急性上消化道出血诊治流程专家共识
急性上消化道出血诊治流程专家共识【共33张PPT】
急性上消化道出血急诊诊治流程——紧急处置
血容量充足及输血目标
收缩压90～120 mmHg；脉搏﹤100 次/min；尿量﹥40 ml/h、血Na+﹤140 mmol/L； 神志清楚或好转，无明显脱水貌。大量失血患者输血达到80g/L，血细胞比容25～30%为 宜，以免诱发再出血。
限制性液体复苏与液体控制
血管加压素及其类似物
抗菌药物 止血药物
急性上消化道出血急诊诊治流程——紧急处置
生长抑素
作用
机制
生长抑素是由14个氨基酸组成的环状活性多肽，能 够减少内脏血流、降低门静脉阻力、抑制胃酸和胃 蛋白酶分泌、抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌等
临床 应用
➢ 肝硬化急性食道胃底静脉曲张出血的首选药物之一 ➢ 急性非静脉曲张出血的治疗
➢ 复发率高，有吸入性肺炎、气道阻塞等并发症，药物难以 急性上消化道出血急诊诊治流程——紧急评估
病情危重患者，特别是初次发病，既往病史不详患者
控制的大出血的急救措施，为内镜或介入手术治疗创造条 如根据血容量减少导致周围循环的改变来判断失血量，休克指数（心率/收缩压）是判断失血量的重要指标之一
红细胞计数、血红蛋白测定与Hct继续下降，网织红细胞计数持续增高 生长抑素是由14个氨基酸组成的环状活性多肽，能够减少内脏血流、降低门静脉阻力、抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌等
件 食管胃底静脉曲张破裂出血(EGVB)
急性上消化道出血急诊诊治流程
或初次评估判断病情较轻，生命体征稳定的病人，开始进行二次评估——全面评估
格拉斯哥昏迷评分≤14分
➢ 根据病情8～24h放气1次，拔管时机应在血止后24h，一般先 放气观察24h，若无出血即可拔管
急性上消化道出血急诊诊治流程——紧急处置
急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识(2020全文版)
急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识(2020全文版)急性上消化道出血是一种常见的急危重症，每年有100/10万~180/10万的成年人患病，病死率为2％－15％。
规范急诊诊治流程对于改善预后意义重大。
近年来，急性上消化道出血的临床诊疗出现了许多进展。
因此，中国医师协会急诊医师分会组织了急诊科、消化科、介入科、外科等多学科专家，在2015版共识的基础上，对急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识进行了2020版（第三次）更新。
一、方法2015版专家共识主要关注急性上消化道出血的病情评估、循环稳定、药物选择及止血治疗等几个方面。
在2015版基础上，此次更新重点对诊治流程进行了重新优化。
同时，专家组成员对共识内容在风险分层、动态评估、治疗策略、内镜干预时机和特殊人群用药管理等方面进行了广泛讨论和修改，最终达成了共识陈述。
此次更新参考了国内外最新的循证指南及文献资料，并结合我国急诊临床实际，使用改良Delphi法达成共识陈述。
每一条陈述内容需要获得至少80％全体专家的赞成。
此次更新注重循证医学，经全体专家会议讨论后，证据等级被分为3级（见表1）。
二、共识内容2.1急诊诊治流程此版共识仍然秉承急诊“降阶梯思维”理念，按照“3次评估，2次治疗”对急性上消化道出血急诊诊治流程进行构建，力求满足临床的可操作性和实用性，供急诊医师参考，具体见图1.2.2紧急评估、诊断与分层救治2.2.1紧急评估首先要对意识进行评估，因为意识障碍既提示严重失血，也是误吸的高危因素。
其次，要评估气道通畅性及梗阻的风险。
还要评估呼吸频率、节律、用力及血氧饱和度。
最后，要监测心率、血压、尿量及末梢灌注情况。
在条件允许的情况下，应进行有创血流动力学监测。
2.2.2诊断典型呕血、黑便或便血表现的患者，容易诊断。
胃液、呕吐物或大便潜血阳性提示可能为出血患者。
而对于以头晕、乏力、晕厥等不典型症状就诊的患者，特别是生命体征不稳定、面色苍白及无法解释的急性血红蛋白降低的患者，应警惕上消化道出血的可能性。
急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识
＞35
34----51 28--35
＞51 ＜28
凝血酶原时间延 长(s)
＜4
4--6
＞6
国际标准化比 值（INR）
＜1.7
1.7—2.3
＞2.3
其他治疗
三腔两囊管压迫止血:对于肝硬化食管胃底静脉
曲张破裂大出血的患者出血较凶猛，可以先气囊压迫为内 镜或介入手术止血获得时机。
急诊内镜检查与治疗：对于十二指肠溃疡或胃溃
血管加压素及其类似物：垂体后叶素、血管加压素、特利加压素
等 用法：垂体后叶素或血管加压素0.2—0.4U／min持续静脉泵入,最高可加至 0.8u／min（使用不应超过24小时），治疗过程中可根据患者心血管疾病情 况以及对药物的反应联合静脉输注硝酸酯类药物，并保证收缩压大于
90mmHg.
