心室同步化治疗PPT课件
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《心室同步化治疗》课件
心室同步化治疗的适应症，心室同步化治疗的作用和实际效果。
心室同步化治疗的使用方法
心室同步化治疗的器械和手段，心室同步化治疗的操作步骤，心室同步化治
心室同步化治疗的风险和并发症，心室同步化治疗注意事项。
心室同步化治疗的未来展望
新技术和新器械的发展，心室同步化治疗在临床上的应用前景。
《心室同步化治疗》PPT 课件
心室同步化治疗是一种先进的心脏治疗方法，通过调整心脏同步性，对心脏 疾病进行干预和治疗。本课件将详细介绍心室同步化治疗的应用、方法以及 未来展望，让您更深入了解该治疗技术的意义和价值。
简介
心室同步化治疗的概述，心脏同步化和它的作用，心脏分区和心脏记录仪。
心室同步化治疗的应用
结语
心室同步化治疗的总结，心室同步化治疗的意义和价值。
心室同步化治疗的使用方法
心室同步化治疗的器械和手段，心室同步化治疗的操作步骤，心室同步化治
心室同步化治疗的风险和并发症，心室同步化治疗注意事项。
心室同步化治疗的未来展望
新技术和新器械的发展，心室同步化治疗在临床上的应用前景。
《心室同步化治疗》PPT 课件
心室同步化治疗是一种先进的心脏治疗方法，通过调整心脏同步性，对心脏 疾病进行干预和治疗。本课件将详细介绍心室同步化治疗的应用、方法以及 未来展望，让您更深入了解该治疗技术的意义和价值。
简介
心室同步化治疗的概述，心脏同步化和它的作用，心脏分区和心脏记录仪。
心室同步化治疗的应用
结语
心室同步化治疗的总结，心室同步化治疗的意义和价值。
心力衰竭治疗的希望―心室同步化治疗
心力衰竭患者的福音―心脏再同步化治疗陈少伯武警医学院附属医院心内科心力衰竭简称为心衰，是老年人的常见病和多发病，由于治疗效果不好，预后差，差不多50%患者在从心衰症状出现开始后的5年内死亡，所以，有人把心衰称之为“心脏病里的癌症”。
如何治疗心衰，提高患者的生存率是人们面临的巨大挑战。
在了解心衰的治疗之前，我们需要明白什么是心衰？当医生诊断某人患有“心衰”，就意味着心脏无法泵出足够的血液和氧气来满足身体的能量需要。
心衰的成因主要是由于心肌损伤或心脏压力过大。
“衰竭”这个词会令人恐惧，因为它听起来好像心脏已经停止搏动了。
心衰是老年人住院治疗最常见的病因之一，据估计美国有500万人患有不同程度的心衰，每年确诊病例达550,000例，患心衰的风险随年龄增长而增大，据估计65岁以上的老年人中每千人就有一位被确诊患有心衰。
中国成人心衰患病率为0.9%，估计中国心衰总人数约为585万。
心衰的主要症状包括气短、下肢肿胀、乏力疲倦、由于呼吸困难造成夜间不能入睡、咳嗽伴泡沫痰、腹胀及食欲下降、夜尿增多、记忆力下降等。
根据纽约心脏病协会建立的专门的分类系统，心衰症状一般划分为I级、II级、III级和IV级。
心衰的治疗方法包括药物治疗、心脏再同步化治疗（CRT）和心脏移植等几种主要方法。
虽然目前治疗心衰的药物种类繁多，但无一特效治疗，药物治疗没有从根本上降低心衰死亡率。
心脏移植能够显著提高生存率、改善生活质量，但是由于供体有限、费用巨大，心脏移植只能是少数有钱人的奢望。
近年来，心脏再同步化治疗为广大心衰患者带来了福音，开创了心衰治疗的新纪元。
什么是心脏再同步治疗?心衰患者都存在心脏扩大且收缩无力的特点，其中，约有30％左右的患者尚存在心脏收缩不协调。
现有的所有药物对心脏活动的不协调都无能为力。
心脏再同步化治疗也称为"三腔心脏起搏器"（相对于普通心脏起搏器的单腔和双腔而言）。
医生将两根起搏导线分别放置在左右心室，然后在皮下埋置一个脉冲发生器，后者通过发放脉冲同时激动左右心室，让左右心室同时收缩而使其工作同步化，从而达到改善心力衰竭症状，改善心脏功能，明显降低死亡率。
心脏同步化治疗与ICD课件
心脏同步化治疗与ICD
3.CRT目前临床应用情况（2）
安装CRT前后左室舒张末容积对比
安装CRT前后左室摄血分 数对比
心脏同步化治疗与ICD
ICD
1.ICD简介 2.ICD的适应症 3.ICD目前临床应用情况
心脏同步化治疗与ICD
1.ICD简介
心脏病患者的死亡中，大约一半属于猝死(即 突然死亡)。造成猝死的最常见原因是严重的室 性心律失常，如心室颤动及室性心动过速等。 这些心律失常发生时必须被马上终止，因为心 室颤动发生时，心脏实际上不能射血，而脑缺 血超过6秒钟就会发生晕倒。如果心脏停止射血 达5分钟以上，抢救成功的机会低于20％。植入 型体内自动除颤器（ICD） 就是用来随时终止 这些严重心律失常的一种仪器，ICD要较常规的 起搏器大。通常，ICD只有一条电极导线(植入 右心室)。ICD可以随时检测出并判断患者所发 生的严重室性心律失常的类型并给予不同的处 理，从而达到终止心律失常、挽救患者生命的 目的。
心脏同步化治疗与ICD
2.CRT的适应症（1）
2005年公布的ESC慢性心力衰竭治疗指南中，推荐CRT作为患者心衰治疗的 I类指征。适应证如下： ① QRS>=120ms， ②左室的射血分数EF<=35%, ③ NYHA分级III-IV级心衰，充分药物治疗无效的患者。
2005年ACC/AHA公布的成人慢性心力衰竭诊断和治疗指南中，CRT也作为 治疗患者的I类指征。适应征如下： ①经最佳治疗LVEF<=35%, ②心功能NYHA分级III-IV级， ③窦性节律的心脏失同步（目前定义为QRS>0.12ms）病人行心脏再同步化 治疗，除非有禁忌症。
心脏同步化治疗与ICD
3.CRT目前临床应用情况（1）
3.CRT目前临床应用情况（2）
