外科学第八版 胸部损伤
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外科学PPT课件 胸部损伤
Blunt injury is common 钝伤
颈暴力→喉分离/气管断裂/软骨环破坏 胸骨折断端后移→胸内气管撕裂
Penetrate injury 穿透伤
Cut throat 刎颈→气管部分/完全断裂
合并颈椎、甲状腺、食管、大血管损伤
气管损伤的临床表现
• Blunt 钝性气管损伤
• Primary injury 原发伤：stermal fracture 胸骨骨折/ cervix contusions 颈部挫伤
• 在车祸现场，通常表面上见到驾驶员双下肢骨折，但事 实上，更为致命的是方向盘挤压所引起的钝性心脏损伤 和经常合并的胰十二指肠损伤。这类伤员往往受伤部位 多、伤情复杂、易于漏诊。
体格检查
• 重点 关注生命体征的情况， 发现有无呼吸困难、缺O2、窒息、反常呼吸、 心脏压塞、休克、外出血、体腔开 ：必要时气管内插管或者使用呼吸机。 给氧、镇静止痛。 有血气胸作胸腔闭式引流。 控制反常呼吸 ： 是处理连枷胸与反常呼吸最重要的措施
之一。 安全后送，尽快实施确定性治疗。
▪ 急救使用的方法
宽胶布固定 弹力胸带 多头胸带 加压包扎 有机玻璃胸壁牵引板
治疗
止痛 呼吸道通畅 防并发症（肺部感染）
呼吸动作； • 严重肺挫伤和创伤性湿肺，引起肺通气/换气严重障碍； • 心包压塞、休克等循环障碍导致全身组织缺氧。
急性呼吸困难的急救
环甲膜或气管切开术 胸伤合并头颈部、颜面部外伤者， 咽喉部可 因异物、血块、分泌物阻塞或喉头水肿等致上 呼吸道阻塞， 病人发生严重呼吸困难，此为抢救各种原 因所致上呼吸道阻塞最有效的办法。
感染性血胸
• 畏寒、高热等感染的全身表现 • 抽出胸腔积血1ml，加入5ml蒸馏水，无感染呈淡红 透明状，出现混浊或絮状物提示感染
颈暴力→喉分离/气管断裂/软骨环破坏 胸骨折断端后移→胸内气管撕裂
Penetrate injury 穿透伤
Cut throat 刎颈→气管部分/完全断裂
合并颈椎、甲状腺、食管、大血管损伤
气管损伤的临床表现
• Blunt 钝性气管损伤
• Primary injury 原发伤：stermal fracture 胸骨骨折/ cervix contusions 颈部挫伤
• 在车祸现场，通常表面上见到驾驶员双下肢骨折，但事 实上，更为致命的是方向盘挤压所引起的钝性心脏损伤 和经常合并的胰十二指肠损伤。这类伤员往往受伤部位 多、伤情复杂、易于漏诊。
体格检查
• 重点 关注生命体征的情况， 发现有无呼吸困难、缺O2、窒息、反常呼吸、 心脏压塞、休克、外出血、体腔开 ：必要时气管内插管或者使用呼吸机。 给氧、镇静止痛。 有血气胸作胸腔闭式引流。 控制反常呼吸 ： 是处理连枷胸与反常呼吸最重要的措施
之一。 安全后送，尽快实施确定性治疗。
▪ 急救使用的方法
宽胶布固定 弹力胸带 多头胸带 加压包扎 有机玻璃胸壁牵引板
治疗
止痛 呼吸道通畅 防并发症（肺部感染）
呼吸动作； • 严重肺挫伤和创伤性湿肺，引起肺通气/换气严重障碍； • 心包压塞、休克等循环障碍导致全身组织缺氧。
急性呼吸困难的急救
环甲膜或气管切开术 胸伤合并头颈部、颜面部外伤者， 咽喉部可 因异物、血块、分泌物阻塞或喉头水肿等致上 呼吸道阻塞， 病人发生严重呼吸困难，此为抢救各种原 因所致上呼吸道阻塞最有效的办法。
感染性血胸
• 畏寒、高热等感染的全身表现 • 抽出胸腔积血1ml，加入5ml蒸馏水，无感染呈淡红 透明状，出现混浊或絮状物提示感染
202X年胸部损伤(第8版-2015)
1.保持肺的扩张和通气功能(gōngnéng)
2.促使静脉血回流心脏
第十二页，共一百一十八页。
胸膜 腔负压 (xiōngmó)
• 吸气时： 1.肋间肌收缩(shōu , suō) 胸廓前后径, 横径 增大—负压升高(约占通气的20-25%) 2.膈肌收缩下降, 上下径增大—负 压升高(约占通气的70-75%)
第四十二页，共一百一十八页。
临床表现
1. 疼痛(téngtòng)：深呼吸、咳嗽或转动体位时加剧。 2. 肺不张、肺部感染。 3. 畸形、局部压痛-----胸廓挤压痛（+）。
4. 断端刺破胸膜、肋间血管、肺组织
----气胸、血胸、皮下气肿、咯血。 5. 迟发型血气胸。
6. 连枷胸、纵膈扑动---呼吸、循环障碍。 7. 肺挫伤---低氧血症。
第四十三页，共一百一十八页。
诊断(zhěnduàn) diagnosis
1.外伤史:
2.阳性体征: 3.X线检查 ： (jiǎnchá)
可发现肋骨骨折及有无血气胸
第四十四页，共一百一十八页。
肋骨 骨折 (lèigǔ)
第四十五页，共一百一十八页。
治疗(zhìliáo)
治疗原则: （早版） 1).镇痛:口服(kǒufú)镇痛、肋间神经封闭 2).固定:胶布固定、肋骨固定带、
• 背阔肌
第六页，共一百一十八页。
胸壁软组织
（前）
胸大肌
M. Pectoralis major
前锯肌
M. Serratus anterior来自第七页，共一百一十八页。
胸壁软组织
（后）
斜方 肌
M.trapezius
大小 圆 (dàxiǎo) 肌
M大.Te菱re形s m(líninɡ oxírnɡ)肌
外科学教学课件-胸部损伤教学使用
胸部解剖与生理
胸部由胸椎、胸骨、肋骨、肋间组织围成 胸部上口由胸骨上缘、第一肋骨、第一胸椎构成 胸部下口由膈肌所封闭，有裂孔通过下腔静脉、
主动脉、食管等 胸膜腔为一密闭腔，脏层包裹肺叶并深入叶间裂，
壁层胸膜覆盖胸部内面、膈肌、纵隔。正常时为 负压，约-4～ - 10cm水柱左右 纵隔位于左右胸膜腔之间，上界为胸部上口，下 界为膈肌，前为胸骨，后为胸椎。内有心脏、大 血管、气管、主支气管、食管、乳糜管、神经等
临床表现
➢ 胸痛 主要症状，位于伤处，呼吸时加重。 ➢ 呼吸困难 第二症状，原因疼痛；血液或分泌
物阻塞气管、支气管；肺损伤导致肺水肿、 出血或淤血；气胸、血胸引起肺萎陷；多根 多处肋骨骨折引起反常呼吸等。
