腰椎后路减压融合内固定术知情同意书
骨科常见手术知情同意书
骨科常见手术知情同意书一. 关节置换手术1.麻醉意外2.损伤周围血管神经、术中大出血3.术后感染、皮瓣坏死4.术中骨折复位固定不理想，术后骨折不愈合5.术后假体松动、断裂、脱落、外露6.术后关节不稳定，脱位7.术后关节功能障，关节僵硬8.骨水泥毒性反应，致心脏病变，休克9.脂肪栓塞10.异位骨化11.术中术后难以预料的心脑血管、肺病变12.假体置入困难，改变手术方式13.假体翻修14.其它难以预料的意外发生二. 内固定手术1.麻醉意外2损伤周围血管神经、术中大出血3术后感染（包括切口、肺部、泌尿系、骨感染）、皮瓣坏死4术中骨折复位固定困难，位置不佳5术后假体松动、断裂、脱落、下沉、外露6术后骨折不愈合，延迟愈合，畸形愈合，再骨折7术后关节功能障，关节僵硬8术后内置物的排异反应9脂肪栓塞10异位骨化11术中术后难以预料的心脑血管、肺病变12其它难以预料的意外发生三. 脊柱手术（1）1.麻醉意外2损伤周围血管神经硬膜囊、脊髓、马尾、神经根致截瘫3术中大出血4术后感染（包括切口、肺部、泌尿系、骨感染）、皮瓣坏死5术中骨折复位固定困难，位置不佳6术后假体松动、断裂、脱落、下沉、外露7术后骨折不愈合，延迟愈合，畸形愈合，再骨折8术后内置物的排异反应9脂肪栓塞10术后脑脊液漏11术后患者症状不能缓解甚至加重12术中术后难以预料的心脑血管、肺病变13其它难以预料的意外发生四. 脊柱手术（2）1．麻醉意外，呼吸心跳暂停，甚至生命危险；2．术中、术后可能发生心、脑血管意外、心肺功能衰竭等，危及生命；3．术中大血管损伤，导致出血性休克等；4．术中损伤脊髓、神经根、马尾神经，致症状加重甚至截瘫可能；5．术后血肿形成脊髓，需急诊行二次手术;6. 术中硬脊膜破裂，脑脊液瘘可能；7．术后脊髓继发性水肿，术后症状加重；8．由于脊髓压迫时间久、压迫重，术后症状不缓解或仅部分缓解，甚至加重。
9．术后血肿机化、纤维化，神经根粘连，下肢活动受限；10.术后椎间盘突出复发，腰椎退变加重、腰椎不稳、滑脱，；11.术后腰椎退变加重、腰椎不稳、滑脱；12.术后切口、椎间隙、椎管内、颅内感染；13.术后切口愈合不良、不愈合，窦道形成；14.术中根据情况改变手术方案；15.其它术中或术后意外和并发症。
骨科常见手术知情同意书
骨科常见手术知情同意书一. 关节置换手术1.麻醉意外2.损伤周围血管神经、术中大出血3.术后感染、皮瓣坏死4.术中骨折复位固定不理想，术后骨折不愈合5.术后假体松动、断裂、脱落、外露6.术后关节不稳定，脱位7.术后关节功能障，关节僵硬8.骨水泥毒性反应，致心脏病变，休克9.脂肪栓塞10.异位骨化11.术中术后难以预料的心脑血管、肺病变12.假体置入困难，改变手术方式13.假体翻修14.其它难以预料的意外发生二. 内固定手术1.麻醉意外2损伤周围血管神经、术中大出血3术后感染（包括切口、肺部、泌尿系、骨感染）、皮瓣坏死4术中骨折复位固定困难，位置不佳5术后假体松动、断裂、脱落、下沉、外露6术后骨折不愈合，延迟愈合，畸形愈合，再骨折7术后关节功能障，关节僵硬8术后内置物的排异反应9脂肪栓塞10异位骨化11术中术后难以预料的心脑血管、肺病变12其它难以预料的意外发生三. 脊柱手术（1）1.麻醉意外2损伤周围血管神经硬膜囊、脊髓、马尾、神经根致截瘫3术中大出血4术后感染（包括切口、肺部、泌尿系、骨感染）、皮瓣坏死5术中骨折复位固定困难，位置不佳6术后假体松动、断裂、脱落、下沉、外露7术后骨折不愈合，延迟愈合，畸形愈合，再骨折8术后内置物的排异反应9脂肪栓塞10术后脑脊液漏11术后患者症状不能缓解甚至加重12术中术后难以预料的心脑血管、肺病变13其它难以预料的意外发生四. 脊柱手术（2）1．麻醉意外，呼吸心跳暂停，甚至生命危险；2．术中、术后可能发生心、脑血管意外、心肺功能衰竭等，危及生命；3．术中大血管损伤，导致出血性休克等；4．术中损伤脊髓、神经根、马尾神经，致症状加重甚至截瘫可能；5．术后血肿形成脊髓，需急诊行二次手术;6. 术中硬脊膜破裂，脑脊液瘘可能；7．术后脊髓继发性水肿，术后症状加重；8．由于脊髓压迫时间久、压迫重，术后症状不缓解或仅部分缓解，甚至加重。
9．术后血肿机化、纤维化，神经根粘连，下肢活动受限；10.术后椎间盘突出复发，腰椎退变加重、腰椎不稳、滑脱，；11.术后腰椎退变加重、腰椎不稳、滑脱；12.术后切口、椎间隙、椎管内、颅内感染；13.术后切口愈合不良、不愈合，窦道形成；14.术中根据情况改变手术方案；15.其它术中或术后意外和并发症。
椎体手术知情同意书
