常用护理文件记录法
一般护理记录单书写方法
护理记录单书写规范和要求一、基本要求1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。
2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。
3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。
4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。
5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
二、体温单填画要求1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。
【填写说明】1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。
2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。
每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。
（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
护理文书书写规范及要求
护理文书书写的基本要求1、护理文件记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名。
白班用蓝墨水、晚夜班用红墨水书写（具体见各单要求）。
2、护理文书书写时应当使用医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文.3、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰,表达准确，语句通顺,标点正确。
当班护士书写过程中出现错字时,应当在错字上用同色笔划双线,在划线错字上方用同色笔更正。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，每页修改不得超过2处，任何数字错误不得进行上述方法修改.4、护理文书记录按照规定内容书写，由注册护士签字；实习护士、试用期护士书写的内容，应经过本医疗机构合法执业护士审阅、修改并签名;进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。
5、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任。
修改时用红色笔划双线，在划线错字或错句上方用红色笔更正并签全名及时间，修改时限在72小时以内。
保持原记录清楚可辨.6、因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的,应在抢救结束后6小时内据实及时补记，并加以注明。
7、文书记录时间用北京时间24小时制记录。
使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。
8、为保持医疗护理记录的一致性，护士记录时应与医生多沟通和交流,避免引起不必要的误会和纠纷。
9、归档护理文书的名称及排列先后顺序:手术患者护理交接单、长期（临时）医嘱记录单、体温单、入院护理评估单、护理措施知情同意书、危重护理计划单、一般护理记录单、危重症护理记录单（一般、危重护理记录单，按日期先后顺序分类排列）、其他专科护理记录单（如：脑外科观察记录单) 、住院健康教育评价单,上述各单随病案长期保存。
医嘱本、交班报告本,由科室自行保存三年。
10、住院、归档病历排序及页码标注符合要求。
11、护理文书页面清洁整齐，打印清晰。
护理文件书写规范
护理文件书写规范随着医疗健康事业的发展，护理工作扮演着越来越重要的角色。
护理文件作为护理工作中的一部分，起到记录、传递、交流和评估护理过程的重要作用。
在护理文件的书写过程中，需要遵守一定的规范，以确保信息的准确性、保密性和可读性。
本文将介绍护理文件的书写规范，帮助护士提高工作效率和护理质量。
一、书写工具护士在书写护理文件时，应使用合适的书写工具，如黑色或蓝色签字笔、钢笔或者激光打印机。
避免使用红色墨水或者铅笔等容易褪色或模糊的工具，以确保文件长时间内保存的清晰和可读性。
二、书写格式1. 护理记录单的填写护理记录单是护士记录和交流护理信息的重要工具。
在填写护理记录单时，应按照规定的项目进行填写，确保每个项目的准确性和完整性。
同时，应避免使用缩写和口头化语言，以免产生歧义或误解。
如果必须使用缩写，应使用已经统一规定的标准缩写，以确保信息的一致性。
2. 时间的书写在护理文件中，时间的书写十分重要。
应使用24小时制，准确记录护理操作的开始和结束时间。
避免使用模糊的时间词汇，如"刚刚"、"一会儿"等，应使用具体的时间点或时间段，确保信息的准确性。
3. 语言的书写护理文件的书写应使用准确、简洁的语言。
避免使用口头化的词汇或者俚语，以免产生歧义。
尽量使用专业术语和事实陈述，避免主观评价或个人情感的表达。
另外，在书写过程中要注意语法和拼写的正确性，以确保信息的准确性和可读性。
4. 签名和注名护理文件中的签名和注名是护士对护理工作的认可和责任的表达。
护士在填写护理文件时，应在每一次护理操作或者记录的后面签名并注明日期。
签名应清晰、易读，并且与医院或机构的护理签名规定一致。
三、信息的保密性护理文件中包含着患者的个人和隐私信息，护士在书写护理文件时，要认真遵守机构的保密制度。
在书写过程中，应确保文件的保密性，避免将患者的个人信息暴露给未授权的人员。
