外科学 24 章 胸部损伤P261
外科学PPT课件 胸部损伤
颈暴力→喉分离/气管断裂/软骨环破坏 胸骨折断端后移→胸内气管撕裂
Penetrate injury 穿透伤
Cut throat 刎颈→气管部分/完全断裂
合并颈椎、甲状腺、食管、大血管损伤
气管损伤的临床表现
• Blunt 钝性气管损伤
• Primary injury 原发伤：stermal fracture 胸骨骨折/ cervix contusions 颈部挫伤
• 在车祸现场，通常表面上见到驾驶员双下肢骨折，但事 实上，更为致命的是方向盘挤压所引起的钝性心脏损伤 和经常合并的胰十二指肠损伤。这类伤员往往受伤部位 多、伤情复杂、易于漏诊。
体格检查
• 重点 关注生命体征的情况， 发现有无呼吸困难、缺O2、窒息、反常呼吸、 心脏压塞、休克、外出血、体腔开 ：必要时气管内插管或者使用呼吸机。 给氧、镇静止痛。 有血气胸作胸腔闭式引流。 控制反常呼吸 ： 是处理连枷胸与反常呼吸最重要的措施
之一。 安全后送，尽快实施确定性治疗。
▪ 急救使用的方法
宽胶布固定 弹力胸带 多头胸带 加压包扎 有机玻璃胸壁牵引板
治疗
止痛 呼吸道通畅 防并发症（肺部感染）
呼吸动作； • 严重肺挫伤和创伤性湿肺，引起肺通气/换气严重障碍； • 心包压塞、休克等循环障碍导致全身组织缺氧。
急性呼吸困难的急救
环甲膜或气管切开术 胸伤合并头颈部、颜面部外伤者， 咽喉部可 因异物、血块、分泌物阻塞或喉头水肿等致上 呼吸道阻塞， 病人发生严重呼吸困难，此为抢救各种原 因所致上呼吸道阻塞最有效的办法。
感染性血胸
• 畏寒、高热等感染的全身表现 • 抽出胸腔积血1ml，加入5ml蒸馏水，无感染呈淡红 透明状，出现混浊或絮状物提示感染
《外科护理胸部损伤》PPT课件
软组织
皮肤、皮下组织、肌肉、 肌腱、韧带、滑膜、 神经、血管
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胸腔内器官
心脏
肺脏
气管（胸部）
主支气管
肺动脉
肺静脉
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孔 迷
走
食
神 经
食
管
管裂
、
主动脉裂孔
主动脉、胸导管
腔静脉孔
下腔静脉
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胸膜
胸膜系附着在胸壁内面的壁胸膜和覆盖在
胸骨中下1/3交界处 大致为两侧乳头连线与胸骨交界处
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胸膜腔闭式引流安置部位
胸骨角：胸骨柄和胸骨体的连结部微
向前凸，形成胸骨角，可在体表触及，两 侧平对第二肋。
胸膜腔闭式引流时安放部位：引流气 体一般选在患侧第二肋间隙锁骨中线 处
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骨折及有无气胸
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胸部侧位片
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治疗 闭合性单根或多根单处肋骨骨折
镇痛
固定胸廓
防治并发症
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治疗 闭合性多根多处肋骨骨折
保持呼吸道通畅 控制反常呼吸运动 防治休克
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治疗 开放性肋骨骨折
6-8小时内清创
固定骨折断端
胸膜腔穿破者行胸
腔闭式引流
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反常呼吸：多根多处肋骨骨折时引起局
胸部损伤教案
根据胸膜腔是否与外界相通，分为：闭合性、开放性损伤两类。