安装CRT前后左室舒张末容积对比
安装CRT前后左室摄血分 数对比
心脏同步化治疗与ICD
ICD
1.ICD简介 2.ICD的适应症 3.ICD目前临床应用情况
心脏同步化治疗与ICD
1.ICD简介
心脏病患者的死亡中，大约一半属于猝死(即 突然死亡)。造成猝死的最常见原因是严重的室 性心律失常，如心室颤动及室性心动过速等。 这些心律失常发生时必须被马上终止，因为心 室颤动发生时，心脏实际上不能射血，而脑缺 血超过6秒钟就会发生晕倒。如果心脏停止射血 达5分钟以上，抢救成功的机会低于20％。植入 型体内自动除颤器（ICD） 就是用来随时终止 这些严重心律失常的一种仪器，ICD要较常规的 起搏器大。通常，ICD只有一条电极导线(植入 右心室)。ICD可以随时检测出并判断患者所发 生的严重室性心律失常的类型并给予不同的处 理，从而达到终止心律失常、挽救患者生命的 目的。
心脏同步化治疗与ICD
2.CRT的适应症（1）
2005年公布的ESC慢性心力衰竭治疗指南中，推荐CRT作为患者心衰治疗的 I类指征。适应证如下： ① QRS>=120ms， ②左室的射血分数EF<=35%, ③ NYHA分级III-IV级心衰，充分药物治疗无效的患者。
2005年ACC/AHA公布的成人慢性心力衰竭诊断和治疗指南中，CRT也作为 治疗患者的I类指征。适应征如下： ①经最佳治疗LVEF<=35%, ②心功能NYHA分级III-IV级， ③窦性节律的心脏失同步（目前定义为QRS>0.12ms）病人行心脏再同步化 治疗，除非有禁忌症。
心脏同步化治疗与ICD
3.CRT目前临床应用情况（1）
[课件]最新心脏再同步化治疗相关指南汇总PPT
![[课件]最新心脏再同步化治疗相关指南汇总PPT](https://img.taocdn.com/s3/m/ceea2fabd0d233d4b14e69a7.png)
• 荟萃分析显示， CRT显著降低QRS≥150ms患者的死亡或心
2、Arch Intern Med. 2011;171(16):1454-1462 3、Stavrakis S,et al. J Cardiovasc Electrophysiol.2012;23:163–8
在大型临床研究中患者QRS越宽 ，获益越明显
更多获益来自于LBBB
Impact of QRS Duration on Clinical Event Reduction With Cardiac Resynchronization Therapy Arch Intern Med. 2011;171(16):1454-1462
14946名CRT-D患者平均40个月 的随访
变化1：II级心功能 变化2：非LBBB降级
IIa类适应证变化-中国
I类适应证变化-美国
变化1：II级心功能 变化2：非LBBB降级 变化3：120-149ms降级
II a类适应证变化-美国
I类适应证变化-欧洲
变化1：仍然强调LBBB 变化2：关注高度心室起搏依赖
II a类适应证-欧洲
中国、欧洲、美国的异同点
LBBB免于死亡或死亡与心衰住 院复合终点的比例更高，与 RBBB有显著性差异。
Bundle-Branch Block Morphology and Other Predictors of Outcome After Cardiac Resynchronization Therapy in Medicare Patients Circulation. 2010 November 16; 122(20): 2022–2030
The Benefit of Cardiac Resynchronization Therapy and QRS Duration:A Meta-Analysis.J Cardiovasc Electrophysiol, Vol. 23, pp. 163-168, February 2012
顽固性心力衰竭的心室再同步治疗培训课件
宽QRS全原因死亡率增加
P < 0.001
49%
34%
QRS < 120 ms
QRS > 120 ms
3. Iuliano et al. AHJ 2002;143:1085-91
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
心衰双心室起搏为什么有效？
➢ 心衰中束支传导阻滞非常常见 (30%–53%)，导致心功能受损 ➢ VEST研究中,QRS >200 ms的死亡率比<90ms 高出5倍 ➢ CHF右室起搏时左室激动延迟会导致左室收缩/舒张不协调， ➢ 左室起搏与右室起搏同步，降低QRS宽度，减少室内、室间
心室失同步收缩的病理生理和CRT的作用机制
CRT的作用机制 D. CRT采用最佳的房室AV延迟和LV起搏，来增加舒张期充
盈时间 E. 室间、室内再同步收缩减少二尖瓣返流，增加每搏输出量
心脏再同步治疗 - 治疗机制 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
Cardiac Resynchronization Therapy - Mechanisms
BNP：9692
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1、左心扩大 2、左室心尖部，下后壁
放射性稀疏/缺损影像 表现
ECT检查
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患者于2月自觉胸闷、气喘症状加重，于当地县医院做心超检查， 提示全心扩大、心功能差，治疗无效后转入我院。
