核医学课件第十四章呼吸系统显像

思考题
1、简述肺灌注显像\肺通气显像的原理 2、简述肺灌注显像\肺通气显像在PE和COPD中的
影像特征，出现这种影像特征的病理生理变化。 3、肺栓塞时肺灌注显像\肺通气显像的典型表现
；肺灌注显像与通气显像不匹配的原因。
COPD的肺灌注显像表现为散在的放射性减低区，且 与肺通气显像的平衡影像大致匹配，但肺通气显像的 放射性减低区常常比肺灌注显像更为明显，这与COPD 病人气道、肺泡病变受损在前，肺血管损伤在后的病 理、生理变化一致。肺通气显像尚可见显像剂清除缓 慢和放射性滞留。随着肺血管压力增高，还可出现肺 动脉高压的影像特征，表明病变已广泛损伤肺毛细血 管和毛细血管前动脉。
（三）肺栓塞低度可能性（10% ～ 20%） 肺灌注显像出现单个小放射性缺损区，肺通气显像
或X-ray胸片与之不匹配；或各种显像均有非节段性异 常，且基本匹配；或X-ray胸片异常的范围大于肺灌注 显像上的缺损区。
（四）极低可能性（<10%)
3个以下面积较小的肺血流灌注稀疏、缺 损区，同一部位通气显像正常或异常，X射线胸 片正常。
99mTc-大分子聚合人血清白蛋白在肺内可很快降解 成碎片并进入体循环，被单核巨噬细胞清除，因此肺 灌注显像一般不致引起血液动力学和肺功能改变，是 一种安全的检查。
二、方法
显像剂：放射性核素标记的大颗粒聚合人血清白蛋白 (MAA)或微球(HAM)
99m Tc- MAA 99m Tc- HAM
缓慢注射99mTc-大分子聚合人血清白蛋白 111～185 MBq（3～5 mCi）后行前位（Ant）、后位（Post）、 左侧位（LL）、右侧位（RL）、左后斜位（LPO）和右 后斜位（RPO），必要时加行左前斜位（LAO）和右前 斜位（RAO）显像。
● 放射性气溶胶 99m Tc- DTPA ● 锝气体（Technegas） 2、 气体吸入 3、 图像采集 4、 图像处理
99m Tc- HAS
三、适应证和禁忌证
（一）适应证
1、与肺灌注显像结合鉴别诊断肺栓塞或COPD 2、肺实质疾病的诊断、治疗效果的观察及预后评估 3、通过测定V/Q比值判断肺功能 4、阻塞性肺疾病的诊断及病变部位的确定
第十四章 呼吸系统显像
P183-191
第一节 肺灌注显像 Pulmonary Perfusion Imaging
静脉注射颗粒直径略大于肺毛细血管直径的 99mTc-大分子聚合人血清白蛋白后，显像剂暂时随机 栓塞在毛细血管床内，局部栓塞的颗粒数与该处的血 流灌注量成正比。用SPECT行多体位图像采集以获得 肺毛细血管床影像，影像的放射性分布反映肺内各部 位血流灌注情况，故称肺灌注显像。
四、慢性阻塞性肺部疾病病情严重 程度的判断及疗效观察
COPD是一种慢性肺部常见病。X-ray胸片虽能显 示肺部解剖结构的变化，但无法反映肺通气与肺血 流状态，而肺灌注/通气显像可以清楚地显示肺血流 /通气的变化，结合X-ray胸片，可为COPD诊断提供 更多的信息，用于观察COPD病情的严重程度，亦可 用于疗效评价。
肺灌注显像出现≥2个肺段放射性缺损区，肺通气显像 或X-ray胸片的相应部位正常或病变范围小于灌注影像缺 损区，即肺灌注显像与通气显像不匹配。
不匹配的原因是由于肺组织的血液供应由两部分组 成：肺动静脉系统及支气管动静脉系统。如果患者肺 动脉分支栓塞后，由于支气管动脉供血于该区肺组织 ，因此这部分肺组织很少发生坏死，肺组织通气功能 正常，故肺通气显像与X-ray胸片多表现为阴性，而肺 灌注显像在肺栓塞形成后即呈阳性表现，因此肺灌注 显像与肺通气显像联合应用，在早期诊断肺栓塞具有 独特优势。
第三节 下肢深静脉显像 Lower Extremity Vein Scan
一、原理和方法