同时，护士还应妥善保存和处理护理文件，以确保信息的安全性。
护理文书书写规范及要求 (第五次修订)
（3）疼痛强度 ①疼痛强度依据“面部表情量表”和“数字等级评定量表”进行评估，1-3 分为轻度疼痛；4-6 分中度疼痛；7-10 分为重度疼痛。 ②疼痛符号以绿点“●”表示，每小格为 2 分，相邻的疼痛分值以绿直线相 连。 ③疼痛强度的评估及绘制：≤3 分者每日评估、绘制一次；4-6 分者每日评估、 绘制两次；≥7 分者每日评估、绘制四次。也可遵医嘱执行。 （4）呼吸
肝硬化腹水等危重患者。 2.记录内容和要求 （1）用蓝色笔填写楣兰各项，包括患者科室、床号、姓名、年龄、性别、住
院病历号、入院日期、诊断。 （2）每日 19:00 小结一次；小结书写方法，在 19:00 下画一直线，下面写小
结：入量 XXml，出量 XXml；次晨 7:00 总结一次，在 7:00 下画一直线， 下面写总结：入量 XXml，出量 XXml。将总结的入量、出量记录在体温 单上日总入量和日总出量栏目；不满 24h 不在体温单上记录。 （3）每日摄入量，单位为毫升（ml）：包括静脉输注的各种药液、口服的各种
以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，用蓝色笔在相应栏目内上下交错记录。 4.特殊项目栏包括：血压、入量、出量、尿量、大便、小便、引流量、呕吐量、
其他排出量、药物过敏、体重、身高等需观察和记录的内容。 （1）血压
①单位: 毫米汞柱（mmHg）。 ②记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。 ③记录频次：新入院患者入院时测量血压并记录；每天监测血压 1 次或 2 次 者直接将监测血压记录在体温单上；若测量 2 次以上者，除了在护理记录单上记 录外，需将每日 7:00 血压记录在体温单上。 （2）入量 ①单位：毫升（ml）。 ②记录频次：将 24 小时总入量记录在相应日期栏内,每隔 24 小时填写 1 次。 不足 24 小时者不记录。 （3）尿量 ①单位：毫升（ml）或次/日。 ②记录频次：将 24 小时小便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔 24 小时 填写 1 次。 ③“※”表示小便失禁，导尿以“C”表示，长期留置尿管尿量记录：量/ C， 如：2800/ C。 （4）大便
护理记录规范操作
护理记录规范操作护理记录是医疗机构中非常重要的一部分，它能够准确地反映患者的健康状况和护理情况。
为了保证护理记录的准确性和规范性，护士需要按照一定的操作规范进行记录。
本文将介绍护理记录的规范操作，包括记录内容、格式要求以及记录时需要注意的事项。
一、记录内容1. 患者基本信息：在每份护理记录的首部，包括患者的姓名、性别、年龄、住院号等基本信息。
这些信息有助于唯一标识患者身份，避免混淆。
2. 护理日期和时间：记录每次护理的具体日期和时间，确保每一次操作都能够准确地反映在记录中。
3. 护理项目：根据具体的护理需求，记录相应的护理项目。
例如，体温、血压、脉搏、呼吸等生命体征的测量结果，以及喂食、换药、协助排尿等护理操作。
4. 护理观察和评估结果：记录对患者的观察和评估结果，包括一般情况、意识状态、皮肤状况、疼痛程度等。
这些观察和评估结果有助于及时发现患者的异常情况，采取相应的护理干预。
5. 护理措施和效果：记录所采取的护理措施和效果，包括药物的给予情况、护理操作的具体步骤和效果。
这样可以及时了解患者的护理情况，便于进行护理计划的调整。
6. 医嘱执行情况：记录医嘱的执行情况，包括药物的给予情况、医嘱的执行时间和方法等。
这有助于医疗团队了解医嘱执行情况，协调患者的诊疗计划。
7. 交接班记录：对交接班的护士需要记录重要信息的传递情况，包括患者的病情、治疗计划、护理需求等。
这样可以保证不同班次之间的信息传递的准确性和连续性。
二、记录格式要求1. 纸质记录：使用规范的护理记录本，每页上方标明医院的名称、科室、护理记录名称等信息，确保纸质记录的合法性和可辩证性。
2. 电子记录：在使用电子病历系统进行护理记录时，应根据系统要求填写相应的字段，并确保记录的完整性和可读性。
同时，要定期备份记录，防止数据丢失。
3. 笔记规范：使用蓝色和黑色墨水的签字笔进行记录，书写清晰、工整，不得使用涂改液或橡皮擦进行修改。
如有错误，应用斜线将错误部分覆盖，并在旁边注明正确的内容和签名。
护理文件书写规范
护理文件书写规范一、基本要求（一）护理记录书写内容、关键时间与医疗文件一致。
（二）护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
（三）护理文件书写应当使用红、黑笔，记录者须签全名。
实习护士、未取得执业证书护士、执业地点未变更到我院的护士，其书写的护理记录应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名（黑笔）；护士长或高年资护士审核用黑笔签名。
（四）护理文件书写应当使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点符号应用正确。
（五）书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人用黑笔画双横线，修改者用红色笔画双横线），并注明修改人姓名、修改时间（月、日，具体时间到分如：09-12 11:32）。
不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹，每页修改次数不能超过3处。
