疗，急性期在抗病毒治 疗的同时积极采取各种方法控制疼痛， 如超激光照射、神经阻滞等，以期阻断 其向慢性期的迁延和降低PHN的发生率。
复杂性区域疼痛综合征
复杂性区域疼痛综合征
❖Ⅱ期（营养障碍期或缺血期） 受伤3 个月后，疼痛加剧，呈弥漫和持续性烧 灼痛，向周围扩散。皮肤发白、干燥， 皮下组织、关节以及肌肉均可出现萎缩， 头发脱落，指（趾）甲变脆和变形。
❖Ⅲ期（萎缩期） 各种治疗对疼痛均无 效，形成恶性循环，临床和X线检查均 提示广泛性肌萎缩和关节挛缩。
带状疱疹后神经痛
❖一般先肌注弥可保500µg，每日或隔日1 次，1～2个月后改为口服弥可保500µg， 每日3次。不良反应少，偶有皮疹或胃 肠道反应，停药后消失。
❖另外，还可采用静脉注射利多卡因和 （或）氯胺酮。阿片类药物如美沙酮 (methadone)5～10mg在曲马多等无效时 可考虑应用。
带状疱疹后神经痛
带状疱疹后神经痛
带状疱疹的定义及分期
❖带状疱疹(herpes zoster, HZ)的急性 痛（即带状疱疹性疼痛，HP）与带状疱 疹后神经痛（postherpeti neuralgia, PHN）是依据疼痛持续时间长短来划分 的。Dworkin and Portenoy于1994年提 出将HZ和PHN分为三个时期：急性期、 亚急性期和慢性期。
❖（二）神经阻滞疗法 神经阻滞是治疗 PHN的有效方法，在给予药物疗法的同 时即应进行病变部位的神经阻滞治疗， 以迅速缓解疼痛。对颜面部、头颈部及 上肢的PHN，可选用星状神经节阻滞， 胸腰段的PHN可选择肋间神经阻滞或同 节段交感神经丛阻滞，但应注意避免损 伤周围重要结构。
复杂区域疼痛综合征病理、临床表现、临床诊断、布达佩斯标准、发病机制及英夫利西单抗作用机制和禁忌症
复杂区域疼痛综合征病理、临床表现、临床诊断、布达佩斯标准、发病机制及英夫利西单抗作用机制和禁忌症复杂区域疼痛综合征是严重神经病理性疼痛综合征，多发生于创伤或手术后的组织或神经损伤。
其特征是与初始创伤不成比例的严重、持续的区域疼痛，多为自发性疼痛、异常性疼痛和痛觉过敏。
常伴肿胀、皮肤变色、自主神经变化（肤温不对称、循环不良、异常出汗）、运动障碍（震颤和局灶性肌张力障碍）以及情绪和认知的变化。
CRPS的发病率为每10万人中有5.5—26.2人，在女性中更为常见。
女性的发病率是男性的3.4—4倍。
男性和女性的平均诊断年龄相似，范围从47—52岁。
成人CRPS最常发生在上肢，骨折是最常见的初始事件(41.6%)，手术和挤压伤占CRPS病例的32%。
临床诊断沿用2010年新修订的布达佩斯(Budapestcriteria)标准：CRPS 是以疼痛和交感神经系统功能障碍为特征的疼痛综合征，可分为Ⅰ型和Ⅱ型。
Ⅰ型无神经损伤，Ⅱ型存在主要的周围神经损伤。
布达佩斯标准1. 持续的疼痛，与刺激事件不成比例；2. 具有感觉、血管运动、水肿、运动营养 4种临床表现中的至少1种症状；3. 在诊断时必须至少显示下列2种或多种体征a感觉：感觉过敏或感觉超敏(轻触、关节活动、深压)；b血管运动：温度不对称(差别＞1℃)，皮肤颜色改变或皮肤颜色不对称；c汗液或水肿：水肿，出汗变化或出汗不对称；d运动或营养：运动范围减小，运动功能障碍（虚弱、震颤或肌张力障碍），或营养变化（头发、指甲或皮肤）；4. 不能用其他诊断解释的症状和体征。
发病机制其发生发展与中枢和外周神经系统功能障碍、免疫功能、遗传及心理因素等相关。
