脊髓损伤护理查房
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脊髓损伤的护理查房
• 辅助检查：
• 1多部位 CT (2022-10-19我院）：多处 CT 示：颈6樵体压缩爆裂骨折并累及附件，颈 6椎体1°后滑脱，相应水平椎管狭窄；颈3 椎体棘突骨折，颈4椎体后缘骨折，颈5椎 体、棘突及右侧椎板骨折。前额部及左顶 部皮下血肿形成，余头颅CT 未见明确异常。 左侧眶周软组织肿胀，并血肿形成，余眼 眶 CT 平扫未见明确异常。胸骨柄骨折；右 肺中叶条索灶。请结合临床，建议短期复 查及颈推 MR 检查。
⑤
• ⑤ 严重颈脊髓创伤：颈1、2创伤，伤者在 现场即死亡；颈3、4创伤，伤者早期因呼 吸衰竭而死亡；颈4、5以下创伤，伤者出 现呼吸功能障碍。
• (3）胸、腰椎骨折合并胸腰段脊髓创伤。 • ①胸腰段脊髓创伤：下肢感觉与运动障碍
（截瘫）。 • ②第1腰椎骨折：会阴部皮肤鞍状感觉缺失、
大小便不能控制、性功能障碍，两下肢感 觉与运动保留正常（脊髓圆锥创伤）。
• (5）颈髓创伤：合并颅脑创伤，出现反常呼
• 吸（以膈肌运列为主）、四肢软瘫、反射 消失（注意检查直肠括约肌）、低血压 （伴心动过缓）时，提示领髓创伤可疑。
• （6）行气管切开：切开指征：1）上颈椎 创伤；2）呼吸衰竭；3）呼吸道感染痰液 不易咳出；4）已有窒息者。
• (7）尽可能在伤后4~6h行高压氧治疗。
• 2．多部位 X 线（2022-10-19我院）：腰椎 骨质增生：骨盆骨质结构未见明确异常征 象；双肩关节诸骨质结构未见明确骨折征 象。
入院诊断
• 1．急性颈部脊髓损伤并截瘫 • 2．颈6椎体压缩爆裂骨折并不完全性脱位
3．颈椎椎管狭窄症（C5-7) • 4．颈3、颈4、颈5椎体附件骨折 • 5．闭合性颅脑损伤轻型 • 6．左眼挫伤 • 7．全身多处软組织损伤 • 8．胸骨骨折
2024版脊髓损伤护理查房课件
2024/1/27
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心理状况评估
情绪状态评估
观察患者情绪变化，了解 是否存在焦虑、抑郁等心 理问题。
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应对方式评估
了解患者面对脊髓损伤采 取的应对方式，如积极应 对、消极应对等。
社会支持评估
评估患者的社会支持网络， 包括家庭、朋友、社区等 给予的支持。
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并发症风险评估
压疮风险评估
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营养需求评估及补充方案制定
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营养状况评估 通过体重指数、皮褶厚度、上臂围等指标，评估患者的营 养状况。
营养需求计算 根据患者的年龄、性别、身高、体重、活动水平等因素， 计算每日所需的热量、蛋白质、脂肪、碳水化合物等营养 素的需求量。
营养补充方案 根据评估结果和营养需求，制定个性化的营养补充方案， 包括口服营养补充剂、肠内营养支持等。
发病原因
交通事故、高处坠落、重物砸伤、 运动损伤等是导致脊髓损伤的常见 原因。
危险因素
年龄、性别、职业、骨质疏松、脊 柱畸形等是脊髓损伤的危险因素。
5
临床表现与诊断
临床表现
脊髓损伤后可出现损伤平面以下感觉障碍、运动障碍、反射异常以及自主神经 功能紊乱等。具体表现为肢体瘫痪、感觉丧失、大小便失禁等。
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脊髓损伤患者心理支持与辅导
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心理特点分析
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焦虑、恐惧 脊髓损伤可能导致患者截瘫、感觉障碍等严重后 果，患者往往产生强烈的焦虑和恐惧情绪。
自卑、抑郁
由于身体残疾和功能障碍，患者可能产生自卑和 抑郁情绪，对治疗和生活失去信心。
3