医师签字：
年月日
1.术后出血、局部或全身感染、切口裂开、脏器切开、脏器功能衰竭（包括DIC）、水电解质平衡紊乱。2.术后气道阻塞、呼吸心跳骤停。3.诱发原有疾病恶化。4.内置物松脱、弯曲、断裂、二次手术。因长时间卧床导致静脉炎、血栓形成、肺内感染、泌尿感染、结石、褥疮。5.除上述情况外，本次手术还可能导致下列并发症：
医学是一门科学，还有许多未被人认识的领域。另外，患者的个体差异很大，疾病的变化也有各不相同，相同的诊治有可能出现不同的结果。因此，任何手术都具有一定的风险。有些是能够预见但却不能完全避免和防范的并发症或意外情况。虽然采取各种预防措施，但仍有发生上述情况的可能。
作为手术医师，我们保证以高尚的医德、医术为患者手术。严格遵守医疗操作常规，密切观察病情，及时处理、抢救，力争将风险降低到最低限度。如术中情况有变化，会及时与家属取得联系。请患者与家属慎重考虑，对手术有什么意见，可写在下面，如同意手术请予签字。
呼伦贝尔市人民医院
手术知情同意书
科室：病房：床号：住院号：
姓名：
性别ห้องสมุดไป่ตู้
年龄
职业
住址
术前诊断
拟行手术名称
手术指征：
术前准备及预防措施：
术中可能出现的意外及风险：
1.1.麻醉意外、术中呼吸心跳骤停，导致死亡或无法挽回的脑死亡，导致死亡。2.难以控制的大出血、失血性休克，导致死亡。3.不可避免的邻近器官、血管及神经的损伤。4.病情变化导致手术过程中断货更改手术方案。
1.术后症状不改善或较慢.2.金属敏感或过敏.3.需二次手术取出内置物.4.假关节形成，矫形失败，再脱位。5.性功能障碍。6.延迟性脊髓损伤。7.硬膜外出血致脊髓受压。8.大小便障碍。9.椎体、中枢神经系统感染。10.手术切口不愈合、感染。11.椎弓根钉固定不理想、需再次手术治疗。12.骨折椎体复位差。13.其他
腰椎间盘突出症手术知情同意书
医院腰椎间盘突出症手术知情同意书姓名性别年龄科室床号住院号诊断需要在麻醉下进行手术。
腰椎间盘突出症，是骨科的一个多发病、常见病，为椎间盘因外伤、劳损变性、纤维环破裂或髓核脱出，刺激或压迫脊神经、窦椎神经、马尾神经等引起的一系列症状群的总称。
部分症状严重、经非手术治疗效果不满意、合并椎管狭窄、有髓核组织脱入椎管等情况时往往需要手术治疗才能达到比较满意的疗效手术目的：解除神经压迫，重建腰椎结构，最大限度保留或重建腰椎功能。
脊柱外科只能尽最大努力解除导致神经受压、功能减损的压迫因素，不能修复神经功能。
常用的手术方式包括经椎间盘镜、开窗法、半椎板切除、全椎板切除椎管减压、椎间盘突出髓核摘除，全椎板切除常需同时行脊柱内固定和椎体融合，每种术式均有其独特的优点及并发症可能；具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，有时需要在术中根据具体情况决定。
我院常采用的手术方式为小切口开窗法椎管（神经根管）减压、髓核摘除。
可能发生的风险（有些非常少见的风险情况可能没有在此列出）：1．任何手术麻醉都存在麻醉意外风险（麻醉科医师会另行说明）。
2．任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3、每个患者的病情均不同，而且是动态变化的，在整个诊疗过程中均有可能随时出现新的病情变化及新的情况，并由此需要调整诊疗方案（包括手术方案）。
4、围手术期心、肺、脑血管意外出现（高龄患者发生率较高，有时可能危及生命）：（1）脑出血或脑梗死，神志不清，昏迷；（2）心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克；（3）肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭。
5、术中、术后出血，手术后血肿形成，导致脊神经或马尾受压，出现相关神经症状，有时需要二期行血肿清除手术；6、损伤神经根致下肢感觉、运动功能部分丧失；损伤硬膜囊导致脑脊液漏或蛛网膜假性囊肿形成，极个别需另行手术修补；7、术后感染，包括皮肤皮下或椎旁感染、椎管内感染、椎间盘感染，可能需另行手术治疗；8、术后腰腿疼痛和麻木恢复不满意，甚至加重；9、本次手术只解决此处手术区域情况；10、节段性腰椎稳定性减退，有时需二期行脊椎融合；11、腰椎手术后出现顽固性腰痛、僵硬、沉重感，有时无满意的治疗方案。
骨科手术知情同意书(模板)
骨科手术知情同意书(模板)骨科手术知情同意书患者信息- 姓名：- 年龄：- 性别：- 身份证号码：- 联系鉴于1. 患者在骨科医生的指导下，已明确了诊断结果。