➢ 咯血 因支气管损伤引起；肺泡破裂、肺水 肿及毛细血管出血，咳泡沫样血痰。
➢ 休克 因胸腔内大出血，循环血量减少；张 力性气胸，影响静脉回流；开放性气胸， 引起纵隔摆动；心包出血，引起心脏压塞； 疼痛和继发感染等引起。
吸气时，胸廓外展，
空气
膈肌下降，使胸腔的容积 增大，胸内压下降（负压
大气压
大气压
值增大至 -8~-10cmH2O）；
肺亦随之扩张，肺容积增 大，肺内压下降，当肺内
←
胸内压
肺 内
压低于大气压（设为0）时，
压
吸气开始，当肺内压等于 ←
大气压时，吸气停止。
肺 内
→
胸内压
压
→
↓↓↓
呼气时，胸廓回缩，
废气
据统计，经及时治疗，80%的危重伤 员得以存活。
急救方法是学习胸外伤的重点。
二、胸廓和胸膜腔的 解剖与生理特点
⒈胸 廓-----骨性支架（胸椎、胸骨及12对 肋骨）+肌肉软组织
外科学第八版 胸部损伤
概念：创伤评分是用定量的方法评价伤员损伤的严 重程度，已广泛地运用于创伤临床救治
分类： 生理评分：按生理紊乱程度进行评分，如 , 解剖评分：按各组织器官解剖结构的损伤程度进行
评分，如 ， 综合评分，结合生理、解剖和年龄因素进行评分，
如, 作用：指导转运，指导伤员分类、评价严重程度、
预测结局、用于研究
胸腔闭式引流术 指征
❖ 中、大量气胸、开放性气胸、张力性气胸 ❖ 胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者 ❖ 需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者 ❖ 拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者 ❖
第章 胸部创伤
锁骨中线第肋间
侧孔深入胸腔～
胸腔闭式引流术 方法
胸壁全层作局部浸 润麻醉钝性分离肌 层经肋骨上缘置管
法 胸腔闭式引流的管理：术后经常挤压引流管以保持管腔通畅， 记录每小时或小时引流液量。引流后肺膨胀良好，已无气体和 液体排出，可在病人深吸气屏气时拔除引流管，并封闭伤口。
第章 胸部创伤
手术治疗的指征
()长期胸壁浮且不能脱离呼吸机者 。 ()因其他指征需要开胸手术。 ()长期疼痛严重影响工作、生活。 ()严重的胸廓畸形。
第章 胸部创伤
第三节 气胸
重点 气胸的诊断
难点 三类气胸的鉴别、处理 名词 , ,
第章 胸部创伤
闭合性气胸
开放性气胸 张力性气胸
• 胸内压仍低于大气压。胸膜腔积气量决 定伤侧肺萎陷的程度。随着胸腔内积气 与肺萎陷程度增加，肺表面裂口缩小， 直至吸气时也不开放，气胸则趋于稳定 并可缓慢吸收。
, , ,
第章 胸部创伤
凝固性血胸（ )伤后胸腔 内迅速积聚大量血液， 超过肺、心包和膈肌运 动所起的去纤维蛋白作 用时，胸腔内积血发生 凝固，形成凝固性血胸。
分类： 生理评分：按生理紊乱程度进行评分，如 , 解剖评分：按各组织器官解剖结构的损伤程度进行
评分，如 ， 综合评分，结合生理、解剖和年龄因素进行评分，
如, 作用：指导转运，指导伤员分类、评价严重程度、
预测结局、用于研究
胸腔闭式引流术 指征
❖ 中、大量气胸、开放性气胸、张力性气胸 ❖ 胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者 ❖ 需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者 ❖ 拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者 ❖
第章 胸部创伤
锁骨中线第肋间
侧孔深入胸腔～
胸腔闭式引流术 方法
胸壁全层作局部浸 润麻醉钝性分离肌 层经肋骨上缘置管
法 胸腔闭式引流的管理：术后经常挤压引流管以保持管腔通畅， 记录每小时或小时引流液量。引流后肺膨胀良好，已无气体和 液体排出，可在病人深吸气屏气时拔除引流管，并封闭伤口。
第章 胸部创伤
手术治疗的指征
()长期胸壁浮且不能脱离呼吸机者 。 ()因其他指征需要开胸手术。 ()长期疼痛严重影响工作、生活。 ()严重的胸廓畸形。
第章 胸部创伤
第三节 气胸
重点 气胸的诊断
难点 三类气胸的鉴别、处理 名词 , ,
第章 胸部创伤
闭合性气胸
开放性气胸 张力性气胸
• 胸内压仍低于大气压。胸膜腔积气量决 定伤侧肺萎陷的程度。随着胸腔内积气 与肺萎陷程度增加，肺表面裂口缩小， 直至吸气时也不开放，气胸则趋于稳定 并可缓慢吸收。
, , ,
第章 胸部创伤
凝固性血胸（ )伤后胸腔 内迅速积聚大量血液， 超过肺、心包和膈肌运 动所起的去纤维蛋白作 用时，胸腔内积血发生 凝固，形成凝固性血胸。
(外科学课件)胸部损伤
伤侧胸内压高于健侧—纵隔向健侧移 位—健侧肺扩张受限
纵隔扑动
2020/7/23
胸部损伤--气胸---开放性气胸
• 表现： 明显呼吸困难、
•
鼻翼煽动、
•
口唇发紫
胸部吸允伤口
体检： 望：伤侧胸部饱满
触：气管向健侧移位
扣：伤侧胸部扣诊鼓音
听：呼吸音消失
X线： 大量积气 肺萎陷 纵隔向健侧移位
2020/7/23
肋骨骨折：骨性胸廓完整性破坏 胸内脏器受挤压、碰撞、扭曲
胸 膜 腔：负压消失 胸腔积液或积气
膈肌破裂：膈疝
2020/7/23
胸部损伤——概论---分类
根据损伤暴力性质不同分为：
钝性伤 穿透伤
根据损伤是否造成胸膜腔与外界相通分为：
闭合性胸部损伤：胸膜腔与外界不相通 开放性胸部损伤：胸膜腔与外界相通
2020/7/23
1、胸膜腔内进行性出血 2、心脏大血管损伤 3、严重肺裂伤或气管、支气管损伤。 4、食管破裂 5、胸肌损伤 6、胸壁大块缺损 7、胸内存留较大的异物
2020/7/23
胸部损伤——概论---急诊室开胸手术
急诊室开胸探查指征： 1、穿透性胸伤重度休克者 2、穿透性胸伤濒死者，且高度怀疑存 在急性心脏压塞。
裂， 空气逸入胸膜腔。
2、胸壁伤口穿破胸膜，胸膜腔与外界
沟通，外界空气进入所致。
• 分类： 闭合性气胸
开放性气胸 张力性气胸
2020/7/23
局限性气胸 自发性气胸
2020/7/23