不同步 ➢ CRT 可以改善传导，改善心功能
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慢性心衰的解决之道-“CRT”心脏再同步治疗ppt课件
2007年中国慢性心衰治疗指南 CRT/CRT–D治疗的适应证
Ⅰ类
凡符合以下条件的慢性心衰患者，除非有禁忌证，均应接受CRT
LVEF≤35% 窦性心律 LVEDD≥55mm 心脏不同步 （QRS>120ms) 尽管使用了优化药物治疗，仍为NYHA III- IV级 （Ⅰ类，A级）
Ⅱa 类 NYHAⅢ～Ⅳ级、LVEF≤35%且QRS＞120 ms的症状性心衰可植入 CRT-D， 以改善心性猝死的发病率和死亡率（Ⅱa，B级）
640
192
27
1 MERIT-HF Study Group.Effect of metroprolol CR/XL in chronic heart ncet.1999;353:2001-2007.
2 CIBIS Investigations and Committees.The cardiac insufficiency bisprolol study II (CIBIS-II).Lancet.1999;353:9-13.
波最窄的病人群，死亡的相 对风险增加5倍!
Cumulative Survival
100%
QRS Duration (msec)
90%
<90
90-120
80%
120-170
170-220 70%
>220 60%
0 60 120 180 240 300 360
Days in Trial
哈尔滨医科大学附属二院
• PR间期延长，心房收缩处于心室舒张的早期或中期，心室 舒张期末心室内压力高于心房内压力，造成二尖瓣舒张期 返流，同时心室舒张充盈时间缩短
• 计算左室舒张充盈时间/R-R间期，可初步判断房室不同步 是否存在
[课件]心衰心脏再同步(CRT)治疗PPT
![[课件]心衰心脏再同步(CRT)治疗PPT](https://img.taocdn.com/s3/m/9a1ecd74ad02de80d4d8407d.png)
正常心脏左右心室同时起搏，然而30%的
心衰右室先起搏，然后左室起搏，
导致心脏工作效率下降
Cardiac Dysynchrony: CRT
Atrio-ventricular: LA : LV AV Resynchronization
Intra-ventricular: LVS:LVL Mechanical Resynchronization
1. Masoudi, et al. JACC 2003;41:217-23 2. Aaronson, et al. Circ 1997;95:2660-7
3. Iuliano et al. AHJ 2002;143:1085-91
心脏不同步对预后的 影响
100
QRS Duration (msec)
中国共36万患者适合CRT治疗！！！
Update of Clinical Trials
Heart failure
Therapeutic Options in CHF
Drugs Genes Devices
探索中
Devices For Longterm Management of CHF
Is CRT an effective and efficient therapy for CHF ?
• 经静脉途径
• 通过冠状静脉窦
• 需要特殊电极递 送到靶静脉
双心室起搏电极放置位置
右房电极
冠状窦电极
右室电极
植入后胸片变化
左侧图片是植入后3天胸片， 右侧是植入后3个月的图片 注意：心脏明显缩小
植入前后心电图变化 治疗前 治疗后
治疗后心电图QRS宽度立即明显变狭，说明心 室收缩不同步得到纠正
心脏再同步化治疗在心衰中的应用ppt课件
2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure
窦性心律患者CRT治疗的指征 IA类推荐：完全性左束支传导阻滞， QRS>150ms，慢性心衰，LVEF≤35%， 在NYHA II级，III级和非卧床IV级，经充分 的药物治疗； IB类推荐：完全性左束支传导阻滞， 120ms<QRS≤150ms，慢性心衰， LVEF≤35%，在NYHA II级，III级和非卧床 IV级；经充分的药物治疗；
辅助检查：
• • • • • • • 血常规: 肝功: BNP cTnI 尿素氮 肌酐 尿酸 大致正常 大致正常 1430pg/ml （-） 8.7mmol/L 120.6umol/L 621.9umol/L
辅助检查：
心电图:窦性心律，完全性左束支传导阻滞，QRS 0.18s.
辅助检查
心脏彩超
中国心力衰竭诊断和治疗指南 2014
36
CRT获益幅度
反应最高 宽QRS波，左束支传导阻滞， 女性，非缺血性心肌病
男性，缺血性心肌病
反应最低 无反应
窄QRS波，非左束支传导阻滞
Europace. 2013 Aug;15(8):1070-1118.
