医疗差错界定标准

重庆华仁医院文件华医字【2017】第4号关于下发医疗差错识别与界定范围的通知（试行）院属各科室根据国家医疗管理法律法规，结合我院的管理制度，为了便于员工在工作期间对出现违规行为及程度的识别与界定，便于员工在临床工作中自觉依法依规约束自身行为，经院部决定下发《医疗差错识别与界定范围》，请各科遵照执行。

附件《医疗差错识别与界定范围（试行）》重庆华仁医院2017年2月20日重庆华仁医院2017年2月23日印发附件：《医疗差错识别与界定范围》（试行）一、临床及相关科室一般差错：1.应邀会诊科室接到会诊通知单24小时内、急诊会诊10分钟内未到申请科室会诊者；2.常规医嘱应在上午上班后2小时内开出，上级医嘱未执行，对诊断、治疗有负面影响，或非特殊情况当日安排患者出院者；3.体检遗漏重要阳性体征或未认真观察、记录病情变化，对比重要的辅助检查不及时而导致误诊者；4.未记录药物过敏史，或漏开过敏试验，而导致误用过敏药物；5.申请单书写不规范，申请目的不明确，导致误检、漏检者；6.违反无菌操作规定进行诊疗操作，或检查治疗中造成断针、断管等，但未造成严重影响者；7.伤口、体腔内留置引流条（管）未适时取出者；8.各类检查报告单24小时内未归存运行病历中，患者出院后24小时内病历资料未完善或未完成一级评分者，10日内未完成二级评分者，逾期病历资料未归档者；9.未经管理部门同意违规向患者提供病历或检查资料（含复印资料）者；10.未经管理部门许可，私自调换、截留、套取药品者；11.择期手术当天，出现准备不充分，检查项目不全、报告单未回、医嘱未下、手术通知单未送、医患沟通未签字等违反手术管理基本程序者；12.各项医疗文书资料出现基础信息错误、术语不规范、不严谨及逻辑错误，或丢失重要资料者；13.未按时限要求提交各类统计报表或报表数据错误者；14.院内生活垃圾与医疗垃圾混装者。

严重差错：1.拒收、推诿病人，致使病情恶化，增加病人痛苦或延误病人检查、诊断、治疗者；2.各种诊疗操作未按《常见疾病诊疗规范》或违反无菌操作规定发生感染等并发症者。

3.各种检查或术中误伤重要组织、器官者；4.因误诊或主观臆断而致治疗原则差错，延误治疗时间，影响治疗效果；5.对急症、危重病人未能优先诊治，对危重病人未按规定随意转送而延误诊治者；6.对危重病员抢救或特殊检查时医师不在场者；7.用药过程中出现明显毒副作用未及时停用与有效处理者；8.对手术指征掌握不严（急诊除外），而实施手术者；9.手术止血不完善致术后出血较多，需二次手术止血者；10.体内遗留异物，在离手术室前发现而拆开伤口取出者；11.病理标本丢失，影响诊断治疗者；12.错下医嘱（包括：姓名、性别、年龄、床位、药名、剂量、用法、部位）已执行；13.对院领导及管理部门工作指令和上级医师的指示拒不执行，违反相关规定影响诊疗工作者；14.急诊、危重病人会诊、抢救中，接到会诊通知单或电话不及时参加会诊、抢救者；15.收治超出我院诊疗技术能力及设备条件的患者并由此造成后果者（非医疗事故）；16.违反医疗原则与核心制度及操作规程，导致医院医疗仪器设备损坏或给患者造成严重后果者。

17.终末病历及原始资料丢失者。

二、麻醉科一般差错：1.硬膜外麻醉违反操作常规，致穿破硬脊膜或麻醉导管遗忘体内带回病房；2.急诊手术通知单送达30分钟内麻醉医师未做好准备者。

严重差错：1.麻醉医生临床抢救病人时，遗忘重要器械、药品影响抢救者；2.麻醉医生因术中失职致病人呼吸循环骤停，经抢救恢复者；3.因麻醉穿刺未按操作规程而造成气胸者；4.麻醉医生因失职造成无氧供给或二氧化碳潴留者。

三、手术室一般差错：1.手术器械、药品准备不全，或手术间未定期消毒影响手术进行者；2.体腔关闭前未认真查对清点敷料、器械、增加探查次数而延长手术时间30分钟以上者（体内找到为医师差错）；3.体位不当，使皮肤压伤或出现水泡者；4.因责任心不强，用热水袋或电极造成轻度灼伤者。

严重差错：1.因未严格查对，术中输错血或用错药；2.接送病人或手术前后，坠车、坠床；3.因交接班不严而误用未消毒物品；4.病理标本丢失，影响诊断治疗者；5.值班人员无故停止、拖延或推诿手术，影响手术按时进行。

6.手术未认真清点纱布或器械，在未离开手术室前发现，需拆开伤口取出者；四、检验科一般差错：1.丢失或损坏标本不能检查者；2.错、漏查检验项目、填错结果者，拿错标本而标本已处理不能复查者；3.错配、用错试剂，检测与申请项目不符、报告结果错误者；4.未按规定时限发出报告，检验单填写不清楚、不规范或发错报告，标本及报告收发未登记签字者；5.使用未经校正试剂，或未做质控影响检测结果准确性者。

严重差错：1.所查项目不按规程处理，影响结果的准确性、及时性以致延误诊断治疗者；2.因工作粗疏，错发或遗失检查结果，影响诊断及治疗者；3.因不负责任损坏或丢失检验等标本者；4. 违反操作规程，导致贵重仪器使用保管不当，造成主要部件损坏者；5.值班人员拒查、推诿、拖延各种检查影响急诊治疗、抢救者。