胸部损伤--气胸---闭合性气胸
定义：胸膜腔积气，不再有气体进入胸膜腔，
气胸趋于稳定，胸腔内压力底于大气压 。
病生：1、伤侧胸膜腔积气--伤侧肺受压萎陷—
纵隔扑动
2020/7/23
胸部损伤--气胸---开放性气胸
• 表现： 明显呼吸困难、
•
鼻翼煽动、
•
口唇发紫
胸部吸允伤口
体检： 望：伤侧胸部饱满
触：气管向健侧移位
扣：伤侧胸部扣诊鼓音
听：呼吸音消失
X线： 大量积气 肺萎陷 纵隔向健侧移位
2020/7/23
肋骨骨折：骨性胸廓完整性破坏 胸内脏器受挤压、碰撞、扭曲
胸 膜 腔：负压消失 胸腔积液或积气
膈肌破裂：膈疝
2020/7/23
胸部损伤——概论---分类
根据损伤暴力性质不同分为：
钝性伤 穿透伤
根据损伤是否造成胸膜腔与外界相通分为：
闭合性胸部损伤：胸膜腔与外界不相通 开放性胸部损伤：胸膜腔与外界相通
2020/7/23
1、胸膜腔内进行性出血 2、心脏大血管损伤 3、严重肺裂伤或气管、支气管损伤。 4、食管破裂 5、胸肌损伤 6、胸壁大块缺损 7、胸内存留较大的异物
2020/7/23
胸部损伤——概论---急诊室开胸手术
急诊室开胸探查指征： 1、穿透性胸伤重度休克者 2、穿透性胸伤濒死者，且高度怀疑存 在急性心脏压塞。
裂， 空气逸入胸膜腔。
2、胸壁伤口穿破胸膜，胸膜腔与外界
沟通，外界空气进入所致。
• 分类： 闭合性气胸
开放性气胸 张力性气胸
2020/7/23
局限性气胸 自发性气胸
2020/7/23
胸部损伤--气胸---闭合性气胸
定义：胸膜腔积气，不再有气体进入胸膜腔，
气胸趋于稳定，胸腔内压力底于大气压 。
病生：1、伤侧胸膜腔积气--伤侧肺受压萎陷—
第八版 外科学 胸部创伤
三、治疗
► 非进行性血胸：
小量血胸，可自行吸收，无需特殊处理； 积血量较多，作胸膜腔穿刺或胸腔闭式引流，排
尽积液，以促使肺扩张，改善呼吸功能；使用抗 生素预防感染。 胸腔闭式引流指征应放宽。
►进行性血胸：
在输血、补液等抗休克治疗开始后，及时剖胸探 查，清除血块和积血，寻找出血来源。
死亡的主要原因； ►相当部分穿透伤病人需要开胸手术。
►根据危及生命的严重程度，分为：
快速致命性胸伤：如 心包压塞、气道梗阻、进行 性或大量血胸、张力性气胸、开放性气胸和连枷 胸。
潜在致命性胸伤：食管破裂、膈肌破裂、肺挫伤、 心脏钝挫伤。
严重胸部创伤的紧急处理
►院前急救处理：
内容：基本生命支持与快速致命性胸伤的处理。 原则：维持呼吸通畅、给氧、控制外出血、补充
三、张力性气胸
► 常见于较大肺泡的破裂或较大、较深的肺裂伤或气 管、支气管破裂；
► 裂口与胸膜腔相通且形成活瓣； ► 胸膜腔内压不断升高，伤侧肺萎陷，并将纵隔推向
健侧，挤压健侧肺，产生呼吸和循环功能的严重障 碍； ► 有时高压积气被挤入纵隔或胸壁软组织，形成纵膈 气肿或皮下气肿。
► 临床表现： 极度呼吸困难，端坐呼吸； 发绀、烦躁不安、昏迷，甚至窒息； 气管向健侧移位，颈静脉怒张，可有皮下气肿； 患侧叩诊鼓音，听诊呼吸音消失； X线示胸膜腔大量积气，肺可完全萎陷，气管和 心影偏移至健侧； 胸膜腔穿刺有高压气体向外冲出； 不少病人有脉搏细速、血压下降等循环衰竭表现。
► 诊断主要靠X线照片。
肋骨骨折的X线征象
五、治疗
► 闭合性单纯肋骨骨折
止痛、固定胸廓、防治并发症； 鼓励病人咳嗽排痰，以防肺炎或肺不
(外科学课件)胸部损伤
2021/1/13
心脏破裂
• 临表：取决于心包、心脏损伤程度、心 包引流情况。
• 裂口小时--心包裂口易被血凝块堵塞--引 流不畅--出现心脏压塞—Beck`s三联征 ：静脉压升高、颈静脉怒张，心音遥远 、心搏微弱，脉压小、动脉压降低。
• 裂口大时，引流通畅，血流进入胸腔， 主要表现为休克。
2021/1/13
(外科学课件）胸部损伤
概
论
肋骨骨折
气
胸
血
胸
创伤性窒息
肺损 伤
心 脏损伤
膈肌损伤
2021/1/13
第一节
概论
•
1、 概
述
•
2、 分
类
•
3、 紧 急 处 理
•
4、 急诊室开胸手术
2021/1/13
胸部损伤——概论—概述
胸部解剖： 软组织胸廓：皮肤、皮下组织 、 肌肉组织 骨性胸廓：胸椎、肋骨及胸骨 胸膜腔：密闭而且负压--呼气 时 -3∼-5cmH2O，吸气时 -8∼-10cmH2O，之间差约 为5cm。
2021/1/13
第五节
创伤性窒息
• 定义： 钝性暴力作用于胸部所至的上半身广泛皮
肤、黏膜、末梢毛细血管淤血及出血性损害。
• 机理：胸和上腹部受到瞬间强暴力挤压时 —声门
紧闭—胸内压剧增—上腔静脉系统血逆流— 末梢毛细血管过度充盈扩张并破裂出血。
表现：皮肤紫癍 黏膜淤斑或出血 视力障碍 听力障碍 脑内出血和水肿
2021/1/13
心脏挫伤
• 治疗：主要休息、严密监护、吸氧、镇 痛等。临床特殊治疗其并发症：心律失 常、心衰。
2021/1/13
心脏破裂
• 心脏破裂：火器伤—多为心脏贯通伤， 多数现场伤亡。刃器伤—多为盲管伤。 医源性损伤。
心脏破裂
• 临表：取决于心包、心脏损伤程度、心 包引流情况。
• 裂口小时--心包裂口易被血凝块堵塞--引 流不畅--出现心脏压塞—Beck`s三联征 ：静脉压升高、颈静脉怒张，心音遥远 、心搏微弱，脉压小、动脉压降低。
• 裂口大时，引流通畅，血流进入胸腔， 主要表现为休克。
2021/1/13
(外科学课件）胸部损伤
概
论
肋骨骨折
气
胸
血
胸
创伤性窒息
肺损 伤
心 脏损伤
膈肌损伤
2021/1/13
第一节
概论
•
1、 概
述
•
2、 分
类
•
3、 紧 急 处 理
•
4、 急诊室开胸手术
2021/1/13
胸部损伤——概论—概述
胸部解剖： 软组织胸廓：皮肤、皮下组织 、 肌肉组织 骨性胸廓：胸椎、肋骨及胸骨 胸膜腔：密闭而且负压--呼气 时 -3∼-5cmH2O，吸气时 -8∼-10cmH2O，之间差约 为5cm。
2021/1/13
第五节
创伤性窒息
• 定义： 钝性暴力作用于胸部所至的上半身广泛皮
肤、黏膜、末梢毛细血管淤血及出血性损害。
• 机理：胸和上腹部受到瞬间强暴力挤压时 —声门