脊髓损伤护理查房课件
❖ 康复训练中主要有直立活动和选择性肌力训练 1、直立活动：当X线检查确定骨折已趋稳定或早期对骨折进行充分的内固定，患者应当
直立活动，为了防止体位性低血压，采取渐进性适应最有效，常用方法1）、利用摇
床，逐步抬高床头角度，当患者不适时立即放下，维持时间逐步延长。2）、利用斜板或 电动倾斜床，逐步让患者处于直立位。 2、选择性的肌力训练：脊髓损伤患者为了能使用轮椅、拐杖等，在卧床或坐位时应指 导和协助进行肩胛及肩部的训练、上肢支撑力训练、肱二头肌和肱三头肌训练及握 力训练等。
第二十八页，共41页。
诊断三：运动功能障碍—与脊髓损伤有关
护理目标：最大限度的提高患者运动功能 护理措施：
正确指导功能锻炼，经常进行肌肉活动和锻炼，肌纤维会越 来越发达有力，反之就会出现费用性肌萎缩，护士应向病人及
家属讲解功能锻炼的意义，使病人及家属能主动配合，提高功 能锻炼效果，其方法包括已瘫痪与未瘫痪的肌肉和关节的活动：
诊断一：焦虑—与病程长，担心预后有关
护理目标：1）消除或减轻患者的不良情绪，让病人建立一个 积极而健康的心里状态。2）患者能正确面对现实而顺应治疗。 护理措施：
脊髓损伤病人突然失去运动和基本生活能力，身体形象被
歪曲，个体的社会功能受到威胁，会产生恐惧、焦虑的情绪。
这时，护理人员及其家属应相信并认真倾听病人诉说，理解病 人的心情，主动与病人沟通，关心体贴患者，不断开导，消除 病人顾虑，使其安心配合治疗。还要了解病人的生活习惯，尽 可能的满足病人日常生活需要，鼓励病人克服依赖心理，增加
主要功能障碍
❖ 括约肌功能障碍 1. 痉挛性或反射性膀胱
2. 无力性或非反射性膀胱
❖ 自主神经功能障碍
Company Logo 第十二页，共41页。
直立活动，为了防止体位性低血压，采取渐进性适应最有效，常用方法1）、利用摇
床，逐步抬高床头角度，当患者不适时立即放下，维持时间逐步延长。2）、利用斜板或 电动倾斜床，逐步让患者处于直立位。 2、选择性的肌力训练：脊髓损伤患者为了能使用轮椅、拐杖等，在卧床或坐位时应指 导和协助进行肩胛及肩部的训练、上肢支撑力训练、肱二头肌和肱三头肌训练及握 力训练等。
第二十八页，共41页。
诊断三：运动功能障碍—与脊髓损伤有关
护理目标：最大限度的提高患者运动功能 护理措施：
正确指导功能锻炼，经常进行肌肉活动和锻炼，肌纤维会越 来越发达有力，反之就会出现费用性肌萎缩，护士应向病人及
家属讲解功能锻炼的意义，使病人及家属能主动配合，提高功 能锻炼效果，其方法包括已瘫痪与未瘫痪的肌肉和关节的活动：
诊断一：焦虑—与病程长，担心预后有关
护理目标：1）消除或减轻患者的不良情绪，让病人建立一个 积极而健康的心里状态。2）患者能正确面对现实而顺应治疗。 护理措施：
脊髓损伤病人突然失去运动和基本生活能力，身体形象被
歪曲，个体的社会功能受到威胁，会产生恐惧、焦虑的情绪。
这时，护理人员及其家属应相信并认真倾听病人诉说，理解病 人的心情，主动与病人沟通，关心体贴患者，不断开导，消除 病人顾虑，使其安心配合治疗。还要了解病人的生活习惯，尽 可能的满足病人日常生活需要，鼓励病人克服依赖心理，增加
主要功能障碍
❖ 括约肌功能障碍 1. 痉挛性或反射性膀胱
2. 无力性或非反射性膀胱
❖ 自主神经功能障碍
Company Logo 第十二页，共41页。
脊髓损伤护理查房
护理措施 三、 气体交换受损
患者咳嗽无力加上腹肌麻痹,肺膨胀不全,容易发生坠积性肺炎,甚至呼吸 道分泌物不能排除而发生窒息,应经常为病人翻身拍背,以助排痰.颈椎骨折病 人容易出现呼吸困难,床旁应置气管切开包,随时做好气管切开的准备,一旦出 现呼吸困难,马上通知医院行气管切开.对气管切开的病人应进行吸痰,湿化气 道,清洁口腔等护理.吸痰是保持呼吸道通畅及预防呼吸系统并发症的关键措 施.因此要学会掌握正确的吸痰方法.每次吸痰时间不超过十五秒,减少对呼吸 道黏膜的损害,吸痰后吸纯氧一到两分钟,保持足够的氧饱和度.我们护理人员 要有高度的责任心,特别是气管切开后最初十二小时内气道分泌物多,必须要 及时吸痰,保持气道通畅湿润,防止痰液结痂,每天可做雾化吸入两次,做好口 腔护理.鼓励患者咳嗽咳痰,协助翻身拍背以助排痰,指导患者做深呼吸或腹式 呼吸,幅度由大到小,使肺部肺活量及膈肌力量增加.
护理措施 四、 躯体移动障碍:与脊髓神经损伤、不能活动有关.