2. 骨科手术是为了治疗或改善患者当前的身体状况。
3. 骨科手术具有一定的风险，包括但不限于手术失败、手术并发症、感染、出血、神经损伤等。
我已阅读并理解以下内容：1. 手术方法和程序：我已被告知关于手术的具体步骤、可能使用的设备和工具，以及可能需要在手术过程中进行的其他治疗。
2. 麻醉方法和风险：我已被告知将采用何种麻醉方法以及麻醉可能带来的风险，包括但不限于过敏反应、呼吸困难、低血压等。
3. 手术风险和并发症：我已被告知手术可能面临的风险和并发症，包括但不限于感染、出血、血栓形成、伤口不愈合等。
4. 术后康复计划和注意事项：我已被告知手术后的康复计划，包括注意事项、饮食要求、活动限制等。
5. 其他治疗选择：我已被告知其他可行的治疗选择，包括非手术和替代手术方案，并已充分了解并理解这些选择的风险和效果。
6. 隐私和保密：我已被告知医生会遵守相关法律和伦理要求，保护我的个人隐私和医疗信息的安全。
7. 签署同意书的主动性：我已被告知签署此同意书是自愿的，没有任何强迫或诱导。
手术同意我理解并同意骨科手术，并将共同与医生和医疗团队合作，遵守术后康复计划和注意事项。
我同意在手术前签署该同意书。
我已经明确地向医生提问并解答了我所有的疑虑和问题。
我明白，我的医生会根据手术需要和病情发展，可能做出某些调整，我将尽量配合。
患者签名：______________________________日期：______________________________医生签名：______________________________日期：______________________________说明：- 请在表格中填写患者的个人信息，并在患者签名和日期的空白处手写签名和日期。
骨科内固定取出术知情同意书精选文档
骨科内固定取出术知情同意书精选文档TTMS system office room 【TTMS16H-TTMS2A-TTMS8Q8-××医院内固定物取出手术知情同意书患者姓名性别年龄科室床号住院号疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有，需要在麻醉下进行手术。
替代方案：内固定物不予取出：优点：不增加创伤。
缺点：内固定物异物反应、应力遮挡、钢板下骨质疏松、应力性骨折，内固定物松动、弯折、断裂、难以取出而永久存留体内的可能等。
手术潜在风险和对策：医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术、麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术存在以下风险和局限性：1)麻醉意外，药物过敏等不良反应，严重者可致休克，甚至危及生命。
2)术中根据情况可能变更手术方式。
3)手术可能循原切口进入，必要时可能延长原切口，导致原切口瘢痕增多；也可能采用新切口进入，会形成新的瘢痕。
4)术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤导致相应肌肉功能失去支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤导致相应部位麻木、疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命。
5)围手术期心、肺、脑血管意外出现：脑出血或脑栓塞；心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克；肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭，甚至死亡。
6)创口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。
7)止血带及尿管并发症出现：皮肤、血管、神经等损伤，尿管脱落，尿道、膀胱损伤等出现。
骨科手术同意书大全模板
骨科手术同意书大全脊柱手术同意书一、腰椎间盘突出症手术术前知情同意书：1．麻醉意外，心跳、呼吸骤停，甚至死亡。
2．可能损伤邻近血管致出血性休克。
3．术中可能无法切除突出的椎间盘或其它致压物。
4．术中可能因病情需要而临时更改手术方案。
5．术中、术后生命体征异常波动。
6．术中或术后可能并发心、脑、肺、肾血管意外，或脏器功能衰竭。
7．因病程较长，神经根可能已变性或与周围组织粘连，致术后症状不能完全缓解，甚或进一步加重致瘫痪，以至须二次手术治疗。