特利加压素：起始剂量2mg／4h,出血停止后可改为1mg／次，2次／天,一 般维持5天，以预防早期在出血。
测量脉搏、血压、毛细血管再充盈时间，估计失血量， 判断患者血流动力学状态是否稳定。
紧急处置（1）
常 规
吸氧、心电、血压、血氧饱和度持续监测
对严重出血的病人，开放两条及以上的通畅静 脉液路，配血，液体复苏。
处 意识障碍、排尿困难及所有休克患者留置尿管，记 录尿量
理
患者绝对卧床，意识障碍者将头偏向一侧，避免 误吸
内镜下出血征 无或有黑斑 ----象
上消化道恶性疾 病
上消化道血液潴 留，粘附血凝块， 血管显露或喷血
肝硬化肝功能损害严重程度的Child-Pugh分级
项目
1
分数
2
3
肝性脑病（级） 无
1—2级
3—4级
腹水
无
轻—中度，
【介入专家共识】急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识（全文）
【介入专家共识】急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识（全文）中国医师协会急诊医师分会1 概述急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等病变引起的出血。
根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。
临床工作中大多数（８０％～９０％）急性上消化道出血是非静脉曲张性出血，其中最常见的病因包括胃十二指肠消化性溃疡（２０％～５０％）、胃十二指肠糜烂（８％～１５％）、糜烂性食管炎（５％～１５％）、贲门黏膜撕裂（８％～１５％）、动静脉畸形／移植动静脉内瘘（ＧＡＶＥ）（５％），其他原因有Ｄｉｅｕｌａｆｏｙ病变、上消化道恶性肿瘤等［１］。
成年人急性上消化道出血每年发病率为１００／１０万～１８０／１０万［２］，大多数急性上消化道出血患者，尤其是大量出血患者首诊于急诊科。
上消化道出血患者多以呕血、黑便为主要临床表现，也有以头晕、乏力、晕厥等不典型症状来急诊科就诊。
如不及时诊治，有可能危及生命。
因此，对上消化道出血患者必须进行正确、迅速、规范的诊断和治疗。
中国医师协会急诊医师分会组织部分急诊科和消化科专家，参照国内外最新指南、进展及临床实践，结合我国的具体情况及急诊工作特点，就急性上消化道出血的急诊诊治进行研讨，对２０１１年急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识［３］进行修订，达成了下述共识。
此共识的重点是针对上消化道出血患者的病情评估、稳定循环和初始的药物止血治疗。
专家们推荐使用本共识中的流程（见图１）对急性上消化道出血患者进行评估、治疗和管理。
本共识未涵盖急性上消化道出血诊断和治疗中的所有临床问题，只是为急诊医师提供一个原则性的意见和适合大多数情况的诊疗方案。
本共识不是强制性标准，也不能代替临床医师的个性化判断。
2.急性上消化道出血的分类根据出血速度及病情轻重，临床上分为以下两种：2．1 一般性急性上消化道出血出血量少，生命体征平稳，预后良好。
其治疗原则是密切观察病情变化，给予抑酸、止血等对症处理，择期进行病因诊断和治疗。
急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识
急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识中国医师协会急诊医师分会1概述急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等病变引起的出血。
根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。
临床工作中大多数（80%-90%）急性上消化道出血是非静脉曲张性出血，其中最常见的病因包括胃十二指肠消化性溃疡（20%-50%）、胃十二指肠糜烂（8%-15%）、糜烂性食管炎（5%-15%）、贲门黏膜撕裂（8%-15%）、动静脉畸形／移植动静脉内瘘（GAve）（5%），其他原因有DieulAfoy病变、上消化道恶性肿瘤等。
成年人急性上消化道出血每年发病率为100／10万-180／10万，大多数急性上消化道出血患者，尤其是大量出血患者首诊于急诊科。
上消化道出血患者多以呕血、黑便为主要临床表现，也有以头晕、乏力、晕厥等不典型症状来急诊科就诊。
如不及时诊治，有可能危及生命。
因此，对上消化道出血患者必须进行正确、迅速、规范的诊断和治疗。
