正压机械通气原理
正压通气(CPAP)给氧法
• 胃胀气：设置压力时尽量使用最低的有 效治疗压力来减少胃胀气；在有明显胃 胀气而又必须进行无创正压通气者，可 以行持续胃肠减压
• 误吸：采用半卧位，避免进食后立即行 CPAP。一旦误吸，应立即侧卧位清理呼 吸道
• 漏气：经常检查机器连接有无漏气，报 警要及时处理，尽量使患者的口处于闭 合状态，选择合适的鼻塞.
• 排痰困难：及时进行雾化及拍背吸痰， 保持呼吸道的通畅。指导病人进行有效 的呼吸，尽量用鼻呼吸。
• 睡眠性呼吸道阻塞：采取侧卧位，保持 呼吸道的通畅
使用后的消毒及维护
• 使用后的管路及时送供应室消毒，管路 有效期为一周，超过有效期及时更换。
• 机器表面用消毒毛巾擦拭干净。 • 过滤网取出清洗晾干。
连接方法• 2、负压吸引开关
• 7、流速调节 • 8、报警指示灯 • 9、吸入氧浓度调节 • 10、湿化瓶 • 11、加热棒套管 • 12、病人管路及接口 • 13、加热导线连接口 • 14、手动通气按钮 • 16、电子空氧混合器 • 17、微压膜盒表(吸气压力
表) • 18、加热湿化开关
机器工作要求
监测
• 生命体征：神志、血压、一般状态等 • 呼吸系统症状和体征：呼吸频率、深度、辅助
呼吸肌是否参与呼吸运动、肺呼吸音等 • 血氧饱和度和血气分析：经皮血氧饱和度、
PH、PACO2、PAO2、氧合指数等 • 不良反应：有无胃胀气、误吸、漏气、排痰困
难等 • 其他：心电监测、胸片等
常见的问题及解决方法
治疗目的
• 缓解通气和氧合障碍 • 改善气体交换 • 减轻呼吸肌作功 • 缓解呼吸肌疲劳 • 降低并发症 • 防止气管插管或延缓气管插管
• 给慢性呼吸衰竭急性发作的患者早期应 有无创机械通气，可以减少气管插管或
机械通气
（十四）其他少用通气模式：如（1）吸气末正压通气（2） 呼气末负压通气（3）呼气延迟（4）反比通气（5）间歇正负压 通气（6）气管内吹气（7）液体通气（8）分侧通气（9）叹息 通气等。
机械通气方式已由70～80年代有创通气逐步进入到无创伤 机械通气。经鼻或口鼻面罩无创伤性机械通气已广泛用于临床及 家庭机械通气。近几年来由于改进面罩材料及采用充气低压面罩 能最大限度适合于患者鼻面部结构，密封较好，大大减少漏气， 使无创机械通气效果好。呼吸机模式选择已由定容性强制性机械 通气，逐步向更符合人体呼吸生理允许自主呼吸及机械通气混存， 以压力调节模式为主呼吸模式。既达到通气效果又大大减少机械 通气并发症。
机械通气
临海市第一人民医院 急诊科 李敏
概述
机械通气是借助呼吸机建立气道口与肺泡间的压力 差，给呼吸功能不全的病人以呼吸支持，即利用机械装 置来代替、控制或改变自主呼吸运动的一种通气方式。 是在病人自然通气和(或)氧合功能出现障碍时，运用器 械（主要是呼吸机）使病人恢复有效通气并改善氧合的 方法。是借助通气机建立气道口与肺泡之间的压力差， 形成肺泡通气的动力，并提供不同氧浓度，以增加通气 量，改善换气，降低呼吸功能，改善或纠正缺氧、CO2 潴留和酸碱失衡，防治多脏器功能损害。机械通气给呼 吸衰竭患者予以呼吸支持，维持生命，为基础疾病治疗、 呼吸功能改善和康复提供条件，是危重患者及重伤员重 要的生命支持设备。集有创和无创的通气模式于一身， 给临床带来了很大方便。
（七）双水平气道正压通气（BIPAP） 分别调节两 个压力水平和时间，两个压力均为正压，气流速度可变， 有一个较高吸气压（IPAP）作为压力支持通气，呼气时 又能立即自动调低的呼气压EPAP将气体呼出，故有呼气 末正压作用（PEEP）。 BIPAP通气是一种新的有效的辅助通气方式，是近几 年发展起来的，临床实践证明呼吸功能不全及早应用 BIPAP通气，可以收到良好的治疗效果，可以避免气管插 管或切开。另外BIPAP通气的出现使撤机较安全，成功率 高，为无创伤性抢救呼吸衰竭开辟了一种新的途径，具有 广阔的应用前景。