心脏再同步治疗 - 治疗机制
Cardiac Resynchronization Therapy - Mechanisms
心力衰竭和SCD
CHF 患者心脏骤停的发生率是普通人群的6-9倍。
在Framingham研究中，随访观察39年, CHF患者心脏性猝死 率和全因死亡率均明显增高
全因死亡
猝死
Women
Men
Women
Men
1 Kannel WB, Wilson PWF, D'Agostino RB, Cobb J. Sudden coronary death in women. Am Heart J 1998 Aug; 136: 205-212
提高心脏再同步化治疗应答—优化及策略 PPT
心內膜左室電極植入
• 更大規模研究進一步支持上述結論 – 結果令人樂觀
• 心內膜起搏電極安全性？ – 血栓栓塞併發症 – 電極感染 – 可能需抗凝（INR3.5~4.5）
• 有待更多研究權衡 – 臨床效果和血流動力學益處 – 併發症的風險
Heart Rhythm. 2007;4:454-60.
多部位左室起搏
左室電極放置在理想部位
• 仍具技術挑戰：冠狀靜脈解剖千差萬別
– 理論上依賴於
• 最晚激動部位存在合適的冠狀靜脈分支
– 技術上還應考慮
• 起搏滿意度 • 電極穩定性 • 無膈肌刺激
– 電極附近有跨壁瘢痕
• CRT效果還會降低
心內膜左室電極
• 正常電除極：心內膜--->心外膜傳導 • 心外膜起搏
– 除複極方向與正常相反 – 有潛在致心律失常的後果
Fung JW, Yu CM, Yip G, et al. Heart. 2004;90:17-9.
最遲激動部位確定的輔助措施
• 組織多普勒成像（TDI）
– 臨床價值亦非常有限 – 以組織速度定量成像（TVI）為主 – 系統的總結分析認為它提供的資訊並不準確
Kass DA. An epidemic of dyssynchrony: but what does it mean?. J Am Coll Cardiol. 2008;51(1):12-17.
Yu CM, Lin H, Zhang Q, et al. Heart. 2003;89(1):54-60.
左室同步性
• Fung等
– 7例CLBBB心衰患者 – 三維非接觸左室心內膜標測 – 左室激動
• 3例呈均質性激動 • 4例呈非均勻激動
最新心室同步化治疗PPT课件
有研究表明，ＱＲＳ间期宽的患者左室严 重不同步发生率较高，但ＱＲＳ间期窄的 患者中也可见左室不同步（见图）：
采用ＱＲＳ间期判断心室不同步并不敏感， 建议采用超声成像技术（如组织超声成像） 评价左室不同步，以判断哪些患者应接受 同步化治疗。
双心室起搏治疗CHF的机制
据ECG和UCG数据的分析，双心室搏治疗CHF 所观察到的血流动力学的改变可能机制是
结论：
双室起搏从适应症，疗效，作用机制到手 术技巧都有许多需要进一步研究的地方。 目前最迫切的是如何选择合适手术患者和 确定最佳起搏位置。
3.其它评价：心电改善，压力变化，血流动 力学，内分泌改变
临床评价
生活质量和心功能变化的改善
临床评估2
M超的评估
起搏前的SPWMD（室间隔-后壁运动的延 迟）能预测CRT后左室的负性重构
血流多普勒评估
LVdp/dtmax 每搏输出量 二尖瓣返流程度 二尖瓣舒张期血流频谱：左室舒张充盈时 间
CRT治疗仍存在着一些缺点
20-30%患者治疗反应欠佳或无反应；存在 一些特有的并发症：冠状静脉窦夹层或穿 孔、膈神经刺激、左室电极感知不良或误 感知、房颤患者CRT治疗的价值存在争议等。 需要进一步的完善。
心力衰竭重新同步化疗法(亦称双心室起搏) 旨在恢复心脏的协调，改善心脏功能，提 高患者的生活质量。
3. 二尖瓣返流减少 正常的二尖瓣功能有赖于合适的房室收缩。当PR间期延长和/或IVCD时，由于二尖瓣心房舒张期 过早关闭，使左心室充盈时间缩短，不完全的二 尖瓣关闭和此后的舒张期二尖瓣再开放，导致二 尖瓣返流。另外，左后乳头肌的收缩延迟，可造 成二尖瓣返流。室内传导延迟，使左心室等容收 缩时间延长，加重二尖瓣返流。双心室起搏使整 个心室同时收缩，尤其是心房同步-双心室起搏时， 能产生协调的房室收缩，消除左后乳头肌的收缩 延迟，缩短左心室等容收缩时间，从而减轻二尖 瓣返流。
采用ＱＲＳ间期判断心室不同步并不敏感， 建议采用超声成像技术（如组织超声成像） 评价左室不同步，以判断哪些患者应接受 同步化治疗。
双心室起搏治疗CHF的机制
据ECG和UCG数据的分析，双心室搏治疗CHF 所观察到的血流动力学的改变可能机制是
结论：
双室起搏从适应症，疗效，作用机制到手 术技巧都有许多需要进一步研究的地方。 目前最迫切的是如何选择合适手术患者和 确定最佳起搏位置。
3.其它评价：心电改善，压力变化，血流动 力学，内分泌改变
临床评价
生活质量和心功能变化的改善
临床评估2
M超的评估
起搏前的SPWMD（室间隔-后壁运动的延 迟）能预测CRT后左室的负性重构
血流多普勒评估
LVdp/dtmax 每搏输出量 二尖瓣返流程度 二尖瓣舒张期血流频谱：左室舒张充盈时 间
CRT治疗仍存在着一些缺点
20-30%患者治疗反应欠佳或无反应；存在 一些特有的并发症：冠状静脉窦夹层或穿 孔、膈神经刺激、左室电极感知不良或误 感知、房颤患者CRT治疗的价值存在争议等。 需要进一步的完善。
心力衰竭重新同步化疗法(亦称双心室起搏) 旨在恢复心脏的协调，改善心脏功能，提 高患者的生活质量。