畸形最常发生的部位是髋、膝、踝和足趾.四肢关节易发生屈曲、 内收和内旋畸形,在早期可因体位及长期未注意被动活动四肢关节而造成. 因此,每天均应最大幅度的活动四肢关节,注意充分伸直和外展,防止关节 僵硬,后期逐步发展为挛缩性瘫痪,应注意保持关节伸直和外展位并施 加被动活动.膝关节易发生屈曲畸形,每日数次将膝关节完全伸直.踝关节和足趾 均易发生跖屈畸形,即马蹄足和锤状趾,在后期下地活动时成为极大的障碍,甚至 需手术矫正.
并发症及护理
预防并发症
一、防止泌尿系统感染：因尿潴留需长期留置导尿管,易 发生泌尿道感染和结石. 防止方法：①插导尿管时严格无菌技术,导尿管每周更换 一次.②冲洗膀胱每日1～2次,可用生理盐水,3%硼酸液或 0.1%～0.05%呋喃西林液冲洗.③导尿管每4小时开放一次, 以训练形成自动膀胱,避免膀胱长期空虚而挛缩使膀胱容 量减小.④鼓励病人多饮水,每日3000毫升以上.⑤膀胱残余 尿量小于100毫升时即可拔除导尿管.⑥有感染时使用抗菌 素治疗.目前认为预防泌尿系感染处理尿潴留的最好措施 是不予留置导尿管,采用4小时一次的间歇性导尿. 二、关节僵硬和畸形的防治：因肢体瘫痪或痉挛在下肢常 发生足下垂,髋内收畸形,关节也常发生僵硬.另外在髋关节 周围可发生异位骨化.防治办法是每日被动活动和按摩肢 体,把肢体关节置于功能位,用护架支起被褥,防止压迫足趾 形成足下垂.
脊髓损伤病人护理查房
• 专科情况：双乳头水平以下痛觉消失，感觉存在，双上 肢自肘关节以上浅感觉正常，双侧前臂浅感觉消失。双 侧耸肩肌力IV级，双侧上臂肌力IV，双侧前臂肌力1级， 双腕关节及掌指关节主动活动消失，双下肢肌力0级，上 肢肌张力低，上下肢肌张力略低，双侧上肢腱反射（+） ，双下肢腱反射消失，骶尾部无感觉及运动。双侧踝阵 挛（+）。肛门反射阴性，肛门括约肌无收缩，大小便失 禁。
24
站立床
2.直立活动：站立斜床 作用
– 预防
• 体位性低血压 • 下肢关节挛缩 • 骨质疏松 • 肺部、泌尿系感染
• 改善
– 肺部通气 – 膀胱、直肠功能
• 注意事项
– 角度 – 时间
25
3.高压氧治疗
4.中医治疗：针灸
5.气压治疗
康复治疗的目标
最大限度地恢复独立生活能力 增强心理适应能力
17：月经紊乱 – 仍可以有生育功能
• 心肺
– BP, P – 呼吸：高位脊髓损
伤
• 其他并发 症
压疮 肢体挛缩 尿道感染 骨质疏松
18
脊髓休克(Spinal Shock)
• 功能性抑制 • 出现时间：损伤后即刻 • 表现：损伤水平以下所有反射及感觉消
失，肢体软瘫 • 持续时间：数小时-数周 • 机制：高级中枢与脊髓之间的联系中断 • 恢复体征：出现球海面体肌反射
以 康 复 治 疗 为 中 心
训 指练 导日 患常 者生 功活 能活 锻动 练能
力
该患者在我科的主要康复治疗情况
一、药物治疗 • 活血、改善微循环：丹红注射液（20ml）40ml
静脉输
• 营养神经：四已糖神经节苷脂注射液40mg静脉
续滴
• 促进骨折愈合：八味秦皮丸1g口服3/日
脊髓损伤护理查房PPT课件
加强会阴部护理
保持会阴部清洁干燥，定 期清洗和消毒，减少细菌 滋生。
合理使用抗生素
根据尿培养结果，选择敏 感抗生素进行治疗，控制 感染。
胃肠道功能紊乱预防措施及处理方法
调整饮食
根据患者胃肠道功能情况，调整饮食 结构和饮食习惯，避免刺激性食物和 饮料。
保持大便通畅
药物治疗
根据患者症状，选择适当的药物进行 治疗，如促胃肠动力药、抑酸药等。
分类
根据损伤程度和部位，可分为完 全性脊髓损伤、不完全性脊髓损 伤、脊髓圆锥损伤、马尾神经损 伤等。
发病原因及危险因素
发病原因
交通事故、高处坠落、重物砸伤、火器伤等。
危险因素
年龄、性别、职业、遗传因素等。
临床表现与诊断方法
临床表现
运动障碍、感觉障碍、自主神经功能 紊乱等。
诊断方法
神经系统检查、X线检查、CT检查、 MRI检查等。
腹部体征
检查患者腹部是否柔软，有无压痛、反跳痛 等异常表现。
排便情况
观察患者排便是否顺畅，有无便秘、腹泻等 肠道问题。
营养状况评估
通过体重、皮下脂肪厚度等指标评估患者营 养状况。
03