8．神经根或马尾受压较严重，神经功能已受损；手术刺激，可能导致肢体感觉、运动障碍或肛门、膀胱括约肌功能障碍或性功能障碍在术后暂时有所加重。
9．可能损伤硬膜囊致脑脊液漏。
10．腰椎连续性中断、完整性受损、稳定性降低。
术后腰椎功能可能受限，并可能出现腰背部疼痛、畸形。
11．术后因神经根水肿或大脑皮层疼痛兴奋灶未消除，导致症状改善缓慢。
12．椎管内血肿可能压迫神经根或马尾导致症状加重，并须二次手术治疗。
13．术后因硬膜囊后移、脊神经受牵拉而可能导致腰背部疼痛或双下肢放射痛。
14．术后可能继发下腰椎不稳、腰椎滑脱或下腰痛。
15．术后可能并发椎间隙感染或椎管内感染，须对症治疗或手术治疗。
16．术后其它节段椎间盘可能再突出，且可能需再次手术治疗。
17．术后因须避免负重而应长时间卧床，故可能出现坠积性肺炎、褥疮、血栓闭塞性脉管炎等并发症。
18．术后切口感染、渗血，并可能延迟愈合或不愈合。
19．其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重。
20．若作内固定，内固定物可能松动、脱落或断裂。
二、脊柱手术同意书：１．麻醉意外及心脑血管意外。
２．血管神经损伤。
出血多，需输血，输血并发症。
３．术中损伤喉上神经导致进食呛咳，损伤喉返神经导致声音嘶哑。
４．术中损伤食道致食道漏。
５．硬膜损伤，脑脊液漏，致颅内感染，危及生命。
６．脊髓损伤、截瘫。
７．马尾损伤，大小便功能障碍。
手术知情同意书详解
昭通西南医院腰椎间盘射频消融术知情同意书患者姓名：性别：年龄：床号：住院号：诊断：手术治疗方案：1、手术方式：2、麻醉方式：一、拟施手术可能发生的并发症和危险性在我明确表示接受该手术之前医师已将手术的方法、麻醉方式和术中、术后的并发症及其他风险向我做了详细的说明，本人对医生告知的内容已经清楚并表示理解。
知道手术治疗是一种创伤性的治疗手段，也是一种有效的治疗手段，但术中、术后可能发生的意外情况和并发症包括但不限于以下情况：1、麻醉并发症；2、术中因解剖位置及关系变异需变更术式；3、因病灶的复杂性或患者的健康等原因需终止手术；4、术中根据需要需要增加治疗靶点或节段；5、椎间隙感染、血肿等；6、神经根遗留症状、麻木、肌无力、发凉等与神经根受压的程度及时间长短有关。
个体差异较大，而非手术操作问题；7、其它不可预知的情况。
病情复杂治疗效果不明显。
二、需要说明的问题：1、由于该项新技术是间接减压而不是直接取出突出的椎间盘组织，从而保护椎间盘后方纤维环的完整性与稳重性，有利于腰椎的活动与稳定性，而术后CT、MRI复查时可见到突出物明显缩小、缩小不明显或是不缩小等表现，而临床症状减轻或消失，这种现象是该项技术的特点，患者及直系亲属需充分理解。
2、虽然影像检查突出物减少或消失，但手术后局部粘连与疤痕组织压迫引起的腰痛及下肢放射痛是目前医学上尚未攻克的难题，而且因个体差异而表现的疼痛轻重不一，术后经过长期的相关的多种治疗可以缓解、减轻、消失。
有个别人则难以消失，这种现象不能作为手术失败的标准。
3、腰椎间盘突出症不是一种独立的疾病，它是由于腰部软组织因寒冷、潮湿、劳累、不良工作姿势等因素长期反复累积性的劳损，导致椎间盘退行性病变，纤维环破裂，髓核脱出的一个病症。
伴随它的还有棘上韧带炎（劳损），腰背肌肉、筋膜炎（劳损），小关节韧带炎（劳损、松弛），骶髂韧带炎（劳损），局部软组织无菌性炎症、水肿，皮神经卡压等多种疾病。
上述疾病与椎间盘术后遗留腰腿痛，腰椎侧弯等现象，需要较长期辅助综合治疗配合功能锻炼，方能达到较好的疗效，并逐渐康复。
脊柱 手术同意书
6、术后骨髓炎，需取出内固定材料。
7、术后现有症状不能不能缓解。
8、术后内固定材料取出困难。
9、其他意外情况。
种预防措施，但仍有发生上述情况的可能，请机关几家属慎重考虑，对手术有什么意见，可写在下面，如同意手术请予签字。
家属签字或本人签字：负责同志签字：
主任或主治医师签字：主管医师签字：
中心医院手术同意书
科室外三病房床号门诊号住院号
姓名性别年龄岁职业住址
术前诊断：
拟行手术名称：脊柱后路减压脊柱内固定术
术中和术后可能发生的常见并发症及意外情况：
1、麻醉意外致呼吸、心跳骤停，抢救无效死亡。
2、术中损伤血管，致失血性休克、窒息，引起死亡。
3、术后出现截瘫，大小便失禁。
4.术后内固定材料断裂、变形，需二
骨科常见手术知情同意书
