后腹腔镜下肾盂切开取石术ppt

手术过程
二、手术物品的准备
1、普通物品：剖腹包、剖腹单、手术衣、电刀、长吸引 皮管、碗、负压球、T管、50ml注射器、手套、导尿包、 慕斯线、刀片、引流管、引流袋。 2、器械准备：腹腔镜设备及相关器械。 3、特殊用物：气腹机、冷光源设备及摄像设备、F6双J管、 黑泥鳅导丝导丝。
手术穿刺点选择
穿刺器放置点
术后第4天患者引流管未引流出引流液，给予拔出肾周引流管，拔管后挤压 术区，自引流管口溢出100ml脓液，下午16时左右出现发热，体温38.0摄 氏度；
术后恢复过程
术后第4天：血常规结果WBC8.15*109/l、中性粒细胞计数6.81*10 9/l、中 性百分比83.61%；血沉127mm/h；CRP77.71mg/l；尿常规：尿潜血1+、 白细胞3+、镜下白细胞数目1200ul；肾功、微量元素正常；泌尿系CT提示： 右肾积水，右侧输尿管内支架；一般细菌培养：大肠埃希菌。
腋前线十二肋 缘下
腋后线十二 肋缘
腋中线髂嵴 上2cm
手术过程
1.常规消毒铺巾 2.准备腹腔镜物品 3.做第一切口
递海绵钳夹碘伏纱消毒，协助铺巾 连接、检查腔镜设备、气腹机 先取腋后线12肋缘下切口，用刀切开皮肤， 皮下组织，
4.钝性分离肌层至腹膜 后间隙；建立腹膜后空 间
小弯钳2把，扩张进入后腹腔，手指分离至间 隙，用T管与手套连接，做成自制扩张器。置 入自制扩张器 ，递50ml注射器注气 ，注入 500-800ml，3-5分钟后放气取出
三交叉：
1.与睾丸（卵巢）血管交叉 2.与髂血管交叉 3.男：与输精管交叉
女：与子宫动脉交叉
第一处 狭窄
第二处 狭窄
第三处 狭窄
适应症
肾盂切开取石术：对于基层医院或腹腔镜技术刚开展的 单位，建议选用肾外型肾盂内单颗较大结石和输尿管中 上段单颗结石（1-3cm左右）；
禁忌症
1.有腹部或腰部手术史，腹腔或后腹腔严重粘连者。 2.有其他腹腔镜手术禁忌症者。
病例介绍
患者：吐某某，女性，28岁；
因“发现右肾结石1年，右腰部疼痛不适15天”于2019.9.12日入院；
现病史：于1年前曾因“右侧腰痛1周”在我院就诊，CT发现右肾多发结石并积水 ，建议手术，但患者因经济原因未进一步治疗。1年来患者腰痛未复发，故未复查 及治疗。1周前无明显诱因感右侧腰痛不适，疼痛程持续性胀痛，无尿频尿急尿痛 ，无血尿，无午后低热夜间盗汗及消瘦，无恶心呕吐等，故为求检查及治疗来我院 就诊，泌尿系B超提示：右肾积水并右肾多发结石；故拟“右肾积水伴肾多发结石 ”收住院；
既往史无特殊；
体格检查：T：36.6℃ P：86次/分 R：21次/分 BP：110/68mmHg，双肾区 无隆起，右肾区叩痛，肋脊点、肋腰点，无压痛，双输尿管行经区无压痛，耻骨上 区无隆起，无压痛；
病例介绍
术前相关辅助检查：泌尿系B超提示：右肾积水并右肾多发结石；泌尿系CT提示：右肾结 石 伴 积 水 ； 泌 尿 系 CTU 提 示 ： 右 肾 结 石 伴 积 水 ， 延 迟 造 影 剂 进 入 膀 胱 。 血 常 规 ： WBC10.53*10 9/L、中性粒细胞计数7.08*10 9/L；血沉31mm/h；尿常规：白细胞数目 1338.0ul、红细胞5ul；肾功及其与检查正常。
确定诊断为：右肾积水伴右肾多发结石、泌尿道感染。
术前CT
术前CT
诊疗方案
根据术前病史、查体、相关辅助检查及我院现有条件，经过术前讨论，制 定手术方案为：后腹腔镜肾盂切开取石术。
术后拟监护生命体征，记录引流液、尿液的性质、量，药物给予抗炎对症 治疗；
手术过程
一、麻醉方式及手术体位 1、麻醉方式：气管插管全麻 2、手术体位：取健侧卧位，升高腰 桥，充分延伸肋弓与髂嵴之间的距 离，健侧下肢屈曲90°，患侧下肢 伸直，膝间垫软枕，约束带固定。
发热原因考虑：1.患者低热，38.0℃，血常规正常，尿常规存在尿白细胞、 潜血，术中肾盂口溢出干酪样脓液及黄色脓液，细菌培养为大肠埃希菌， 术后第4天切口溢出黄色脓液，考虑细菌感染引起发热，不排除结核可能， 因我院医院条件有限，不能明确有无结核，故当日给予经验性应用抗结核 药物（异烟肼、利福平及乙胺丁醇等），切口内注射链霉素冲洗。