脊髓损伤患者护理措施
保持呼吸道通畅及预防肺部感染
定时翻身、拍背
每2小时翻身一次，保持患者呼吸道 通畅，避免长时间卧床导致肺部感染 。
3
参与康复训练
家属可以协助患者进行康复训练，如按摩、被动 运动等，有助于加速患者的康复进程。
家属心理支持和沟通技巧培训
了解患者心理变化
01
家属需要了解脊髓损伤患者可能出现的心理问题，如焦虑、抑
郁、自卑等，以便及时给予心理支持。
学习有效沟通技巧
02
脊髓损伤的护理查房
鼓励患者进行深呼吸、咳嗽等呼吸功 能锻炼，定期为患者翻身、叩背，保 持呼吸道通畅。
03
CHAPTER
脊髓损伤患者的日常生活护 理
饮食护理
总结词
提供均衡营养，满足患者特殊需求
详细描述
根据患者的营养需求和饮食习惯，制定个性化的饮食计划，确保摄入足够的蛋白 质、维生素和矿物质。对于吞咽困难的患者，应选择易吞咽的食物，并调整食物 的质地和口感。
04
CHAPTER
脊髓损伤患者的康复训练
物理疗法
物理疗法是针对脊髓损伤患者的一种 重要康复手段，旨在通过物理因素刺 激和调节身体功能，促进康复。
电刺激疗法通过电流刺激肌肉，促进 肌肉收缩和神经再生，有助于改善肢 体功能。
物理疗法包括电刺激疗法、温热疗法、 冷敷疗法等，可根据患者的具体情况 选择合适的方法。
日常起居护理
总结词
提供安全舒适的环境，满足患者生活需求
详细描述
确保患者的居住环境安全舒适，消除可能导致二次伤害的隐患。定期检查患者的皮肤状况，预防压疮和皮肤感染。 协助患者进行日常起居活动，如洗漱、穿脱衣物、如厕等。
心理护理与康复教育
总结词
关注患者心理状态，提高康复信心和能力
详细描述
与患者保持良好的沟通，了解其心理状态和需求，提供心理支持和疏导。向患者和家属介绍康复知识 和技巧，鼓励患者积极参与康复训练，提高其生活自理能力和自信心。同时，关注患者的情绪变化， 及时处理焦虑、抑郁等不良情绪。
职业技能训练针对有就业意愿 的患者进行，包括电脑操作、 手工制作、烹饪等技能训练， 帮助患者重返工作岗位。
言语疗法
01
言语疗法是针对脊髓损伤患者言语和吞咽功能的康复训练，旨在改善 患者的语言交流和吞咽功能。
脊髓损伤护理查房
业务查房记录日期：主持人：报告人：参加人员：查房内容：1：病种2：病例的护理问题3：查房后的总结4：护士长指导意见T 36.5 P 76次/分R 18次/分BP 110/80患者男性，30岁，阿富汗籍，主因，车祸伤至c4c5,损伤平面以下运动感觉障碍，5个月余，以陈旧性脊髓损伤住院。
神清自主呼吸二便失禁小便留置尿管大便2~3天/次，在骶尾部有5乘4厘米的三期褥疮，睡眠佳，生活不能自理。
护理问题：1褥疮的预防和护理 2 潜在肺部感染的危险3泌尿系感染的危险4 肌肉挛缩，关节变形 5 深静脉血栓的预防6消化道的问题7 饮食8疼痛9心理护理1褥疮的形成1.位置的因素不管任何姿势，人体某些部位都会遭受压力。
一般有皮肤感觉且能自主运动的人，会随时变换姿势或移动重心的位置，以避免同一部位的皮肤长时间受到压力，纵使睡觉时也会自行翻身。
但脊椎损伤的病人就没有此种保护性的反应，一旦皮肤压力超过微血管终端静脉压的十二毫米水银柱时，因血液回流阻塞，组织便开始水肿。
如压力再超过终端小动脉压的三十二毫米水银柱时，血液灌流便直接受影响，皮肤很快会坏死。
人体最易受到压力的部位是骨头突出部, 因此在仰卧时以荐部、脚跟及后脑最易发生褥疮。
在俯卧时以膝说B胸部较易发生，在坐姿时以坐骨部较易发生。
这些地方皮肤所遭受的压力很大，都超过三十二毫米水银柱，血液循环极易受到影响。
2.长时间的因素除了压力因素外，时间因素也相当重要。
同一部位，同一压力，时间愈久愈易发生问题，压力超过终端动脉压两倍，约七十毫米水银柱时，一至二小时内组织便开始有缺血现象，如不及时变换位置或设法减少压力，不可逆的坏死便会发生，这就是褥疮的形成。
压疮的好发部位由于骨隆突部位经常受压、缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄等原因，压疮多发于这些部位的皮肤及皮下组织处。
如肩胛部、肘部、脊椎体隆突处、髋骨部、骶尾部、膝关节的内外侧、内外踝、足跟部等处。