（六）护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年—月—日，时间采用24小时制，具体到分钟。
如：2012-07-01，17:00，或07-01，17:30、00:00。
（七）护士需要填写护理文书包括：体温单、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）、护理记录单、入院须知、健康教育实施评价记录表、手术护理记录单、各种护理评估记录单、交接记录单、专科护理记录单、危重患者抢救记录（急诊科）等。
（八）小儿年龄记录：新生儿精确到天（如未满24小时则精确到小时），婴儿精确到天（如8个月12天）；一岁以上小儿精确到月（如3岁零4月）。
二、各种记录单的记录格式及内容要求（一）体温单1. 电子体温单生成的时间必须与患者入院时间一致，体温单每满一页需填写体重，血压、药物过敏史及其他信息。
2. 40℃横线以上录入内容（1）出院、转科、手术、分娩、请假、拒测、死亡、非医嘱离院、自动出院，除手术、请假、拒测不写时间外，其它均应写出相应时间，要求具体时间到分，竖破折号占两个小格。
（2）患者请假或因故离院须经医师批准，并履行相应手续，护士方可在体温单上注明如“请假”，并将患者的患者请假记录单贴在体温单背后。
护理记录书写范文大全
竭诚为您提供优质文档/双击可除护理记录书写范文大全篇一：护理记录单书写范例护理记录单书写范例一、转入护理记录1、样例1：1-1113:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml60gtt/min，余200ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmhg入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。
2、样例2：1-1114：00病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留臵尿管、留臵胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L，T37.7℃p92次/分R20次/分bp140/80mmhg二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。
1、样例19-20XX:10T36℃，p86次/分，R20次/分，bp120/80mmhg。
言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。
心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。
自诉：“心慌、胸闷。
”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。
遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。
2、样例21-1113:30T36℃，p86次/分，R20次/分，bp120/80mmhg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留臵尿管通畅，留臵胃管通畅，患者日内排尿370ml。
滴流已结束。
三、输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。
1、样例：患者血常规回报：Rbc2.5hb85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士xx与xx核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。
常用护理文件的书写规范
常用护理文件的书写规范基本要求：1.根据卫生部《病历书写基本规范（2022）》及要求制定本规范。
2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单等。
3.护理文书一律使用蓝黑（红）或碳素墨水笔书写。
4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年、月、日，时间采用24小时制，具体到分钟。
5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
6.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
7.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅修改并签名。
8.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
体温单体温单为表格式，主要由护士填写。
它记录病人的体温、脉搏、呼吸和其他情况，住院期间体温单排列在病历的最前面。
一、用蓝黑钢笔填写下列各项1、病人姓名2、性别、年龄3、入院日期4、科别、床号5、住院病历号（病案号）6、日期：每页第一日填写的格式为年、月、日是。
例如：2006年2月12日，写为2006.2.12,其余6天只填写日期；如遇新的月份，应填写月、日，遇到新的年份填写年、月、日。
7、页数二、用红钢笔填写下列各项1、手术后的天数：手术当日用红笔写“术日”，手术次日开始计数“1”，连续填写至14天为止。
如在术后第5天内又做手术，则第二次手术日当天写“5/术2”，手术次日填写“6/1”，连续写到手术的第14天为止。
2、40℃-42℃之间填写内容在相应的时间内，纵向顶格填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡。
