急性心肌梗死并发症治疗策略ppt课件

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急性左心室室壁瘤的治疗
a) 再灌注治疗 b) 药物治疗 c) IABP d) 其他辅助装置 e) 外科治疗：手术切除术、心脏移植
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手术治疗室壁瘤
手术治疗的目的是为了减少室壁瘤体积及左心室容积，进而 可减低左心室的室壁应力和心肌耗氧量。切除的边缘通常被 缝合于垫片以维持几何形状，减少缝合张力。
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梗死后二尖瓣关闭不全对预后的影响
Grigioni F etal,Circulation 2001;103: 1759-1764
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A：正常乳头肌 B:梗死后完全断裂的乳头肌 C：梗死后部分断裂的 乳头肌 D:梗死后部分断裂乳头肌另一种类型
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• 乳头肌断裂最常见的临床症状 ① 急性肺水肿 ② 心源性休克 ③ 电机械分离（无脉电活动） ④ 典型体征：全收缩期杂音
临床表现： ① 发热 ② 反复发作心包炎、胸膜炎、肺炎 ③ 白细胞增高及血沉增快 ④ 胸痛性质与心包炎类似，心包积液多见，多为中到大量心包积液，呈
浆液性，少数血性。 ⑤ 胸膜炎及胸腔积液多为单侧。
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心肌梗死后综合征的治疗
多为自限性，主要目的为止痛 ① 阿司匹林 ② 必要时予非甾体类抗炎药和肾上腺皮质激素。最好在梗死后4周开始
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Thanks！
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心脏破裂
心脏游离壁破裂 室间隔破裂穿孔
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心脏游离壁破裂
心脏游离壁破裂：是急性心肌梗死后最致命的并发症，占 入院患者中的1-6%。心脏游离壁破裂时大量的血液迅速涌 入心包腔，导致急性心包填塞和血流动力学障碍。
分为:急性游离壁破裂 亚急性游离壁破裂
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急性游离壁破裂:突发、无先兆，并且是灾难性的， 迅速导致致命的心包填塞，很少能够死里逃生， 2/3的患者会在几分钟内死亡，仅1/3的患者会存 活数小时
临床分型：早期梗死后室壁瘤 晚期梗死后室壁瘤
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早期（急性）梗死后室壁瘤形成 梗死后48小时内梗死区域明显扩张的患者。通常存在
严重的、进行性的最终致命性的泵衰竭，其死亡率极高。 晚期（慢性）梗死后室壁瘤形成
心肌功能失调伴明显心脏扩张，表现为无收缩运动或 矛盾运动。LVEF通常在20-30%之间
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诊断： ①超声心动图 ②MRI ③螺旋CT
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TTE：心尖部非中心切面可见血栓形成
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治疗
20%附壁血栓可自行消退。 抗凝治疗：
1、已发生体循环栓塞 2、大面积前壁心肌梗死 3、其他部位心肌梗死伴有心房颤动、心力衰竭LVEF<30% 急性期给予低分子肝素，1-2周后血栓仍在予华法林口服，INR2.03.0
内科治疗(室间隔穿孔较小、分流量不大、血流动力学稳定) 利尿剂、血管扩张剂、正性肌力药物、IABP
手术治疗 急诊手术、梗死后3-6个月
介入治疗 心梗后2-6周
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梗死后二尖瓣关闭不全与乳头肌断 裂
心肌梗死后二尖瓣关闭不全 ① 常见原因为缺血和梗死所致的二尖瓣功能不全 ② 心室扩大、心室形态变化、室壁瘤形成等引起乳头肌功能异常 ③ 乳头肌断裂
脏不完全破裂，逐渐出现血栓机化并与心包形成假性动脉瘤，此类情 况应择期行手术治疗。
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室间隔破裂
室间隔是急性心肌梗死少见但严重的并发症，大约占心脏破裂的10%， 心肌梗死总死亡率的5%，多发生于心肌梗死后3-5日。
室间隔破裂自然病程凶险，预后差，一旦穿孔可迅速发生心力衰竭、 心源性休克，内科保守治疗效果差。