褥疮形成四个阶段第一阶段为充血期：褥疮开始之初，此时皮肤泛红。
脊髓损伤护理查房
情感支持
建立良好的护患关系，倾听患者心 声，给予关心和鼓励；组织病友交 流会等活动，促进患者间的互助与 支持。
05
营养支持与饮食调整
营养需求评估
评估患者营养状况
通过测量身高、体重、皮褶厚度 等指标，了解患者的营养状况，
为后续的营养支持提供依据。
评估患者饮食情况
详细询问患者的饮食喜好、摄入 量、消化吸收情况等信息，以便 为患者制定个性化的饮食计划。
等预防措施。
心理问题
识别患者是否存在焦虑、抑郁等 心理问题，提供心理支持和心理
干预。
个性化护理计划制定
呼吸护理计划
根据患者的呼吸功能状况，制定个性 化的呼吸护理计划，包括呼吸道管理 、呼吸训练等。
压疮预防护理计划
根据患者的心理状况和需求，制定个 性化的心理护理计划，包括心理支持 、心理干预等。
排尿护理计划
保持皮肤清洁干燥，使用温和的清洁剂和保湿剂，避免皮肤干燥和破裂。
压疮预防
定期更换体位，减轻局部压力；使用减压垫、气垫床等辅助器具；保持床单平整、干燥、无皱褶 。
膀胱和肠道功能训练
膀胱功能训练
制定饮水计划，保持规律排尿；进行膀胱排空训练，如 Crede手法、Valsalva动作等；定期评估膀胱功能，调整训练 方案。
适量增加膳食纤维摄入
多吃富含膳食纤维的食物，如全麦面 包、燕麦、豆类、蔬菜、水果等，有 助于维持肠道功能，预防便秘。
建议患者摄入多种食物，包括谷类、 蔬菜、水果、豆类、坚果等，以保证 各种营养素的均衡摄入。
注意事项及禁忌食物
避免过度摄入脂肪
尤其是饱和脂肪和反式 脂肪，如动物油脂、油 炸食品等，以免加重肠 道负担和影响血脂水平 。
脊髓损伤护理查房
建立良好的护患关系，倾听患者心 声，给予关心和鼓励；组织病友交 流会等活动，促进患者间的互助与 支持。
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营养支持与饮食调整
营养需求评估
评估患者营养状况
通过测量身高、体重、皮褶厚度 等指标，了解患者的营养状况，
为后续的营养支持提供依据。
评估患者饮食情况
详细询问患者的饮食喜好、摄入 量、消化吸收情况等信息，以便 为患者制定个性化的饮食计划。
等预防措施。
心理问题
识别患者是否存在焦虑、抑郁等 心理问题，提供心理支持和心理
干预。
个性化护理计划制定
呼吸护理计划
根据患者的呼吸功能状况，制定个性 化的呼吸护理计划，包括呼吸道管理 、呼吸训练等。
压疮预防护理计划
根据患者的心理状况和需求，制定个 性化的心理护理计划，包括心理支持 、心理干预等。
排尿护理计划
保持皮肤清洁干燥，使用温和的清洁剂和保湿剂，避免皮肤干燥和破裂。
压疮预防
定期更换体位，减轻局部压力；使用减压垫、气垫床等辅助器具；保持床单平整、干燥、无皱褶 。
膀胱和肠道功能训练
膀胱功能训练
制定饮水计划，保持规律排尿；进行膀胱排空训练，如 Crede手法、Valsalva动作等；定期评估膀胱功能，调整训练 方案。
适量增加膳食纤维摄入
多吃富含膳食纤维的食物，如全麦面 包、燕麦、豆类、蔬菜、水果等，有 助于维持肠道功能，预防便秘。
建议患者摄入多种食物，包括谷类、 蔬菜、水果、豆类、坚果等，以保证 各种营养素的均衡摄入。
注意事项及禁忌食物
避免过度摄入脂肪
尤其是饱和脂肪和反式 脂肪，如动物油脂、油 炸食品等，以免加重肠 道负担和影响血脂水平 。
脊髓损伤护理查房
脊髓损伤护理查房
用厕（包括擦净、整理衣裤、冲水） 床旁椅转移
平地行走 （45米） 上下楼梯
自理
10 5 5 10 10 10 10 15 15 10
稍依赖
5 0 0 5 5 5 5 10 10 5
较大依赖
0 0 0 0 0 0 0 5 5 0
完全依赖
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
评分结果
生活基本自理
生活需要很大帮助
护理措施： （1）评估患者焦虑程度及原因。 （2）认真倾听病人诉说，理解病人的心情，主动与病人沟通，关心体贴患者，不断开导， 消除病人顾虑，使其安心配合治疗。 （3）尽可能的满足病人日常生活需要，鼓励病人克服依赖心理，增加战胜疾病的信心， 以熟练的护理技术获得病人信任。 护理评价：患者情绪乐观，积极配合治疗及护理。