无创机械通气NIPPV
无创机械通气经口/鼻面罩行无创正压机械通气（Noninvasive Positive Pressure Ventilation，NIPPV），NIPPV原理在吸气相主要依靠呼吸机提供的正压（大于大气压）来保证潮气量，在呼气相则通过呼吸机保持肺内正压以实施呼气末正压。
与有创通气的根本区别在于呼吸机与患者的连接方式不同，即是否建立有创人工气道。
NIPPV通过口/鼻面罩与患者相连，无需建立有创人工气道，而有创通气时则需行气管插管或管切开。
鼻罩和口/鼻罩内的容量约为100～300ml。
NIPPV的通气模式：CPAP（持续气道正压）、BiPAP（双水平气道正压）、PCV（压力控制通气）、PAV（比例辅助通气）。
其中以BiPAP模式最常用，其工作方式相当于有创通气中的PSV+PEEP，呼吸肌通过感知管路内的压力或流量变化来进行触发。
通常BiPAP模式下提供PCV作为背景通气，当患者自主呼吸间隔时间超过设定值时，PCV即以预设的频率提供通气支持。
【应用范围】行NIPPV时患者应具有以下条件：患者清醒能够合作；血流动力学稳定；不需要气管插管保护（无误吸、严重消化道出血、气道分泌物过多且排痰不利等情况）；无影响使用鼻/面罩的面部创伤；能够耐受鼻/面罩。
【目的】无创呼吸机（NPPV）适合于轻、中度呼吸衰竭。
没有紧急插管指征、生命体征相对稳定和没有NPPV 禁忌证的患者，用于呼吸衰竭早期干预和辅助撤机。
【适应症】一、NPPV的总体应用指征主要适合于轻、中度急性呼吸衰竭中，其应用指征如下。
1．疾病的诊断和病情的可逆性评价适合使用NPPV。
2．有需要辅助通气的指标：（1）中、重度呼吸困难，表现为呼吸急促（COPD患者呼吸频率＞24次/min，充血性心力衰竭＞30次/min）；动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动；（2）血气异常［pH值＜7.35，PaCO2＞45mmHg，或氧合指数＜200mmHg（氧合指数：动脉血氧分压/吸入氧浓度）]。
机械通气的适应症
通气参数的设置与注意事项
吸入气氧浓度( FiO2)
原则：维持PaO2 >
60mmHg (8.0Kpa)的前 提下尽量减低FiO2。如FiO2 > 60% ， PaO2仍 < 60mmHg 应考虑用PEEP。 COPD伴PaCO2升高 者，FiO2尽量< 40%。
吸入气氧浓度( FiO2) ——氧疗并发症
否真正做到不失时机的合理应用呼吸机。 作为急救专业的医生、护师，独立建立 人工气道应该是一项基本技能
机械通气的禁忌证 1
低血容量性休克病人在血容量未补足以
前，应尽量避免应用机械通气治疗，以 免机械通气对循环系统的影响会加重原 有的低血容量性休克。 严重肺大疱和未经引流的气胸，尤其是 张力性气胸，在未建立胸腔闭式引流前 是应用机械通气的禁忌证。
升高或肺顺应性下降时，吸气压力过高 则报警，压力限制安全阈开放。
吸气压力
吸气压峰值一般定在20~25 cmH2O 气道平均压升高（如吸气时间延长、呼
气末正压）影响循环。 气道峰升高，增加肺气压损伤。正常肺 可耐受80 cmH2O，肺病变者，气道峰压 >50 cmH2O肺气压伤危险高。
呼气末正压 ( PEEP )
通气抑制：低氧血症伴CO2潴留者，缺氧