其中炎症是最重要的，CRPS的促炎特征与神经肽、细胞因子和其他炎症介质的增加有关。
持续的炎症可能导致脊髓和中枢神经系统高级中枢的中枢致敏和神经可塑性改变，表现为异常性疼痛、痛觉过敏、自主神经系统紊乱和肌张力障碍。
肿瘤坏死因子-α抑制剂抑制英夫利西单抗可提供快速和持久的炎症抑制。
神经病理性疼痛诊疗专家共识(全文)
神经病理性疼痛诊疗专家共识（全文）一、定义及分类国际疼痛学会(International Association for theStudy of Pain，IASP)于1994年将神经病理性疼痛（Neuropathic Pain，NP）定义为：“由神经系统的原发损害或功能障碍所引发或导致的疼痛（Pain initiated or caused by a primary lesion or dysfunction in the nervous system）。
2008年，IASP神经病理性疼痛特别兴趣小组（NeuPSIG）将该定义更新为：“由躯体感觉系统的损害或疾病导致的疼痛”(neuropathic pain is defined as pain caused by a lesion ordisease o f the somatosensory system)。
新定义发生了如下重要变化：①用“损害”或“疾病”取代了“功能障碍”。
②用“躯体感觉系统”取代了“神经系统”，使其定位更加明确。
以往中文名称有神经源性疼痛、神经性疼痛、神经病性疼痛等，为了确切反映以上定义并兼顾中文语言习惯，建议将其统一称为“神经病理性疼痛”。
神经病理性疼痛分为周围性和中枢性两种类型，不同类型的疼痛具有相似或共同的发病机制。
常见的神经病理性疼痛类型见表1。
表1 神经病理性疼痛的常见类型以上表内疾病的定义和分类并非毫无争议，例如，交感相关性疼痛如复杂性区域疼痛综合征I型（CRPS-I）、纤维肌痛症（FMS）、内脏痛等，按新定义不属于神经病理性疼痛范畴，但在临床上仍然参照神经病理性疼痛来治疗。
二、流行病学和疾病负担NeuPSIG认为神经病理性疼痛患病率约为3.3％～8.2％。
另一项来自欧洲的研究资料显示，一般人群的神经病理性疼痛患病率高达8.0％。
以此数据推算，我国目前神经病理性疼痛的患者约有9000万。
尽管国内尚无针对神经病理性疼痛患者生存质量的系统性研究数据，但神经病理性疼痛对患者的生活质量的影响是显而易见的。
0-神经病理性疼痛(NeP)诊断和治疗(更新模板)
伴随睡眠障碍
早诊断早治疗NeP，患者获益更多ຫໍສະໝຸດ 机体功能改善 心理状态改善
诊断 病因治疗/对症治疗
疼痛缓解
睡眠质量改善 整体生活质量改善
诊断越早，患者得到治疗的机会越多，患者获益更多
1. Meyer-Rosberg K. et al. Eur J Pain. 2001; 5(4): 379-89. 2. Nicholson B, et al. Pain Med. 2004; 5 Suppl 1: S9-S27. 3. Horowitz SH. Curr Opin Anaesthesiol. 2006; 19(5): 573-8. 4. Johnson L. Br J Nurs. 2004; 13(18): 1092-7. 5. Haanpää ML, et al. Am J Med. 2009; 122(10 Suppl): S13-21.