P3 有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床皮肤受压有关
护理目标：患者住院期间未发生压疮 护理措施： （1）保持床单平整、干燥、无渣屑； （2）使用气垫床； （3）定时翻身(每2h一次)；定时对易发生褥疮的骨隆凸部位，用手掌托起，持续按摩5～ 10min，每天进行温水擦浴； （4）改善全身的营养状况，做好皮肤护理，保持皮肤的清洁和干燥 （5）低蛋白血症者静脉输入白蛋白。 （6）向患者及家属详细介绍压疮的预防 护理评价：患者住院期间皮肤未见明显异常
护理目标：患者疼痛能够耐受 护理措施： （1）评估患者疼痛程度。 （2）予心理疏导，指导病人放松或想象,与患者进行沟通,使其转移对疼痛的注意力 （3）必要时遵医嘱给予 止痛剂，并注意观察用药效果及不良反应。。 护理评价：经实施干预后患者疼痛能够耐受。
P2 焦虑：与病程长，担心预后有关
护理目标：（1）消除或减轻患者的不良情绪，让病人建立一个积极而健康的心里状态。 （2）患者能正确面对现实而顺应治疗。
平地行走 （45米） 上下楼梯
自理
10 5 5 10 10 10 10 15 15 10
稍依赖
5 0 0 5 5 5 5 10 10 5
较大依赖
0 0 0 0 0 0 0 5 5 0
完全依赖
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
评分结果
生活基本自理
生活需要很大帮助
护理措施： （1）评估患者焦虑程度及原因。 （2）认真倾听病人诉说，理解病人的心情，主动与病人沟通，关心体贴患者，不断开导， 消除病人顾虑，使其安心配合治疗。 （3）尽可能的满足病人日常生活需要，鼓励病人克服依赖心理，增加战胜疾病的信心， 以熟练的护理技术获得病人信任。 护理评价：患者情绪乐观，积极配合治疗及护理。
P3 有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床皮肤受压有关
护理目标：患者住院期间未发生压疮 护理措施： （1）保持床单平整、干燥、无渣屑； （2）使用气垫床； （3）定时翻身(每2h一次)；定时对易发生褥疮的骨隆凸部位，用手掌托起，持续按摩5～ 10min，每天进行温水擦浴； （4）改善全身的营养状况，做好皮肤护理，保持皮肤的清洁和干燥 （5）低蛋白血症者静脉输入白蛋白。 （6）向患者及家属详细介绍压疮的预防 护理评价：患者住院期间皮肤未见明显异常
护理目标：患者疼痛能够耐受 护理措施： （1）评估患者疼痛程度。 （2）予心理疏导，指导病人放松或想象,与患者进行沟通,使其转移对疼痛的注意力 （3）必要时遵医嘱给予 止痛剂，并注意观察用药效果及不良反应。。 护理评价：经实施干预后患者疼痛能够耐受。
P2 焦虑：与病程长，担心预后有关
护理目标：（1）消除或减轻患者的不良情绪，让病人建立一个积极而健康的心里状态。 （2）患者能正确面对现实而顺应治疗。
脊髓损伤护理查房
关节周围可发生异位骨化。防治办法是每日被动活动和按
摩肢体，把肢体关节置于功能位，用护架支起被褥，防止
压迫足趾形成足下垂。
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预防并发症
三、消化道紊乱的护理： 脊髓损伤后，躯体神经功能发生障碍，植物神经功能失去平
衡，病人可出现一系列消化道紊乱的症状；全截瘫病人在伤后常 出现腹胀、肠鸣音减弱或消失，致使膈肌上升，下降受限，加重 呼吸困难，此时应禁食3~5日，必要时胃肠减压，肛门排气，肌 注新斯的明。截瘫病人肛门括约肌松弛，灌肠或肛管排气时，肛 管要插入15~20cm灌肠采取低压慢速。受伤后病人也常发生消化 道出血，如呕血、黑便等。因此在应用激素等药物时应警惕消化 道出血，护士要加强观察治疗及用药效果。对排便困难的患者要 注意： ①饮食要定时、定质，多食粗纤维菜，多饮水，防止大便干燥。 ②适当用缓泻剂。 ③训练病人做自行按摩，顺着结肠走向行腹壁按摩，可促进肠蠕 动，帮助排便。 ④训练反射排便。帮助病人定时扩张肛门，大便失禁时可用清洁 灌肠法，连续灌肠1~2次，使大精品便文档1次排净。