纠正，可以抑制自主呼吸。 氧中毒 FiO2 60% 24~48h , FiO2 100% 12h后可发生。胸骨后不适、疼痛、干咳、 进行性呼吸困难及 PaO2 胸片：双侧小斑 片状阴影
吸入气氧浓度( FiO2) ——氧疗并发症
肺不张：
支撑肺泡主要张力的氮气被氧
低水平的持续气流 （开放系 统）
病人吸气努力始于横膈收缩。
当病人开始吸气时，一部分持 续气流进入病人 持续气流发生变化，变化量达 到预设的流量触发灵敏度时，
机械通气PPT医学课件
1. 谨慎补液 2. 应用血管活性药物 3. β肾上腺素激动剂
图解举例
❖ 心脏图形外加压力
❖ 阻塞性肺病
❖ CO2排出，血压下降， 容量不足
（二）器官功能的影响
❖ 肾灌注减少（直接） 1. 无特殊处理
肾灌注增加（间接）
❖ 胃肠灌注减少
2. 抑酸治疗
机械通气适应证
❖ 外科疾病术前术后 ❖ 神经内、外科疾病：重症肌无力、格林巴利
综合征、颅脑外伤 ❖ 严重肺部感染 ❖ 慢性肺病急性发作 ❖ 休克、心衰、急性重症胰腺炎、ARDS等
机械通气适应证
①RR 35次/分或＜5次/分 ②PaO2＜60mmHg，PaCO2 ＞50mmHg ③VT＜5ml/kg，VD/ VT ＞0.6 ④ VC＜15ml/kg ⑤IPmax ＜25cmH2O
切换 时间切换 容量切换 流速切换 压力切换
机械通气－－人工支持气体交换
❖ 提供足够的肺泡通气(PaCO2)； ❖ 提供足够氧合(PaO2)； ❖ 辅助治疗原发病； ❖ 应用呼气末正压(PEEP)以维持肺泡复张。
第二节 常用通气 方式
常用通气方式
❖ 机械控制/辅助通气 ❖ 间歇指令通气/同步间歇指令通气 ❖ 分钟指令通气 ❖ 压力支持通气 ❖ 呼吸末正压/持续气道正压
湿化器
❖ 温度28～32℃ ❖ 湿度＜70％ ❖ 超声雾化给药 ❖ 人工鼻
根据血气调节呼吸参数
血气
PaCO2↑
PaCO2↓
呼吸参数调节
模式、Vt↑、RR↑、 PEEP↑
模式、RR↓、Vt ↓
PaO2↓
FiO2 ↑ PEEP↑
第五节 机械通气 对生理的影响
（一）血流动力学的影响
机械通气
临床机械通气技术及监护一、机械通气概述机械通气是生命支持和呼吸治疗的有效方法，也是危重医学中的基本内容。
机械通气是在患者自然通气和/或氧合功能出现障碍时运用器械使患者恢复有效通气并改善氧合的方法。
主要临床价值是纠正任何原因引起的缺氧和二氧化碳潴留，挽救病人的生命，也可为原发病的治疗赢得时间。
呼吸机是人工通气机械装置，是监护病房，急诊科，麻醉科，呼吸科的主要治疗设备。
呼吸机不能代替完整的呼吸功能，主要作用是替代和改善外呼吸。
一、呼吸机的分类1．按气道压力分类负压式呼吸机、正压式呼吸机2．按通气的频率分类常频呼吸机、高频呼吸机3．按吸气向呼气转换方式分类定压呼吸机、定容呼吸机、定时呼吸机、流速控制呼吸机4．按驱动方式分类气动呼吸机、电动呼吸机5．按使用对象分类成人呼吸机、儿童呼吸机、婴儿呼吸机、麻醉呼吸机、成人/儿童/婴儿兼用呼吸机二、呼吸机组成气源压缩空气和氧气主机面板、气路、电路加温、湿化、雾化病人环路三、呼吸机治疗适应症呼吸机治疗目的主要为维持一个较理想的通气和氧合水平，避免人体重要器官的功能损害；减轻或代替呼吸肌做功，让疲劳或衰竭的呼吸肌尽快恢复；合理应用不同的呼吸模式，预防和避免机械通气所带来的并发症。