3. 二尖瓣返流减少 正常的二尖瓣功能有赖于合适的房室收缩。当PR间期延长和/或IVCD时，由于二尖瓣心房舒张期 过早关闭，使左心室充盈时间缩短，不完全的二 尖瓣关闭和此后的舒张期二尖瓣再开放，导致二 尖瓣返流。另外，左后乳头肌的收缩延迟，可造 成二尖瓣返流。室内传导延迟，使左心室等容收 缩时间延长，加重二尖瓣返流。双心室起搏使整 个心室同时收缩，尤其是心房同步-双心室起搏时， 能产生协调的房室收缩，消除左后乳头肌的收缩 延迟，缩短左心室等容收缩时间，从而减轻二尖 瓣返流。
《心室同步化治疗》课件
正常心室同步性
在正常情况下，左右心室同时收缩和舒张，保证心脏泵血功能的协 调和有效。
心室不同步的影响
当心室不同步时，心室的泵血功能会受到影响，导致心输出量下降 ，影响全身器官的灌注。
心室同步化治疗的机制
心室同步化治疗的定义
01
心室同步化治疗是通过一定的手段，使左右心室协调同步收缩
的治疗方法。
心室同步化治疗的目的
目的
心室同步化治疗的主要目的是改 善心脏的泵血功能，减少心衰患 者的症状，延缓心衰的进展，降 低心衰患者的死亡风险。
发展历程与现状
发展历程
心室同步化治疗的发展经历了从传统 的药物治疗、机械通气治疗到现代的 起搏器治疗和心脏再同步治疗等阶段 。
现状
目前，心室同步化治疗已经成为心衰 治疗的重要手段之一，尤其对于伴有 心脏收缩不同步的患者，心室同步化 治疗被视为一线治疗方案。
手术过程与注意事项
手术过程
心室同步化治疗通常需要在全身麻醉下进行，通过开胸手术将心脏起搏器电极导 线植入到病人的心室内，然后连接到已经预先植入在病人胸部的脉冲发生器上。
注意事项
手术过程中需要严格遵守无菌操作原则，避免感染。同时，需要确保电极导线的 位置准确无误，以保障治疗效果。手术后需要定期进行复查，确保设备工作正常 。
治疗效果与预后
治疗效果
心室同步化治疗可以显著改善病人的心功能，减少心衰症状，提高生活质量。同时，它还可以降低病人的死亡率 和住院率。
预后
经过心室同步化治疗的病人，需要定期进行复查，调整治疗方案，以获得最佳的治疗效果。同时，病人需要保持 良好的生活习惯和饮食习惯，避免剧烈运动和情绪激动，以降低心脏负担。
心电信号的产生与传播
正常心脏电生理
在正常情况下，左右心室同时收缩和舒张，保证心脏泵血功能的协 调和有效。
心室不同步的影响
当心室不同步时，心室的泵血功能会受到影响，导致心输出量下降 ，影响全身器官的灌注。
心室同步化治疗的机制
心室同步化治疗的定义
01
心室同步化治疗是通过一定的手段，使左右心室协调同步收缩
的治疗方法。
心室同步化治疗的目的
目的
心室同步化治疗的主要目的是改 善心脏的泵血功能，减少心衰患 者的症状，延缓心衰的进展，降 低心衰患者的死亡风险。
发展历程与现状
发展历程
心室同步化治疗的发展经历了从传统 的药物治疗、机械通气治疗到现代的 起搏器治疗和心脏再同步治疗等阶段 。
现状
目前，心室同步化治疗已经成为心衰 治疗的重要手段之一，尤其对于伴有 心脏收缩不同步的患者，心室同步化 治疗被视为一线治疗方案。
手术过程与注意事项
手术过程
心室同步化治疗通常需要在全身麻醉下进行，通过开胸手术将心脏起搏器电极导 线植入到病人的心室内，然后连接到已经预先植入在病人胸部的脉冲发生器上。
注意事项
手术过程中需要严格遵守无菌操作原则，避免感染。同时，需要确保电极导线的 位置准确无误，以保障治疗效果。手术后需要定期进行复查，确保设备工作正常 。
治疗效果与预后
治疗效果
心室同步化治疗可以显著改善病人的心功能，减少心衰症状，提高生活质量。同时，它还可以降低病人的死亡率 和住院率。
预后
经过心室同步化治疗的病人，需要定期进行复查，调整治疗方案，以获得最佳的治疗效果。同时，病人需要保持 良好的生活习惯和饮食习惯，避免剧烈运动和情绪激动，以降低心脏负担。
心电信号的产生与传播
正常心脏电生理
心脏再同步化治疗临床应用：COMPANION研究和CARE-HF研究 ppt课件
shocks
Failure
COMPANION
6
COMPANION
Design
Parallel, randomized clinical trial in 1600 patients with moderate or severe heart failure with QRS >120 ms and PR interval >150 ms (Bristow MR et al. N Engl J Med 2004; 350: 2140-2150) Patients randomized in a 1:2:2 fashion to optimal medical therapy; optimal drug therapy plus CRT; or optimal drug therapy plus CRT with an ICD (CRT-D)
Large group of patients in need of ICDs for primary prevention New era of biventricular pacing to improve HF symptoms COMPANION and CARE-HF
5
Comparison of Medical Therapy, Pacing, and Defibrillation in Heart
18
Problems encountered
Lead problems 27 lead-related problems, such as fracture or displacement, in the 409 patients randomized to CRT Number of cases of coronary sinus dissection, none of which caused death One procedure-related death in each group