•
3、使用润肠缓泻药：如通便灵、果导、开塞露
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• 护理措施
• 六、有皮肤完整性受损的危险:与感觉及活动障碍有关。
•
1、病人长期卧床局部皮肤受压缺血，容易发生压疮，好发于骨突隆处，
间歇性解除压迫是有效预防压疮的关键，每两小时翻身一次，用凡士林紧贴
皮肤按摩骨突隆处。翻身时保持整个身体纵轴一致，避免推，脱，拉。保持床单
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• 护理措施
• 五、便秘:与脊髓神经受损、液体摄入不足、饮食及长期卧床有关。
•
1、截瘫病人由于长期卧床，导致肠蠕动减慢，容易发生便秘，必须
告诉病人多饮水，多吃水果蔬菜，高纤维易消化食物。指导患者家属每日
脊髓损伤护理查房
P6
Ｐ6 有便秘的可能：与长期卧床、饮食不调有关Ｉ6 1:做好饮食护理，教会病人养成定时排便的习惯。每 日按摩腹部2-3次，以脐为中心顺时针方向环绕按 摩，以促进肠蠕动 2:必要时遵医嘱使用缓泻剂，配合针灸及中药灌肠 2.17 15:000 6 患者目前未发生便秘
注意事项 病人的体位一般为侧卧、仰卧位，如果骶尾骨部有压疮，也可俯卧位。当然，病人病情稳定后也可采用坐位。任何体位的变换，必须经医生护士指导过遵照执行。一般说头颈、胸、腰部不应有扭动，各种体位均应有软垫支持，并且保护骨突出部，应使姿势稳定。
二）体位变换；1）定时变换：急性期为每两小时顺序更换体位一次，恢复期3-4小时更换一次。2）轴向翻身
1、绝对卧床休息，给予颈部支具制动 2、一级护理，心电监护，密切观察生命体征3、给予甲基强的松龙冲击治疗，复方甘露醇、长春西汀及奥美拉唑注射液静滴以消止痛肿、活血化瘀及保护胃黏膜4、畅情志、调饮食、避外邪、防外感5、中药内服，以消肿止痛、活血祛瘀为主，予大成汤活血化瘀、舒经通络。
脊髓休克期，中枢反射消失休克期之后反射亢进和病理反射。
尿储留，尿失禁及反射性排尿，可出现腹泻、便秘或大便失禁。
呼吸困难、排痰困难，体温调节障碍、低血压或相对性缓脉，可有阳痿、月经失调等。
ADL项目
自理
稍依赖
较大依赖
完全依赖
进餐
10
5
0
0
洗澡
5
0
0
0
修饰（洗脸、梳头、刷牙、刮脸）
中指屈指肌（指伸屈肌）
小指
T1
小指外展肌
肘前窝的尺侧面
T2
腋窝
T3
第3肋间
T4
第4肋间（乳线）
T5
第5肋间（T4与T6之间）
Ｐ6 有便秘的可能：与长期卧床、饮食不调有关Ｉ6 1:做好饮食护理，教会病人养成定时排便的习惯。每 日按摩腹部2-3次，以脐为中心顺时针方向环绕按 摩，以促进肠蠕动 2:必要时遵医嘱使用缓泻剂，配合针灸及中药灌肠 2.17 15:000 6 患者目前未发生便秘
注意事项 病人的体位一般为侧卧、仰卧位，如果骶尾骨部有压疮，也可俯卧位。当然，病人病情稳定后也可采用坐位。任何体位的变换，必须经医生护士指导过遵照执行。一般说头颈、胸、腰部不应有扭动，各种体位均应有软垫支持，并且保护骨突出部，应使姿势稳定。
二）体位变换；1）定时变换：急性期为每两小时顺序更换体位一次，恢复期3-4小时更换一次。2）轴向翻身
1、绝对卧床休息，给予颈部支具制动 2、一级护理，心电监护，密切观察生命体征3、给予甲基强的松龙冲击治疗，复方甘露醇、长春西汀及奥美拉唑注射液静滴以消止痛肿、活血化瘀及保护胃黏膜4、畅情志、调饮食、避外邪、防外感5、中药内服，以消肿止痛、活血祛瘀为主，予大成汤活血化瘀、舒经通络。
脊髓休克期，中枢反射消失休克期之后反射亢进和病理反射。
尿储留，尿失禁及反射性排尿，可出现腹泻、便秘或大便失禁。
呼吸困难、排痰困难，体温调节障碍、低血压或相对性缓脉，可有阳痿、月经失调等。
ADL项目
自理
稍依赖
较大依赖
完全依赖
进餐
10
5
0
0
洗澡
5
0
0
0
修饰（洗脸、梳头、刷牙、刮脸）
中指屈指肌（指伸屈肌）
小指
T1
小指外展肌