呼吸机治疗适应证的呼吸生理指标成人的呼吸生理指标达到下列标准的任何一项时，即应开始机械通气治疗：1．自主呼吸频率大于正常的3倍或小于1／3；2．自主潮气量小于正常1/3；3. 生理无效腔／潮气量>60％；4．肺活量＜10～15ml/kg；5．PaCO2＞50mmHg（慢性阻塞性肺疾患除外）且有继续升高趋势，或出现精神症状；6.Pa02<正常值1/3；7．P(A-a)02＞50mmHg（FiO2=0.21，吸空气）；8．P(A-a)02＞300mmHg（Fi02=1.0，吸纯O2）；9．最大吸气压力>25cmH2O（闭合气路，努力吸气时的气道负压）；10．肺内分流（Q s/Q t）>15％。
机械通气
④重症肌无力施行胸腺手术后
3.气体交换障碍：①ARDS，②新生儿肺透明膜病(IHMD)， ③心衰、肺水肿，④慢性肺部疾病⑤严 重急性肺部感染
4.呼吸肌活动障碍：神经肌肉疾病、中枢神经功能障碍、 骨骼肌疾病
㈡常规呼吸管理
1.呼吸管理目标：
①SaO2和PaCO2正常， ②病人安静，无出汗和烦躁不安, ③完全/部分机械通气，转为自主呼吸, ④血流动力学稳定
机械通气
Mechanical ventilation
薄玉龙
概
述
机械通气：(mechanical ventilation)是用呼吸机进行人工通气 治疗呼吸功能不全的一种有效方法，主要作用 是增加肺泡通气，减少呼吸作功和改善氧合。
60年代末，复杂的现代呼吸机成为呼吸功能不 全时必不可少的治疗手段
第一节 机械通气的基本原理
↑、呼吸作功↓
6.压力控制反比通气(PCIRV)： PCV与IRV联合应用
1)特征：时间起动、压力限定、时间切换、递减流速波形、 气道压力为方波、I:E≥1:1
2)优点：萎缩的肺泡缓慢稳定地重新膨胀
3)缺点：可产生内源性PEEP，MAP↑，肺气压伤及血流 动力学紊乱
三、压力限定通气(pressure limit ventilation，PLV)： 1.特点：Evita呼吸机特有，属容量限定
第四节 常用正压通气时的呼吸参数调节
一、通气量 1.每分钟通气量(VE) = 潮气量(VT) ×呼吸频率(RR)
按公斤体重VE ：成人 90~100ml/kg 儿童 100~120ml/kg 婴儿 20~150ml/kg
2. VT和RR 按具体需要组合
1)小儿：VE = VT(5~7ml/kg) × RR(30~40次/min)
机械通气基本知识
机械控制通气（ control mechanical ventilation， CMV ） 辅助/控制通气（Assisted/control ventilation， A/C） 同步间隙指令通气(synchronized intermittent mandatory ventilation， SIMV) 压力支持通气（pressure support ventilation， PSV） 压力控制通气（pressure controlled ventilation， PCV） 呼气末正压通气（positive end-expiratory pressure， PEEP） 持续正压气道通气 （continuous positive airway pressure， CPAP） 双水平气道正压通气(bilevel positive airway pressure，BIPAP)
VE设置在预设水平±10-15% VT设置在预设水平±10-15%
FiO2设置在预设水平±5-10%
气道峰压（PIP，Ppeak） 要求尽量<40cmH2O 平台压力（Pplat）接近肺泡峰值压力。要求<30-
35cmH2O。
平均气道压(Ṗaw，Pmean)间接反映平均肺泡压。 呼气末压力（PEEP），绝大多数ARDS最佳值在10-
1.用于呼吸肌功能减弱者，可减少病人呼吸 做功;合理使用PSV，可使呼吸频率减慢。
