临床诊断学笔记——头颈部检查

头部检查第一节头部（一）头发hair·粘液性水肿及抗癌药物---弥漫性脱发·脂溢性皮炎---头顶部局限性脱发·神经营养障碍--常致斑秃·麻风、梅毒--眉毛与头发同时脱落·内分泌疾病、席汉综合征---眉毛、头发脱落，同时有腋毛、阴毛的脱落（二）头皮scalp:观察头皮颜色，有无头皮屑、头癣、炎症、外伤及疤痕等。

(三）头颅skull:注意大小、形状、头发、运动异常和小儿的前囱情况➢头围：新生儿约34cm，出生后前半年增加8cm，后半年增加3cm，第二年增加2cm，第三四年内约增加1.5cm，4-10岁共增加约1.5cm，到18岁可达53cm或以上➢矢状缝和其他颅缝大多在出生后6个月骨化。

➢大小形态·小颅：小儿囟门多在12-18月内闭合。

囟门过早闭合所致，常伴智力障碍。

·尖颅（塔颅）：矢状缝与冠状缝过早闭合—先天性疾病尖颅并指（趾）畸形（Apert综合征）·长颅：自颅顶至下颌部的长度明显增大—Marfan综合征；肢端肥大症·巨颅：脑积水小儿（落日现象）·方颅：多见于小儿佝偻病及先天梅毒➢运动异常·活动受限——颈椎疾病·不随意地颤动——帕金森病（Parkinson）·点头运动与颈动脉搏动一致——de Mussel征，严重主动脉瓣关闭不全第二节面部器官(一)眼眼的功能检查：视力、视野、色觉（色盲和色弱）1.眉(eyebrow)：眉毛脱落见于麻风、垂体前叶功能减退症（席汉综合症）、二期梅毒、粘液水肿等2.眼睑（eyelids）（1）眼睑水肿：眼睑皮下组织疏松，轻度或初发水肿皆可在眼睑表现出来，见于急/慢性肾炎、重症贫血及营养不良、血管神经性水肿（多限于一侧）及眼睑附近的皮肤炎症等。

（2）上睑下垂：双侧眼睑下垂见于先天性上睑下垂、重症肌无力。

单侧上睑下垂见于蛛网膜下腔出血、脑炎、外伤等引起的动眼神经麻痹。

（3）眼睑闭合障碍：双侧—甲亢；单侧—面神经麻痹（4）睑内翻：由于瘢痕形成使睑缘向内翻转，见于沙眼3.眼球(eyeball)(1)眼球突出：双侧眼球突出见于甲状腺功能亢进。

①Graefe征：眼球下转时上睑不能相应下垂②Stellwag征：瞬目减少③Mobius征：辐辏运动减弱④Joffroy征：上视时无额纹出现单侧眼球突出见于局部炎症或眶内占位(2)眼球凹陷：双侧凹陷见于严重脱水。

单侧凹陷见于Horner综合征和眶尖骨折。

(3)眼球运动：方法：固定头部，目标物放在眼前30-40cm处，眼动头不动，顺序：左→左上→左下；右→右上→右下,检查六条眼外肌运动功能的方法眼球运动受动眼神经(Ⅲ）、滑车神经（Ⅳ）、展神经（Ⅵ）支配，（346）神经麻痹时引起眼球运动障碍。

自发性震颤—耳源性眩晕、小脑疾患等(4)眼内压：眼内压减低—眼球萎缩或脱水；眼内压增高—青光眼4.角膜(cornea)：注意角膜透明度、云翳、白斑、溃疡、血管增生等。

·角膜软化—婴幼儿营养不良、维生素A缺乏等。

角膜边缘及周围出现灰白色混浊环—老年环（类脂质沉着）；·铜代谢障碍—Kayser-Fleischer环—肝豆状核变性（Wilson病）5.巩膜(sclera)正常为瓷白色或青白。

黄染可见于肝胆疾病、溶血、胰头癌。

6.结膜(conjunctiva)充血、苍白、水肿。

·充血时黏膜发红可见血管充盈—结膜炎、角膜炎；·颗粒与滤泡—沙眼·结膜发黄—黄疸；·有多少不等散在的出血点—感染性心内膜炎7.瞳孔(pupil) 等大等圆2-5mm（1）大小：婴儿或老年人瞳孔较小，青少年瞳孔较大。