亮的全收缩期杂音 心脏超声检查是诊断室间隔穿孔简便易行且较为准确的方法
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再灌注治疗，溶栓与PCI相比，PCI后室间隔破裂发生率明 显低于溶栓治疗，可能的原因：
① PCI再灌注优于溶栓，减少了心肌坏死面积 ② 溶栓可导致出血改变，增加了破裂的概率，尤其是晚期梗
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室间隔缺损的治疗
亚急性游离壁破裂:常有先兆，并且有一定获得抢 救的机会。87%亚急性游离壁破裂在一周内死亡， 而不会迅速死亡
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心脏游离壁破裂的治疗
早期发现和迅速采取措施抢救是治疗的关键 治疗措施： ① 心包穿刺引流。 ② IABP ③ 快速补液 ④ 为外科手术创造条件，但手术成功率低 当血栓、血肿和心包壁层粘连在一起将左心室破口封闭时可能发生心
心力衰竭、心室腔内血栓形成、心律失常、心绞痛
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心肌梗死后室壁瘤对死亡率，尤其是早期死亡率有显著影响
Meizlish JL etal,N Engl J Med 1984;311:1001-1006
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A：心尖部室壁瘤形成（多数）
B：下壁室壁瘤形成
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诊断 ① 心电图：持续性ST-T抬高 ② 超声心动图：敏感性和特异性都高 ③ 左心室造影：是最重要的诊断标准 ④ 核素扫描和正电子断层扫描（PET）检查： ⑤ 采用的磁共振检查（MRI）：
室间隔穿孔引起突发的心室水平的左向右分流，心排出量急剧下降， 其程度与穿孔大小、左右心室功能、肺循环阻力和体循环阻力的大小 及两者之间比值有关。
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临床表现：
① 大部分患者表现为胸痛加重 ② 几小时内出现低血压或心源性休克 ③ 严重心力衰竭 ④ 新出现的杂音，杂音位于胸骨左缘第3-4肋间或心尖区内侧，粗糙响
阻滞剂， ② 积极行CAG+PCI
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乳头肌断裂的治疗
① 尽早使用血管扩张剂 ② 必要时植入IABP ③ 如血流动力学稳定，可先行内科治疗 ④ 择期行外科手术治疗 ⑤ 如病情恶化尽早行外科手术治疗
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心肌梗死后综合征
心肌梗死后综合征又称Dressler’s综合征，与自身免疫反应相关， 开展再灌注治疗后发生率明显降低。
使用(非甾体类抗炎药可用于缓解疼痛，有增加心肌瘢痕变薄和梗死 延展的风险) ③ 抗凝药物有增加血性心包积液和心脏压塞的可能性
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血栓与栓塞
急性心肌梗死患者中20%发生心室内附壁血栓 ① 左心室心尖部的大面积前壁心肌梗死易发生 ② 未行抗凝治疗 ③ 室壁瘤患者易形成附壁血栓 ④ 节段性室壁运动异常 附壁血栓脱落可导致脑肾脾等动脉栓塞
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• 乳头肌断裂的诊断：
a) 心电图：相关性较低 b) 胸片：肺水肿 c) 食道超声心动图（TEE）：可以清晰显示断裂的乳头肌，是最有效的
诊断手段 d) 右心导管：不常用 e) 冠状动脉造影+左室造影
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治疗：
梗死后二尖瓣关闭不全及乳头肌功能失调的治疗 ① 以扩张冠状动脉、改善心肌血供为首选，硝酸酯及β受体
急性心肌梗死并发症治疗策略
淮安市第一人民医院 马树人
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前言
心肌梗死患者多死于并发症 冠心病监护的首要任务和目标是减少心肌梗死的
并发症，从而改善症状，挽救生命
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心肌梗死并发症
室壁瘤形成 心脏破裂 梗死后二尖瓣关闭不全与断裂 梗死后综合征 栓塞
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室壁瘤
又称室壁膨胀瘤，是梗死区域出现室壁扩张、变薄、心肌 全层坏死，坏死的心肌逐渐被纤维疤痕组织所替代，病变 区薄层的心室壁向外膨出，心脏收缩时丧失活动能力或呈 现反常运动，形成室壁瘤