Failure
COMPANION
6
COMPANION
Design
Parallel, randomized clinical trial in 1600 patients with moderate or severe heart failure with QRS >120 ms and PR interval >150 ms (Bristow MR et al. N Engl J Med 2004; 350: 2140-2150) Patients randomized in a 1:2:2 fashion to optimal medical therapy; optimal drug therapy plus CRT; or optimal drug therapy plus CRT with an ICD (CRT-D)
Large group of patients in need of ICDs for primary prevention New era of biventricular pacing to improve HF symptoms COMPANION and CARE-HF
5
Comparison of Medical Therapy, Pacing, and Defibrillation in Heart
18
Problems encountered
Lead problems 27 lead-related problems, such as fracture or displacement, in the 409 patients randomized to CRT Number of cases of coronary sinus dissection, none of which caused death One procedure-related death in each group
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心室同步化治疗
2020年10月2日
1
充血性心力衰竭是各种器质性心脏病的终 末阶段，一般认为心衰的发生率一般为12%，随年龄的增加而增加1。在发达国家 多数心脏疾病伴有左室收缩功能异常的是 缺血性心脏病或者扩张性心脏病。6虽然近 些年药物治疗有很大进展，但是还是有部 分病人药物治疗效果差。因此，近年来对 于起博治疗心衰研究很多，尤其是双室起 博治疗心衰。
2020年10月2日
6
CRT的作用
1.LBBB：间隔与侧壁之间的不协调使心功能进一 步恶化的根源。心肌病患者LBBB表现为间隔较 早收缩时侧壁受提前牵拉，随后当侧壁收缩时遇 较高压力，间隔受到进一步牵拉。早期间隔收缩 大多发生在二尖瓣关闭之前，而游离壁较晚收缩 将面对较大负荷因而需要消耗较多能量。
2020年10月2日
9
并发症
同传统心脏起博相比，并发症的发生率较高。 最重要的是电极不能寻找到有效部位，大约有8%
的患者由于冠状窦的解剖异常不能置入左室电极。 膈肌刺激也很常见。对于冠状窦细小患者可能需
要冠状窦扩张后植入或者经心外膜植入电极,机械 辅助的心外膜电极植入是可行的并伴有很少的并 发症 。 一些研究表明缺血性心肌病是下壁和间隔部收缩 延迟,而非缺血性心肌病是后壁和侧壁延迟。单独 左室起搏电极同双室起搏的效果相同,但是有潜在 的致心律失常可能。
4
心衰的起搏治疗历史
很早就知道右室心尖部不是最好的起搏部 位，研究可替代的起搏部位，右室流入道， 流出道起搏均没有明确结论。最早时需要 外科手术经心外膜起搏 。
1998 Daubert 首先开创了经冠状窦起搏左 室，目前已成为常规植入方法。
2020年10月2日
5
双室起搏的治疗效果：
可以在不提高耗氧的情况下，提高左室射 血分数和心输出量 。而且新的起搏系统可 以调节房室和室间的起搏间期。急性治疗 效果可以长期延续 ,并且一旦停止起搏,其已 缩小的左室又会恢复到起搏前 .而且,可以降 低交感神经活性. 在不提高心肌耗氧的情况 下,可以提高心脏收缩力
有研究表明，ＱＲＳ间期宽的患者左室严 重不同步发生率较高，但ＱＲＳ间期窄的 患者中也可见左室不同步（见图）：
2020年10月2日
12
2020年10月2日
13
采用ＱＲＳ间期判断心室不同步并不敏感， 建议采用超声成像技术（如组织超声成像） 评价左室不同步，以判断哪些患者应接受 同步化治疗。
2020年10月2日
20%的心衰患者有心室不同步收缩的心电 图证据，其中大部分为左束支传导阻滞。 这时室间隔首先激动，而左室侧壁的激动 延迟，造成了左室收缩不协调。部分心腔 内血液不能射入主动脉，同时引起二尖瓣 关闭不全。 传导延迟导致心输出量下降,同 死亡率升高有关
2020年10月2日
2020年10月2日
16
3. 二尖瓣返流减少 正常的二尖瓣功能有赖于合适的房室收缩。当PR间期延长和/或IVCD时，由于二尖瓣心房舒张期 过早关闭，使左心室充盈时间缩短，不完全的二 尖瓣关闭和此后的舒张期二尖瓣再开放，导致二 尖瓣返流。另外，左后乳头肌的收缩延迟，可造 成二尖瓣返流。室内传导延迟，使左心室等容收 缩时间延长，加重二尖瓣返流。双心室起搏使整 个心室同时收缩，尤其是心房同步-双心室起搏时， 能产生协调的房室收缩，消除左后乳头肌的收缩 延迟，缩短左心室等容收缩时间，从而减轻二尖 瓣返流。