参数设置： 容量切换A-C：触发敏感度、潮气量、通气频率、吸气流速/流速波形 压力切换A-C：触发敏感度、压力水平、吸气时间、通气频率
特点： A-C为ICU病人机械通气的常用模式，可提供与自主呼吸基本同步的通气，但当病人不能触发呼吸机 时，CV可确保最小的指令分钟通气量，以保证自主呼吸不稳定病人的通气安全。
机械通气常用通气模式简介
机械通气常用通气模式简介发表时间：2011-6-10 16:56:28 来源：创新医学网医学编辑部推荐作者：王名晶，陈振兆作者单位：解放军92768部队门诊部，广东汕头515000【关键词】机械通气,通气模式,辅助通气,呼吸机机械通气是借助通气机建立气道口与肺泡之间的压力差，形成肺泡通气的动力，并提供不同氧浓度，以增加通气量，改善换气，降低呼吸功能，改善或纠正缺氧、CO2潴留和酸碱失衡，防治多脏器功能损害[1]。
机械通气给呼吸衰竭(呼衰)患者予以呼吸支持，维持生命，为基础疾病治疗、呼吸功能改善和康复提供条件，是危重患者及重伤员重要的生命支持设备。
但是，目前基层单位配备的通气机品牌众多，使用说明多为英文、德文，且不同型号的通气机通气模式的描述不尽相同，使基层部队军医在使用时存在一定困难。
本文是笔者在学习、工作中所了解和熟悉的几种通气模式的经验概述。
1 间歇正压通气(intermittent positive pressure ventilation, IPPV)IPPV是一个基本送气方式，又分为控制型通气、辅助型通气和辅助-控制型通气。
控制型通气其特点是不管患者自主呼吸如何，通气机以一定形式有规律地强制性地向患者送气，不受患者自主呼吸影响，所有参数均由通气机提供。
适用于呼吸停止、严重呼吸功能低下，如麻醉、中枢病变、神经-肌肉病变、各种中枢抑制药物过量及严重胸部损伤等，对慢性阻塞性肺炎及其他呼衰伴有严重呼吸肌疲劳的患者，这种方式也为首选。
但对自主呼吸强、频率快的患者容易产生人机对抗。
辅助型通气其特点是每一次辅助呼吸均由患者自主吸气努力启动，辅助呼吸频率完全由患者自主呼吸决定。
患者吸气产生一定压力，通过传感器发出信号启动机器，该启动送气吸气回路中压力阈值称为触发敏感度。
由于有自主呼吸，因此患者要做一部分呼吸功，对于呼吸肌极度疲劳或极度衰竭患者要慎用。
辅助型通气模式根据支持系统的不同又分为2种：(1)容量支持通气(volume support ventilation, VSV)。
机械通气
机械通气目的要求1．机械通气的作用原理；2．有创与无创机械通气的适应症与禁忌症3．机械通气模式原理及特点；4．机械通气参数设定原则；5．不同疾病机械通气6．机械通气时合并症7．机械通气时的肺外表现8．呼吸机的撤离第一节概述机械通气从仅作为肺脏通气功能的支持治疗开始，经过多年来医学理论的发展及呼吸机技术的进步，已经成为涉及气体交换、呼吸做功、肺损伤、胸腔内器官压力及容积环境、循环功能等，可产生多方面影响的重要干预措施，并主要通过提高氧输送、肺脏保护、改善内环境等途径成为治疗多器官功能不全综合征的重要治疗手段。
机械通气技术的发展促进了机械通气持续发展和被广泛的应用。
当前，对机械通气的指征；经鼻，经口，气管切开等不同方法建立人工气道都有比较一致的看法。
对在机械通气中的诸多环节，如：气道的湿化，呼吸机的调节，脱机参数直至脱机过程国内外学者都有共识。
对机械通气基础理论与实践的研究促进了临床应用水平的提高；有关肺复张即保护性肺通气策略的研究，人机协调，通气机引起的肺损伤（VILI），机械通气与心肺的相互作用的研究，呼吸力学的研究等明显改善了机械通气的监护水平；促进临床对ARDS，ACPE，COPD 及困难脱机的理解和救治方法，缩短了带机时间，减少了V AP的发生，提高了机械通气抢救成功率。