紧闭—胸内压剧增—上腔静脉系统血逆流— 末梢毛细血管过度充盈扩张并破裂出血。
表现：皮肤紫癍 黏膜淤斑或出血 视力障碍 听力障碍 脑内出血和水肿
2021/1/13
心脏挫伤
• 治疗：主要休息、严密监护、吸氧、镇 痛等。临床特殊治疗其并发症：心律失 常、心衰。
2021/1/13
心脏破裂
• 心脏破裂：火器伤—多为心脏贯通伤， 多数现场伤亡。刃器伤—多为盲管伤。 医源性损伤。
【外科学学习课件】_胸 部 损 伤
8
闭合伤-开放伤的特点和区别
闭合伤 (closed) —胸腔-外界交通非经胸壁
– 损伤机制复杂、诊断困难 – 多为挫伤、挫裂伤 – 损伤面广，合并伤多见 – 多有肋骨骨折
– 危害因素：钝伤所致水肿 – 伤情恢复较慢
– 多不需手术 – 死亡较晚，循环呼吸衰竭
开放伤 (open) —胸腔借胸壁通向外界
– 经胸超声 / 食管超声心动图：血胸、心血管损伤 – 肌钙蛋白 ：心肌挫伤 – 血管影像 DSA / CTA / MRA ：损伤性主动脉瘤 – 支气管碘油 / 内镜：支气管断裂
• 检查禁忌
– 早期伤员，尽量不要外送检查 – 不稳定者，绝对避免外送检查
胸部创伤及其救治特点
● 病情较复杂 ●病情变化快 ●救治要求高
1 ~ 3肋粗短深藏。暴力骨折常累及 锁、肩胛、颈、腋血管神经、 胸内脏器（不易）
4 ~ 7肋细长固定无缓冲易折。累及 肋间血管、肺（最易）
8~12肋前端可以缓冲不易折。折则 常伴胸脏器伤、膈伤（不易）
肋骨骨折病因
• 材料力学 (tissue & injury)
– 胶质钙质—年龄—绿枝骨折 – 病变损害—肿瘤、结核侵蚀
14
紧急处理
• 入院前急救处理-----入院后即急诊处理 • 院前急救处理 ：基本生命支持与严重胸部损
伤的急救处理。 • 原则：维持呼吸通畅、给氧、控制出血、补
充血容量，镇痛、固定长骨骨折、保 护脊柱（尤其是颈椎），迅速转运。 • 院内急诊处理 ：开胸手术、胸腔闭式引流、 气管插管、环甲膜穿刺、心包穿刺
>15cmH2O, 颈静脉扩张；3、动脉压降低，脉压减小）
诊断方法 二
• 辅助检查
– X-ray、CT
闭合伤-开放伤的特点和区别
闭合伤 (closed) —胸腔-外界交通非经胸壁
– 损伤机制复杂、诊断困难 – 多为挫伤、挫裂伤 – 损伤面广，合并伤多见 – 多有肋骨骨折
– 危害因素：钝伤所致水肿 – 伤情恢复较慢
– 多不需手术 – 死亡较晚，循环呼吸衰竭
开放伤 (open) —胸腔借胸壁通向外界
– 经胸超声 / 食管超声心动图：血胸、心血管损伤 – 肌钙蛋白 ：心肌挫伤 – 血管影像 DSA / CTA / MRA ：损伤性主动脉瘤 – 支气管碘油 / 内镜：支气管断裂
• 检查禁忌
– 早期伤员，尽量不要外送检查 – 不稳定者，绝对避免外送检查
胸部创伤及其救治特点
● 病情较复杂 ●病情变化快 ●救治要求高
1 ~ 3肋粗短深藏。暴力骨折常累及 锁、肩胛、颈、腋血管神经、 胸内脏器（不易）
4 ~ 7肋细长固定无缓冲易折。累及 肋间血管、肺（最易）
8~12肋前端可以缓冲不易折。折则 常伴胸脏器伤、膈伤（不易）
肋骨骨折病因
• 材料力学 (tissue & injury)
– 胶质钙质—年龄—绿枝骨折 – 病变损害—肿瘤、结核侵蚀
14
紧急处理
• 入院前急救处理-----入院后即急诊处理 • 院前急救处理 ：基本生命支持与严重胸部损
伤的急救处理。 • 原则：维持呼吸通畅、给氧、控制出血、补
充血容量，镇痛、固定长骨骨折、保 护脊柱（尤其是颈椎），迅速转运。 • 院内急诊处理 ：开胸手术、胸腔闭式引流、 气管插管、环甲膜穿刺、心包穿刺
>15cmH2O, 颈静脉扩张；3、动脉压降低，脉压减小）
诊断方法 二
• 辅助检查
– X-ray、CT
胸部损伤(第8版2015年)
2.诊断性穿刺: 疑有气胸，血胸，心包积血填塞者。
3.X线、CT等检查： 判定有无肋骨骨折，骨折部位和性质及 有无血气胸、腹部及其他合并伤。
体征 Physical sign
1). 胸壁挫裂伤 2). 胸廓畸形 3). 反常呼吸 4). 皮下气肿 5). 局部压痛，骨擦音, 气管移位 6). 叩诊鼓音(气胸), 浊音(血胸) 7)Hale Waihona Puke 呼吸音减弱或消失胸膜腔负压
• 吸气时： 1.肋间肌收缩, 胸廓前后径, 横径 增大—负压升高(约占通气的20-25%) 2.膈肌收缩下降, 上下径增大—负 压升高(约占通气的70-75%)
• 有利于肺的膨胀和通气.
胸膜腔负压
呼气时：与上述均相反 肋间肌舒张，胸廓前后径, 横径减小； 膈肌舒张上升，上下径减小
—负压下降
急诊开胸探查指征
1).胸腔内进行性出血; 2).心脏大血管损伤; 3).严重肺裂伤或气管,支气管断裂; 4).食管破裂; 5).胸腹联合伤; 6).胸壁大块缺损; 7).胸内存留较大异物.
急诊室开胸手术
1. 穿透性胸伤重度休克者(进行性出血).
2. 穿透性胸伤濒死者(心包填塞).
手术成功的关键: 1. 迅速缓解心脏压塞 2. 控制出血 3. 快速补充血容量 4. 及时回输失血
二.根据损伤是否造成胸膜腔与外界沟通分为: 1.闭合性损伤 2.开放性损伤
三.依据危机生命的严重程度: 1、快速致命性损伤 2、潜在致命性损伤
钝性伤
1。病因: A.减速性暴力 B.挤压性暴力 C.撞击性暴力 D.冲击性暴力
2. 程度:(轻重不一) A.肋骨或胸骨骨折 B.肺组织钝挫伤 ARDS,心力衰竭 C.心脏钝挫伤 心律失常等
急性心包填塞
3.X线、CT等检查： 判定有无肋骨骨折，骨折部位和性质及 有无血气胸、腹部及其他合并伤。
体征 Physical sign
1). 胸壁挫裂伤 2). 胸廓畸形 3). 反常呼吸 4). 皮下气肿 5). 局部压痛，骨擦音, 气管移位 6). 叩诊鼓音(气胸), 浊音(血胸) 7)Hale Waihona Puke 呼吸音减弱或消失胸膜腔负压
• 吸气时： 1.肋间肌收缩, 胸廓前后径, 横径 增大—负压升高(约占通气的20-25%) 2.膈肌收缩下降, 上下径增大—负 压升高(约占通气的70-75%)
• 有利于肺的膨胀和通气.
