急性上消化道出血诊治流程专家共识

静脉曲张性出血
.
3
大多数急性上消化道出血病人首诊于急诊科，病人多 以呕血黑便为主要表现，也有以头晕、乏力、晕厥等 不典型症状就诊
此共识的重点是针对上消化道出血患者的病情评估、稳 定循环和初始的药物止血治疗。并推荐使用本共识中的 流程对患者进行评估、治疗和管理
.
4
.
5
根 据 一般性 出 急性上消 血 化道出血 速 度 及 病 危险性 情 急性上消 轻 化道出血 重
➢ 病情危重时，输液、输血相继或同时进行。 ➢ 以下情况考虑输血：
收缩压＜90mmHg或较基础收缩压下降30mmHg; Hb＜70g/L；血细胞比容＜25%； 心率＞120次/分。 ➢ 输注库存血较多时每输600ml血时应静脉补充葡萄糖酸钙10ml。 ➢ 对肝硬化或急性胃粘膜损伤的患者，尽可能采用新鲜血液; ➢ 对活动性出血和血流动力学稳定的患者不要输注血小板； ➢ 对活动性出血和血小板计数＜50*10^9/L的患者输注血小板； ➢ 纤维蛋白原浓度＜1g/L或活化部分凝血酶原时间＞1.5倍正常值 的患者，给予新鲜冰冻血浆。
➢ 大量呕血(伴血块)与黑便(血便) ➢ 失血性周围循坏衰竭症状
出血量 ＞400ｍL→头晕、心悸、出汗、乏力、口干等 ＞700ｍL→上述症状显著，并且
晕厥、肢体厥冷、皮肤苍白、血压下降等 ＞1000ｍL→休克 ➢ 氮质血症：肠源性氮质血症
肾前性氮质血症 肾性氮质血症 ➢ 发热(T＜38.5℃) ➢ 血象变化：RBC、Hb、Hct初期可无变化
.
24
急性上消化道出血急诊诊治流程——紧急处置
急诊内镜检查和治疗
➢ 可应尽快完成内镜检查，且药物与内镜联合治疗是目前 首选的治疗方式
➢ 治疗时机：相对12h内出现的静脉曲张破裂出血，成功 复苏后24h内早期内镜检查适合大多数患者。在出血24h 内，血流动力学稳定后，无严重合并症的患者应尽快行 急诊内镜检查。对有高危征象的患者应在12h内进行； 对怀疑肝硬化静脉曲张出血的患者应在住院后12h内行 急诊内镜检查。
➢ 急性非静脉曲张出血的治疗
.
19
急性上消化道出血急诊诊治流程——紧急处置
生长抑素
特点
➢ 可迅速有效控制急性上消化道出血 ➢ 预防早期再出血的发生 ➢ 有效预防内镜治疗后的肝静脉压力梯度（HVPG）升高，
从而提高内镜治疗的成功率 ➢ 可显著降低消化性溃疡出血患者的手术率 ➢ 对于高危患者，选用高剂量生长抑素可改善患者内脏
.
27
急性上消化道出血（或疑似） 紧急评估
紧急处置
二次评估
.
28
急性上消化道出血急诊诊治流程——二次评估
在解除危及生命的情况、液体复苏和初始经验治疗开始后
；或初次评估判断病情较轻，生命体征稳定的病人，开始
进行二次评估——全面评估
病史病史 详细询问病史有助于对出血病因的初步判断
全面全查面体查体 重点注意血流动力学状态、腹部、慢性肝脏疾病或 门脉高压体征、直肠指诊
3 红细胞计数、血红蛋白测定与Hct继续下降，网织红细胞计数持续增高
4 补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高
5 胃管抽出物有较多新鲜血
.
31
急性上消化道出血急诊诊治流程——三次评估
再出血和死亡风险评估
.
32
急性上消化道出血急诊诊治流程——三次评估
.
15
急性上消化道出血急诊诊治流程——紧急处置
血容量充足及输血目标
收缩压90～120 mmHg；脉搏﹤100 次/min；尿量﹥40 ml/h、血Na+﹤140 mmol/L；神志清楚或好转，无明显脱水貌。大量失血患者输血达到80g/L， 血细胞比容25～30%为宜，以免诱发再出血。
限制性液体复苏与液体控制
意识 判断
➢ 对未出现呼吸心跳停止的病人，首先进行意识状态判断 ➢ Glassgow评分≤8分，表示病人昏迷，应对呼吸道采取保
护措施 意识状态评分表（Glassgow 评分）
眼睛运动
语言
肢体运动
6
按要求活动肢体
5
准确对答
疼痛能定位躲避
4 自主睁眼
文不对题
疼痛躲避运动
3 呼唤时可睁眼 能说断续词语 疼痛刺激肢体屈曲
上消化道出血 诊治处理
.
1
参照 《急性上消化道出血
急诊诊治流程 专家共识(2015)》
制作
.
