质量与安全管理小组活动记录

质量与安全管理小组活动记录（模版）

时间：2016年xx月xx日

地点：xxxx科医生办公室

参加人员：xxx xxx xxx xxx xxx xxx 检查内容：重点检查xx年x月份运行病历质量。检查依据及方式：根据《河南省病历书写规范》（2010年版）进行检查。

病历抽取方式：抽查x月份各医疗组运行病历各1-X份（或每分管医生一份，抽取的病历根据患者的病情依次为病危、病重、疑难、住院时间长、非计划再次手术者等）。

抽取病历：记录内容包括：

第1份病历

患者姓名：住院号：性别：年龄：诊断：主管医师

第2份病历

患者姓名：住院号：性别：年龄：诊断：分管医师医师

第3份病历…………………

第4份病历…………………

检查结果：

一.优点：

1. 首次病程记录、入院记录均在规定时间内完成。

2.主要诊断正确率达100%。

3.诊疗计划全面、针对性强，有副高以上审查签字。

4. 主任医师、主治医师首次查房记录均在规定时间内进行。

5. 能体现三级医师查房制度。

6.会诊、重要检查、化验及医嘱改动，病程记录中有记录

7.疑难、危重病例讨论及时，质量较高，对病人救治发挥了重要作

用。

8. 抢救病人后，抢救记录、抢救医嘱在抢救结束6小时内完成。

9. 手术、麻醉、输血及有创操作均有患者或家属签署知情同意书。

10. 手术病人的手术有手术者参加的术前讨论记录，并在规定时间内完成，手术者在术后24小时内由完成手术记录。

11.病情评估、手术安全核查表齐全………………

二．存在问题：

1.病程记录签字不及时（×××医师、×××医师）

2.入院记录中现病史缺一般状况描述（饮食、睡眠、二便等）（×××医师）

3. 多处化验检查未写明原因（×××医师）

4.血气分析无复核者签名（×××医师）

5.有多名家属可以授权的病人，知情同意书签字较乱。

6.病程记录中的入院时间与护理记录的入院时间不一致。（×××医师）

6.病例讨论时护理发言少。

三．原因分析：

1.电子病历重复打印后未及时告知其他医师。

2.上级医师未及时审查病历以发现问题。

3.病人入院后医师忙于抢救病人、书写入院记录，医师未与护理人员沟通好入院时间。

4.ICU化验频繁（包括血气分析），书写病程、粘贴化验单时易出错误。

5.患者家属更换频繁，导致同意书签字乱。

四．改进措施：

1.重打印病历时及时通知有关医师签字。

2.上级医师应及时检查所分管的医疗组病历，以便及时发现问题。

3. 加强医护沟通。

4. 病例讨论时要求护理人员积极发表意见。

5.更换家属时知情同意书签字要注明首位签字者不在场。效果评价：

1、针对上月本科室检查发现问题整改情况的记录如：上个月检查手卫生发现的问题，本月进行了复查，抽查4名医务人员，现场进行水洗手演练，结果洗手步骤、洗手时间等均达到了要求，……………。

2、针对上级对本科室检查发现问题整改情况的记录如：2016年×月×日医院督导检查问题整改效果评价：………………