胸膜腔负压
呼气时：与上述均相反 肋间肌舒张，胸廓前后径, 横径减小； 膈肌舒张上升，上下径减小
—负压下降
急诊开胸探查指征
1).胸腔内进行性出血; 2).心脏大血管损伤; 3).严重肺裂伤或气管,支气管断裂; 4).食管破裂; 5).胸腹联合伤; 6).胸壁大块缺损; 7).胸内存留较大异物.
急诊室开胸手术
1. 穿透性胸伤重度休克者(进行性出血).
2. 穿透性胸伤濒死者(心包填塞).
手术成功的关键: 1. 迅速缓解心脏压塞 2. 控制出血 3. 快速补充血容量 4. 及时回输失血
二.根据损伤是否造成胸膜腔与外界沟通分为: 1.闭合性损伤 2.开放性损伤
三.依据危机生命的严重程度: 1、快速致命性损伤 2、潜在致命性损伤
钝性伤
1。病因: A.减速性暴力 B.挤压性暴力 C.撞击性暴力 D.冲击性暴力
2. 程度:(轻重不一) A.肋骨或胸骨骨折 B.肺组织钝挫伤 ARDS,心力衰竭 C.心脏钝挫伤 心律失常等
急性心包填塞
胸部损伤--外科学第8版
呼吸机辅助呼吸+呼气末正压（PEEP） (4)内固定
（四）开放性肋骨骨折
胸部伤口清创，修齐肋骨断端，内固定
第三节 气胸
pneumothorax
概述 闭合性气胸 开放性气胸 张力性气胸
局限性气胸 自发性气胸
（一）定义：胸部损伤使胸膜腔的完整性遭到破坏, 胸膜腔内积气则为气胸
（二）发生率：仅次于肋骨骨折 （三）气体来源：
➢平时：闭合性伤占70％，开放性伤占30％ ➢战时：绝大多数为开放性伤。
1、院前急救处理：
内容：基本生命支持 严重胸部损伤处理
原则：维持呼吸通畅、给氧 控制外出血、补充血容量 镇痛 固定长骨骨折、保护脊柱 迅速转运
现场施行特殊急救处理
2、院内急救处理：胸部损伤处理流程示意图
伤情稳定
急诊室 创伤中心
定义：较大肺气泡的破裂、较深肺裂伤、气管 破裂导致裂口与胸膜腔相通并形成单向活瓣： 呼气时活瓣关闭，气体单向进入胸膜腔使压力 不断升高
张力性气胸又称高压性气胸
病理生理：伤侧肺严重萎陷--纵隔显著向健侧 移位--健肺受压--腔静脉回流障碍
皮下气肿 (subcutaneous emphysema)
张力性气胸病理生理
选择胸腹联合切口
胸腔闭式引流术
胸外科最常见的小手术
胸部损伤发生血气胸时最有效的抢 救措施
90%以上的血气胸患者可通过闭式 引流术治愈
胸腔闭式引流术的适应症：
（二）闭合性单处肋骨骨折治疗 1、止痛——口服或肌注止痛药，肋间神经阻滞 2、胸部稳定性良好——可不作固定 3、防治并发症——鼓励病人咳嗽、咳痰、抗菌 素的使用
（三）闭合性多根多处肋骨骨折 1、首先按单处肋骨骨折处理 2、稳定胸壁 （1）大敷料加压包扎
（四）开放性肋骨骨折
胸部伤口清创，修齐肋骨断端，内固定
第三节 气胸
pneumothorax
概述 闭合性气胸 开放性气胸 张力性气胸
局限性气胸 自发性气胸
（一）定义：胸部损伤使胸膜腔的完整性遭到破坏, 胸膜腔内积气则为气胸
（二）发生率：仅次于肋骨骨折 （三）气体来源：
➢平时：闭合性伤占70％，开放性伤占30％ ➢战时：绝大多数为开放性伤。
1、院前急救处理：
内容：基本生命支持 严重胸部损伤处理
原则：维持呼吸通畅、给氧 控制外出血、补充血容量 镇痛 固定长骨骨折、保护脊柱 迅速转运
现场施行特殊急救处理
2、院内急救处理：胸部损伤处理流程示意图
伤情稳定
急诊室 创伤中心
定义：较大肺气泡的破裂、较深肺裂伤、气管 破裂导致裂口与胸膜腔相通并形成单向活瓣： 呼气时活瓣关闭，气体单向进入胸膜腔使压力 不断升高
张力性气胸又称高压性气胸
病理生理：伤侧肺严重萎陷--纵隔显著向健侧 移位--健肺受压--腔静脉回流障碍
皮下气肿 (subcutaneous emphysema)
张力性气胸病理生理
选择胸腹联合切口
胸腔闭式引流术
胸外科最常见的小手术
胸部损伤发生血气胸时最有效的抢 救措施
90%以上的血气胸患者可通过闭式 引流术治愈
胸腔闭式引流术的适应症：
（二）闭合性单处肋骨骨折治疗 1、止痛——口服或肌注止痛药，肋间神经阻滞 2、胸部稳定性良好——可不作固定 3、防治并发症——鼓励病人咳嗽、咳痰、抗菌 素的使用
（三）闭合性多根多处肋骨骨折 1、首先按单处肋骨骨折处理 2、稳定胸壁 （1）大敷料加压包扎
胸部损伤_教案
第次课授课时间：年月日课程名称胸部外科学年级级专业、层次临床本科授课教师职称课型(大、小) 大学时 3 授课题目（章、节) 胸部损伤(第二十六章第一~六节)基本教材及主要参考书1. 吴孟超. 外科学教材. 第八版.人民卫生出版社，P261-2692. 黄家驷. 胸心外科手术学. 人民卫生出版社，P407-4143. 郭兰敏，苏应衡. 实用胸部外科手术学. 山东科技出版社，P357-381目的与要求：1、了解胸部解剖生理、胸部外伤分类及病因；2、熟悉胸部损伤的临床表现、诊断、急救和治疗；3、掌握胸部损伤的病理生理、急诊处理及方法。
教学内容与时间安排、教学方法：内容：1、胸部损伤概论1学时2、气胸及肋骨分析1学时10分钟3、血胸30分钟方法：多媒体教学重点及如何突出重点、难点及如何突破难点：重点与难点：胸部外伤的临床表现、诊断方法、处理原则突出重点：胸部外伤的临床表现、病理生理难点：胸部外伤的诊断、急诊处理原则教研室审阅意见：教研室主任签名：年月日基 本 内 容教学手段课堂设计和时间安排胸部损伤Lnjury of chest第一节 概论 一、解剖复习 1. 胸腔负压 正常胸腔负压为：吸气时：-10.1～10.35kpa -8～-10cmH 2O呼气时：-0.4～0.71kpa -3~-5cmH 2O平均：-0.71kpa ，即-5cmH 2O 2. 胸膜腔负压的意义有利于肺组织的收缩与舒张有利于静脉回流，即相当于负压泵 二、胸部外伤病因平时：车祸、跌损、建筑伤、刀刺伤等 重时：灭器伤、爆震、爆炸伤胸部外伤是临床常见的急诊，轻者影响病员生活、工作、学习，重者常危及病员生命。
举例…………（电影……) 三、胸部损伤分类根据胸膜腔是否与外界相通，分为：闭合性、开放性损伤两类。
1. 闭合性损伤原因：暴力挤压、冲撞及钝器打击引起，常致软组织挫伤、裂伤、肋骨骨折、气胸、血胸，甚至心脏大血管破裂、膈肌破裂、膈疝等。