2020年10月2日
10
CRT治疗仍存在着一些缺点
20-30%患者治疗反应欠佳或无反应；存在 一些特有的并发症：冠状静脉窦夹层或穿 孔、膈神经刺激、左室电极感知不良或误 感知、房颤患者CRT治疗的价值存在争议等。 需要进一步的完善。
2020年10月2日
11
心力衰竭重新同步化疗法(亦称双心室起搏) 旨在恢复心脏的协调，改善心脏功能，提 高患者的生活质量。
2020年10月2日
15
2. 室间隔矛盾运动减少 当IVCD存在时，尽管出现左心室的兴奋-收缩延 迟，右心室、室间隔的兴奋-收缩并未受影响，当 左心室收缩时室间隔处于复极化状态而不再收缩， 产生室间隔矛盾运动。这种异常的室间隔运动损 害二尖瓣功能，并减少了隔膜对左室搏出量的作 用，导致左心排出量下降。双心室起搏时，整个 心室能同步兴奋，使得心室射血发生在室间隔舒 张前，从而减少二尖瓣返流和增加左室搏出量。
2020年10月2日
2
心力衰竭治疗近年来有了很大进展，将来
也许会用电的方式来的到彻底解决。最近 大规模临床试验COMPANION结果使人们 对起搏治疗作用机制的认识得到了确认。 最近修订的美国心脏学院/美国心脏协会/北 美起搏和电生理学会（ACC/AHA/NASPE） 起搏器和埋藏式心脏复律除颤器（ICD）指 南已将CRT列为心衰的IIA类指证。
b.NYHAIII-IV级，6分钟步行距离<450米； c.合理最大用药包括ACEI、利尿剂、 阻
滞剂、安体舒通； d室壁活动不协调，QRS>130ms，也有使用
QRS>120ms的。
2020年10月2日
8
目前的一般认为是以下患者具有双室起博
的适应症：心功能三至四级伴左室扩大 （左室舒末内径大于55mm），QRS 宽度 > 130 ms ，射血分数小于35%的窦性心律患 者。虽然一些小的试验表明房颤患者同窦 律患者一样可以从双室起搏中获益,但还没 有随机试验证明，同样,对于心脏术后不稳 定的患者以及无法控制的心绞痛患者也可 以从中获益,但是没有明确随机试验证明。
14
双心室起搏治疗CHF的机制
据ECG和UCG数据的分析，双心室起搏治疗CHF 所观察到的血流动力学的改变可能机制是
1. 左室充盈时间增加 房室传导延迟和/或IVCD存在时，左心室激动延 迟，被动充盈时间推迟，主动充盈相对提前，但 心房活动未受影响，使得左心室被动充盈的早期 就已发生左心房收缩，引起跨地尖瓣血流减少， 左心室充盈不足，UCG上出现E峰与A峰融合。 心房同步-双心室起搏时，两侧心室同时激动，左 心室能更早地完成收缩并进入舒张期，从而增加 左室充盈时间，UCG上出现E峰与A峰分开。
2.CRT能使左室压力上升速率加快、心输出量增 加、左室压力-容积曲线得到改善
3.MUSTIC研究显示CRT治疗产生的逆向重构可 见于各种原因引起的心衰
4.CRT不但本身能减少心肌氧耗而且能使那些对B 阻滞剂耐受不良的患者能更好地接受这一治疗
2020年10月2日
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CRT的适应证
a.扩张型心肌病，包括缺血性和非缺血性， LVEF<35%;LVEDD>55mm；
2020年10月2日
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充血性心力衰竭是各种器质性心脏病的终 末阶段，一般认为心衰的发生率一般为12%，随年龄的增加而增加1。在发达国家 多数心脏疾病伴有左室收缩功能异常的是 缺血性心脏病或者扩张性心脏病。6虽然近 些年药物治疗有很大进展，但是还是有部 分病人药物治疗效果差。因此，近年来对 于起博治疗心衰研究很多，尤其是双室起 博治疗心衰。
2020年10月2日
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CRT的作用
1.LBBB：间隔与侧壁之间的不协调使心功能进一 步恶化的根源。心肌病患者LBBB表现为间隔较 早收缩时侧壁受提前牵拉，随后当侧壁收缩时遇 较高压力，间隔受到进一步牵拉。早期间隔收缩 大多发生在二尖瓣关闭之前，而游离壁较晚收缩 将面对较大负荷因而需要消耗较多能量。
2020年10月2日
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并发症
同传统心脏起博相比，并发症的发生率较高。 最重要的是电极不能寻找到有效部位，大约有8%
的患者由于冠状窦的解剖异常不能置入左室电极。 膈肌刺激也很常见。对于冠状窦细小患者可能需
要冠状窦扩张后植入或者经心外膜植入电极,机械 辅助的心外膜电极植入是可行的并伴有很少的并 发症 。 一些研究表明缺血性心肌病是下壁和间隔部收缩 延迟,而非缺血性心肌病是后壁和侧壁延迟。单独 左室起搏电极同双室起搏的效果相同,但是有潜在 的致心律失常可能。
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心衰的起搏治疗历史
很早就知道右室心尖部不是最好的起搏部 位，研究可替代的起搏部位，右室流入道， 流出道起搏均没有明确结论。最早时需要 外科手术经心外膜起搏 。
1998 Daubert 首先开创了经冠状窦起搏左 室，目前已成为常规植入方法。
2020年10月2日
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双室起搏的治疗效果：