骨科常见手术知情同意书一. 关节置换手术1.麻醉意外2.损伤周围血管神经、术中大出血3.术后感染、皮瓣坏死4.术中骨折复位固定不理想，术后骨折不愈合5.术后假体松动、断裂、脱落、外露6.术后关节不稳定，脱位7.术后关节功能障，关节僵硬8.骨水泥毒性反应，致心脏病变，休克 9.脂肪栓塞10.异位骨化11.术中术后难以预料的心脑血管、肺病变 12.假体置入困难，改变手术方式13.假体翻修14.其它难以预料的意外发生二. 内固定手术1.麻醉意外2损伤周围血管神经、术中大出血3术后感染 (包括切口、肺部、泌尿系、骨感染) 、皮瓣坏死4术中骨折复位固定困难，位置不佳 5术后假体松动、断裂、脱落、下沉、外露 6术后骨折不愈合，延迟愈合，畸形愈合，再骨折 7术后关节功能障，关节僵硬8术后内置物的排异反应9脂肪栓塞10异位骨化11术中术后难以预料的心脑血管、肺病变 12其它难以预料的意外发生三. 脊柱手术(1)1.麻醉意外2损伤周围血管神经硬膜囊、脊髓、马尾、神经根致截瘫3术中大出血4术后感染 (包括切口、肺部、泌尿系、骨感染) 、皮瓣坏死5术中骨折复位固定困难，位置不佳 6术后假体松动、断裂、脱落、下沉、外露 7术后骨折不愈合，延迟愈合，畸形愈合，再骨折 8术后内置物的排异反应9脂肪栓塞10术后脑脊液漏11术后患者症状不能缓解甚至加重 12术中术后难以预料的心脑血管、肺病变13其它难以预料的意外发生四. 脊柱手术(2)1(麻醉意外，呼吸心跳暂停，甚至生命危险;2(术中、术后可能发生心、脑血管意外、心肺功能衰竭等，危及生命; 3(术中大血管损伤，导致出血性休克等;4(术中损伤脊髓、神经根、马尾神经，致症状加重甚至截瘫可能; 5(术后血肿形成脊髓，需急诊行二次手术;6. 术中硬脊膜破裂，脑脊液瘘可能;7(术后脊髓继发性水肿，术后症状加重;8(由于脊髓压迫时间久、压迫重，术后症状不缓解或仅部分缓解，甚至加重。
9(术后血肿机化、纤维化，神经根粘连，下肢活动受限; 10.术后椎间盘突出复发，腰椎退变加重、腰椎不稳、滑脱，; 11.术后腰椎退变加重、腰椎不稳、滑脱;12.术后切口、椎间隙、椎管内、颅内感染;13.术后切口愈合不良、不愈合，窦道形成;14.术中根据情况改变手术方案;15.其它术中或术后意外和并发症。
内固定取出术知情同意书
内固定取出术知情同意书 This manuscript was revised on November 28, 2020内固定取出术知情同意书根据目前对病情的了解和检查资料，综合分析认为病人患，经医师研究，需要在麻醉下进行内固定取出术治疗。
医生已告知我该手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体操作根据不同病人的情况有所不同。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3. 我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：1)麻醉意外，严重者可致休克、甚至危及生命；2)根据术中情况变更术式或内固定方式；3)术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命；4)围手术期心、肺、脑血管意外出现：a)脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；b)心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡；c)肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡；5)伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。
6)术中止血带及尿管并发症出现。
7)内固定取出的意外情况，需行二次或多次手术：a)拆除内固定过程中造成新的骨折；b)内固定物无法取出或全部取出而永久存留体内。
8)术后因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染、下肢静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚至死亡；9)术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其他意外暴力导致创伤部位再骨折或其他部位骨折；10)不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致创伤部位再骨折或其他部位骨折；11)其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重；12)除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提醒患者及家属特别注意的其他事项。