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• 鼓膜破裂可致外耳道出血、耳鸣，甚至听力障碍。 • 伤后多数病人有暂时性意识障碍、烦躁不安、头昏、谵妄， 甚至四肢痉挛性抽搐。 • 瞳孔可扩大或极度缩小，上述表现可能与脑内轻微点状出 血和脑水肿有关。 • 若有颅内静脉破裂，病人可发生昏迷或死亡。钝性暴力作 用于胸部所致的上半身广泛皮肤、黏膜、末梢毛细血管瘀 血及出血性损害。
外科学
胸部损伤
Chest Injury
石应康 四川大学华西医院
第18章 胸部创伤
第一节 概 论
重点
胸部创伤的分类、胸部创伤的紧急处理
难点
急诊开胸的手术指征
blunt chest injury、penetrating chest injury、trauma score、emergency room thoracotomy
第18章 胸部创伤
• 肺挫伤和肺裂伤患者均可表现为呼吸困难、咯血、 血性泡沫痰及肺部罗音。 • 重者出现低氧血症，并常伴有连枷胸。 • X线胸片出现斑片状浸润影，一般伤后24～48小时 变得更明显。 • CT检查准确率高于X线检查。
第18章 胸部创伤
治疗原则
①及时处理合并伤； ②保持呼吸道通畅； ③氧气吸入； ④限制晶体液过量输入； ⑤给予肾上腺皮质激素； ⑥低氧血症使用机械通气支持。
第18章 胸部创伤
快速致命与潜在致命性胸伤
快速致命伤
心脏压塞
气道梗阻 进行性或大量血胸 张力性气胸状 开放性气胸 连枷胸
潜在致使伤
食管破裂
膈肌破裂 肺挫伤 心脏钝挫伤 胸腔感染
第18章 胸部创伤
胸部创伤的紧急处理
院前急救 院内急诊处理
基本生命支持 对快速致命胸伤 的现场识别与现 场紧急处理
参见院内急诊 处理流程图
进行性血胸 • 难以纠正的低血压、200ml×3小时、胸水常规 大量血胸 • 成人血胸量大于1000ml
迟发性血胸 • 肋骨断端后期刺破肋间血管或血管破裂处血凝 块脱落 感染性血胸 • 感染症状、胸水常规、 蒸馏水试验 凝固性血胸 • 积聚大量血液，超过去纤维蛋白作用
第18章 胸部创伤
• 进行性血胸（progressive hemothorax）： ①持续脉搏加快、血压降低，或虽经补充血容量血 压仍不稳定； ②闭式胸腔引流量每小时超过200ml，持续3小时； ③血红蛋白量、红细胞计数和红细胞压积进行性降 低，引流胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计数与 周围血相接近，且迅速凝固。
第18章 胸部创伤
第四节 血胸
重点
进行性血胸和大量血胸的诊断与处理
难点
感染性血胸的诊断与处理
hemothorax, hemopneumothorax, progressive hemothorax, delayed hemothorax, coagulated hemothorax
名词
第18章 胸部创伤
重点
创伤性窒息的临床表现与诊断
难点
创伤性窒息的治疗
名词
traumatic asphyxia
第18章 胸部创伤
• 创伤性窒息 (traumatic asphyxia ): 疝钝性暴力作用于胸部所致 的上半身广泛皮肤、黏膜、 末梢毛细血管瘀血及出血性 损害。
第18章 胸部创伤
• 视网膜或视神经出血可产生暂时性或永久性视力障碍。
第18章 胸部创伤
院内急诊处理流程图
第18章 胸部创伤
开胸手术的指征
• 急诊开胸手术指征 ①进行性血胸 ②心脏大血管损伤 ③严重肺裂伤或气管、支气 管损伤 ④食管破裂 ⑤胸腹或腹胸联合伤 ⑥胸壁大块缺损 ⑦胸内存留较大的异物。 • 急诊室开胸手术指征 ①穿透性胸伤重度休克者 ②穿透性胸伤濒死者，且高度 怀疑存在急性心脏压塞。 手术在气管插管下经前外 第4或第5肋间开胸切口快速 施行。手术抢救成功的关键 是迅速缓解心脏压塞，控制 出血，快速补充血容量和及 时回输胸腔或心包内失血。
第18章 胸部创伤
闭合性气胸
• 胸内压仍低于大气压。胸膜腔积气量决 定伤侧肺萎陷的程度。随着胸腔内积气 与肺萎陷程度增加，肺表面裂口缩小， 直至吸气时也不开放，气胸则趋于稳定 并可缓慢吸收。 • 外界空气经胸壁伤口或软组织缺损处， 随呼吸自由进出胸膜腔。 • 气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气 体随每次吸气进人胸膜腔并积累增多， 导致胸膜腔压力高于大气压，又称为高 压性气胸。
非手术治疗
胸腔穿刺术
胸腔闭式引流术 及时排出胸腔内积血，促使肺膨胀，改善呼吸 功能，并使用抗生素预防感染。
第18章 胸部创伤
手术治疗
进行性血胸 凝固性血胸 非手术治疗效果不的感染性血胸 开胸手术可提早到伤后2～3天，更为积极地开 胸引流则无益，但明显推迟手术时间可能使清除肺 表面纤维蛋白膜变得困难，从而使简单手术复杂化。
肺内血肿
肺挫伤 肋骨骨折 左肺裂伤
第18章 胸部创伤
• 肺爆震（冲击）伤(blast injury of lung): 由爆炸产生的高压气浪或水波浪冲击损伤 肺组织，详见创伤和战伤的章节。
第18章 胸部创伤
• 肺挫伤(pulmonary ontusion)
肺泡外周有大量丰富的毛细 血管网 在受到外力（多为钝性暴力） 致伤后毛细血管破裂导致肺泡内 出血 炎症反应促进毛细血管通透 性增加，损伤区域发生水肿
开放性气胸
张力性气胸
第18章 胸部创伤
闭合性气胸与张力性气的比较
第18章 胸部创伤
开放性气胸的纵隔扑动
图24-3 开放性气胸的纵隔扑动
第18章 胸部创伤
胸腔闭式引流术 指征
中、大量气胸、开放性气胸、张力性气胸 胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者 需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者 拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者
作用：指导转运，指导伤员分类、评价严重程度、预测
结局、用于研究
第18章 胸部创伤
第二节 肋骨骨折
重点
伤因、病理生理改变
难点
连枷胸的诊断与处理
名词
flail chest, epidural analgesia
第18章 胸部创伤
伤因
直接暴力引起肋骨骨折 间接暴力引起肋骨骨折
第18章 胸部创伤