肘前窝的尺侧面
T2
腋窝
T3
第3肋间
T4
第4肋间（乳线）
T5
第5肋间（T4与T6之间）
脊髓损伤的护理查房
解剖要点
脊柱由33根椎骨和23个椎 间盘连接而成。颈椎7个， 胸椎12个，腰椎5个，5个 骶椎融合为骶骨，4个尾椎 形成尾骨。
胎儿时期1-3月，脊髓和 椎管长度一致。
自胎儿4月起椎骨生长 快而脊髓生长慢，脊髓 节段和椎骨平面不一致。
婴幼儿
新生儿脊髓下端平第三 腰椎。
成人脊髓下端平第1腰椎， 而第2腰椎平面以下则是马 尾神经。
现场救护
搬运体位
置患者脊柱处于躯体长轴的中立位，使用硬 板床，固定患者受伤的颈椎或胸腰椎，避免 扭曲和头尾端牵拉。
搬运过程中观察，监测，记录患者生命体征。
急症救护
急症初步评估
呼吸道通畅性，通气，循环功能状态。 确定患者意识，Glasgow评分，包括瞳孔大小和
反射。 检查脊柱脊髓情况：脊柱有无畸形，皮下血肿，
脊损体动。髓伤感，后平觉痛部面丧温损以失觉伤下，存，本运在，脊损，运髓侧同动损痛侧觉伤温本丧半觉体失侧消感。，失觉
马尾-圆锥 损伤综合症
脊髓圆锥神经损 伤，表现为截瘫 症状，运动和感 觉功能损害或丧 失。可出现大小 便失禁。
早期救治
现场急救
急症救护
早期康复
现场救护
事故现场处理
早期评估：意识减退或昏迷者往往不能诉说疼痛。 对任何有以下症状，如： 颅脑损伤 ， 严重面部、头皮裂伤， 多发伤 的患者要怀疑脊柱损伤的可能。
脊髓颈节与椎骨数相同。 脊髓上胸节椎骨数+1。 脊髓中胸节椎骨数+2。 脊髓下胸节椎骨数+3。
成人
腰髓位于胸椎10-12之间。 骶髓位于胸椎12-腰椎1之
间。
解剖要点
解剖要点
脊髓损伤分类
根据临床症状分类：
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患者于11月4日体温升高至39.1℃，急查血 常规示：中性粒细胞比值83.9% ，淋巴细 胞比值10.1%，尿常规：白细胞+，潜血++， 并于11月5日给予留置尿管。
新增护理问题
体温过高 躯体移动障碍 潜在并发症 下肢静脉血栓 焦虑
护理措施
体温过高 物理降温 协助饮水 温水擦浴 指导饮食 做好导尿管护理
脊髓损伤的康复护理
康复医学科 张云
病史
患者郭艳，女，35岁，职员，因“跌倒后 四肢活动不利一个月”门诊拟“脊髓损伤 四肢瘫 神经源性膀胱 神经源性肠 骶尾部压 疮 颈椎脱位术后”收治入院。
护理评估
神志清 T 36.5 ℃ P 52次∕分 R 18次∕分 BP 138∕ 87mmHg 骶尾部压疮 1.5＊1.1cm 少量渗出 ADL 0分 Braden评分 17分 防跌倒评分 4分 坐站平衡 0级
护理措施
躯体移动障碍 保持关节功能位 良姿位摆放 主被动活动 床头摇高渐增
患者于11月8日体温恢复正常，血常规正常， 尿常规潜血++，白细胞正常，尿培养阴性， 骶尾部压疮1.3＊0.8cm，少许渗出，仍有 腹胀，现每次能解出不等量大便。
护理措施
潜在并发症 下肢静脉血栓 加强 一级护理 普食 杜密克15ml 3∕日 申捷 营养神经
护理问题
排便形态紊乱 皮肤完整性受损 感染的危险 语言沟通障碍 自理缺陷
护理措施
排便形态紊乱 指导患者进食粗纤维食物 每日为患者进行顺时针方向腹部按摩 每次给予肛门刺激2次 养成定时排便的习惯 协助多饮水 遵医嘱使用缓泻药
护理措施
皮肤完整性受损 每日给予无菌换药 经常更换卧位 做好便后皮肤护理 气垫床 指导进食高蛋白饮食
护理措施
感染的危险（尿路感染） 制定饮水制度 严格清洁导尿时间 做好会阴护理 严格无菌操作
护理措施
语言沟通障碍 注意观察非语言信息 利用唇语 提供相关卡片 家属翻译
护理措施
自理缺陷 加强巡视 提供全方位照顾
出院指导
正确饮食 正确用药 尿管护理 情绪稳定 康复科门诊复诊
护理措施
焦虑 心理疏导 介绍成功病例 树立信心 鼓励家属探视
11月18日患者间断夹闭尿管可达2—3h，尿 量达300ml左右，床头抬高90度，每次坐靠 5—6次∕天，起立床训练达60度，无不适主 诉。情绪较前好转。压疮1.1＊0.5cm。坐 站平衡0级，ADL评分0分。
遵医嘱予11月22日出院。