二线治疗
• 曲马多 • 阿片类镇痛药
三线治疗
• 其他抗抑郁药
✓ 安非他酮、西酞普 兰、帕罗西汀
• 其他抗癫痫药
✓ 卡马西平、拉莫三 嗪 、奥卡西平等
• 其他局部用药
✓ 辣椒素、右美沙芬、 美金刚等
TCAs：三环类抗抑郁药 SSRIs：选择性5-羟色胺再摄取抑制剂
1. Robert H, et al. Mayo Clin Proc. 2010; 85(3 Suppl): S3-14.
钙离子通道调节剂缓解疼痛及伴随症状
间接作用
SF-36多维度分值变化 （总体治疗效果）
间接作用
睡眠改善
直
直
接
中枢敏化 脊髓水平以上的变化 大脑相关区域的变化
• 指中枢神经系统对刺激的敏感 性增强，脊髓及脊髓上(如丘 脑、脑干、大脑皮层)疼痛传 递反应的放大
疼痛科诊疗规范和操作规程
疼痛科诊疗规范和操作规程疼痛科诊疗规范和操作规程涉及疼痛科临床工作中的各个方面，其目的是规范临床工作流程，提高疼痛科诊疗水平和服务质量，下面是一份大概1200字左右的疼痛科诊疗规范和操作规程的简要内容：一、疼痛科患者诊疗流程：1. 首诊：患者首次就诊时，医生应详细了解患者病史和主诉，并进行全面的体格检查及辅助检查，如需相关检查，应及时建议患者进行。
2. 诊断：根据患者病史和检查结果，医生应进行科学的诊断判断，明确诊断。
3. 治疗方案：根据患者的具体情况，医生应制定科学的治疗方案，包括饮食、药物治疗、物理治疗、手术治疗等。
4. 治疗过程：治疗过程中，医生应密切观察患者的疼痛程度和治疗效果，并及时调整治疗方案。
5. 随访：对于需要长期治疗或随访的患者，医生应建立定期随访制度，了解患者的病情变化，并进行必要的干预和调整。
二、疼痛科疾病的诊断和治疗原则：1. 疼痛类型的明确：根据患者的症状和病史，医生应判断疼痛类型，如急性疼痛、慢性疼痛、神经性疼痛等。
2. 个体化治疗：针对不同疼痛类型和患者的个体差异，医生应制定个性化的治疗方案，包括药物治疗、物理治疗、神经阻滞等。
3. 综合治疗：针对某些特殊情况，如疼痛伴有精神疾病或其他系统性疾病的患者，医生应采取综合治疗策略，以达到最佳的治疗效果。
三、疼痛科常见疼痛的诊断和治疗方法：1. 背痛：对于背痛的患者，医生应进行详细的疼痛评估，并根据评估结果制定个性化的治疗方案，如药物治疗、物理治疗、康复训练等。
2. 颈肩痛：对于颈肩痛的患者，医生应进行颈肩功能评估，并进行相应的治疗，如肌肉松弛剂、按摩疗法、牵引疗法等。
3. 类风湿关节炎疼痛：对于类风湿关节炎疼痛的患者，医生应进行关节功能评估，并制定药物治疗、物理治疗等治疗方案。
4. 癌症疼痛：对于癌症疼痛的患者，应采用癌痛治疗的综合策略，如药物治疗、放疗、手术治疗等。
5. 神经病理性疼痛：对于神经病理性疼痛的患者，应进行神经系统评估，并制定相应的治疗方案，如镇痛药物、神经调节剂等。
神经病理性疼痛中西医诊疗
神经病理性疼痛中西医诊疗神经病理性疼痛的基本定义为“由躯体感觉系统的损害或疾病导致的疼痛”，是由多种不同疾病和损害诱发的综合征，包含了一百多种临床疾病，一旦发病，会对患者身心造成严重损伤，导致其生活质量大幅下降。
由于其病理机制复杂，患者因个人机体及其他因素影响发病机理更是复杂，在临床中经常出现诊断不明确、治疗不恰当、不充分等问题，患者不能明确知晓问题产生原因，对治疗依从性较差。
只有对神经病理性疼痛病因、分类、临床表现等有一个基本了解，知晓中西医诊疗方法，才能更好地进行诊断和治疗。
一、神经病理性疼痛分类及主要症状神经病理性疼痛是临床中较为常见的症状， 2008国际疼痛学会神经病理性疼痛特别兴趣小组提出，神经病理性疼痛患病率为3.3%至8.2%，但其发病机制复杂，包含组织、细胞结构改变和功能异常，如感染中毒、血管病变、自身免疫异常、肿瘤、营养代谢异常等，不同疾病发病率各不相同，目前我国并没有相关性的系统性研究。
按照其病因及病区可知神经病理性疼痛可分为周围性和中枢性两种，周围神经病理性疼痛在临床中较为普遍，一般主要表现为带状疱疹后神经痛、糖尿病性周围神经病变及三叉神经痛等；中枢性神经病理性疼痛主要有脑卒中后疼痛、缺血性脊髓病疼痛、幻肢痛等。
神经病理性疼痛的病程较为漫长，一般在三个月以上，在治疗过程中，及时有效去除病因，疼痛症状仍然会持续一段时间，存在痛觉过敏、自发性疼痛、感觉异常等表现，其中，痛觉过敏较为常见，有阵发性和持续性两种，具体疼痛表现较为多样，包含电击样、烧灼样、针刺样及牵拉样等，给患者日常生活和工作带来极大痛苦。
二、神经病理性疼痛诊断标准（1）病史显示存在因神经损害导致的感觉异常；（2）疼痛区域在神经解剖分布范围内；（3）至少有一次检查证明疼痛区域符合神经分布；（4）至少存在一项辅助检查证实患者存在神经损害。
以上四种皆包含在内，可确定为该病；包含三种，则说明有可能，需要进行更加全面细致的检查和诊断；符合前两种，也说明有可能，需要再次检查和诊断。
周围神经病理性疼痛中国专家共识
Part 2
周围神经病理性疼痛的流行病学
常见pNeP的患病情况
不同疾病中pNeP的患病率
16%
糖尿病1
9-34%