易损伤的部位 肋软骨骨折 受力处骨折 脆弱处骨折
第18章 胸部创伤
微创外科手术治疗
生命体征稳定非急诊手术的胸部创伤患者 残余血胸 感染性血胸（急性期） 疑有膈肌损伤的探查 凝固性血胸 胸腔异物
第18章 胸部创伤
微创手术胸腔异物取出 X线胸片示胸内异物 该例微创手术的切口 手术取出的异物
第18章 胸部创伤
第五节 创伤性窒息
第18章 胸部创伤
手术治疗的指征
(1)长期胸壁浮动且不能脱离呼吸机者 。
(2)因其他指征需要开胸手术。
(3)长期疼痛严重影响工作、生活。
(4)严重的胸廓畸形。
第18章 胸部创伤
第三节 气胸
重点
气胸的诊断
难点
三类气胸的鉴别、处理
名词
closed pneumothorax, open pneumothorax, tension pneumothorax
第18章 胸部创伤
第六节 肺损伤
第18章 胸部创伤
• 肺挫伤(pulmonary contusion): 影像学上表现为片 状阴影，病理改变为肺 泡内出血、水肿。
左肺挫伤
第18章 胸部创伤
• 肺裂伤(pulmonary laceration): 导致肺内血肿，在胸 部X线检查表现为肺内 圆形或椭圆形、边缘 清楚、密度增高的团 块状阴影，部分吸收 后呈现空洞。
第18章 胸部创伤
第八节 膈肌损伤
第18章 胸部创伤
• 穿透性膈肌损伤（penetrating diaphragmatic injury): 下胸部或上腹部穿透性损伤都可累及膈肌，造 成穿透性膈肌损伤。常较为隐匿。 • 肺钝性膈肌伤（blunt diaphragmatic injury）:
多由于膈肌附着的胸廓下部骤然变形和胸腹腔 之间压力梯度骤增引起膈破裂。交通事故和高处坠 落是导致钝性膈肌伤的最常见原因。
第18章 胸部创伤
• 感染性血胸：在血胸的基础上发生感染，形成脓血胸
Moderate, 500-1000ml
血胸感染后形成慢性脓胸，纤 维板形成
清除的血痂与纤维板
第18章 胸部创伤
• 迟发性血胸：通常在钝性胸伤后两周内发生
钝性胸伤急诊影像学检查 未发现血胸
10天后因气促复诊时发现血胸
第18章 胸部创伤
急诊开胸证实膈肌破裂，脾脏（破 裂）、胃、部分小肠和结肠疝入胸腔。
第18章 胸部创伤
外科治疗的原则
第18章 胸部创伤
穿透性膈肌破裂
下胸部穿透性胸伤（刀刺伤）
CT示腹腔积血
第18章 胸部创伤
钝性膈肌破裂
下胸部或上腹部穿透性损伤都可累及膈肌，造成 穿透性膈肌损伤。常较为隐匿通过CT检查可发现腹 内脏器疝入胸腔、膈下游离气体和腹腔积血等间接 征象提示膈肌破裂。
第18章 胸部创伤
钝性膈肌破裂
钝性胸伤（交通事故）CT示脾脏和 空腔脏器疝入胸腔，提示膈肌破裂
病理生理改变
矛盾运动
吸气时正常胸壁外展，胸腔负压增加，浮动胸壁内陷。 呼气时正常胸壁内收，胸腔压力增加，浮动胸壁膨出。
第18章 胸部创伤
保守治疗
闭合性单处肋骨骨折 固定胸廓能减少肋骨断端活动、 减轻疼痛。咳嗽无力、呼吸道分泌物滞留时应施行纤支镜 吸痰和肺部物理治疗。 闭合性多根多处肋骨骨折 有效镇痛和呼吸管理是主要 治疗原则。咳嗽无力、呼吸道分泌物滞留着应施行纤支镜 吸痰和肺部物理治疗，呼吸功能障碍者需气管插管机械通 气，正压通气对浮动胸壁有“内固定”作用。 开放性肋骨骨折 胸壁伤口需彻底清创，选用上述方法 固定肋骨断端。
外科学
胸部损伤
Chest Injury
石应康 四川大学华西医院
第18章 胸部创伤
第一节 概 论
重点
胸部创伤的分类、胸部创伤的紧急处理
难点
急诊开胸的手术指征
blunt chest injury、penetrating chest injury、trauma score、emergency room thoracotomy
第18章 胸部创伤
• 肺挫伤和肺裂伤患者均可表现为呼吸困难、咯血、 血性泡沫痰及肺部罗音。 • 重者出现低氧血症，并常伴有连枷胸。 • X线胸片出现斑片状浸润影，一般伤后24～48小时 变得更明显。 • CT检查准确率高于X线检查。
第18章 胸部创伤
治疗原则
①及时处理合并伤； ②保持呼吸道通畅； ③氧气吸入； ④限制晶体液过量输入； ⑤给予肾上腺皮质激素； ⑥低氧血症使用机械通气支持。
第18章 胸部创伤
快速致命与潜在致命性胸伤
快速致命伤
心脏压塞
气道梗阻 进行性或大量血胸 张力性气胸状 开放性气胸 连枷胸
潜在致使伤
食管破裂
膈肌破裂 肺挫伤 心脏钝挫伤 胸腔感染
第18章 胸部创伤
胸部创伤的紧急处理
院前急救 院内急诊处理
基本生命支持 对快速致命胸伤 的现场识别与现 场紧急处理
参见院内急诊 处理流程图
进行性血胸 • 难以纠正的低血压、200ml×3小时、胸水常规 大量血胸 • 成人血胸量大于1000ml
迟发性血胸 • 肋骨断端后期刺破肋间血管或血管破裂处血凝 块脱落 感染性血胸 • 感染症状、胸水常规、 蒸馏水试验 凝固性血胸 • 积聚大量血液，超过去纤维蛋白作用
第18章 胸部创伤
• 进行性血胸（progressive hemothorax）： ①持续脉搏加快、血压降低，或虽经补充血容量血 压仍不稳定； ②闭式胸腔引流量每小时超过200ml，持续3小时； ③血红蛋白量、红细胞计数和红细胞压积进行性降 低，引流胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计数与 周围血相接近，且迅速凝固。
第18章 胸部创伤
第四节 血胸
重点
进行性血胸和大量血胸的诊断与处理
难点
感染性血胸的诊断与处理
hemothorax, hemopneumothorax, progressive hemothorax, delayed hemothorax, coagulated hemothorax
名词
第18章 胸部创伤
重点
创伤性窒息的临床表现与诊断
难点
创伤性窒息的治疗
名词
traumatic asphyxia
第18章 胸部创伤
• 创伤性窒息 (traumatic asphyxia ): 疝钝性暴力作用于胸部所致 的上半身广泛皮肤、黏膜、 末梢毛细血管瘀血及出血性 损害。
第18章 胸部创伤
• 视网膜或视神经出血可产生暂时性或永久性视力障碍。
第18章 胸部创伤
院内急诊处理流程图
第18章 胸部创伤
开胸手术的指征