机械通气支持业已成为危重症患者及MODS不可分割的重要组成部分。
然而，在应用机械通气治疗方面至今仍存在很多争议；机械通气的应用与脱机仍带有一定程度的经验性，其科学性仍需进一步完善。
当今，机械通气的治疗效果仍具有双刃剑；国际上一些新的脱机模式如：Smart Care；NA V A（Neurally Adjusted Ventilatory Assist），刚刚问世，尽管并非完美，但却开创了机械通气应用的新领域。
机械通气应用的新问题还将不断出现，临床医师必须充分了解呼吸机及模式的作用原理，认识机械通气治疗的复杂性，临床效果及其局限性；关注机械通气的发展趋势妥善掌握机械通气应用有创，无创的指征，最大限度的减小机械通气的负面影响，提高抢救的成功率。
机械通气模式
机械通气（MV）模式湖南省人民医院呼吸科刘志光一：概述：MV:一种呼吸支持技术，为呼吸功能的恢复争取时间。
让病因治疗有时间发挥作用. 1：原理:建立气管外口与肺泡之间的压力差。
1:正压呼吸机:最常用.2:负压呼吸机:体外负压通气. 铁肺,胸甲式和夹克式负压呼吸机2：机械通气的动力来源:呼吸机=打气筒. 基本结构：分三部分：1）：动力部分和气源：电控（涡轮）或气控（空压机）。
2）：主机：包括: 通气模式选择和通气参数调节（主体），监测和报警四部分等。
3）：联接部分：由联接管路，呼气阀和传感器组成呼吸机基本构造示意图工作原理：气体控制流程：空气和氧气通过混合器按一定比例混合后进入恒压缓冲装置→以设定的通气模式和参数如潮气量、分钟通气量、通气时序(通气频率、吸气时间、屏气时间)控制呼吸机的吸气阀→将混合气体送入吸气回路→经过接入吸气回路中的湿化器加温加湿后→经气管插管将气体送到患者肺内→再通过控制呼气阀将废气排出来，这样完成一个送气周期并不断地重复。
二：通气模式：也就是呼吸机工作的方式，指呼吸类型和相时变量两者的关系. 通气模式是主要预设的呼吸机参数,只有先选定通气模式,才能选择呼吸机参数。
选择模式的原则是能满足患者的通气支持需要并尽可能减少对生理功能的影响。
呼吸类型：指令（控制），辅助，支持，自主模式是指令，辅助，支持和自主呼吸的理想组合和不同组合。
1呼吸机每一次呼吸周期中气流发生的特点主要包括以下四个环节：1）：吸气的开始: 由什么来启动(触发)：机器或患者。
指令（控制）/辅助，支持，自主2）：吸气相:由什么来管理：吸气气流的特点(流速波形)。
固定流速（定容）或可变流速（定压）。
持续气流方式3）：限制:设置潮气量（容量目标）或压力（压力目标）的大小可分两大类:定容和定压通气模式4）：吸气向呼气的切换:吸气由什么来终止(呼气触发), 可通过设置容量,时间或流量来进行.每一种模式在上述某一个或多个环节都具有较其他模式不同的特2: 基本模式：两大类:定容和定压通气模式5种基本（常规）模式:持续控制通气(CMV)：指令辅助/控制模式(A/C)：辅助/指令同步间歇指令通气(SIMV)：指令+自主以上三种既可以是压力目标，也可以是容量目标。
2024-正压机械通气的临床应用
机械通气的根本概念
一种脏器功能支持手段 支持对象：通气和/或氧合功能障碍的患 者 支持器械：呼吸机〔ventilator〕 支持目标：恢复有效通气并改善氧合 支持目的：是为治疗原发病争取时间
机械通气的方式
有创正压通气〔IPPV〕 无创通气 正压通气〔NPPV〕 负压通气
当Pplat＜35cmH2O，肺气压伤<15％， 与Pplat无相关，与原发病有关
吸入性及细菌性
病变不均一,小肺 组织破坏