带状疱疹3
38%
化疗4
10-50%
手术5
16%的糖尿病患者受PDN影响，其中许多未被诊断（12.5%）和未经治疗（39%）1 带状疱疹（HZ）和PHN的发病率及患病率均有随年龄增加而逐渐升高的趋势2 化疗引起的周围神经病变（CIPN）因化疗方案、暴露时间和评估方法而异3 不同手术术后慢性疼痛的发生率不同，截肢、开胸术和冠状动脉旁路术后的发生率最高， 可达30%-50%4 三叉神经痛是一种临床常见的颅神经疾病，患病率为182人/10万，发病率为3-5人/10万5
• 微创或手术治疗部分有新的治疗技术应用于临床并取得良好的疗效，如周 围神经减压术
新版共识和2013版NeP共识的主要区别（1）
定义 分类 流行病学 发病机制 临床表现
诊断
2013版共识 NeP的定义 周围性NeP和中枢性NeP
新版共识
NeP的定义以及根据损伤或者疾病的 解剖位置分为周围性和中枢性NeP
常见的周围性NeP类型
NeP总的患病率
外周敏化和中枢敏化、离子通道的 异常改变
不同pNeP的患病情况
外周敏化和中枢敏化、离子通道的异 常改变、下行抑制系统
自发痛、非伤害性刺激引起的疼痛、 自发性疼痛、痛觉异常或超敏、痛觉
痛觉过敏、疼痛性质、感觉异常
过敏、感觉异常
IASP 2008诊断标准 筛查量表 辅助检查
睡眠紊乱
神经病理性疼痛严重影响患者生活质量，导致生产力下降， 给社会带来巨大的经济负担
1. Colloca L, et al. Neuropathic pain. Nat Rev Dis Primers. 2017;3:17002. 2. Schaefer C, et al. Clinicoecon Outcomes Res. 2014;6:483-96.
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预期反应
锐痛、浅表痛 疼痛、烧灼感 疼痛、烧灼感
1. R. J 2000(16)1220 2. , R. 2003(102)1-2:1-8
神经病理性疼痛常见伴随症状
1. . J .2001;5:379-389
发生率(%)
常用疼痛病情严重程度评估量表
评分 评分 面部表情量表
：患者自评量表
1？ 您是否有被针刺般疼痛？
神经病理性疼痛诊治专家组.中华内科杂志.2009(48)6:526-530
神经病理性疼痛患病率高，引发一系列功能改变
神经病理性疼痛患病率高1
神经病理性疼痛可引发一系列功能改变2
睡眠困难
60
一
无力
55般ຫໍສະໝຸດ 人困倦39
群
患 病
注意力集中困难
36
率
抑郁
33
焦虑
27
英国 3.0
法国 2.5
德国 4.0
西班牙 2.1 (百万人)
疼痛、烧灼感 疼痛、烧灼感
*痛觉异常：非疼痛性刺激引起的痛觉反应
1. R. J 2000(16)1220 2. , R. 2003(102)1-2:1-8
痛觉过敏简单检查及预期反应
类型
针刺诱发的疼痛 热刺激诱发的疼痛 冷刺激诱发的疼痛
试验
大头针轻刺皮肤 46度左右物体接触皮肤 制冷剂(如丙酮)接触皮肤
3. . . J 2009; 122: S1321
常见神经病理性疼痛
周围性神经病理性疼痛
三叉神经痛
舌咽神经痛 带状疱疹后神经痛
腕管综合征 糖尿病周围神经痛
其他
术后神经病变 创伤后神经病变 幻肢痛
中枢性神经病理性疼痛
卒中后中枢痛 压迫性脊髓病 脊髓损伤后中枢痛
其他
多发性硬化相关性疼痛 帕金森相关性疼痛 脊髓病 缺血后脊髓病 放射后脊髓病
评分
是
否
+1
0
+1
0
+1
0
+1
0
+1
0
-1
0
分数越高，患神经病理性疼痛可能性就越大
结果分析
1
不完全排除 神经病理性
疼痛
2
3
考虑患神经病理性疼痛
4
5
高度考虑患神经病理性疼痛
辅助检查-影像学
1. B. . 2009,108:1645 2. , . J 2004,248:10410
辅助检查-临床神经生理学测试
阵发性
痛觉过度
痛觉过敏
神经病理性疼痛可表现为疼痛与其它感觉
疼痛感觉
冰冻痛 电击样痛 撕裂样痛
刺痛 烧灼样痛
其它感觉
蚁行感 麻木 瘙痒 麻刺感
1. T. , . .2011 2. 黄宇光.神经病理性疼痛诊疗学.2010:90
神经病理性疼痛诊断分级流程
2008;70:1630-1635
神经病理性疼痛的问诊要点
, R. 2003(102)1-2:1-8
神经系统查体
• 运动检查 • 肌力、肌张力 • 深腱反射 • 感觉检查 • 轻触觉 • 针刺感 • 本体感觉 • 直腿抬高时疼痛显示腰部神经根受到刺激 • 蒂内尔征的存在(在叩诊受损或者新生的 神
经纤维上时，出现远端放射性感觉异常)
• 皮肤检查 • 体温、皮肤颜色、出汗和头发生长
神经病理性疼痛不同于伤害感受性疼痛
神经病理性疼痛()1.2
混合性疼痛
(神经病理性疼痛与 伤害感受性疼痛并存
)
伤害感受性疼痛
神经损伤
无痛刺激可引起
疼痛程度与接受刺 激不成比例
神经损伤引起
未损伤神经
外界伤害性刺激引起 疼痛程度与接受刺激
成比例 组织损伤引起 急性期起保护作用
1.