中国医师协会急诊医师分会组织部分急诊科和消化科专家，参照国内外最新指南、进展及临床实践，结合我国的具体情况及急诊工作特点，就急性上消化道出血的急诊诊治进行研讨，对2011年急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识进行修订，达成了下述共识。
此共识的重点是针对上消化道出血患者的病情评估、稳定循环和初始的药物止血治疗。
专家们推荐使用本共识中的流程（见图1）对急性上消化道出血患者进行评估、治疗和管理。
本共识未涵盖急性上消化道出血诊断和治疗中的所有临床问题，只是为急诊医师提供一个原则性的意见和适合大多数情况的诊疗方案。
本共识不是强制性标准，也不能代替临床医师的个性化判断。
2急性上消化道出血的分类根据出血速度及病情轻重，临床上分为以下两种：2．1一般性急性上消化道出血出血量少，生命体征平稳，预后良好。
其治疗原则是密切观察病情变化，给予抑酸、止血等对症处理，择期进行病因诊断和治疗。
急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识
胆红素（mmol／L） ＜34 白蛋白g／l ＞35
＞51 ＜28 ＞6
凝血酶原时间延 长(s)
＜4
国际标准化比 值（INR）
＜1.7
1.7—2.3
＞2.3
其他治疗
三腔两囊管压迫止血: 三腔两囊管压迫止血 对于肝硬化食管胃底静脉
曲张破裂大出血的患者出血较凶猛，可以先气囊压迫为内 镜或介入手术止血获得时机。
恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又在下降
3红细胞计数、血红蛋白测定、Hct继续下降，网址红细胞计数持续增高 4补液及尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高 5胃管抽出物有较多新鲜血
出血预后的评估
Rockall评分：临床上多采用Rockall评分系统进行急性上消化道出血患者再 出血和死亡危险的评估。
•急性上消化道出血急诊诊治流程 急性上消化道出血急诊诊治流程
急性上消化道出血（或疑似） 急性上消化道出血（或疑似）
以典型症状就诊的患者，容 易诊断（呕血、黑便或血便。 伴有周围循环功能衰竭）
紧急评估
以不典型症状（头晕、乏力、 晕厥）就诊的患者，急诊医 师应保持高度警惕，积极明 确或排除上消化道出血的诊 治。
拮抗剂：法莫替丁、雷尼替丁等 作用机制：提高胃内PH值，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避 免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可以治疗消化溃疡。 使用方法：埃索美拉唑被推荐为急性上消化道大出血紧急处理药物之一。 埃索美拉唑80mg静脉推注后，以8mg／h持续静脉泵入，或奥美拉唑80mg 静脉推注后，以8mg／h输注持续72小时或泮托拉唑40mg／次1—2次／天 静脉滴注；法莫替丁20mg+生理盐水20ml静脉推注，2次／天或雷尼替丁 50mg／次稀释后缓慢推注（超过10分钟）每6—8小时给药一次。
急性上消化道出血专家共识
危险性上消化道出血的预测指标
难以纠正的低血压 鼻胃管可见红色或咖啡样胃内容物 心动过速 血红蛋白进行性下降或＜80g/L
凝血功能障碍（INR＞1.5）是急性非静脉曲 张性上消化道出血死亡的独立危险因素
２ 临床表现
典型的临床表现为呕血、黑便或血便，常伴 失血性周围循环衰竭。
2.1呕血——上消化道出血的特征性症状
2.2.3 有黑便者不一定伴有呕血。通常幽 门以下出血表现为黑便。 如果幽门以下 出血量大、出血速度快，血液反流至胃，可 兼有呕血；反之，如果幽门以上出血量小、 出血速度慢，可不出现呕血仅见黑便。
2.3 失血性周围循环衰竭
2.3.1出血量大、出血速度快时，可出现不 同程度的头晕、乏力、心悸、出汗、口渴、 黑蒙、晕厥、尿少以及意识改变。 2.3.2少数患者就诊时仅有低血容量性周围 循环衰竭症状，而无显性呕血或黑便，需注 意避免漏诊。
急性上消化道出血急诊诊治流程
“3 次评估，2 次治疗” 即紧急评估及紧急处置 二次评估及药物 + 内镜治疗 治疗后再评估 诊治过程分为三个阶段，分别是紧急治疗期、 病因诊断期和加强治疗期。
紧急评估及紧急处置
