椎间融合技术治疗腰椎间盘突出症的现状及进展

椎间融合技术治疗腰椎间盘突出症的现状及进展
腰椎间盘突出症为骨科常见病和多发病，是引起腰腿疼痛最常见的原因之一。

每年约10%～15%的腰椎间盘突出症患者最终需要手术治疗[1]。

手术治疗分为融合性和非融合性两大类。

椎间融合手术目前应用较为广泛，是外科治疗的重要方法。

本文主要就椎间融合术治疗腰椎间盘突出症的特点、优缺点及新近发展方向做一综述。

1 腰椎间盘突出症的发病机制
腰椎间盘是身体负重量最大的部位，一般认为机体从20岁以后椎间盘便开始退变，外伤及腰椎反复活动和负重等均能加速这种退变。

当退变到达一定阶段，纤维环产生薄弱区域，其内部的髓核便会突出。

椎间盘（髓核）突出时神经根及硬膜囊会直接受到压迫，产生神经根痛及功能障碍，这是由于神经根对机械压迫非常敏感，因为神经根没有周围神经那样的结缔组织保护鞘[2]。

突出物压迫和机械刺激还会影响椎管内小血管，致神经组织产生缺血缺氧，引起功能障碍。

有研究认为，神经组织缺血缺氧引起的功能障碍较单纯压迫更为严重，预后也更差。

当椎间盘突出发生时，髓核还能引起神经根、硬膜和马尾神经的炎症，但具体机制有待进一步确认。

新近的实验研究还表明，椎间盘突出会在局部产生免疫反应，这是因为正常的髓核封闭在纤维环中，当纤维环破裂时，髓核的某些成分便会与机体在神经根局部产生抗原抗体反应。

2 椎间融合术
椎间融合的概念首先由Cloward在1940年提出，即切除椎间盘，通过植骨或内植物将椎体间关节融合。

经过不断发展，椎间融合技术现已广泛应用于腰椎间盘突出症的治疗中。

椎间融合术可以切除导致疼痛的椎间盘，并提供腰椎节段间坚强的融合固定，以维持腰椎的承重作用，同时可以恢复椎间隙的高度扩大椎间孔，解除或缓解神经根压迫[2]。

手术治疗原则是充分减压和保持脊柱稳定性，目的是去除突出物造成的压迫和刺激，消除或缓解临床症状[3]。

按手术入路可分为前路椎体间融合术（Anterior Lumbar Interbody Fusion，ALIF）、后路椎体间融合术（Posterior Lumbar Interbody Fusion，PLIF）及椎间孔入路椎间融合术（Transforaminal Lumbar Interbody Fusion，TLIF）等。

2.1前入路腰椎融合术前路椎间融合术（ALIF）由0’bfien[4]提出并应用于临床的，现已发展成为一种成熟的椎间融合技术。

2.1.1特点通过腹部切口，采用腹膜内和腹膜外两种入路，将受累的椎间盘切除并植入替代物，同时给予内固定加强整个结构的稳定性。

2.1.2优点及缺点从前方进入椎间隙，能更有效地撑开和恢复椎间隙高度，彻底地清除变性的椎间盘。

从前方入路对椎管内的结构干扰非常小，避免了神经根和硬膜囊的损伤及瘢痕的形成，不会损伤到腰椎后部骨性结构及椎旁肌，减少
了术后”融合病”即腰椎不稳的发生率。

同时，植骨位于压力侧，有较大的植骨床，操作空间大。

从前方入路有助于恢复腰椎的曲度，直视下操作更为安全[5]。

但前入路由于手术创伤大，手术剥离较广，常会造成损伤腹膜及泌尿系统。

前入路植骨感染，静脉形成血栓发生的病例也有报道。

还可能术后出现逆行性射精，生殖功能障碍等并发症。

最后，由于缺少脊柱后方复合体的固定，术后椎间融合器容易移位，椎间高度丢失，术后腰椎融合率较低，手术时间及操作难度也较大。

2.2后入路腰椎融合术PLIF于1953年由Cloward首创，现应用最为广泛。

PLIF的临床满意度为79%～93%，融合率为88%～96%[2]。

PLIF作为国内许多地方治疗腰椎间盘突出症的主要手术方式，治疗效果较为肯定。

2.2.1特点切除后路椎板后牵开硬膜囊及神经根，切除椎间盘，植入骨块或融合器于椎间隙中，并辅助以钉棒内固定器械达到稳定脊柱及提高融合率。

2.2.2优点及缺点PLIF可在直视下操作神经根及硬膜囊，安全性较高，避免了ALIF常见的并发症。

PLIF可较为完全的切除椎间盘组织，其放入的骨块或椎间融合器支撑恢复椎间高度后间接达到增加椎间孔容积，从而解除神经根的压迫。

最后可以通过椎体间支撑及后方内固定的生理塑造恢复正常生理曲线。

缺点：过度牵拉导致神经及硬膜囊损伤、硬膜外瘢痕形成，易破坏硬膜外小血管。

手术操作如切除大量椎板，可导致术后相邻节段不稳及硬脊膜和神经根瘢痕组织形成，需要二次手术可能[6]。

在L3节段以上，由于硬膜囊缺乏活动度和牵拉空间，故不适用于L3以上节段。

ALIF因术中切断了前纵韧带，其各项稳定性指标（除了扭转强度）是最弱的，前纵韧带提供的张力带作用对于维持脊柱在屈伸方向上的稳定起着重要的作用，而且前纵韧带的不完整可能导致腰椎韧带软组织撑开后形成的对椎问融合器的压缩力大大减小，故行ALIF手术后脊柱的即刻稳定性也随之减弱了[7]。