2011
2. , . . 2008;70(18):1630-1635
食欲不振
18
0 10 20 30 40 50 60 70 相关症状导致中至重度不适的患者比例(%)
%
1. L. , .
. 2008:12
2. . J . 2001;5:379-389
神经病理性疼痛常见病因
✓ 感染 外周性
✓ 带状疱疹、 ✓ 中毒 ✓ 化疗、饮酒 ✓ 代谢紊乱 ✓ 糖尿病、尿毒症 ✓ 创伤 ✓ 手术、神经卡压、截肢 ✓ 血管病 ✓ 结节性动脉炎 ✓ 营养障碍 ✓ 叶酸、维生素缺乏 ✓ 肿瘤 ✓ 转移灶、浸润灶
2? 您出现的疼痛是否如灼烧或如火烧般？
3? 您出现的疼痛是否有麻刺感？
4? 您出现的疼痛是否感觉如触电一样？
5.
?
您的疼痛是否会因触碰衣服或床单而加剧？
6. ? 您的疼痛是否只出现于关节部位？
总分: 最低分1
最高分=5
总分 分析
-1
0
基本排除神经病理性疼痛
R. 2006;22:1555-1565
6个问题
神经病理性疼痛诊断与治疗
疼痛是实际或潜在 的组织损伤相关的 不愉快感觉和情绪 体验
疼痛的传导途径
4.感知 感觉到疼 痛
疼痛
3.调节 来自脑的神经冲动下行途 径调节疼痛感觉
脊髓背角
背根神经节
外周神经元
脊髓丘脑束
2.传导 神经冲动被传导至 中枢神经系统
外周伤害感受器
创伤或 疾病
1.转化 有害刺激在疼痛受体被转 换成神经冲动
神经病理性疼痛定义更新
1994年
1994年国际疼痛研究学会( , ) 将神经病理性疼痛定义为：“神经 系统原发性损伤或功能异常所诱发 或导致的疼痛”1
2008年
2008年神经病理性疼痛专业组 ()对神经病理性疼痛的定义进行 了最新修订：“损害或疾病累及 躯体感觉系统后直接导致的疼痛 “2
1. H, . : . 1994.212 2. , . . 2008;70(18):1630-1635
的变化 • 遗留的皮肤疤痕可能与前期带状疱
疹感染相符合 • 糖尿病患者特征性的皮肤变化
14
痛觉异常*简单检查及预期反应
类型
针刺诱发的疼痛 接触性疼痛 热刺激性疼痛 冷刺激性疼痛
试验
锐物轻刺皮肤 用刷子、纱布、棉球轻轻摩擦皮肤
用40度物体接触患者皮肤 用20度左右的物体接触患者皮肤
预期反应
锐痛、浅表痛 锐痛、烧灼痛、浅表痛
注意以下几点
• 疼痛的类型、分布、位置 • 疼痛的特点(如烧灼样、电击样、针
刺样痛等) • 解剖位置(神经支配区域及扩散区域) • 患者病程 • 患者近期的疼痛强度(0-10分) • 疼痛对日常生活的影响程度(0-10分)
进一步了解的情况
• 药物治疗既往史 • 毒物或其他药物的接触史 (如紫杉
醇、放射物等) • 止痛药物的使用 • 伴随精神及情绪障碍情况
1. 徐建国等，《疼痛药物治疗学》.2007:320 2. . . J 2009; 122: S1321
中枢性
✓ 卒中 ✓ 脊髓损伤 ✓ 多发性硬化症 ✓ 帕金森病
病理性疼痛产生的机制
• 下行抑制减弱
• 中枢机制
•
中枢敏化
• 外周机制
•
外周敏化等
神经病理性疼痛典型临床表现
自发性疼痛
诱发性疼痛
持久性