2
定义：指屈氏韧带以上的消化道（食管、胃、十二指肠、胆
管和胰管等）病变引起的急性出血
非静脉曲张性出血（80%-90%）：
分类：
胃十二指肠消化性溃疡（20%～50%）、胃十二指 肠糜烂（8%～15%）、糜烂性食管炎（5%～15%）、 贲门粘膜撕裂（8%～15%）、动静脉畸形/GAVE(5%) 、其他（Dieulafoy病变、上消化道恶性肿瘤等）
ห้องสมุดไป่ตู้
➢ 出血量少，生命体征平稳； ➢ 治疗原则：密切观察病情变化
，给予抑酸、止血等对症处理 ，择期进行病因诊断和治疗
➢ 在24ｈ内上消化道大量出血致 血流动力学紊乱、器官功能障 碍 临床占比15%～20%
.
6
根据 临床 实验室 内镜检查 指标
进行早期危险分层
高危 低危
这种早期危险分层有助于对患者在最初72ｈ 内早期干预和密切监测后获益，以及患者在 内镜诊治后可安全出院
血流 ➢ 动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量
.
20
急性上消化道出血急诊诊治流程——紧急处置
生长抑素用法
用法
首剂量 250 µg快速静脉滴注（或缓慢推注）后， 持续进行250 µg/h 静脉滴注（或泵入），疗程5 天
高危 患者
高剂量输注（500µg/h）生长抑素在改善患者内 脏血流动力学、出血控制率和存活率方面均
➢ 患者绝对卧床，意识障碍患者将头偏向一侧，避免呕血误吸
处
➢ 意识清楚，能够配合的病人可留置胃管并冲洗
➢ 肝硬化，食道胃底静脉曲张出血及配合度差的病人下胃管时慎重，避
理
免操作加重出血
.
14
急性上消化道出血急诊诊治流程——紧急处置
常用复苏液体：生理盐水、平衡液、人工胶体和血液制品
输血
容量 复苏 (先晶 体后 胶体)
0.5 1.0 ＞1.5
30
急性上消化道出血急诊诊治流程——二次评估
是否存在活动性出血的评估
临床上出现下列情况考虑有活动性出血
1 呕血或黑便次数增多，呕吐物转为鲜红色或转为稀便或暗红血便，或伴有肠鸣音活跃
2
经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又再恶化，
中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降
药
物
物
治
疗
生长抑素及其类似物 抑酸药物
血管加压素及其类似物
抗菌药物 止血药物
.
18
急性上消化道出血急诊诊治流程——紧急处置
生长抑素
作用 机制
生长抑素是由14个氨基酸组成的环状活性多肽， 能够减少内脏血流、降低门静脉阻力、抑制胃酸 和胃蛋白酶分泌、抑制胃肠道及胰腺肽类激素分 泌等
临床 应用
➢ 肝硬化急性食道胃底静脉曲张出血的首选药 物之一
➢ 止血药物：止血药物的疗效尚未证实，不推荐作为一线药物使用
.
23
急性上消化道出血急诊诊治流程——紧急处置
三腔二囊管压迫止血
➢ 可有效控制出血
➢ 复发率高，有吸入性肺炎、气道阻塞等并发症，药物 难以控制的大出血的急救措施，为内镜或介入手术治 疗创造条件
➢ 根据病情8～24h放气1次，拔管时机应在血止后24h， 一般先放气观察24h，若无出血即可拔管
优于常规剂量
可根据患者病情多次重复250 µg冲击剂量快速 静脉滴注，最多可达3次
.
21
急性上消化道出血急诊诊治流程——紧急处置
生长抑素类似物
奥曲肽对非静脉 曲张出血的治疗 作用尚待进一步
生长抑素类似物可作 为急性静脉曲张出血 的常用药物
研究证实 生长抑素
类似物
奥曲肽是人工 合成的八肽生 长抑素类似物
及时监测脉搏、血压、毛血管再充盈时间，以估 计失血量，判断血流动力学是否稳定
液体复苏
心率＞100次/分，收缩压＜90mmHg（或在未使用药物 降压的情况下收缩压较平时水平下降＞30mmHg），四 肢末梢厥冷，出现发作性晕厥或其他休克表现及持续 的呕血或便血。
.
12
急性上消化道出血（或疑似）
紧急评估
实验室辅实和助验辅检室助查检查 血细胞分析、肝功能、肾脏功能和电解质、 凝血功能、血型、心电图、胸片、腹部超声
.
29
急性上消化道出血急诊诊治流程——二次评估
病情严重程度的评估
病情严重度与失血量呈正相关。如根据血容量减少导致周围循环的改变 来判断失血量，休克指数（心率/收缩压）是判断失血量的重要指标之 一
门脉高压食管静脉曲张出血患者血容量恢复要谨慎，避免过度输血或输液； 避免仅用生理盐水扩容；高龄、伴心肺肾疾病患者防止输液量过多引起急 性肺水肿
血管活性药物的使用
积极补液后患者血压仍不能提升到正常水平，可适当地选用血管活性药物
以改善重要脏器的血液灌注。
.