腰椎手术知情同意书
手术决定医师：
主管负责医师：
患者本人和家属意见： 我对术中和术后可能发生的并发症及其严重性已经充分了解，并且愿意应用手术方法治
疗目前疾患。
患 者 签 字：
患者家属签字：
日
期：
年
月
日
15 其他_____________________________________________________________________
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我们医务人员在手术过程中将认真操作，尽力避免意外的发生。但因个体差异、病变异 常或复杂，一旦出现意外，我们将全力挽救。必要时，我们还会将有关情况及时通报给患者 和家属。
中和术后可能发生心脑血管意外发生心肌梗塞脑梗塞肺栓塞下肢深静脉血栓等意外造成死亡并且随患者术前心脑血管情况差而发生率增加
□□□□□医 院
腰椎手术知情同意书
患者姓名
性别 年龄 科室
床位
病历号
术前诊断：
手术名称：
手术目的：去除病灶 缓解症状 控制疾病进展 提高生活质量 挽救生命 术中术后可能发生情况：
1、麻醉意外，具体由麻醉科告知。 2、术中和术后可能发生心脑血管意外，发生心肌梗塞、脑梗塞、肺栓塞、下肢深静脉 血栓等意外，造成死亡，并且随患者术前心脑血管情况差而发生率增加。 3、术中根据所见改变手术方式。 4、术中损伤血管，造成大量失血，可以引起休克，危及生命；术中损伤脊髓，成感 觉和运动障碍；术中损伤神经根或马尾神经，引发下肢运动和感觉障碍、大小便功能障碍； 术中损伤硬膜囊，造成术后脑脊液漏；术中损伤周围肌肉组织，造成术后局部疼痛和功能障 碍。 5、术后症状改变不满意，甚至加重，腰椎间盘突出可能复发或新发，神经根可能发生 粘连，必要时需要再次手术。术前需要检查明确原因。 6、术后椎管内发生感染，引发神经功能障碍，甚至造成生命危险。术后切口感染，脂 肪液化，积液，必须时需要切开引流。术后发生肺部感染，泌尿系感染、褥疮感染等。 7、在需要内固定的手术中，可能需要髂骨取骨，术后取骨区可能有疼痛、麻木不适。 8、在需要内固定的手术中，内固定物位置可能发生不满意、松动、断裂，必要时需要 再次手术取出或者更换内固定物。 9、在需要内固定的手术中，可能发生植骨不融合。 10、在治疗滑椎的手术中，术中滑椎的复位位置可能不满意，术后滑椎可能复发或者新 发，引起术前相似症状。 11、在脊柱矫形的手术中，对于合并脊柱侧弯或者腰椎后凸畸形的患者，脊柱畸形的矫 正位置可能不够满意。 12、骨折脱位复位固定困难，位置不佳。骨折不愈合，延迟愈合，畸形愈合，再骨折或 脱位。脊髓神经已造成不可逆损伤，功能恢复不满意。 13、术中导尿管及其他导（置）管并发症，尿管脱落，尿道、膀胱损伤及相应管道感染； 14、本次手术只解决此处情况，可能存在其他病变。
腰椎间盘突出症手术知情同意书
腰椎间盘突出症手术知情同意书-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1医院腰椎间盘突出症手术知情同意书姓名性别年龄科室床号住院号诊断需要在麻醉下进行手术。
腰椎间盘突出症，是骨科的一个多发病、常见病，为椎间盘因外伤、劳损变性、纤维环破裂或髓核脱出，刺激或压迫脊神经、窦椎神经、马尾神经等引起的一系列症状群的总称。
部分症状严重、经非手术治疗效果不满意、合并椎管狭窄、有髓核组织脱入椎管等情况时往往需要手术治疗才能达到比较满意的疗效手术目的：解除神经压迫，重建腰椎结构，最大限度保留或重建腰椎功能。
脊柱外科只能尽最大努力解除导致神经受压、功能减损的压迫因素，不能修复神经功能。
常用的手术方式包括经椎间盘镜、开窗法、半椎板切除、全椎板切除椎管减压、椎间盘突出髓核摘除，全椎板切除常需同时行脊柱内固定和椎体融合，每种术式均有其独特的优点及并发症可能；具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，有时需要在术中根据具体情况决定。
我院常采用的手术方式为小切口开窗法椎管（神经根管）减压、髓核摘除。
可能发生的风险（有些非常少见的风险情况可能没有在此列出）：1．任何手术麻醉都存在麻醉意外风险（麻醉科医师会另行说明）。