本着 “先救命，后治病” 首先进行紧急评估: 包括意识状态评估 + ABC ( A 为气管、B 为呼吸、C 为循环) 生命体征评估 对丧失生命迹象者立即给予心肺复苏治疗， 并采取常规 OMI ( O 为 吸 氧、M 为 监 护、I 为建立静脉通路) 紧急处置措施
2.1.1 呕吐物的颜色主要取决于是否经过 胃酸的作用。出血量小，在胃内停留时间 较长，呕吐物多棕褐色呈咖啡渣样； 出血量大、出血速度快、在胃内停留时间 短，呕吐物呈鲜红或有血凝块。 2.1.2 有呕血者一般都伴有黑便，通常幽 门以上大量出血表现为呕血。
急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识(二)
面评估中所述的高危因素往往提示预后不佳。
• 研究表明虽然PNED 评分≥4分和AIMS65评分≥ 2分是预测
死亡的最佳指标，但因准确性不高其临床应用价值有限。
• 在预后评估完成后，根据病因和评估结果，建议患者转专科
进一步诊治或出院后随访。
THANK YOU.
。
• 治疗药物包括生长抑素及其类似物（奥曲肽）和血管加压
素及其类似物（特利加压素）。
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
七
进一步诊治
• 降低门静脉压力的药物
• 生长抑素用法：首剂250μg静脉注射后，继以250μg/h
持续静脉输注。
• 奥曲肽用法：首剂50μg静脉推注后，继以50μg/h持续静
• 病因与胃酸有关的非静脉曲张性上消化道出血（如消化
性溃疡、腐蚀性食管炎、胃炎、十二指肠炎）
• 食管贲门黏膜撕裂综合征
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
七
进一步诊治
• 降低门静脉压力的药物
• 食管胃底静脉曲张破裂出血（EGVB）患者的早期病死率
较高，首选药物治疗以降低门静脉压力，减少活动性出血
，应在12小时内进行内镜检查。
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
七
进一步诊治
• 陈述19：可考虑在内镜检查前30～120min静脉输注红
霉素250mg以改善内镜视野（证据水平：高， 一致率：80.7%）。
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
七
进一步诊治
• 内镜检查注意事项
• 证据表明，对急性上消化道出血，在内镜检查前使用红霉
七
进一步诊治
• 陈述12：急性非静脉曲张性上消化道出血在内镜干预前
急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识
内镜治疗
在出血部位进行内镜下止 血，如止血夹夹闭、电凝 、注射药物等。
手术治疗方案
胃大部切除术
对于严重胃溃疡、胃癌等 病变引起的上消化道出血 ，可能需要进行胃大部切 除术以切除病变部分。
血管介入治疗
通过介入手段栓塞出血血 管，以达到止血目的。
其他手术
根据具体情况，可能需要 进行其他相关手术以控制 出血。
根据病情严重程度，制定相应 的治疗方案，如保守治疗、内 镜下治疗或手术治疗等。
对于病情严重或出血难以控制 的患者，应及时转诊至上级医 院进行治疗。
03 治疗方案与选择
非手术治疗方案
01
02
03
药物治疗
使用止血药、抑酸药、生 长抑素等药物进行治疗， 以控制出血和调节胃酸分 泌。
输血治疗
对于出血量较大的患者， 应及时输注红细胞、血浆 等血液制品，以补充血容 量和维持正常血液循环。
肝性脑病是由于肝功能衰竭引起 的中枢神经系统功能障碍，表现 为意识障碍、行为失常等症状。
其他并发症还包括电解质紊乱、 酸碱平衡失调等，需要针对具体 情况进行相应的处理。
05 预后评估与随访
短期预后评估
出血量评估
根据呕血、黑便、血便等症状及 血红蛋白、红细胞压积等指标， 评估出血量及速度，判断病情严
初步评估与诊断
01
02
03
04
病史采集
了解患者是否有上消化道出血 的病史，如胃溃疡、十二指肠
溃疡等。
体格检查
观察患者是否有贫血、低血压 等表现，以及腹部是否有压痛
、反跳痛等症状。
实验室检查
进行血常规、血型、凝血功能 等实验室检查，以确定出血量 及是否有贫血或凝血障碍。
急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识
概念与定义
• 急性上消化道出血是急诊常见的急危重症之一，成年人每年病死率 为2%~15%。规范急诊诊治流程对改善预后意义重大。
• 此次共识乃秉承急诊“降阶梯思维”理念，按照“3次评估，2次治 疗”对急性上消化道出血急诊诊治流程进行构建。