16
急性上消化道出血急诊诊治流程——紧急处置
经验性联合用药（首选）、三腔二囊管、急诊内镜、介入、 手术治疗
上消化道出血病情严重程度分级
分级
失血量 （ml）
血压
心率
血红蛋白
（mmHg） （次/min） （g/L）
症状
休克 指数
轻度
＜500
基本正常
中度 500--1000
下降
重度 ＞1500 收缩压＜80
注：休克指数=心率/收缩压
.
正常 ＞100 ＞120
无变化 70--100
＜70
头昏
晕厥、口渴、 少尿
肢冷、少尿、 意识模糊
病情危重患者，
初 特别是初次发 始 病，既往病史
不详患者
药
物
治 高度怀疑静脉 疗 曲张性出血时
静脉应用生长抑素
病因明确之前， ＋ 质子泵抑制剂（PPI）
可经验性联合 用药
以上基础上联用
血管加压素
＋ 抗生素
明确病因后，再根据具体情况调整治疗方案
.
17
急性上消化道出血急诊诊治流程——紧急处置
初
始
常
药
用
.
7
危险性急性上消化道出血——常见病因
➢ 急性消化性溃疡出血 ➢ 食管胃底静脉曲张破裂出血(EGVB) ➢ 侵蚀大血管的恶性肿瘤出血 ➢ 合并凝血功能障碍的出血 ➢ 慢性肝病出血
以上多为累及较大血管的出血 *凝血功能障碍(INR＞1.5)是急性非静脉曲张性 上消化道出血死亡的独立危险因素
.
8
危险性急性上消化道出血——临床表现
紧急处置
.
13
急性上消化道出血急诊诊治流程——紧急处置
吸氧（Oxygen）
监护（Monitoring）
常规OMI
建立静脉通路 （Intravanous）
常 ➢ 心电图、血压、血氧饱和度持续监测
➢ 对严重出血的病人，开放两条或以上静脉通路，必要时行中心静脉穿
规
刺置管，积极配血，液体复苏
➢ 意识障碍、排尿困难及所有休克患者留置尿管，记录每小时尿量
2 刺痛时可睁眼 能发音，不成词 疼痛刺激肢体强直
1 不睁眼
无语言
无运动
.
11
A.气道
气道是否通畅，出现气道阻塞时应当采取必要措施 保持气道开放
B.呼吸
患者的呼吸、频率、呼吸节律是否正常，是否有呼 吸窘迫的表现（如三凹征），是否有氧合不良（末 梢发绀或血氧饱和度下降等），必要时实施人工通 气支持
C.循环
素等，可显著控制静脉曲张的出血，但不能降低病死率，且不良反应较多 （心脏及外周器官缺血、心律不齐、高血压、肠缺血等），临床上多联合 使用硝酸酯类减少不良反应，故常限定静脉持续使用血管加压素时间不应 超过24h。
➢ 抗菌药物：肝硬化急性静脉曲张破裂出血者活动性出血时常存在胃粘膜
和食管粘膜炎性水肿，预防性使用抗菌素有助于止血，并可减少早期再出 血及感染。可使用喹诺酮类抗菌素，对喹诺酮类耐药者也可使用头孢类。
.
22
急性上消化道出血急诊诊治流程——紧急处置
➢ 抑酸药物：提高胃内PH值，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块形成，避免
血凝块过早溶解，有利于止血与预防再出血，同时治疗消化性溃疡。常用 的PPI针剂有埃索美拉唑、奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑等。 常用的H2RA针剂有雷尼替丁、法莫替丁等
➢ 血管加压素及其类似物：包括垂体后叶素、血管加压素、特利加压
数小时后可持续降低
急性上消化道出血（或疑似） 紧急评估
典型症状（呕血、黑便伴 或不伴有周围循环功能衰 竭） 不典型症状（头晕、乏力 、晕厥等）
胃内容物、粪便隐血阳性
.
9
急性上消化道出血急诊诊治流程——紧急评估
患者意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动不能触及 立即开始心肺复苏
.
10
急性上消化道出血急诊诊治流程——紧急评估
.
25
急性上消化道出血急诊诊治流程——紧急处置
介入治疗
➢ 无法控制的患者应及早考虑 ➢ 推荐等待介入治疗期间可采用药物止血（生长抑素
+PPI）以提高介入成功率，降低再出血发生率
.
26
急性上消化道出血急诊诊治流程——紧急处置
外科手术治疗
➢ 以上多种措施仍不能控制的出血患者，应及时手术干 预
➢ 外科分流手术可有效降低再出血率，但可增加肝性脑 病风险，与内镜及药物治疗相比并不能改善生存率