• 急诊开胸手术指征 ①进行性血胸 ②心脏大血管损伤 ③严重肺裂伤或气管、支气 管损伤 ④食管破裂 ⑤胸腹或腹胸联合伤 ⑥胸壁大块缺损 ⑦胸内存留较大的异物。 • 急诊室开胸手术指征 ①穿透性胸伤重度休克者 ②穿透性胸伤濒死者，且高度 怀疑存在急性心脏压塞。 手术在气管插管下经前外 第4或第5肋间开胸切口快速 施行。手术抢救成功的关键 是迅速缓解心脏压塞，控制 出血，快速补充血容量和及 时回输胸腔或心包内失血。
第18章 胸部创伤
闭合性气胸
• 胸内压仍低于大气压。胸膜腔积气量决 定伤侧肺萎陷的程度。随着胸腔内积气 与肺萎陷程度增加，肺表面裂口缩小， 直至吸气时也不开放，气胸则趋于稳定 并可缓慢吸收。 • 外界空气经胸壁伤口或软组织缺损处， 随呼吸自由进出胸膜腔。 • 气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气 体随每次吸气进人胸膜腔并积累增多， 导致胸膜腔压力高于大气压，又称为高 压性气胸。
非手术治疗
胸腔穿刺术
胸腔闭式引流术 及时排出胸腔内积血，促使肺膨胀，改善呼吸 功能，并使用抗生素预防感染。
第18章 胸部创伤
手术治疗
进行性血胸 凝固性血胸 非手术治疗效果不的感染性血胸 开胸手术可提早到伤后2～3天，更为积极地开 胸引流则无益，但明显推迟手术时间可能使清除肺 表面纤维蛋白膜变得困难，从而使简单手术复杂化。
肺内血肿
肺挫伤 肋骨骨折 左肺裂伤
第18章 胸部创伤
• 肺爆震（冲击）伤(blast injury of lung): 由爆炸产生的高压气浪或水波浪冲击损伤 肺组织，详见创伤和战伤的章节。
第18章 胸部创伤
• 肺挫伤(pulmonary ontusion)
肺泡外周有大量丰富的毛细 血管网 在受到外力（多为钝性暴力） 致伤后毛细血管破裂导致肺泡内 出血 炎症反应促进毛细血管通透 性增加，损伤区域发生水肿
开放性气胸
张力性气胸
第18章 胸部创伤
闭合性气胸与张力性气的比较
第18章 胸部创伤
开放性气胸的纵隔扑动
图24-3 开放性气胸的纵隔扑动
第18章 胸部创伤
胸腔闭式引流术 指征
中、大量气胸、开放性气胸、张力性气胸 胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者 需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者 拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者
作用：指导转运，指导伤员分类、评价严重程度、预测
结局、用于研究
第18章 胸部创伤
第二节 肋骨骨折
重点
伤因、病理生理改变
难点
连枷胸的诊断与处理
名词
flail chest, epidural analgesia
第18章 胸部创伤
伤因
直接暴力引起肋骨骨折 间接暴力引起肋骨骨折
第18章 胸部创伤
易损伤的部位 肋软骨骨折 受力处骨折 脆弱处骨折
第18章 胸部创伤
微创外科手术治疗
生命体征稳定非急诊手术的胸部创伤患者 残余血胸 感染性血胸（急性期） 疑有膈肌损伤的探查 凝固性血胸 胸腔异物
第18章 胸部创伤
微创手术胸腔异物取出 X线胸片示胸内异物 该例微创手术的切口 手术取出的异物
第18章 胸部创伤
第五节 创伤性窒息
第18章 胸部创伤
手术治疗的指征
(1)长期胸壁浮动且不能脱离呼吸机者 。
(2)因其他指征需要开胸手术。
(3)长期疼痛严重影响工作、生活。
(4)严重的胸廓畸形。
第18章 胸部创伤
第三节 气胸
重点
气胸的诊断
难点
三类气胸的鉴别、处理
名词
closed pneumothorax, open pneumothorax, tension pneumothorax
第18章 胸部创伤
第六节 肺损伤
第18章 胸部创伤
• 肺挫伤(pulmonary contusion): 影像学上表现为片 状阴影，病理改变为肺 泡内出血、水肿。
左肺挫伤
第18章 胸部创伤
• 肺裂伤(pulmonary laceration): 导致肺内血肿，在胸 部X线检查表现为肺内 圆形或椭圆形、边缘 清楚、密度增高的团 块状阴影，部分吸收 后呈现空洞。
第18章 胸部创伤
第八节 膈肌损伤
第18章 胸部创伤
• 穿透性膈肌损伤（penetrating diaphragmatic injury): 下胸部或上腹部穿透性损伤都可累及膈肌，造 成穿透性膈肌损伤。常较为隐匿。 • 肺钝性膈肌伤（blunt diaphragmatic injury）:
多由于膈肌附着的胸廓下部骤然变形和胸腹腔 之间压力梯度骤增引起膈破裂。交通事故和高处坠 落是导致钝性膈肌伤的最常见原因。
第18章 胸部创伤
• 感染性血胸：在血胸的基础上发生感染，形成脓血胸
Moderate, 500-1000ml
血胸感染后形成慢性脓胸，纤 维板形成
清除的血痂与纤维板
第18章 胸部创伤
• 迟发性血胸：通常在钝性胸伤后两周内发生
钝性胸伤急诊影像学检查 未发现血胸
10天后因气促复诊时发现血胸
第18章 胸部创伤
急诊开胸证实膈肌破裂，脾脏（破 裂）、胃、部分小肠和结肠疝入胸腔。
第18章 胸部创伤
外科治疗的原则
第18章 胸部创伤
穿透性膈肌破裂
下胸部穿透性胸伤（刀刺伤）
CT示腹腔积血
第18章 胸部创伤
钝性膈肌破裂
下胸部或上腹部穿透性损伤都可累及膈肌，造成 穿透性膈肌损伤。常较为隐匿通过CT检查可发现腹 内脏器疝入胸腔、膈下游离气体和腹腔积血等间接 征象提示膈肌破裂。
第18章 胸部创伤
钝性膈肌破裂
钝性胸伤（交通事故）CT示脾脏和 空腔脏器疝入胸腔，提示膈肌破裂
病理生理改变
矛盾运动
吸气时正常胸壁外展，胸腔负压增加，浮动胸壁内陷。 呼气时正常胸壁内收，胸腔压力增加，浮动胸壁膨出。
第18章 胸部创伤
保守治疗
闭合性单处肋骨骨折 固定胸廓能减少肋骨断端活动、 减轻疼痛。咳嗽无力、呼吸道分泌物滞留时应施行纤支镜 吸痰和肺部物理治疗。 闭合性多根多处肋骨骨折 有效镇痛和呼吸管理是主要 治疗原则。咳嗽无力、呼吸道分泌物滞留着应施行纤支镜 吸痰和肺部物理治疗，呼吸功能障碍者需气管插管机械通 气，正压通气对浮动胸壁有“内固定”作用。 开放性肋骨骨折 胸壁伤口需彻底清创，选用上述方法 固定肋骨断端。