可以在不提高耗氧的情况下，提高左室射 血分数和心输出量 。而且新的起搏系统可 以调节房室和室间的起搏间期。急性治疗 效果可以长期延续 ,并且一旦停止起搏,其已 缩小的左室又会恢复到起搏前 .而且,可以降 低交感神经活性. 在不提高心肌耗氧的情况 下,可以提高心脏收缩力
有研究表明，ＱＲＳ间期宽的患者左室严 重不同步发生率较高，但ＱＲＳ间期窄的 患者中也可见左室不同步（见图）：
2020年10月2日
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2020年10月2日
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采用ＱＲＳ间期判断心室不同步并不敏感， 建议采用超声成像技术（如组织超声成像） 评价左室不同步，以判断哪些患者应接受 同步化治疗。
2020年10月2日
20%的心衰患者有心室不同步收缩的心电 图证据，其中大部分为左束支传导阻滞。 这时室间隔首先激动，而左室侧壁的激动 延迟，造成了左室收缩不协调。部分心腔 内血液不能射入主动脉，同时引起二尖瓣 关闭不全。 传导延迟导致心输出量下降,同 死亡率升高有关
2020年10月2日
2020年10月2日
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3. 二尖瓣返流减少 正常的二尖瓣功能有赖于合适的房室收缩。当PR间期延长和/或IVCD时，由于二尖瓣心房舒张期 过早关闭，使左心室充盈时间缩短，不完全的二 尖瓣关闭和此后的舒张期二尖瓣再开放，导致二 尖瓣返流。另外，左后乳头肌的收缩延迟，可造 成二尖瓣返流。室内传导延迟，使左心室等容收 缩时间延长，加重二尖瓣返流。双心室起搏使整 个心室同时收缩，尤其是心房同步-双心室起搏时， 能产生协调的房室收缩，消除左后乳头肌的收缩 延迟，缩短左心室等容收缩时间，从而减轻二尖 瓣返流。
2020年10月2日
10
CRT治疗仍存在着一些缺点
20-30%患者治疗反应欠佳或无反应；存在 一些特有的并发症：冠状静脉窦夹层或穿 孔、膈神经刺激、左室电极感知不良或误 感知、房颤患者CRT治疗的价值存在争议等。 需要进一步的完善。
2020年10月2日
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心力衰竭重新同步化疗法(亦称双心室起搏) 旨在恢复心脏的协调，改善心脏功能，提 高患者的生活质量。
2020年10月2日
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2. 室间隔矛盾运动减少 当IVCD存在时，尽管出现左心室的兴奋-收缩延 迟，右心室、室间隔的兴奋-收缩并未受影响，当 左心室收缩时室间隔处于复极化状态而不再收缩， 产生室间隔矛盾运动。这种异常的室间隔运动损 害二尖瓣功能，并减少了隔膜对左室搏出量的作 用，导致左心排出量下降。双心室起搏时，整个 心室能同步兴奋，使得心室射血发生在室间隔舒 张前，从而减少二尖瓣返流和增加左室搏出量。
2020年10月2日
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心力衰竭治疗近年来有了很大进展，将来
也许会用电的方式来的到彻底解决。最近 大规模临床试验COMPANION结果使人们 对起搏治疗作用机制的认识得到了确认。 最近修订的美国心脏学院/美国心脏协会/北 美起搏和电生理学会（ACC/AHA/NASPE） 起搏器和埋藏式心脏复律除颤器（ICD）指 南已将CRT列为心衰的IIA类指证。
b.NYHAIII-IV级，6分钟步行距离<450米； c.合理最大用药包括ACEI、利尿剂、 阻
滞剂、安体舒通； d室壁活动不协调，QRS>130ms，也有使用
QRS>120ms的。
2020年10月2日
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目前的一般认为是以下患者具有双室起博
的适应症：心功能三至四级伴左室扩大 （左室舒末内径大于55mm），QRS 宽度 > 130 ms ，射血分数小于35%的窦性心律患 者。虽然一些小的试验表明房颤患者同窦 律患者一样可以从双室起搏中获益,但还没 有随机试验证明，同样,对于心脏术后不稳 定的患者以及无法控制的心绞痛患者也可 以从中获益,但是没有明确随机试验证明。
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双心室起搏治疗CHF的机制
据ECG和UCG数据的分析，双心室起搏治疗CHF 所观察到的血流动力学的改变可能机制是
1. 左室充盈时间增加 房室传导延迟和/或IVCD存在时，左心室激动延 迟，被动充盈时间推迟，主动充盈相对提前，但 心房活动未受影响，使得左心室被动充盈的早期 就已发生左心房收缩，引起跨地尖瓣血流减少， 左心室充盈不足，UCG上出现E峰与A峰融合。 心房同步-双心室起搏时，两侧心室同时激动，左 心室能更早地完成收缩并进入舒张期，从而增加 左室充盈时间，UCG上出现E峰与A峰分开。
2.CRT能使左室压力上升速率加快、心输出量增 加、左室压力-容积曲线得到改善
3.MUSTIC研究显示CRT治疗产生的逆向重构可 见于各种原因引起的心衰
4.CRT不但本身能减少心肌氧耗而且能使那些对B 阻滞剂耐受不良的患者能更好地接受这一治疗
2020年10月2日
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CRT的适应证
a.扩张型心肌病，包括缺血性和非缺血性， LVEF<35%;LVEDD>55mm；