1.闭合性损伤
原因：暴力挤压、冲撞及钝器打击引起，常致软组织挫伤、裂伤、肋骨、气胸、血胸，甚至心脏大血管破裂、膈肌破裂、等。
十分强烈的暴力可引起………▲该类损伤应高度重视有无内脏损伤。
2..开放性损伤：
定义：分为：
穿通伤：
贯通伤：
6.积极抗休克治疗，必要时立即进入手术抢救治疗。
(二)具体措施
1.保持呼吸道通畅，迅速清除呼吸道异物、分泌物，必要时行紧急气管切开。
2.恢复胸膜腔负压
变开放性为闭合伤
张力性气胸应立即
多发性肋骨骨折，反常呼吸应积极包扎、因定……
3.胸壁伤口的清创处理
4.抗感染，抗毒素等
5.给O2
九、胸部外伤剖胸探查指征
目的与要求：
1、了解胸部解剖生理、胸部外伤分类及病因；
2、熟悉胸部损伤的临床表现、诊断、急救和治疗；
3、掌握胸部损伤的病理生理、急诊处理及方法。
教学内容与时间安排、教学方法：
内容：1、胸部损伤概论1学时
2、及肋骨分析1学时10分钟
3、30分钟
方法：多媒体
教学重点及如何突出重点、难点及如何突破难点：
重点与难点：胸部外伤的临床表现、诊断方法、处理原则
第 次课授课时间：年月日
课程名称
胸部外科学
年级
级
专业、层次
临床本科
授课教师
职称
课型(大、小)
大
学时
3
授课题目（章、节)
胸部损伤(第二十六章第一~六节)
基本教材及主要参考书
1.吴孟超.外科学教材.第八版.人民卫生出版社，P261-269
外科护理学-第二十六章胸部疾病第一节胸部损伤课件
外科护理学-第二十六章胸部疾病
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第一节胸部损伤.cn中国最大的资料
张力性气胸病人可出现（ ） 开放性气胸病人可出现（ ） 闭合性气胸病人可出现（ ） 多根多处肋骨骨折病人出现（ ）
• A、纵膈移位
B、 反常呼吸
胸膜腔内的积血一般不凝固
凝固性血胸
纤维胸 （凝固性血胸经过3天以后，即在胸膜表
面沉积一层纤维板，限制肺膨胀 ）
机化血胸 （5～6周以后，逐渐有成纤维细
胞和成血管细胞长入，发生机化）
感染性血胸即脓胸
外科护理学-第二十六章胸部疾病
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第一节胸部损伤.cn中国最大的资料
警惕迟发性血胸 外科护理学-第二十六章胸部疾病
预防感染
二、进行性血胸 手术探查 外科护理学-第二十六章胸部疾病 第一节胸部损伤.cn中国最大的资料
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胸部损伤护理
• 护理估计：
• 主观资料:
• 胸部外伤史。有胸痛、呼吸困难、咯血、 皮下气肿、休克等表现
• 客观资料:
• 护理体检 神志、生命体征。气胸、血胸 体征；骨折包括多根多处肋骨骨折体征。
胸廓挤压试验（间接压痛），直接压痛 阳性或可同时听到骨擦音、手感觉到骨 摩擦感和肋骨异常动度，很有诊断价值
外科护理学-第二十六章胸部疾病
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第一节胸部损伤.cn中国最大的资料
治疗
单纯性肋骨骨折的治疗原则是止痛、 固定和预防肺部感染。
肋骨骨折胶布固外定科护法理学-第二十六章胸部疾病
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第一节胸部损伤.cn中国最大的资料
治疗的重点在于对连枷胸的处理，对 各种合并伤的处理以及防治并发症，尤 其是呼吸衰竭和休克。
急救：立即加压包扎，制止反常呼吸。
外科护理学-第二十六章胸部疾病
胸部损伤--外科学第8版
（四）开放性肋骨骨折
胸部伤口清创，修齐肋骨断端，内固定
第三节 气胸
pneumothorax
概述 闭合性气胸 开放性气胸 张力性气胸
局限性气胸 自发性气胸
（一）定义：胸部损伤使胸膜腔的完整性遭到破坏, 胸膜腔内积气则为气胸
（二）发生率：仅次于肋骨骨折 （三）气体来源：