急性上消化道出血急诊诊治流程
诊断
• 典型呕血、黑便或便血表现的患者，容易诊断。
• 胃液、呕吐物或大便潜血阳性提示可能为出血患者。而对以头晕、乏力、晕厥等不 典型症状就诊的患者，特别是生命体征不稳定、面色苍白及无法解释的急性血红蛋 白降低的患者，应警惕上消化道出血的可能性。
• 存在活动性出血、循环衰竭、呼吸衰竭、意识障碍等应考虑为危险性急性上消化道 出血。严重贫血貌、持续性呕血或便血、晕厥、血压过低或血红蛋白（Hb）水平过 低均提示严重失血。当呕血、黑便量与贫血程度不相符时，应警惕隐匿性上消化道 大出血。呕鲜血与咖啡色液，均提示病情危重。
• 陈述1：首先应评估患者意识、气道、呼吸和循环。在对急性上消化道出血进行初步 诊断与鉴别后，结合GBS评分判断病情危险程度。
分层救治
• 综合临床表现可将患者危险程度分为5层，分别为极高危、高危、中危、低危和 极低危，根据危险程度分级入相应区域诊治。危险性出血应在急诊科诊治。
紧急处置
• 常规措施"OMI"，即吸氧（oxygen），监护（monitoring）和建立静脉通路 （intravenous）。
CTA提示出血，可急诊介入检查治疗。 • 6.多学科诊疗和外科手术干预 • 对于药物、内镜及介入治疗难以控制的持续性出血，可启动多学科诊疗，必要
时外科手术干预。
谢谢聆听
紧急评估
• （1）意识评估： • 首先判断意识，意识障碍既提示严重失血，也是误吸的高危因素。 • （2）气道评估： • 评估气道通畅性及梗阻的风险。 • （3）呼吸评估： • 评估呼吸频率、节律、用力及血氧饱和度。 • （4）循环评估： • 监测心率、血压、尿量及末梢灌注情况。条件允许时行有创血流动力学监测。
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24
急性上消化道出血急诊诊治流程——紧急处置
急诊内镜检查和治疗
➢ 可应尽快完成内镜检查，且药物与内镜联合治疗是目前 首选的治疗方式
➢ 治疗时机：相对12h内出现的静脉曲张破裂出血，成功 复苏后24h内早期内镜检查适合大多数患者。在出血24h 内，血流动力学稳定后，无严重合并症的患者应尽快行 急诊内镜检查。对有高危征象的患者应在12h内进行； 对怀疑肝硬化静脉曲张出血的患者应在住院后12h内行 急诊内镜检查。
➢ 止血药物：止血药物的疗效尚未证实，不推荐作为一线药物使用
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23
急性上消化道出血急诊诊治流程——紧急处置
三腔二囊管压迫止血
➢ 可有效控制出血
➢ 复发率高，有吸入性肺炎、气道阻塞等并发症，药物 难以控制的大出血的急救措施，为内镜或介入手术治 疗创造条件
➢ 根据病情8～24h放气1次，拔管时机应在血止后24h， 一般先放气观察24h，若无出血即可拔管
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7
危险性急性上消化道出血——常见病因
➢ 急性消化性溃疡出血 ➢ 食管胃底静脉曲张破裂出血(EGVB) ➢ 侵蚀大血管的恶性肿瘤出血 ➢ 合并凝血功能障碍的出血 ➢ 慢性肝病出血
以上多为累及较大血管的出血 *凝血功能障碍(INR＞1.5)是急性非静脉曲张性 上消化道出血死亡的独立危险因素
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8
危险性急性上消化道出血——临床表现
0.5 1.0 ＞1.5
30
急性上消化道出血急诊诊治流程——二次评估
是否存在活动性出血的评估
临床上出现下列情况考虑有活动性出血
1 呕血或黑便次数增多，呕吐物转为鲜红色或转为稀便或暗红血便，或伴有肠鸣音活跃
2
经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又再恶化，
中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降
静脉曲张性出血
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3
大多数急性上消化道出血病人首诊于急诊科，病人多 以呕血黑便为主要表现，也有以头晕、乏力、晕厥等 不典型症状就诊
此共识的重点是针对上消化道出血患者的病情评估、稳 定循环和初始的药物止血治疗。并推荐使用本共识中的 流程对患者进行评估、治疗和管理
.