于双踝关节上方紧扎止血带以阻断浅静脉的回流， 双足背静脉同时等速注入显像剂，同时启动γ相机进 行显像，可以显示显像剂流经下肢深静脉的全过程影 像。采集结束后松开止血带，活动下肢后重复显像， 观察显像剂的清除情况。 显像剂：99mTc-MAA或99mTc-RBC 111～185MBq（3～5 mCi）。当疑有肺栓塞时则采用99Tcm-MAA，它可使静
肺灌注显像
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三、适应证和禁忌证
（一）适应证
1、肺栓塞 2、肺叶切除术适应证的选择和术后肺功能预测 3、COPD患者肺减容手术适应证的选择、手术部位
和范围的确定 4、判断ARDS和COPD患者肺血管受损程度、疗效评
价
5、肺动脉高压及先天性肺血管病变患者评价 6、观察各种肺部疾病对肺血流影响的程度与范围
1. 局限性放射性减低或缺损： 一侧肺不显影; 肺叶性异常: 主要见于肺叶动脉栓塞; 肺段性异常: 多发性肺段性放射性减低和缺损是肺 段动脉栓塞的主要表现 。
2. 弥漫性异常： 两肺放射性分布不均匀，有多发散在的放射性减
低或缺损区，常是慢性阻塞性肺疾病所致广泛肺血 流灌注受损的表现
第二节 肺通气显像
当有下肢深静脉血栓形成时，可见相应静脉出现 放射性充盈缺损或侧支循环，远端影像正常或粗浓。 应用99mTc-MAA为显像剂时，延迟显像见远端静脉内 有放射性滞留。多提示新鲜血栓形成。
-JGX 060112 右髂静脉血栓 左股静脉血栓 左侧支循环 形成
JHJ
肺灌注正常， 左髂静脉血栓，
续前， JHJ， 下腔静脉血栓 左髂静脉血栓 腘静脉血栓
正常肺灌注影像
正常肺灌注影像
肺段图解
上叶: 1.尖段；2.后段；3.前段 左肺中叶（舌叶）: 4.上段；5.下段 右肺中叶: 6.外侧段；7.内侧段 下叶: 8. 背段；9.内基底段； 10.前基底段；11.外基底段；12.后基底段
五．异常影像
(1) 任何减少局部肺血流的因素，均引起肺灌注显像出 现相应局部放射性分布减低或缺损。
(2) 原因分类： ①肺栓塞； ②肺血管受压（肺癌、肺肿大淋巴结、结核、纵隔纤维
化、邻近血管结构的压迫）； ③其它肺血管腔内梗阻（先天性发育不良、转移性/原
发性肿瘤、动脉炎）； ④慢性阻塞性肺部疾病 COPD。 (3) 需加以鉴别的假象： 肺门血管 、肩胛骨 、起搏
器、乳房假体
肺灌注显像异常放射性分布类型
第四节 临床应用
一、肺栓塞的诊断和疗效观察
肺栓塞（pulmonary embolism, PE）是由内源性或外 源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环和呼吸功能障 碍的临床和病理生理综合征，发生肺出血或坏死者称肺 梗死。
PE是肺动脉或其分支被栓子堵塞而引起的病理过程， 是许多疾病的严重并发症。临床资料表明，凡能及时做 出诊断及治疗的肺栓塞患者，死亡率低于5%～8%，而未 被及时诊断和治疗者死亡率达30%。因此，早期诊断肺 栓塞是临床极为关注的问题。
pulmonary ventilation imaging
一、原理
吸入放射性气体或< 10 m的放射性微粒，放射性 微粒沉积并附着于气管、支气管、细支气管和肺泡壁 上。在体外用核医学显像仪器进行显像，从显像剂在 肺内的分布判断肺的局部通气情况。 有效半衰期为1—8 h
原理示意图
二、方法
1、显像剂
，为选择治疗方案、疗效评价提供参考
7、疑有全身性疾病（胶原病、大动脉炎）累及肺 血管者。
（二）禁忌证
1、右向左心内分流患者慎用 2、严重肺动脉高压及肺血管床严重受损者慎用或禁用 3、严重蛋白过敏者慎用 4、孕妇及哺乳妇女禁用
四、正常所见
正常人各体位的双肺影像清晰，形态与解 剖同Ｘ线胸片。放射性分布基本均匀，肺尖部 受重力影响血流量较低，故放射性也较少。
