糖尿病与肝病

2型糖尿病可能合并的肝脏疾病
• 非酒精性脂肪肝(NAFLD)
• 在正常人群中，血清ALT水平升高并不常见（0.5%）， 但在2型糖尿病患者中，高达24％患者的肝酶水平超 过正常上限，其中最普遍原因是非酒精性脂肪肝 (NAFLD)。 • NAFLD被定义为酒精摄入量<20g/日，存在脂肪肝疾病。 • 在糖尿病患者中NAFLD患病率大约34％-74％，在肥胖 糖尿病患者中，患病率为100％。 • NAFLD与酒精性肝脏疾病类似，由一系列肝脏疾病组 成，包括脂肪变性(肝脂肪浸润)，非酒精性脂肪性肝 炎(NASH)。NASH由脂肪变性、炎症、坏死，纤维化组 成。
• 胰岛素抵抗、脂解增加、肝细胞脂质堆积、 氧化应激、纤维化引起细胞损伤，细胞增 殖这一系列癌前病理变化最终都有可能导 致肝细胞癌。
2型糖尿病可能合并的肝脏疾病
• 急性肝衰竭 • 与背景人口相比，急性肝衰竭的发生率在 糖尿病病人中为2.31／万人-年，而背景人 口急性肝衰竭的发生率为1.44／万人-年。
• 2.药物治疗
• 虽然许多研究显示药物治疗后脂肪变性改善， 但没有一项长期研究观察到药物治疗是否能改 变自然病程，也没有研究观察停药后是否复发。 • 胰岛素增敏剂：胰岛素抵抗是NAFLD的发病中 心机制，从理论上来说，即使没有糖尿病，使 用胰岛素增敏剂也应当有效，目前越来越多的 证据已证明了确实有效。因此，尽管存在缺陷， 即使没有糖尿病，胰岛素增敏剂也应作为治疗 的首选药物。
常用降糖药说明书肝功能相关内容
• 沙格列汀：轻中度肝功能不全受损的患者 无需进行剂量调整（参加药代动力学）。 安立泽用于中度肝功能受损的患者需谨慎， 不推荐用于严重肝功能受损的患者。 • 西格列汀：说明书中无肝功能相关内容。
• 利拉鲁肽：在肝功能损害患者中的治疗经 验有限，因此不推荐诺和力用于轻、中、 重度肝功能损害患者。
2型糖尿病和肝脏疾病患者的治疗
• 三、2型糖尿病合并肝脏疾病的肝病治疗 • 1.运动和减重 • 治疗首先就需减重和运动，以增加胰岛素 的敏感性，从而减少脂肪变性。但是，减 重过快可能增加坏死、炎症和纤维化。目 前多推荐按1.5Kg/周这样的速度减重。
• 推荐富含单不饱和脂肪酸和低碳水化合物 饮食
2型糖尿病和肝脏疾病患者的治疗
• 阿卡波糖：个别病人，尤其是在使用大剂量时 会发生无症状的肝酶升高。因此，应考虑在用 药的头6～12个月监测肝酶的变化。停药后肝 酶值会恢复正常。 • 伏格列波糖：偶尔出现伴随黄疸、ALT、AST上 升等的严重肝功能障碍（不到0.1%），另外， 因同类药物（阿卡波糖）有过暴发性肝炎(不 到0.1%)，故应充分观察，出现异常时应进行 停止给药等适当处理。肝脏：ALT、AST、LDH、 g-GTP、ALP上升(发生率在0.1～5%以下)。
2型糖尿病可能合并的肝脏疾病
• 糖尿病合并丙型肝炎 • HCV抗体阳性率在糖尿病人群中为4.2％， 在对照组仅为1.6％。 • 携带HCV患者（21%）较乙型肝炎患者（10 ％）更易发生糖尿病，提示HCV使病人易患 糖尿病，而非肝脏疾病本身。 • 因此，HCV在2型糖尿病发病可能起着一定 的作用。
常用降糖药说明书肝功能相关内容
• 格列美脲：可出现肝酶的升高，极个别肝功能损害 病例（如胆汁郁积和黄疸）可能进展，如肝炎，可 能发展成肝功能衰竭。 • 格列齐特：肝酶水平增高(AST，ALT，碱性磷酸酶)， 肝炎(罕见)。如有胆汁郁积性黄疸出现，中止治疗， 中断治疗后，症状消退。仅有少数病例出现危及生 命的肝功能衰竭。通常这些症状于中断治疗后一般 都会消失。 • 格列吡嗪：服用格列吡嗪后观察到实验室检查异常 的类型和服用其它磺脲类药物相似，偶见谷草转氨 酶、乳酸脱氢酶(LDH)、碱性磷酸酶轻至中度升高，
常用降糖药说明书肝功能相关内容
• 二甲双胍 • 说明书列出，肝功能不良：某些乳酸性酸 中毒患者合并有肝功能损害。因此有肝脏 疾病者应避免使用本品。
• 但是，在中华医学会内分泌学分会 (CSE)2014年会上公布的《二甲双胍临床应 用专家共识》中，临床用药的安全性方面 未提及肝脏疾病者不能使用。
常用降糖药说明书肝功能相关内容
2型糖尿病可能合并的肝脏疾病
• 糖尿病合并肝硬化 • 在美国，原发性糖尿病、隐匿性肝硬化， 已成为肝移植的第三大主要原因。 • 肝硬化患者60％有糖耐量异常，20％表现 为显性糖尿病。
• 在肝硬化患者中，胰岛素的降糖能力下降 50％。
2型糖尿病可能合并的肝脏疾病
• 糖尿病合并肝细胞癌 • 糖尿病患者发生肝细胞癌的几率是非糖尿 病患者的四倍，同样，肝细胞癌患者发生 糖尿病的几率也明显增加。