4
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5
根 据 一般性 出 急性上消 血 化道出血 速 度 及 病 危险性 情 急性上消 轻 化道出血 重
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22
急性上消化道出血急诊诊治流程——紧急处置
➢ 抑酸药物：提高胃内PH值，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块形成，避免
血凝块过早溶解，有利于止血与预防再出血，同时治疗消化性溃疡。常用 的PPI针剂有埃索美拉唑、奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑等。 常用的H2RA针剂有雷尼替丁、法莫替丁等
➢ 血管加压素及其类似物：包括垂体后叶素、血管加压素、特利加压
紧急处置
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13
急性上消化道出血急诊诊治流程——紧急处置
吸氧（Oxygen）
监护（Monitoring）
常规OMI
建立静脉通路 （Intravanous）
常 ➢ 心电图、血压、血氧饱和度持续监测
➢ 对严重出血的病人，开放两条或以上静脉通路，必要时行中心静脉穿
规
刺置管，积极配血，液体复苏
➢ 意识障碍、排尿困难及所有休克患者留置尿管，记录每小时尿量
及时监测脉搏、血压、毛血管再充盈时间，以估 计失血量，判断血流动力学是否稳定
液体复苏
心率＞100次/分，收缩压＜90mmHg（或在未使用药物 降压的情况下收缩压较平时水平下降＞30mmHg），四 肢末梢厥冷，出现发作性晕厥或其他休克表现及持续 的呕血或便血。
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12
急性上消化道出血（或疑似）
紧急评估
素等，可显著控制静脉曲张的出血，但不能降低病死率，且不良反应较多 （心脏及外周器官缺血、心律不齐、高血压、肠缺血等），临床上多联合 使用硝酸酯类减少不良反应，故常限定静脉持续使用血管加压素时间不应 超过24h。
➢ 抗菌药物：肝硬化急性静脉曲张破裂出血者活动性出血时常存在胃粘膜
和食管粘膜炎性水肿，预防性使用抗菌素有助于止血，并可减少早期再出 血及感染。可使用喹诺酮类抗菌素，对喹诺酮类耐药者也可使用头孢类。
➢ 出血量少，生命体征平稳； ➢ 治疗原则：密切观察病情变化
，给予抑酸、止血等对症处理 ，择期进行病因诊断和治疗
➢ 在24ｈ内上消化道大量出血致 血流动力学紊乱、器官功能障 碍 临床占比15%～20%
6
根据 临床 实验室 内镜检查 指标
进行早期危险分层
高危 低危
这种早期危险分层有助于对患者在最初72ｈ 内早期干预和密切监测后获益，以及患者在 内镜诊治后可安全出院
2 刺痛时可睁眼 能发音，不成词 疼痛刺激肢体强直
1 不睁眼
无语言
无运动
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11
A.气道
气道是否通畅，出现气道阻塞时应当采取必要措施 保持气道开放
B.呼吸
患者的呼吸、频率、呼吸节律是否正常，是否有呼 吸窘迫的表现（如三凹征），是否有氧合不良（末 梢发绀或血氧饱和度下降等），必要时实施人工通 气支持
C.循环
➢ 大量呕血(伴血块)与黑便(血便) ➢ 失血性周围循坏衰竭症状
出血量 ＞400ｍL→头晕、心悸、出汗、乏力、口干等 ＞700ｍL→上述症状显著，并且
晕厥、肢体厥冷、皮肤苍白、血压下降等 ＞1000ｍL→休克 ➢ 氮质血症：肠源性氮质血症
肾前性氮质血症 肾性氮质血症 ➢ 发热(T＜38.5℃) ➢ 血象变化：RBC、Hb、Hct初期可无变化
上消化道出血 诊治处理
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1
参照 《急性上消化道出血
急诊诊治流程 专家共识(2015)》
制作
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定义：指屈氏韧带以上的消化道（食管、胃、十二指肠、胆
管和胰管等）病变引起的急性出血
非静脉曲张性出血（80%-90%）：