2．任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3、每个患者的病情均不同，而且是动态变化的，在整个诊疗过程中均有可能随时出现新的病情变化及新的情况，并由此需要调整诊疗方案（包括手术方案）。
4、围手术期心、肺、脑血管意外出现（高龄患者发生率较高，有时可能危及生命）：（1）脑出血或脑梗死，神志不清，昏迷；（2）心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克；（3）肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭。
5、术中、术后出血，手术后血肿形成，导致脊神经或马尾受压，出现相关神经症状，有时需要二期行血肿清除手术；6、损伤神经根致下肢感觉、运动功能部分丧失；损伤硬膜囊导致脑脊液漏或蛛网膜假性囊肿形成，极个别需另行手术修补；7、术后感染，包括皮肤皮下或椎旁感染、椎管内感染、椎间盘感染，可能需另行手术治疗；8、术后腰腿疼痛和麻木恢复不满意，甚至加重；29、本次手术只解决此处手术区域情况；10、节段性腰椎稳定性减退，有时需二期行脊椎融合；11、腰椎手术后出现顽固性腰痛、僵硬、沉重感，有时无满意的治疗方案。
腰椎间盘突出症手术知情同意书
医院腰椎间盘突出症手术知情同意书姓名性别年龄科室床号住院号诊断需要在麻醉下进行手术。
腰椎间盘突出症,就是骨科的一个多发病、常见病,为椎间盘因外伤、劳损变性、纤维环破裂或髓核脱出,刺激或压迫脊神经、窦椎神经、马尾神经等引起的一系列症状群的总称。
部分症状严重、经非手术治疗效果不满意、合并椎管狭窄、有髓核组织脱入椎管等情况时往往需要手术治疗才能达到比较满意的疗效手术目的:解除神经压迫,重建腰椎结构,最大限度保留或重建腰椎功能。
脊柱外科只能尽最大努力解除导致神经受压、功能减损的压迫因素,不能修复神经功能。
常用的手术方式包括经椎间盘镜、开窗法、半椎板切除、全椎板切除椎管减压、椎间盘突出髓核摘除,全椎板切除常需同时行脊柱内固定与椎体融合,每种术式均有其独特的优点及并发症可能;具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,有时需要在术中根据具体情况决定。
我院常采用的手术方式为小切口开窗法椎管(神经根管)减压、髓核摘除。
可能发生的风险(有些非常少见的风险情况可能没有在此列出):1.任何手术麻醉都存在麻醉意外风险(麻醉科医师会另行说明)。
2.任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。
3、每个患者的病情均不同,而且就是动态变化的,在整个诊疗过程中均有可能随时出现新的病情变化及新的情况,并由此需要调整诊疗方案(包括手术方案)。
4、围手术期心、肺、脑血管意外出现(高龄患者发生率较高,有时可能危及生命):(1)脑出血或脑梗死,神志不清,昏迷;(2)心律失常,心肌梗死,心力衰竭,血压降低,休克;(3)肺栓塞,呼吸功能障碍,呼吸衰竭。
5、术中、术后出血,手术后血肿形成,导致脊神经或马尾受压,出现相关神经症状,有时需要二期行血肿清除手术;6、损伤神经根致下肢感觉、运动功能部分丧失;损伤硬膜囊导致脑脊液漏或蛛网膜假性囊肿形成,极个别需另行手术修补;7、术后感染,包括皮肤皮下或椎旁感染、椎管内感染、椎间盘感染,可能需另行手术治疗;8、术后腰腿疼痛与麻木恢复不满意,甚至加重;9、本次手术只解决此处手术区域情况;10、节段性腰椎稳定性减退,有时需二期行脊椎融合;11、腰椎手术后出现顽固性腰痛、僵硬、沉重感,有时无满意的治疗方案。
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腰椎后路减压融合内固定术
一、医师告知事项
（一）术前诊断
腰椎椎管狭窄腰椎间盘突出腰椎退行性病变
（二）拟行医疗方案
腰椎后路减压融合内固定术
（三）替代医疗方案
根据患者病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：观察、保守治疗
（四）拟行医疗方案的目的
解除神经压迫、重建脊柱序列
（五）拒绝手术可能发生的后果
神经压迫无法解除，症状无法缓解
（六）患者自身存在高危因素
高龄高血压糖尿病冠心病其他：
（七）术中或术后可能出现的并发症、手术风险
1、术中或术后出现循环系统或呼吸系统等全身并发症，如心血管意外、呼吸衰竭、脑血管意外、肺部感染、泌尿系感染、应激性溃疡等。
2、术中损伤大血管，致出血性休克甚至死亡。