➢平时：闭合性伤占70％，开放性伤占30％ ➢战时：绝大多数为开放性伤。
1、院前急救处理：
内容：基本生命支持 严重胸部损伤处理
原则：维持呼吸通畅、给氧 控制外出血、补充血容量 镇痛 固定长骨骨折、保护脊柱 迅速转运
现场施行特殊急救处理
2、院内急救处理：胸部损伤处理流程示意图
伤情稳定
急诊室 创伤中心
定义：较大肺气泡的破裂、较深肺裂伤、气管 破裂导致裂口与胸膜腔相通并形成单向活瓣： 呼气时活瓣关闭，气体单向进入胸膜腔使压力 不断升高
张力性气胸又称高压性气胸
病理生理：伤侧肺严重萎陷--纵隔显著向健侧 移位--健肺受压--腔静脉回流障碍
皮下气肿 (subcutaneous emphysema)
张力性气胸病理生理
选择胸腹联合切口
胸腔闭式引流术
胸外科最常见的小手术
胸部损伤发生血气胸时最有效的抢 救措施
90%以上的血气胸患者可通过闭式 引流术治愈
胸腔闭式引流术的适应症：
（二）闭合性单处肋骨骨折治疗 1、止痛——口服或肌注止痛药，肋间神经阻滞 2、胸部稳定性良好——可不作固定 3、防治并发症——鼓励病人咳嗽、咳痰、抗菌 素的使用
（三）闭合性多根多处肋骨骨折 1、首先按单处肋骨骨折处理 2、稳定胸壁 （1）大敷料加压包扎
【外科学学习课件】_胸 部 损 伤
影像学诊断
• 急症情况下，慎用
• 表现
– 肋隔角变化 – 胸腔透光度变化 – 气液面
• 位置、低位 – 站位- 肋膈角、气液面 – 平卧- 脊旁沟、不易显示
单张纯力血性胸血伴胸气胸
血胸治疗指征
胸穿指征：—— 小量，静止性 引流指征：—— 中量，静止性
手术指征：—— 大量、进行性
进行性血胸出血（早期） 凝固性血胸清除（后期） 脓胸引流——纤维剥除（晚期）
•体 征
视——呼吸幅度降低，伤侧部位饱满 肋间隙增宽
触——气管向健侧移位 叩——呈鼓音 听——呼吸音减弱或消失
影像学诊断
治疗
•少量气胸
卧床休息、严密观察、待空气自行吸收 预防感染
•中量气胸
胸膜腔穿刺抽气 胸腔闭式引流术
•大量气胸、双侧气胸、血气胸
胸腔闭式引流术
开放性气胸
胸壁有开放性伤口，呼吸时空气经 伤口自由进出胸膜腔
纵隔扑动：呼吸气时，两侧胸膜腔的压
力不均衡出现周期性变化，使纵隔吸气时移 向健侧，呼气时移向伤侧
纵隔扑动 示意图
临床表现及诊断
症状
呼吸系统：气促、紫绀、呼吸困难 循环系统：脉快、血压 甚至休克
体征
视---开放性伤口 触---气管向健侧移位 叩---呈鼓音 听---“嘶-嘶-”声，呼吸音减弱或消失
1 ~ 3肋粗短深藏。暴力骨折常累及 锁、肩胛、颈、腋血管神经、 胸内脏器（不易）
4 ~ 7肋细长固定无缓冲易折。累及 肋间血管、肺（最易）
8~12肋前端可以缓冲不易折。折则 常伴胸脏器伤、膈伤（不易）
肋骨骨折病因
• 材料力学 (tissue & injury)
– 胶质钙质—年龄—绿枝骨折 – 病变损害—肿瘤、结核侵蚀
外科课件胸部损伤
• 体格检查：伤侧胸部饱满，肋间隙
增宽，呼吸幅度减低，可有皮下气 肿，叩诊鼓音，呼吸音消失。
• X线：胸膜腔大量积气，肺可完全
萎缩，气管和心影移向健侧。
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• 急救处理：立即排气，降低胸腔内 压力。 • 正规处理：积气最高部位放置胸腔 引流，可采用低负压吸引。3~7天 闭合。漏气停止24小时，经X线检 查后拔管。长期漏气或漏气严重， 及早剖胸探查，修补或作肺段肺叶 切除。同时应用抗生素。
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第二节 肋骨骨折 rib fracture
• 最常见，单根或多根，一处或多处。 • 1~3 肋骨很少骨折，4~7易骨折， 8~10不易骨折，11~12不易骨折。
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肋骨骨折类型
• • • •
1.在着力点处： 2.胸前后受压； 3.受侧方力压迫； 4. 受 左 右 交 错 压 力 压迫；