Chest 72:141–144
发生气压伤的高危因素：通气相关
肺过度膨胀〔取决于跨肺压〕是形成 气压伤的主要原因
肺泡压≈平台压：PEEP与VT 胸腔压：胸肺弹性与自主呼吸
发生气压伤的高危因素：高平台压/大VT
Bousarsar总结1976年-1999年与肺气压 伤有关的224项研究
处理后情况
17:45pm BP123/55，HR96，RR12 患者镇静，呼吸形式正常，
双肺湿罗音逐渐减少，呼 吸音清晰 ABG：pH7.31，PaCO2 40， PaO2 79， FiO2 0.8
11-1121--12-7PM 7PM
处理后情况
次日8AM 力月西持续泵入条件下处
于镇静状态，双肺呼吸音 稍粗，右下肺可闻及少许 湿罗音 ABG：pH7.33,PCO2 42，
PO机械通气治疗CPE的机制
改善换气 提高吸氧浓度〔FiO2〕 呼气末正压〔PEEP〕：减少肺水肿，复张肺
泡 改善通气 改善肺顺应性 改善呼吸肌氧供 减少氧耗↓↓↓：减少呼吸功，镇静
正压通气对CPE心功能的影响
前负荷降低 静脉回流障碍 后负荷降低 体循环阻力下降〔氧合改善、交感兴奋性下降〕 降低左心室跨壁压 心肌收缩力改善 心脏工作环境改善〔氧合及通气改善〕
无创正压机械通气治疗AECOPD
总结：NPPV成功的关键
应用指征的把握 对禁忌证的认识 宜早不宜晚 试用性原则
操作技术规范
谢谢
胸部视诊及影像学
如何对该患者进行呼吸支持？ 有创通气还是无创通气？ 为什么？
AECOPD的病理生理改变
呼吸负荷增加及呼吸动力降低
气道阻力增加,呼气气流受限 肺弹性回缩力降低 动态肺过度充气（DPH）&
内源性呼气末正压（PEEPi） 呼吸肌疲劳
急性加重时进一步恶化
NPPV在AECOPD患者中的作用
缺点
•无法提供有效的气道管理 •并且阻碍排痰
•不能确保较高的压力水平
NPPV:漏气通气
故意漏气与非意漏气 漏气监测与漏气补偿 漏气对通气的影响
降低通气效果 人-机同步性下降 恶性循环
漏气分布
总漏气
(total air Байду номын сангаасeak)
非故意漏气
(unintentional air leak)
故意漏气
吸气回路：呼吸管路，面罩，呼吸道 呼气回路：
面罩呼气孔，呼气阀 面部与面罩之间的空隙，口腔
辅助水平较低：与漏气和人-机协调性有关
无创与有创通气的比较
相同点 不同点 连接方式 密闭性
无创通气 正压通气
有创通气 正压通气
面罩 漏气通气
气管插管/切开 密闭通气
NPPV:无需气管插管
优点
•减少VAP等并发症 •避免和减少镇静药 •痛苦少、患者易于接受 •正常的吞咽、饮食 •生理性的加温和湿化气体 •生理性咳嗽 •间歇通气（易上易下） •容易脱机
治疗经过(2)
2014-4-18 10AM
PH7.252，PCO292mmHg 球结膜水肿，轻度嗜睡 T37.6℃，胸片无明显变化 夜间连续应用NPPV
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机 械 通 气 的 动 力-压 力 差
• 机械通气时，吸气时施加的压力和呼吸末 的压力之间的压力差是一切机械通气的通 气原动力，压力差的大小直接决定了机械 辅助通气能力的大小，也就是提供的潮气 量的大小。
影响潮气量大小的因素
• 这里只谈呼吸机设定参数对潮气量的影响不考虑 病人的实际病情 • 压力差大小：一定要注意压力差大小是影响潮气 量大小的主要因素。压力差指的是吸气压（IPAP） 和呼气压（EPAP）之差，此值越大潮气量就越大， 相反则反之。注意不是IPAP大小决定了潮气量大 小。 • 压力上升的速度：压力上升速度越快，压力平台 维持的时间就越长，潮气量也越大。 • 吸气时间：吸气时间越长，压力平台维持时间也 越长，潮气量就越大。
