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n （2）本市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构内的医师； n （3）取得执业医师资格； n （4）具有医疗处方权； n （5）未发生过医疗事故； n （6）无为个人经济利益滥开大型检查、滥用自费药品的行为； n （7）无为厂家推销药品、医疗器械产品及收取“回扣”、病人“红
n 《关于建立全省城镇基本医疗保险定点医疗机构执业医师 信用档案的意见》（鲁人社发〔2011〕75号）：
从2011年起，在全省城镇基本医疗保险定点医疗机构普遍 建立医疗保险执业医师信用档案制度。
认真组织对医保医师的检查、考核，并建立信用档案
按考核要求，加大对失信行为惩戒力度。在一个年度内违 规累计扣分达到20分的通报批评；累计扣分达到30分的， 暂停医保医师资格6个月；累计扣分达80分或出现一票否 决项目的，取消为参保人员服务的资格。一年后重新申请 登记医保医师资格。
以患者治疗为名开具药品、诊疗项目，串通兑换现金和其 他物品谋取私利，获取非法利益。
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第三部分 医保医师管 理
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医保医师管理
相关文件：
1、鲁社保发〔2006〕20号 《山东省医疗保险定岗医师管理意见》 2、鲁人社发〔2011〕75号 《关于建立全省城镇基本医疗保险定点医疗机构执业医师信
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•二、考核标准
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总评分 90分以上（含90分） 80分以上（含80分）不满90分 75分以上（含75分）不满80分 70分以上（含70分）不满75分 60分以上（含60分）不满70分
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第五十六条 乙方工作人员应向参保人员讲解门诊统筹签 约相关政策，自愿原则下参保人签署就医协议。
第六十八条 乙方应辨别就诊慢性病病人身份，认真核对 参保人社保卡（医保卡）及慢性病证。
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•住院定点医疗机构违法、违规、违约的管理
第二十条 住院定点医疗机构违反医疗保险政策规定，骗 取医疗保险基金支出的，根据《中华人民共和国社会保险 法》《劳动和社会保障监察条例》等法律、法规给予相应 处罚。
对医保医师的处分记入信用档案。
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不因病施治，开虚假处方、大处方、人情方，扣10分。 门（急）诊、入出院记录不真实、不完整，导致将非医疗保险支付范围列入医疗保险支付范
围的，扣10分。 不核验参保人员医疗保险证、卡，造成医保基金损失，扣10分。 诱导参保人员到院外购买药品、器械的，扣10分。 分解处方，分解收费，重复检查、滥检查，扣10分。 属个人自费的医疗费用，不履行告知义务，被参保人员投诉，扣10分。 违反基本医疗保险药品、诊疗项目、服务设施标准中有关限定支付范围和规定，扣10分。 参保人员就诊配药时《病历本》无记录及超剂量配药，扣10分。 推诿、拒诊参保人员或分解住院，将不符合入院指征的参保人员收治入院的，扣10分。 医疗服务态度差，对医保政策解释不准确，导致参保人员投诉，扣10分。
第三十六条 乙方提供的药品应符合基本医疗保险关于剂 量的规定。如有超量开药、违规带药、跨科室开药等情况 ，所发生的医疗费用由乙方承担。
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第二十二条 乙方应适当降低参保职工住院押金缴纳比例。 第二十八条 （三）乙方新增的诊疗项目及服务设施，需经
过3-6个月的实践期后甲方方可对乙方申请内容进行审批。 第二十九条 乙方应按照物价部门规定的收费项目及收费标
用档案的意见》 3、淄劳社发〔2006〕131号 《淄博市医疗保险定岗医师管理暂行办法》 4、淄人社字〔2014〕330号 《关于实行基本医疗保险医保医师信息化管理有关问题的通
知》
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医保医师申请条件：
n （1）熟练掌握医疗保险政策和药品、诊疗项目及服务设施三个“目 录”标准，坚持因病施治、合理用药的原则；
准收费，不得对诊疗服务项目内部构成进行分解、变更， 严禁重复收费、变更收费、虚假收费、自立项目收费。
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第三十七条 乙方违反价格政策，所售药品价格高于省、 市价格主管部门规定价格的，差额部分甲方不予支付，已 支付的如数追回。药品价格的加价率按照国家、省、市物 价部门的有关规定执行，擅自加价超出标准的部分，甲方 不予支付。
第十八条 乙方应严格掌握参保人员入院、出院指征，不能诱导参保 人员住院，及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续。如因乙方 入、出院标准掌握不严格，所发生的住院费用由乙方承担。