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连枷胸
气管移位。 叩诊：鼓音，浊音。 听诊：呼吸音减弱或消失，骨擦音， 肠鸣音。
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诊 断
• • • • 外伤史 临床表现: 症状及体征 诊断性穿刺：抽出积气、积血。 胸部X线：胸片、CT。
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治疗原则
①恢复胸壁的完整性和呼吸运动功能 ②保持呼吸道通畅 ③补充血容量和止血 ④解除胸膜腔和心包腔内的压力 ⑤适时进行剖胸探查、手术。
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治疗
• 原则： • 1.镇痛：药物、肋间神经阻滞、硬膜外置管。 • 2.清理呼吸道分泌物：咳痰、化痰药物、气 管切开等。 • 3.固定胸廓：胸带、宽胶布、牵引外固定、 内固定。 • 4.防治并发症：主要是呼吸系统并发症：肺 部感染、肺不张等。
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治疗
1 闭合性单处肋骨骨折：止痛，固定 胸廓，防治并发症。 • 固定方法：宽胶布条、多带条胸带、 弹性胸带
【医学PPT课件】胸部损伤
呼吸窘迫
CVP 对扩容反 应不佳
进行性 血胸
CVP 颈静脉怒张 心音遥远
气管移位 颈静脉怒张
心脏 压塞
张力性 气胸
胸壁反 常运动
严重 连伤
开放性 气胸
胸管引流量 心包穿刺 >300ml/h 心包探查
开胸手术
穿刺减压 闭式引流
气管插管
环甲膜切开
胸膜腔负压 Intrapleural pressure：
静息状态：
-4 —— -6 cm H2O
吸气时：
-8 —— -10 cmH2O
呼气时：
-3 —— -5 cm H2O
负压作用：
1.保持肺的扩张和通气功能 2.促使静脉血回流心脏
胸廓上口 Inlet of thorax:
组成： 第一肋骨 第一胸椎 锁骨
外肌。肋间动静脉，神经。
后方: 斜方肌，背阔肌，大圆肌，大小菱
肌。肋间内外肌。肋间动静脉， 神经。
胸壁软组织
（前）
胸大肌
M. Pectoralis major
前锯肌
M. Serratus anterior
胸壁软组织
（后）
斜方 肌
M.trapezius
大小圆肌
M.Teres minor
大菱形肌
M.rhomboideus major
内容： 有气管, 食管, 神经和大血管。
胸廓下口 Outlet of thorax:
组成：
第十二胸椎 第十二肋骨 肋软骨弓 膈肌
内容：
食管、迷走神经 、主动脉、 胸导管 和下腔静脉。
膈肌（三个裂孔） Diaphragm
食管裂孔:
第10胸椎水平, 食管和迷走
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24 章胸部损伤
根据损伤暴力性质不同，胸部损伤可分为钝性伤和穿透伤；根据损伤是否造成胸膜腔与外界沟通，可分为开放伤和闭合伤[1]。
钝性胸部损伤：钝性胸部损伤由减速性、挤压性、撞击性或冲击性暴力所致，
损伤机制复杂，多有肋骨或胸骨骨折，常合并其他部位损伤，伤后早期容易误诊或漏诊；器官组织损伤以钝挫伤与挫裂伤为多见，心肺组织广泛钝挫伤后继发的组织水肿常导致急性呼吸窘迫综合症、心力衰竭和心律失常，钝性伤病人多数不需要开胸手术治疗。
穿透性胸部损伤：穿透性胸部损伤由火器、刃器或锐器致伤，损伤机制较清楚，
损伤范围直接与伤道有关，早期诊断较容易；器官组织裂伤所致的进行性血胸是伤情进展快、病人死亡的主要原因，相当部分穿透性胸部损伤病人需开胸手术治疗。
紧急处理：胸部损伤的紧急处理包括院前急救处理和院内急诊处理两部分。
1.院前急救处理：包括基本生命支持与快速致命性胸伤得现场紧急处理。
原则