光亮处瞳孔变小，兴奋或暗处较大。

·双侧瞳孔缩小—虹膜炎症、中毒（有机磷农药）、药物反应（氯丙嗪、吗啡、毛果芸香碱）等；·双侧瞳孔散大—外伤、颈交感神经刺激、青光眼绝对期、视神经萎缩、药物影响（阿托品、可卡因）等；·双侧散大并伴有对光反射消失—濒死；·双侧瞳孔大小不等—脑外伤、颅内占位、脑疝（2）形状：椭圆形：青光眼或眼内肿瘤不规则状：虹膜粘连（3）对光反射：直接，间接迟钝或消失—昏迷（4）集合反射：检查方法：（1）嘱病人注视1m以外的目标，然后将目标逐渐移近眼球（距眼球约5-10cm)。

（2）正常人此时可见双眼内聚，瞳孔缩小，称为集合反射近反射：双眼内聚、瞳孔缩小（集合反射）和晶状体的调节的统称集合反射消失—动眼神经功能受损Horner综合征：一侧眼交感神经麻痹，出现瞳孔缩小，眼睑下垂和眼球下陷，同侧结膜充血及面部无汗。

(二)耳1、外耳2、中耳3、乳突检查时发现耳廓后方皮肤有红肿，乳突有明显压痛，有时可见瘘管：乳突炎化脓性中耳炎引流不畅→蔓延→乳突炎→耳源性脑脓肿或脑膜炎。

4、听力（三）鼻1、鼻的外形：蝶形红斑：鼻梁部皮肤出现红色斑块，病损处高起皮面并向两侧面颊部扩展，见于红斑狼疮。

酒槽鼻：鼻尖及鼻翼皮肤发红，并有毛细血管扩张、组织肥厚。

鞍鼻：鼻梁塌陷而致鼻外形似马鞍状，见于鼻骨骨折、鼻骨发育不良和先天性梅毒。

蛙状鼻：鼻腔完全阻塞，鼻梁宽平如蛙状，见于肥大鼻息肉。

鼻骨骨折是最常见的骨折之一，凡鼻外伤引起鼻出血病人都应仔细检查有无鼻骨或软骨的骨折或移位。

2、鼻翼煽动：（1）吸气时鼻孔张大，呼气时鼻孔回缩（2）①伴有呼吸困难的高热性疾病（如大叶性肺炎）②支气管哮喘和心源性哮喘发作时3、鼻中隔4、鼻粘膜及鼻腔分泌物5、鼻出血：妇女周期性鼻出血——子宫内膜异位症6、鼻窦：额窦、筛窦、上颌窦、蝶窦（不能体表检查）各鼻窦压痛检查如下1.上颌窦--医生双手固定于病人的两侧耳后，将拇指分别置于鼻翼两侧水平线与通过瞳孔向下垂直的交叉处，向后按压。

2.额窦一手扶持病人枕部，用另一手置于眼眶上缘内侧用力向后向上按压。

3.筛窦—双手固定病人两侧耳后，双手拇指分别置于鼻根部与眼内眦之间向后方按压。

（四）口腔1.口唇毛细血管充盈不足或血红蛋白含量降低——苍白——贫血、虚脱、主动脉瓣关闭不全血液循环加速、毛细血管过度充盈——深红——急性发热性疾病还原血红蛋白增加——发绀——心力衰竭和呼吸衰竭单纯疱疹病毒感染——口唇黏膜与皮肤交界处发生的成簇的小水疱，半透明——疱疹2、口腔黏膜（1）口腔黏膜的检查应在充分的自然光线下进行，也可用手电筒照明。