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第十九条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整 、规范。
第二十条 对需进行门诊血液透析的参保人员，乙方应 据实收取透析费用，不得收取与门诊透析无关的床位费、 诊疗费、消毒费、护理费等费用。
保住院网络进行住院结算的； 被取消医保医师资格的医师数达到该单位医保医师总数5％以上的； 进、销、存电子台账不能做到账账相符、账实相符的； 未按照本办法第十五条第一款规定申请变更的。
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有下列情形之一的，取消住院定点医疗机构定点资格，同时自动取消门 诊定点医疗机构资格：
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2021年3月4日星期四
•2015年医保医师医保政策培训(三） 主要内容
n 第一部分 n 第二部分 n 第三部分 n 第四部分
定点协议管理 定点机构信用档案管理 医保医师 违规实例
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•第一部分 定点协议管理
第十四条 乙方应加强对外设门诊的管理，未取得淄博市基本医疗保 险定点门诊资格的，不得为参保人员提供基本医疗保险服务，所发生 费用甲方不予支付。
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第十五条 及时向办理住院的参保人员提供《淄博市医疗保险住院患 者告知书》，并要求签字确认。
第十七条 乙方收治外伤参保人员时，应在其病历中详细、真实记录 外伤时间、地点和原因。
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未按规定审核参保人员人证是否相符，导致冒名顶替就医 住院的。
为参保人员提供虚假证明材料，串通他人虚开门诊、住院 票据套取医保基金。
违反医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施标准等规定 ，将应当由个人自费的医疗费用列入医疗保险基金支付。
将非参保人员及非医疗保险的病种故意列入医疗保险支付 范围。
第四十三条 乙方应在参保人员出院后3日之内报销完医疗 费用，并为其打印个人自费项目清单。参保人员住院统筹 结算单应有参保人员本人或委托人（委托人应注明与参保 人关系）的签名确认，并填写身份证号码。
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第四十九条 乙方定点离休人员医疗账户资金有余额时， 可以持卡任选一所医疗保险定点单位就医购药，当日卡金 消费不得超过500元，对确因病情需要超过的，可直接到 定点医院，使用门诊大病历就医购药。
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第十一条 乙方申请使用的医保POS机，限定在乙方本部使用，擅自移 机到POS机使用，并拒付所发生的一切费用。不允许以任何形式 将个人账户内资金转入“一卡通”账户，个人账户支付须符合医保费 用支付的相关规定。
拒绝接受监督检查的； 逾期1个月未与医疗保险经办机构续签服务协议的； 伪造住院病历的； 开具大处方、滥检查、挂床住院、冒名住院、延长住院时间、不符合
住院条件收住入院的； 串换药品、以药易物，擅自提高收费标准，变更、擅立收费项目，将
医保目录外的费用列入医疗保险基金报销的； 为对外出租的科（诊）室或分支机构提供医保门诊结算服务或使用医
兑付当年服务质量考核金的比例
100% 90% 80% 70% 50%
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•第二部分 定点医疗机构信用档 案管理
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鲁人社办发〔2010〕182号 《关于转发〈人力资源社会 保障部办公厅关于实行基本医疗保险定点医疗机构分级管 理的意见〉的通知》
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第七条 乙方应定期组织医务人员学习基本医疗保险知识，按时参加 甲方组织的培训和会议，规范医疗保险执业医师诊疗行为。
第九条 费用发票需经微机打印，不得使用手写发票和过期发票。非 在乙方就医的参保人员，乙方不得向其提供带有乙方名称字样的处方 及收费印章。
第二十一条 乙方应加强参保人员住院管理，参保人不得 以任何理由在院外留宿。
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第三十条 乙方住院费用按日收取，禁止一日收取多日量 。乙方每日向参保人员提供住院费用日清单，治疗费、材 料费、可单独收取的手术相关费用等必须明细具体。心电 监护、吸氧、康复治疗等项目应据实收取费用，相关记录 留存不少于2年。
《医疗机构执业许可证》《收费许可证》《营业执照》其中之一注销、 被吊销或过期失效的；
发生特大、重大医疗质量安全事件的； 使用假冒、伪劣、过期、失效药品的； 卫生部门校验不合格的；暂停医保服务后，经整改验收不合格的； 为获得医疗保险定点资格，提供虚假材料的； 不参加年审、年度考核或年度考核60分以下的； 年度内第二次发生本办法第二十一条规定情形之一的； 严重违反医疗保险政策的其他情形。