为维持呼吸通畅、给氧，控制外出血、补充血容量，镇痛、固定长骨骨折、保护脊柱（尤其是劲椎），并迅速转运。
快速致命性胸伤需在现场施行紧急处理，气道梗阻需立即清理呼吸道，必要时人工辅助呼吸；张力性气胸需放置具有单向活瓣作用的胸腔穿持针或闭式胸腔引流；开放性气胸需迅速包扎和封闭胸部吸吮伤口，安置上述穿持针或引流管；对大面积胸壁软化的连枷胸有呼吸困难者，需有效镇痛，必要时给予人工辅助呼吸。
2.院内急诊处理：正确及时地诊治快速致命性胸伤并排查潜在致命性胸伤至关
重要。
胸部损伤的急诊处理。
有下列情况时应行急诊开胸探查手术：1、进
行性血胸；2、心脏大血管损伤；3、严重的肺裂伤或气管、支气管损伤；4、
食管破裂；5、胸腹或腹胸联合伤；6、胸壁大块缺损；7、胸内存留较大的异物。
创伤评分方法大致分为三大类：
1.生理评分，按生理紊乱程度进行评分，如修订性创伤评分（RTS）
2.解剖评分，按各组织气管解剖结构的损伤程度进行评分，如简明损伤评级
（AIS）
3.综合评分，结合生理、解剖和年龄等因素进行评分，如创伤和损伤严重程度
评级（TRISS）
●肋骨骨折
暴力直接作用于肋骨，可是肋骨向内弯曲折断，前后挤压暴力使肋骨腋段向外弯曲折断。
1~3肋粗短，不易发生骨折；4~7肋骨长而薄，最易发生骨折；8~10
肋前段肋软骨形成肋弓与胸骨相连，11~12肋前端游离，弹性均较大，不易骨折；若发生骨折，应警惕腹内脏器和膈肌损伤。
连枷胸（flail chest）多根肋骨骨折使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，吸气时外凸。
●气胸
气胸的形成多由于肺组织、气管、支气管、食管破裂，空气逸入胸膜腔，或因胸壁伤口穿破胸膜，胸膜腔与外界沟通，外界空气进入所致。
气胸可分为闭合性气胸、开放性气胸和张力性气胸三类。
病人均出现呼吸困难，其中张力性气胸的症状最重，开放性气胸次之。
开放性气胸应封堵后引流；张力性气胸应紧急减压并引流。
●血胸
胸腔积血主要来源于心脏、胸内大血管及其分支、胸壁、肺组织、膈肌和心包血管出血。
胸腔内出血的要点是循环呼吸功能的改变和积血性状的变化：大量血液脱离循环系统进入胸腔，不但并发失血性休克和通气换气障碍，而且课继发血胸凝固、机化或感染。
✧处理原则：1、多数非进行性血胸的积血，可经胸穿刺或引流排出。
量多者
需补充血容量，如血胸凝固就需及时手术清除凝块以免机化；如已机化需尽早手术剥离纤维板。
2、进行性血胸需及时剖胸探查止血。
✧临床表现：血胸的临床表现与出血量、速度和个人体质有关。
成人血胸量
<0.5L为少量血胸，0.5~1.0L为中量，>1.0L为大量血胸。
进行性血胸的征象：1、持续脉搏加快、血压降低，或虽经补充血容量血压仍不
稳定。
2、胸腔闭式引流量每小时超过200ml，持续3小时。
3、血红蛋白量、红细胞计数和血细胞比容进行性降低，引
流的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相接近，且迅速
凝固。
感染性血胸的征象：1、有畏寒、高热等感染的全身表现。
2、抽出胸腔积血1ml，加入5ml蒸馏水，无感染呈淡红透
明状，出现混浊或絮状物提示感染。
3、胸腔积血无感染时红细胞白细胞计数比例应与周围血相
似，即500:1，感染时白细胞计数明显增加，比例达100:1
可确定为感染性血胸。
4、积血涂片和细菌培养发现致病菌有助于诊断，并可依次
选择有效的抗生素。
●创伤性窒息（traumatic asphyxia）:是钝性暴力作用于胸部所致的上半
身广泛皮肤、黏膜、末梢毛细血管淤血及出血性损伤。
当胸部与上腹部
受到暴力挤压时，病人声门紧闭，胸内压骤然剧增，右心房血液经无静
脉瓣的上腔静脉系统逆流，造成末梢静脉及毛细血管过度充盈扩张并破
裂出血。
●肺损伤：肺损伤包括肺裂伤、肺挫伤和肺爆震（冲击）伤。
肺挫伤和肺
爆震伤：二者的病理变化相似，临床特征为呼吸困难和肺湿罗音，胸片
示肺部斑片状渗出影。
重症者发生成人呼吸窘迫综合征(ARDS)，需要
机械通气支持。