（2）检查口底黏膜和舌底部，让病人舌头上翘触及硬腭。

（3）由于口底组织比较松软，有时需用触诊法才能触及口底新生物，颌下腺导管结石最好也用触诊法检查。

2、齿及齿龈黄褐色——斑釉牙，长期饮用含氮量过高的水中切牙切缘呈月牙形凹陷且牙间隙分离过宽——Hutchinson齿、先天性梅毒的重要体征单纯牙间隙过宽——肢端肥大症牙龈水肿——慢性牙周炎牙龈缘出血——如牙石、维生素C缺乏症、肝脏疾病或血液系统出血性疾病经挤压后有脓液溢出——慢性牙周炎，牙龈瘘管牙龈游离缘出现蓝灰色点线——铅线，铅中毒的特征黑褐色点线状色素沉着——铋、汞、砷中毒4、气味臭味——牙龈炎、龋齿、牙周炎腥臭味——牙槽脓肿血腥味——牙龈出血烂苹果味——糖尿病酮症酸中毒尿味——尿毒症肝臭味——肝坏死组织坏死的臭味——肺脓肿大蒜味——有机磷农药中毒5.舌：①干燥舌—脱水、高热②地图舌—核黄素缺乏③牛肉舌：糙皮病（烟酸缺乏）④偏斜—舌下神经受损⑥震颤—甲亢⑦草莓舌—猩红热⑧镜面舌—缺铁性/恶性贫血及慢性萎缩性胃炎⑨毛舌—久病衰弱或长期使用广谱抗生素6.咽、扁桃体被检查者取坐位，头略后仰，口张大并发“啊”音，此时医生用压舌板在舌的前2/3与后1/3交界处迅速下压，此时软腭上抬，在照明的配合下即可见软腭、腭垂、软腭弓、扁桃体、咽后壁等急性咽炎：咽部黏膜充血、红肿、黏液腺分泌增多。

慢性咽炎：咽部发红、表面粗糙、可见淋巴滤泡。

急性扁桃体炎时：可见扁桃体红肿，表面有黄白色渗出物或伪膜，容易剥离。

扁桃体按其大小可分为三度一度扁桃体肿大不超过咽腭弓二度扁桃体肿大超过咽腭弓三度扁桃体肿大接近中线咽白喉：在扁桃体上所形成假膜，白喉假膜不易剥离，若强行剥离则易引起出血。

7.腮腺（parotid）位于耳屏、下颌角，颧构成的三角区腮腺导管开口相当于上颌第二磨牙对面粘膜上，检查时应注意导管口有无分泌物。

腮腺肿大临床意义：急性流行性腮腺炎、急性化脓性腮腺炎、腮腺肿瘤颈部检查一、颈部外形与分区1、正常人颈部直立，两侧对称。

颈部每侧又可分为两个大三角区域。

①颈前三角:胸锁乳突肌内缘、下颌骨下缘与前正中线之间的区域。

②颈后三角:胸锁乳突肌后缘、锁骨上缘与斜方肌前缘之间的区域。

二、颈部姿势与运动1、正常人坐位时颈部直立，伸屈、转动自如。

2、检查时应注意颈部静态与动态时的改变：头不能抬起严重消耗性疾病的晚期、重症肌无力、脊髓前角细胞炎、进行性肌萎缩斜颈:头部向一侧偏斜见于颈肌外伤、瘢痕收缩、先天性颈肌挛缩和斜颈。

颈部运动受限并伴疼痛可见于软组织炎症、颈肌扭伤、肥大性脊椎炎、颈椎结核或肿瘤等。

颈部强直脑膜受刺激的特征,见各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血三、颈部皮肤与包块1．皮肤：检查:蜘蛛痣、感染(疖、痈、结核)及其他病变：瘢痕、瘘管、神经性皮炎、银屑病等。

2．包块：部位、数目、大小、质地、活动度、与邻近器官的关系和有无压痛（2）肿大的甲状腺和甲状腺来源的包块在作吞咽动作时可随吞咽向上移动，以此可与颈前其他包块鉴别。

四、颈部血管检查※※五、甲状腺：位于甲状软骨下方和两侧，表面光滑，柔软不易触及。

甲状腺检查法：1．视诊：观察甲状腺的大小和对称性。

正常人甲状腺外观不突出，女性在青春发育期可略增大。

检查时嘱患者做吞咽动作，可见甲状腺随吞咽动作而向上移动。

2．触诊(1)甲状腺峡部：甲状腺峡部位于环状软骨下方第2-4气管环前面。

站于受检者前面用拇指或站于受检者后面用示指从胸骨上切迹向上触膜，可感到气管前软组织，判断有无增厚，请受检者吞咽，可感到此软组织在手指下滑动，判断有无长大和肿块。

(2)甲状腺侧叶：①前面触诊：一手拇指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，配合吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺。

用同样方法检查另一侧甲状腺。

②后面触诊：类似前面触诊。

一手示、中指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示、中指在其前缘触诊甲状腺。

配合吞咽动作，重复检查。

用同样方法检查另一侧甲状腺。

3．听诊：当触到甲状腺肿大时，用钟型听诊器直接放在肿大的甲状腺上，听到低调的连续性静脉“嗡鸣”音—甲亢；在弥漫性甲状腺肿伴功能亢进—收缩期动脉杂音。

4、甲状腺肿大可分三度：不能看出肿大但能触及者为I度；能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内为Ⅱ度；超过胸锁乳突肌外缘者为Ⅲ度。