3、术中损伤脊髓、马尾、神经根，致不全瘫或全瘫。
4、术中损伤脊柱邻近重要结构，如周围神经、肺组织、胸膜、气管、胸导管、食管、腹膜、输尿管等，导致声嘶、血气胸、食道瘘、呼吸困难等相应并发症。
5、术中损伤硬脊膜，导致脑脊液漏、囊肿形成甚或蛛网膜下腔感染等。
6、术中骨水泥渗漏导致脊髓、马尾损伤，严重者骨水泥中毒或栓塞导致生命危险。
7、术中根据病情变化，改变手术方式和内固定类型。
8、术后伤口皮肤坏死、感染，包括伤口感染、深部感染如椎间盘炎、椎管内感染以及呼吸、泌尿系统感染等。
9、脊柱病灶(肿瘤、结核等)因广泛浸润,无法彻底切除,病灶可能复发或远处转移、播散。
10、脊柱畸形无法完全纠正,内固定位置不理想。
椎体滑脱或骨折移位也不一定能完全复位。
11、术后植骨块脱出、后路椎管成形术后再关门，内固定松动，需再次手术。
12、术后引流不畅需要重新放置引流管，血肿压迫神经血管等重要器官或吸收障碍需再次手术。
13、术后人工骨、同种异体骨等生物植入材料产生排斥反应，导致手术失败。
14、术后骨延迟愈合、骨不愈合等导致融合失败，内固定物断裂和松动，需再次
手术。
15、术后神经根粘连、疤痕形成压迫导致神经功能障碍，或继发椎管狭窄、医源性椎节不稳、邻椎病等。
16、原脊髓神经功能损伤难以恢复，术后肢体功能恢复不理想。
17、脊髓血流再灌注损伤是手术最严重而复杂的并发症之一，可致瘫痪，仅少数患者能康复，但康复时间长，且费用高，难以估算。
18、供骨区疼痛。
19、深静脉血栓形成以及血栓栓塞性疾病，如肺栓塞、脑梗塞等。
20、围手术期可能因为患者本身存在心、脑、肺等重要器官疾病而随时出现意外，甚至出现生命危险。
21、其他：1.症状可能需要较长时间才能缓解，甚至不能完全缓解或加重，可能行Ⅱ期手术。
2.神经根、脊髓损伤，可能导致瘫痪。
3.术后出院需要遵从医院安排。
4.严重的心肺脑并发症。
5.术后伤口愈合不良、感染等，如发生感染，需再次手术拆除内固定物。
6.内固定下沉、松动需二期手术等。
7.骨融合失败导致术后断钉、断棒，畸形进一步加重等。
8、营养欠佳引发伤口愈合不佳或延迟愈合等并发症。
9.麻醉意外等。
10.围手术期出现脑梗塞、肺栓塞或心血管意外等。
（八）医师声明
我们将以高度的责任心，认真执行手术操作规程，做好抢救物品的准备及手术过程中的监测。
针对可能发生的并发症做好应对措施，一旦发生手术意外或并发症，我们将积极采取相应的抢救措施。
但由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保救治完全成功，可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果，及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。
我已向患者解释过此知情同意书的全部条款，我认为患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。
经治医师签字签字时间年月日____时____分
术者签字签字时间 _____年_____月____日____时___分
二、患者及委托代理人意见
医师向我解释过我的病情及所接受的手术，并已就____________（请填第( )到( )项）医疗风险向我进行了详细说明。
我了解手术可能出现的风险、效果及预后等情况，并知道手术是创伤性治疗手段，由于受医疗技术水平局限、个体差异的影响，术中术后可能发生医疗意外及存在医师不可事先预见的危险情况；医师向我解释过其他治疗方式及其风险，我知道我有权拒绝或放弃此手术，也知道由此带来的不良后果及风险，我已就我的病情、该手术及其风险以及相关的问题向我的医师进行了详细的咨询，并得到了满意的答复。
我_______（填同意）接受该手术方案并愿意承担手术风险。
患者或被委托人签名：_________________时间______年____月_____日___时___分
家属签名与患者关系________时间______年____月____日___时___
分
我________（填不同意）接受该手术方案，并且愿意承担因拒绝施行手术而发生的一切后果。
患者或被委托人签名________________ 时间______年____月____日___时___分
家属签名与患者关系时间______年____月____日___时___
分
备注：由于医疗技术水平发展的局限和个体差异，存在医务人员难以预知的风险，故诊疗过程中实际出现的风险不限于上述说明内容。