正压机械通气原理
美国凯迪泰医疗科技有限公司 刘大明
呼吸
• 呼吸是机体和外界空气进行气体交换的过程。通过呼吸把机体代谢所 需要的氧气吸入体内，把机体代谢产生的废气二氧化碳排出体外。呼 吸的场所在肺脏，实际上，气体交换是发生在肺泡（可伸缩的微小气 囊）。 • 吸气时吸气肌（主要是膈肌和肋间外肌，其中膈肌又是最主要的吸气 肌）收缩，胸腔容积增大，肺脏随着扩张导致肺内压下降，肺内压低 于大气压，外界空气就顺着压力差流入肺内，越用力吸气胸腔容积就 越大，肺内压就越低，外界和肺内的压力差就越大，流入肺内的空气 就越多；呼气时吸气肌松弛，胸廓和肺脏依靠本身的弹性自然回缩， 胸腔容积缩小，肺内压增高超过外界大气压，肺内含有机体产生的二 氧化碳的废气就排出体外。这就是呼吸的过程。肺脏是有弹性的，这 一点和气球很相似，平静呼吸时，吸气时需要吸气肌主动收缩，需要 消耗能量，是主动做功过程；而呼气时肺脏靠弹性自然回缩，不需要 主动做功。
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如何判定通气是否合适
• 机械通气时只要看血气分析的CO2分压水平就可 以准确判断通气是否合适。 CO2分压高则说明通 气不足，应该提高潮气量； CO2分压低则说明通 气过度，应该适当降低潮气量。 • 血气分析不能频繁进行，通过临床观察也可以对 通气状况作简单的判断，但不太准确。如果患者 神情安定、头脑清楚、呼吸频率和心率下降基本 正常，呼吸均匀有力，面色口唇以及肢端红润， 则通气基本合适。
有创机械通气 （invasive ventilation）ຫໍສະໝຸດ 经口插管气管切开插 管
气管插管
无创正压机械通 气（invasive ventilation）
机械通气原理
• 机械通气实际上是在模拟自然呼吸。 • 自然呼吸是负压呼吸，吸气时胸廓扩张致使肺容积增大，肺内压下降， 低于外界大气压（所以称负压呼吸），形成肺内外压力差，外界气体 因此进入肺内，越用力吸气肺内压下降得越多，压力差就越大，进入 肺内的气体量就越多，也就是说潮气量越大；通常呼气是被动过程， 只要停止吸气，肺内气体就会因胸廓和肺脏的弹性回缩而排出，实现 正常通气。机械通气则是正压呼吸，人为地建立肺内外压力差使外界 气体进入肺内，在吸气时利用一个大于大气压的压力把气体强行压入 肺内，施加的正压越大则进入肺内的气体就越多，也就是潮气量越大， 机械辅助通气的能力就越强；而呼气则和自然呼吸相同，只要把吸气 压撤掉，依靠胸廓和肺脏的弹性回缩力就把肺内气体排出。 • 人体的肺脏有点像气球，如果要使气球充气（相当于吸气），则需要 向气球内吹气（自然呼吸为吸气负压，而机械通气则是正压），因此 要做功，是主动过程，需要消耗能量。如果要使气球泄气，则只需和 气球吹嘴脱离，气体就会在气球的弹性回缩力的作用下被动排出，不 需要挤压和抽吸，也就是呼气是不需要主动做功的。 • 理解机械通气的基本原理对正确施行机械通气十分重要。
机械通气
• 机械通气就是利用呼吸机辅助或者完全取代病人 的呼吸，是治疗呼吸衰竭最有效的方法。 • 无创机械通气一般指经鼻罩或口鼻罩的通气方法， 当然也有一些其他通气方式如负压通气，接口器 通气等 • 有创机械通气是指经气管插管（鼻或口）及气管 切开的通气方法 • 本质的说，无创通气和有创通气就通气而言无实 质性的区别，仅是呼吸机和病人的连接方式不同 而已 ，都遵循基本的机械通气原理