分类：
胃十二指肠消化性溃疡（20%～50%）、胃十二指 肠糜烂（8%～15%）、糜烂性食管炎（5%～15%）、 贲门粘膜撕裂（8%～15%）、动静脉畸形/GAVE(5%) 、其他（Dieulafoy病变、上消化道恶性肿瘤等）
意识 判断
➢ 对未出现呼吸心跳停止的病人，首先进行意识状态判断 ➢ Glassgow评分≤8分，表示病人昏迷，应对呼吸道采取保
护措施 意识状态评分表（Glassgow 评分）
眼睛运动
语言
肢体运动
6
按要求活动肢体
5
准确对答
疼痛能定位躲避
4 自主睁眼
文不对题
疼痛躲避运动
3 呼唤时可睁眼 能说断续词语 疼痛刺激肢体屈曲
病情危重患者，
初 特别是初次发 始 病，既往病史
不详患者
药
物
治 高度怀疑静脉 疗 曲张性出血时
静脉应用生长抑素
病因明确之前， ＋ 质子泵抑制剂（PPI）
可经验性联合 用药
以上基础上联用
血管加压素
＋ 抗生素
明确病因后，再根据具体情况调整治疗方案
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急性上消化道出血急诊诊治流程——紧急处置
初
始
常
药
用
血流 ➢ 动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量
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急性上消化道出血急诊诊治流程——紧急处置
生长抑素用法
用法
首剂量 250 µg快速静脉滴注（或缓慢推注）后， 持续进行250 µg/h 静脉滴注（或泵入），疗程5 天
高危 患者
高剂量输注（500µg/h）生长抑素在改善患者内 脏血流动力学、出血控制率和存活率方面均
药
物
物
治
疗
生长抑素及其类似物 抑酸药物
血管加压素及其类似物
抗菌药物 止血药物
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急性上消化道出血急诊诊治流程——紧急处置
生长抑素
作用 机制
生长抑素是由14个氨基酸组成的环状活性多肽， 能够减少内脏血流、降低门静脉阻力、抑制胃酸 和胃蛋白酶分泌、抑制胃肠道及胰腺肽类激素分 泌等
临床 应用
➢ 肝硬化急性食道胃底静脉曲张出血的首选药 物之一
➢ 患者绝对卧床，意识障碍患者将头偏向一侧，避免呕血误吸
处
➢ 意识清楚，能够配合的病人可留置胃管并冲洗
➢ 肝硬化，食道胃底静脉曲张出血及配合度差的病人下胃管时慎重，避
理
免操作加重出血
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急性上消化道出血急诊诊治流程——紧急处置
常用复苏液体：生理盐水、平衡液、人工胶体和血液制品
输血
容量 复苏 (先晶 体后 胶体)
➢ 病情危重时，输液、输血相继或同时进行。 ➢ 以下情况考虑输血：
收缩压＜90mmHg或较基础收缩压下降30mmHg; Hb＜70g/L；血细胞比容＜25%； 心率＞120次/分。 ➢ 输注库存血较多时每输600ml血时应静脉补充葡萄糖酸钙10ml。 ➢ 对肝硬化或急性胃粘膜损伤的患者，尽可能采用新鲜血液; ➢ 对活动性出血和血流动力学稳定的患者不要输注血小板； ➢ 对活动性出血和血小板计数＜50*10^9/L的患者输注血小板； ➢ 纤维蛋白原浓度＜1g/L或活化部分凝血酶原时间＞1.5倍正常值 的患者，给予新鲜冰冻血浆。
实验室辅实和助验辅检室助查检查 血细胞分析、肝功能、肾脏功能和电解质、 凝血功能、血型、心电图、胸片、腹部超声
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急性上消化道出血急诊诊治流程——二次评估
病情严重程度的评估
病情严重度与失血量呈正相关。如根据血容量减少导致周围循环的改变 来判断失血量，休克指数（心率/收缩压）是判断失血量的重要指标之 一
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急性上消化道出血（或疑似） 紧急评估
紧急处置
二次评估
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急性上消化道出血急诊诊治流程——二次评估
在解除危及生命的情况、液体复苏和初始经验治疗开始后