2.3椎间孔入路椎间融合术为了克服PLIF手术切除后方结构太多而易造成脊柱不稳，过度牵拉神经根、硬膜囊的弊端，Harms等提出了经椎间孔入路腰椎椎间融合术（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）[8]TLIF从单侧椎问孔入路进入腰椎间隙，也有人称之为经横突间椎间融合术[9] （intertransverse lumbar interbody fusion，ILIF手术）。

我国于2002年底引入该技术并应用于临床。

2.3.1特点TLIF通过后方一个切口行前柱支撑在一个切口内单侧进椎管，其入路为经椎间孔，达到减压和融合的目的，同样具有通过使用椎间融合器使前柱获得支撑的生物力学优点。

对于多次复发的椎间盘突出、单侧椎间盘突出治疗有很好的手术效果。

TLIF相对其它两种椎间融合术，其术后腰椎的即刻稳定性能最有优势，而且，其术中保留了对侧的关节突关节、椎板，保留了棘突、棘间韧带，这些结构对维持腰椎的生理和力学上的稳定性都起着重要的作用，同时也减少了手术的创伤，有利于患者的早日康复，有着特别的优势[3] 。

2.3.2优点及缺点TLIF通过后外侧的椎间孔进入椎间隙，保护了前纵韧带和大部分的后纵韧带免遭破坏，而前纵韧带和后纵韧带能防止植骨的移位，并有利于植骨块融合。

经椎间孔入路术中可避免过多牵拉硬膜和神经根，从而降低了术中神经根损伤、硬膜损伤、硬膜外静脉丛出血及术后硬膜外瘢痕形成的可能性[10]。

但TLIF对
椎旁组织的损伤仍较大，而椎旁肌肉的损伤最直接的危害是导致术后腰部力量减弱及慢性腰痛，术后生活质量影响较大。

其融合率较PLIF低，手术操作难度也更大，对外科医生的要求也更高。

3 新近发展方向
极外侧椎间融合术，2003年Neil Wright首次报道极外侧椎间融合术（XLIF），即经外侧穿过腹膜后间隙和腰大肌到达腰椎的一种新的微创腰椎椎间融合技术，它是一种崭新的椎体间融合术式。

XLIF有着严格的手术适应症，即极外侧腰椎间盘突出症。

目前该手术主要在欧美等国家开展，至今积累了1000多例手术经验[11]。

XLIF由侧方入路，通过微创技术在后正中线患椎棘突与腋中线的水平线中点开口，腰肌前1/3或中间分离，并在脊髓电生理监测系统指导下分离血管、肌肉并安全进入椎间隙，清除变性的椎间盘组织，植入融合器。

与传统的腰椎椎间融合术（PLIF、ALIF、TLIF）比较，因为XLIF采用的是微创技术，其优点在于不经腹膜腔、不需要分离大血管和神经丛，所以对腰背肌肉和软组织的损害很小，减少了由此造成的慢性腰痛，大大缩短了患者的恢复时间；而且其保留了腰椎后方的结构，对腰椎的稳定性破坏最小，也不存在术中牵拉损伤神经根和硬膜囊的风险[11]。

但侧方入路手术也有其局限性，手术从第12肋下缘和髂嵴上缘入路使得显露L1～L2和L5～S1受到限制，分离腰大肌时还容易伤及腰丛神经，导致腰肌麻痹。

4 展望及小结
近年来出现的TLIF技术已日臻完善，尽管目前多数作者报道早期临床结果良好，但是考虑到中远期的结果尚未见有文献报道，有待于进一步观察、随访总结，因此TLIF手术仍应当严格适应证，慎重开展[12]。

新近出现的XLIF技术能有效降低手术治疗极外侧型腰椎间盘突出症的困难和风险。

但该项技术在我国应用较少，缺少相关研究及临床应用经验，是一把”双刃剑”。

综上所述，无论椎间融合技术如何发展，解除压迫，术后达到椎间的骨性融合、长久稳定和恢复脊柱的生理弧度始终是其治疗腰椎间盘突出症的最终目的。

参考文献：
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[2]胥少汀，葛宝丰，许印坎.实用骨科学[M].第4版，2012，2：2055.
[3]Zhang Feng，Chen Bingqian，Ju Jianwen，et parison of TLIF，PLIF，ALIF three kinds of interbody fusion after initial stability of lumbar spine[J]. Jiangsu Med J，2008，34（2）.
[4]Johnson M，Nichols TA，et al.Invitmbiom echanrcal comparison of an anterior and anterolateral lunbar plate with posterior fixation following single-level anterior lumbar interbody fusion[J].J Neuresurg Sping，2007，7：332-335.
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[11]Wright N. Study on XLIF minimally disruptive spine surgery procedure[C]. Health Care Atlanta，2003，4.
[12]杨惠林.TLIF技术应用与进展[J].继续医学教育，2006，20（12）.编辑/成森。