脉内新鲜血栓显影，亦可同时进行肺灌注显像。
ห้องสมุดไป่ตู้ 下肢深静脉和肺灌注显像
二、正常所见
示踪剂注入后，随着探头视野向上移动，胫 后静脉→胫前静脉→腓静脉→腘静脉→股静脉→ 髂静脉→下腔静脉依次显影。静脉形态连贯、单 一，无放射性充盈缺损和侧支循环；延迟显像， 远端静脉内无放射性滞留。
正常双下肢深静脉影像
三、下肢深静脉狭窄或闭塞的诊断
多发肺栓塞 治疗前
多发肺栓塞 治疗后
二、肺部手术决策中的应用
1、肺灌注影像对判断肺癌能否手术切除和切除范围 有指导意义。
由于肺癌病灶直接压迫或浸润邻近血管导致局部血 流灌注减少，利用ROI技术计算患侧肺残余血流灌注量 占健侧肺血流灌注量的百分数（Q%），Q%值越小说明 肿块浸润范围和肺血管受累程度越大。若Q%值＞40%， 可望通过肺叶切除而将肿瘤切除；如为Q%值30%～40% ，则需行患侧全肺切除；如Q%值＜30%，则手术切除的 成功率很小。
（二）、禁忌证 无明确禁忌证
三、正常所见
正常肺通气显像与肺灌注显像基本一致，双肺 放射性分布大致均匀，部分人可见大气道显影。
正常肺通气影像，体位选择和灌注显像相同
四．异常影像
异常图像及原因：
由于气道狭窄或阻塞， 或肺泡内存有渗出物或萎陷， 造成局部肺通气量或空间减少， 即出现放射性减低或缺损区。
肺栓塞的发生原因分类：肺栓塞的99%的栓子是 血栓，血栓多来自下腔深静脉。
常见/少见 肺血栓栓子来源
99mTc-MAA双侧下肢深静脉、肺灌注扫描：左侧髂静脉栓 塞、左下肢静脉血液主要通过盆腔侧支循环至右髂静脉回
流，并右上肺梗塞。
核素肺显像诊断肺栓塞的标准如下： （一）肺栓塞高度可能性（＞80%）
（五）肺栓塞可以排除 肺灌注显像正常
肺灌注显像也可应用于肺栓塞溶栓治疗后的疗效 评价：
治疗后原放射性缺损区减小或消失，说明治疗有效 ；
无变化、甚至病变范围扩大或又出现其他新部位的 放射性缺损区，说明疗效不佳或又有新的栓塞形成。
女，29岁，过期妊娠，剖腹产术后两天，改变体 位后活动时突然出现胸闷，胸痛，憋气，呼吸急 促，口唇发绀，四肢发凉，全身大汗，头晕，咳 嗽，小量咳血等症状。
2、肺癌、肺气肿等病人能否接受手术治疗，还应考虑 病人术后残留肺功能能否维持足够的气体交换需要。
肺灌注显像提供了一个较简便而准确的预测术后残留 肺功能的方法，即用肺灌注显像计算出拟保留肺组织的 放射性计数占全肺总计数的百分数，再乘以FEV1.0（第 1秒末用力呼气量），即为术后残留肺功能（PFEV1）。 PFEV1＞0.8 L者可耐受切除术。
肺灌注显像，可见呈肺叶或肺段分布的 多发放射性减低或缺损，肺通气显像正 常（肺灌注显像与通气显像不匹配）
肺灌注显像，可见呈肺叶 或肺段分布的多发放射性 减低或缺损
肺通气显像病变范围小 于灌注影像缺损区（与 肺灌注显像不匹配）
（二）肺栓塞中度可能性（20%～80%）
肺灌注显像只有单个亚肺段放射性缺损区，肺通气显 像或X-ray胸片与之不匹配，或肺通气显像弥漫性异常， 难以判断与肺灌注显像是否匹配。单纯根据放射性核素显 像不能确诊，必须结合临床或行肺动脉造影检查。
三、评价肺动脉压力
肺动脉高压是心肺疾病的重要并发症之一，系列监 测和判断肺动脉压力的变化对治疗方案的选择和疗效 观察均具有重要意义。
有创性右心导管检查虽然能准确测量肺动脉压力， 但患者不能接受多次重复检查，无创性的肺灌注显像 是一种简便、安全、可多次重复的检查方法。
正常人直立位时受重力影响，肺底血流量较肺尖 大３－１０倍，故肺灌注影像的肺底放射性也较肺 尖高３－１０倍。当肺血管内压力增高，这种血流 分布的梯度就会逐渐消失，甚至逆转。即肺尖放射 性与肺底相同，或反较肺底增高，双肺呈“八”字 形影像，称为放射性分布逆转，多见于慢性阻塞性 肺部疾病晚期，二尖瓣狭窄和某些先天性心脏病致 肺动脉高压的表现.