常用降糖药说明书肝功能相关内容
• 罗格列酮：若2型糖尿病患者有活动性肝脏疾患的 临床表现或血清转氨酶升高（ALT〉正常上限2.5 倍），则不推荐服用本品。患者在初次服用本品前 应检测肝功。共有4598例患者接受本品治疗的多项 临床试验中，无证据表明有药物所致的肝毒性反应 或谷丙转氨酶水平升高发生。 • 吡格列酮：如治疗开始前，患者出现活动性肝病的 临床表现或血清转氨酶水平升高（ALT超过正常上限 2.5倍），就不应用盐酸吡格列酮治疗。所有病人在 开始盐酸吡格列酮治疗前均应监测肝酶，治疗中也 应监测。
2型糖尿病和肝脏疾病患者的治疗
• 一、合并肝病患者的糖尿病治疗
• 2.药物治疗 • α -糖苷酶抑制剂：阿卡波糖经常导致ALT轻度短暂升高，但致 严重肝脏疾病极为罕见。 • 噻唑烷二酮类：目前建议开始应用前，应先评估血清ALT水平。 如果有证据表明存在活动性肝脏疾病或血清ALT超过正常值上限 的2.5倍，建议暂不选用。 • 胰岛素：在失代偿的肝脏疾病患者中，由于肝糖异生和肝脏对 胰岛素的分解能力能力下降，需要的胰岛索剂量减少。但是， 对于肝功能受损的患者，由于胰岛素抵抗的作用，胰岛素剂量 有可能又需要增加。因此，肝病患者对胰岛素剂量的需求变化 很大，需要严格监测血糖和频繁调整胰岛素剂量。
2型糖尿病和肝脏疾病患者的治疗
• 熊去氧胆酸：由于该药具有非特异性的抗 细胞凋亡作用，或许可以作为额外的治疗 方法。 • 抗氧化剂：氧化应激在非酒精性脂肪性肝 炎的发病机制中非常重要。因此，抗氧化 治疗似乎也应有效。对维生素E的初步研究 提示维生素E有一定前景，但也有研究发现 大剂量维生素E可增加总死亡率。
2型糖尿病和肝脏疾病患者的治疗
• 一、合并肝病患者的糖尿Fra Baidu bibliotek治疗
• 1.生活方式改善 • 要考虑患者的营养状况，因为合并严重肝脏疾病的患者一 半以上伴有营养不良 • 采用低糖、低能量饮食 • 避免低脂饮食 • 合适的运动 • 禁酒
2型糖尿病和肝脏疾病患者的治疗
• 一、合并肝病患者的糖尿病治疗
• 2.药物治疗 • 双胍类：大多数患者可选择二甲双胍，但合并重度的肝脏 疾病或酗酒者应慎用，因为有增加乳酸酸中毒的风险。尚 无报道认为二甲双胍具有肝毒性。 • 胰岛素促泌剂：一般较安全，但对于酒精性肝病和胰腺受 损共同存在引起的胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷所致的糖 尿病治疗无效。对于肝硬化失代偿患者，如肝性脑病、腹 水或凝血障碍者抵抗低血糖能力下降，因此，治疗上应当 严密监测，尽量使用半衰期短的药物。
2型糖尿病与肝病
现状
• 在2型糖尿病患者死亡原因中，肝脏疾病是 重要死因之一。
• 有研究发现，肝硬化是糖尿病患者第四大 主要死因，在糖尿病相关死亡中约占4.4％。 标准化死亡率比值(SMR)，肝硬化的SMR为 2.52，而心血管疾病(CVD)SMR为1.34。 • 死于肝硬化的患者占糖尿病患者死亡总数 的12.5％。
THANK YOU!
常用降糖药说明书肝功能相关内容
• 瑞格列奈：肝酶指标升高，个别病例报告用瑞 格列奈治疗期间肝功酶指标升高。多数病例为 轻度和暂时性，因肝酶指标升高而停止治疗的 病人极少。只有极其罕见的病例报道发生严重 肝功能异常，可是这些病例存在其它的因素， 不能确定是服用瑞格列奈引起的。 • 那格列奈：轻度至中度肝功能不全的2型糖尿 病患者无需调整剂量。尚未对严重肝病患者服 药情况进行研究，因此严重肝病患者慎用那格 列奈。极少患者出现肝酶增高，其程度较轻且 为一过性，很少导致停药。
2型糖尿病和肝脏疾病患者的治疗
• 二、2型糖尿病相关并发症的药物治疗 • 他汀类治疗可引起肝酶轻度而短暂的升高。但 是，肝脏完全能适应长期持续的治疗，这些异 常也不会引发长期的后果。发生严重的肝损伤 和肝衰竭非常罕见。 • 所有ACEI类药物都潜在有肝损伤作用，包括引 发暴发性肝功能衰竭。大部分是肝细胞性的， 胆汁郁积性也有报道。 • 尽管阿司匹林在大剂量时具有潜在的肝毒性， 但在阿司匹林用于心血管保护时的推荐剂量并 没发现有肝毒性作用。
二者关系
• 在2型糖尿病患者中，几乎可见到所有的肝脏 疾病，包括肝酶异常、非酒精性脂肪肝病 (NAFLD)、肝硬化、肝细胞癌和急性肝衰竭。 另外，丙型肝炎和糖尿病之间也存在着无法解 释的相关性。 • 在肝硬化患者中，糖尿病的患病率是12.3％～ 57％。 • 糖尿病患者合并肝脏疾病的患病率非常高，反 之，肝脏疾病患者合并糖尿病的患病率同样也 很高。