6.发现危急值未报告及记录而影响诊疗者。

7.交叉试验错误导致错输血型者；8.因保管不善，造成试剂变质、过期和失效；五、放射科一般差错：1.投照部位错误，错排或漏排X光号码，损坏或遗失照片，需要重新检查者；2.诊断报告写错姓名、X线号、左右部位等基本信息，报告已发或未发出（疑难病例除外），但未造成不良后果者；3.未按操作规程操作，造成胶片报废者；4.X光片归档错误，致使无法查找或丢失X光片或原始资料混乱者；5.因责任或技术原因致使重要特殊检查失败者；6.各种特殊检查的预约超过时间，延误诊治者；严重差错：1.投照部位错误，导致治疗错误，但未造成不良后果者；2.X片显示不清楚，导致漏诊、误诊；3.违反操作规程，对机器设备保管使用不当，造成仪器损坏影响工作者；4.违反操作规程致造影失败造成病人痛苦及药物、卫材浪费者。

5. X片或报告基本信息或投照部位错误，造成不良后果者。

六、药剂科一般差错：1.工作粗疏、遗漏或发错药，并及时发现纠正未产生不良后果者；2.违反药品管理相关规定，毒麻精神药品未按要求管理或账物不符者；3.药袋药瓶上的基本信息书写不清楚或错误或贴错瓶签者；4.处方不符合规定，把关不严或擅自发出超限量药品者；5.未定期对病房备用药品进行检查而出现过期失效药品，或未定期到科室了解、指导临床用药情况者；严重差错：1.注有“急”字的处方，未立即配发而影响抢救治疗者；2.毒、麻、精神药品因管理不善、丢失或错发并已用于病人者；3.违反管理规定因保管不善造成药品变质、过期和失效者；4.发错药（包括品种、剂型、剂量）已用于病人者；5.违反药品法规，把关不严，造成不良后果。

七、功能科（B超、心电图、脑电图等）一般差错：1.违反操作规程，致导联标记或部位错误，已发出报告者；2.检查错位、错项，遗漏检查部位，未发出报告者；3.错发或漏发诊断报告者；4.未按规定时间发出检查报告，影响病人诊治者；5.违反操作常规，造成耗材、图片浪费者；6.因保管不善，丢失和损坏原始资料者。

严重差错：1.错发、丢失图片或报告影响诊断、治疗或抢救者；2.违反操作规程，损坏医疗仪器或部件者；3.图像与诊断不一致者，且发出了错误报告；4.诊断与手术或病理证实不一致，且有重大遗漏者。

八、中医科一般差错：1.开错处方，错误执行医嘱者；2.治疗时错置电极、部位或漏电，但后果较轻者；3.未遵医嘱而扩大设备照射范围，其局部红斑范围超过2方厘米以上或6个生物剂量者；4.查对不严用错药打错针、电极极性错误，但无严重后果者；5.针灸遗漏主穴、配错穴位或遗忘取针者；6.治疗中出现二度烧伤、面积＞0.5 cm2，＜1cm2者；7.封闭、针灸治疗造成小血肿（面积＜2 cm2）或轻度感染者。

严重差错：1.针刺治疗中造成气胸，不需外科治疗自行吸收者；2.治疗中出现二度烧伤，面积＞1 cm2者；3.对诊断明确的禁忌病人进行错误治疗者；4.保管使用不当造成贵重仪器或部件损坏而不能使用者。

九、护理差错一般差错：1.错抄、漏抄医嘱影响病人治疗者；2.错服、多服或少服药物，延后或提前两小时服药者；3.漏做皮试或观察结果需再做者，错做漏做各种临床处置者；4.采集血标本时错抽漏抽、抽错量、未加或加错抗凝剂，标本容器不干燥、溶血、凝血、以及标本未及时送检或损坏、丢失而需要重新采血者；5.发生二度以下压疮、烫伤经治愈，未造成不良后果者；6.术前应禁食而未向患者交代，延误手术者；7.未备皮或备皮划破多处，影响手术或检查者；8.活体标本或各种急查标本未及时送检，影响诊疗者；9.由于手术前准备不全，影响手术，未造成不良后果者；10.供应室发错消毒包、发放过期物品、器械清洗或灭菌不彻底，培养有细菌生长等，未造成不良后果者；11.损坏或丢失重要标本，需要重新采集者；12.床头牌信息与护士站病员一览表内信息不一致，未对患者做人员宣教，病房管理不规范，一日清单未按时发放者，急救车药品未定期检查记录者。

严重差错：1.未做皮试注射青、链霉素等，皮试前未询问过敏史或阳性皮试结果未及时记录，已发生过敏反应但未发生严重不良后果者；精选word2.错用或使用毒麻或特殊剂量的药物超过中毒剂量，出现毒性反应未造成严重后果者；3.将过期、污染、霉变的药物输入体内，未造成严重后果者；4.合血标本采集错误并已送出者，取错血、输错血，未造成严重后果者；5.静脉注射时，将刺激性药物漏出血管，造成局部轻度坏死，面积小于3×3cm；6.发生二度以上压疮、烫伤，面积小于体表面积的0.25%者；7.错写、挂错患者姓名、性别牌，造成后果者；8.无菌操作中，使用未经消毒或过期物品，经及时处理未发生感染者；9.擅离职守或抢救配合不及时，有一定后果者；10.错用、漏用关键性药物，造成明显后果者；11.对生活不能自理的病人，未采取必要的措施，发生坠床，造成一定后果者；12.未严格执行消毒隔离制度，造成环境或物品污染，影响工作者；13.急救车药品账物不实或主要药品缺失而影响抢救，因管理不善设备在抢救时无法正常使用者。

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