村级免疫规划常规督导表

附件 1：
督导单位：
贵州省免疫规划工作乡级督导表（试行）
督导人员：
督导时间：
督导地点：
序 内容
号
1 工作场所是否干净整洁
冷链器材档案及实物是否完整
冷 是否每台冰箱冷藏室和冷冻室都放置有温度计
链 冰箱（柜）温度记录是否完整
及 各种疫苗是否正确摆放，冰箱（柜）是否按要求清理
疫
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苗 注
是否每种疫苗和注射器单独使用一个收发登记本 疫苗和注射器收发登记是否完整、准确
是否
结果
具体描述
督导要点
查温度记录本、冷链 器材档案、疫苗注射 器收发登记本、疫苗 计划单、调拨单、接 种成果报表及实物
入村查 5 名以上 4 岁 以下儿童。
种 乙肝疫苗首针及时接种：本月院内出生儿童 人，乙肝疫苗
管 首针及时接种
人。今年累计收到 张县级转来“三联
理 单”，已为其中
名儿童建卡发证。
是否制定入村督导计划
是否每月开展入村巡回督导
督 是否每 3 月完成一轮所有村的督导 导 接种率调查是否按要求开展 4考 核 漏卡率调查是否按要求开展
是否及时查漏补种
接种补助费是否按时发放
接种补助费是否按考核结果发放
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其 它
是否每旬开展主动监测工作 是否按要求开展乡村医师培训
本月督导村名：
查住院分娩登记本、 乙肝疫苗 “三联 单”、转卡记录、常 规免疫报表
见
注：入村接种率调查根据Fra Baidu bibliotek作需要安排进行。
被督导单位负责人签字：
查每轮接种原始资 料、报表和接种卡。
查村级督导表，入村 调查时进行核实
查接种率调查、漏卡 调查原始表并核对 接种卡 查签收单、考核表， 入村核实
是否进行村医量化考核 是否按要求召开乡村医师例会 一次性注射器是否按要求销毁 资料管理是否符合要求 上次督导发现的问题是否已整改 存在的问题：
督
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导 意
整改建议：
3 卡 是否及时收集辖区内所有接生单位乙肝疫苗首针接种数据
证 是否每轮运转前都按要求填写《常规免疫完成情况记录表》
及 接
运转工作是否按时进行
种 村级报表是否齐全
管 村级报表是否与乡级报表、接种卡信息吻合
理 核查《常规免疫完成情况记录表》与乡级报表数据是否符合
卡证核查工作是否按要求开展
漏卡漏种儿童是否及时补卡补种
射 随机抽查 3 种疫苗，帐苗是否相符
器 冰箱（冰柜）结霜是否超过 0.4cm
管 冷藏箱（包）是否统一由卫生院保管 理
疫苗计划单、调拨单是否及时归档保存
卡 乡镇卫生院是否保存有辖区内所有 0-6 岁儿童的接种卡 证 各村是否按时上报《免疫规划新增目标儿童一览表》 及 是否所有儿童都在出生后 1 个月内建卡、建证 3 接 是否有漏卡漏种儿童，如有，漏 名儿童。