术后第8天（9月25日）给予患者办理出院，建议继续抗结核治疗，嘱术后 3个月后拔出双J管；
随访
于10月08日电话随访，患者无特殊不适，目前切口已愈合。
术中图片
术中图片
术后治疗方案
术后给予报病重、心电监护、吸氧、血氧饱和度监测，药物给予抗炎（头 孢替安）、止血及补液对症治疗，并给予急查血常规、血沉、微量元素、 肾功，术中脓液给予细菌培养等；
术后2小时左右：血常规结果WBC12.26*109/l、中性粒细胞计数11.13*10 9/l 、 中 性 百 分 比 90.7% ； 血 沉 23mm/h ； 微 量 元 素 ： 钙 、 磷 、 镁 稍 低 ； CRP56.63mg/l；肾功正常；
用组织钳游离结石周围组织后钳夹并取出结石置于 肾盂周围；
术中见
当时术中见结石与肾盂部粘膜粘连，用组织钳分离结石与周围组织后取出 约 3.5*4cm 黄 褐 色 结 石 一 枚 ， 取 出 结 石 后 肾 盂 切 口 溢 出 干 酪 样 分 泌 物 约 20ml，挤压肾脏后继之溢出黄色脓液约50-80ml，用盐水冲洗并吸引器吸 尽。
二氧化碳，置入观察镜 向腹膜后间隙注入二氧化碳使气腹压达
13~15mmHg。
手术过程
7.游离输尿管
8.切开肾盂 9.取结石
在腰大肌前方切开肾筋膜后层，在肾下极和腰大肌 内侧寻找输尿管，然后向肾盂游离。腹腔镜下可见 结石所在部稍膨大，周围组织粘连紧密，用止血钳 探查局部，一般可以确定结石位置。 用电钩调小功率纵行切开结石局部肾盂及肾盂下段 输尿管；
手术过程
10.放置输尿管支架
将黑泥鳅导丝穿入F6双J管内支撑，并经 肾盂口放置于输尿管内，将导丝拔出
11.缝合肾盂切口 12.将结石取出体外
用4-0吸收线间断缝合肾盂切口 将结石装入乳胶手套内经穿刺口取出；
手术过程
13.关闭切口
留置负压引流球，关闭切口并包扎。
术中图片
肾脏位置及毗邻
输尿管的解剖 输尿管
成对的，腹膜 外位的肌性管 道。
长约20-30cm, 管径平均0.51.0cm 最窄处只有0.20.3cm
输尿管
起于约平第2腰 椎的肾盂末端
止于膀胱
输尿管的解剖 输尿管的特征：3个“三”
三 部：
腹部 盆部 壁内部
三狭窄： 1.肾盂输尿管移形处 2.跨过髂血管处 3.膀胱壁内部
术后恢复过程
术后第1天，患者生命体征平稳，肾周引流管引出300ml血性液，尿液呈黄 色；
术后第2天，患者生命体征平稳，肾周引流管引出36ml血性液，尿液呈黄 色，感术区疼痛；
术后第3天，患者生命体征平稳，肾周引流管引出8ml淡血性液，尿液呈黄 色，仍感术区疼痛，给予复查血常规、CRP、肾功、微量元素、尿常规及 泌尿系CT；
手术过程
5.做第2(髂脊上2cm)、 第2切口递10mm穿刺套管，第3切口递5mm
穿刺套管；
3(腋前线12肋下交界)切
口 6.置入穿刺套管，注入
第1切口置入10mm穿刺套管，大三角针7＃ 线缝合，防止气体漏出角针，第2及第3切 口置入10mm、5mm穿刺套件，经第2切口置 入观察镜；
术后CT

术后恢复过程
术后第5日继续换药，仍有50ml脓液，继续链霉素冲洗切口，继续抗炎、 抗结核治疗；
术后第6日再次换药，挤压切口脓液明显减少，约5ml左右，继续链霉素冲 洗切口，继续抗炎、抗结核处理；
术后第7日换药，挤压切口无脓液流出，患者感术区疼痛明显改善，继续抗 炎、抗结核治疗，复查血常规、肾功、微量元素正常，尿常规白细胞1+， 潜血1+，CRP12mg/l，血沉23mm/l。
后腹腔镜下肾盂切开取石术手 术病例分享
乌什县人民医院泌尿外科
廖国安
乌什县人民医院欢迎您！
主要内容
1 2
后腹腔镜切开取石 的优势
肾脏、输尿管 的解剖
3
适应症与禁忌症
4
病例分享介绍
5
手术过程
6
术后患者恢复过程
后腹腔镜切开取石的优势
目前肾结石及输尿管上段结石治疗方法有： 体外冲击波碎石、输尿管软镜、经皮肾镜、 传统开放手术、腹腔镜下肾盂或输尿管切开 取石等，对于大结石，积水很少的情况下， 经皮肾镜碎石时间长，容易增加手术风险， 后腹腔镜肾盂、输尿管切开取石，可以在避 免肾内高压增加感染风险，也可避免传统手 术大切口损伤，对于肾盂或输尿管较大的单 颗结石，同时可能存在感染的情况下，可以 考虑腹腔镜切开取石。