时间使用24小时制，精确到“分”，如“二十时十分”，具体到时和分，竖破折号占两个小格，转入由转入科室写时间。
如何进行有效的护理文档记录
如何进行有效的护理文档记录护理文档记录对于护理工作来说至关重要。
一份精确、详细的护理
记录可以帮助护士提供更好的护理服务，确保每位患者得到最合适的
治疗和护理。
那么，如何进行有效的护理文档记录呢？
首先，护理人员需要及时记录。
在护理过程中，护士要根据患者的
病情和需求，实时记录关键信息，如患者的病情变化、给药情况、特
殊护理措施等。
及时记录可以减少遗漏和错误，确保信息的真实性和
完整性。
其次，护理记录需要准确无误。
护士在记录护理信息时，应确保用
词准确，描述详细，避免模糊和歧义。
同时，要注意时间和地点的标注，避免信息的混淆和错误。
只有准确无误的记录才能为后续的护理
工作提供有力支持。
此外，护理记录要有条理。
护理记录应按照一定的格式和规范进行，包括患者基本信息、护理内容、护理措施、效果评估等内容。
条理清
晰的护理记录可以便于他人查阅和理解，提高协作效率和医疗安全。
最后，护理记录要保护隐私和保密。
护士在记录护理信息时，要牢
记患者的隐私权和保密权，不得泄露患者的个人信息和病情资料。
同
时要妥善保存护理记录，防止信息外泄和丢失，确保患者的信息安全。
综上所述，进行有效的护理文档记录是护理工作中的一项重要任务。
护理人员应时刻注意及时、准确、有条理地记录护理信息，保护患者
的隐私和保密，提高护理工作的质量和效率。
只有这样，我们才能更好地为患者提供优质的护理服务。
护理文件书写补充规定
广能集团总医院护理文件书写补充规定一、护理记录单1、生命体征包括“体温、脉搏、呼吸、血压”, 医嘱要求q1h---q8h测血压的病人，应按规定时间、要求认真监测，如实记录在护理记录单中，不允许漏测、漏记。
无特殊要求时，q1h—q4h 观察血压的至少四小时有一次体温，q6h、q8h每班应测一次体温并记录在护理记录单中（五岁以下的儿童可以不测血压，但要监测体温、心率、呼吸）。
2、护理记录的时间书写方法：24小时制。
如：“2012-03-08”“00:00”“01:01”“12:23”。
3、特殊治疗或特殊处理后，半小时至1小时内要有观察记录，记录时间最迟不能超过1小时。
举例：体温高热的病人药物降温或物理降温后，1小时内要有观察记录，体温单上要有降温标记。
4、手术病人术后3小时内常规每小时测一次生命体征，连续3次，有特殊医嘱的除外。
5、记出入量要求：记录准确、规范、统一。
五岁以下的小儿每单支1ML均要进入统计量中，五岁以上的儿童及成年人单支10ML以上的均要进入统计量中；入量均以ml表示，但粉剂药物、特殊单位如“IU”“KU”等除外，所有浓度的药物均要写清楚其浓度。
计出入量的病人，凡是用于病人体内的药物均要计入入量中，护理记录单的入量栏内要做好登记；出入量中“ml”“g”不再带单位，表格中有，自动默认；病人出院、转院、好转、死亡等均要总结出入量，写具体累计时间，就是几十分钟也要做好总结，同时把结果记录在体温单上。
小结和总结出入量时统一格式为：“饮入”“大便”“输入”“小便”均在“输入”“小便”下边用红色钢笔画两横杠。
6、血压的表示方法为：“收缩压/舒张压”，测不到时应表示为：“0/0”。
7、三级护理、二级护理的一般病人不写护理记录，如有q8h测血压、特殊观察内容要写护理记录，二级护理病重的病人应常规Q8h记录“体温、脉搏、呼吸”，医嘱有测血压的要记录血压，如有病情变化应随时写好记录; 一级护理病危的病人应每小时记录“脉搏、呼吸”，无特殊医嘱时，白班每两小时记录一次“脉搏、呼吸、血压”，白班4小时应有一次体温记录，夜间4小时记录一次“体温、脉搏、呼吸、血压”，如有病情变化随时记录，护理记录中应有护理措施和效果评价。
护理记录书写模板
你的护理记录单规范吗？一、书写的方法及具体要求1、所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重）。
2、护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名，无证人员不能单独书写或签名，见习护士、无证人员书写的护理记录单必须由有执业证护理人员审阅、修改后画斜线签名，无证人员以分母签名，有证人员以分子签名。
3、时间的书写应是书写者提笔开始书写的时间，不能提前或拖后，要事实求是，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。
4、格式的书写首次或病程开头空二个字，以后书写空半个字空隙即可，上下不撞线、签名后应留有两个字的空隙。
5、统一使用钢笔或签字笔，统一颜色，一张护理记录单上不能出现深蓝、浅蓝、深红、浅红的字迹。
保持书面美观、赏心悦目。
上午7时到下午6点59分用蓝笔，下午7时到上午6点59分用红笔，应当文字工整，字体大小尽量保持一致，字迹清晰。
不能龙飞凤舞，不易辨认，即使是签名也要整齐划一，不能随意行事，不得涂改。
若出现错字时，应用原笔在错字的上方划双横线，将正确的字写在上面，不必因一两个错字将整页重新抄写。
一页内涂改三处应重新书写，代抄者要保留原稿，一并放入病历中，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，特别是关键数据有涂改或不清，如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等，在法律上易引起争议。
6、护理记录单应存放在病历夹中，书写后归位，以免溅到水渍、污渍。
7、记录频次原则上随病情变化及时记录。
一般情况下一级护理每天至少记录一次，二级护理至少三天记录一次，三级护理每周至少记录一次。
8、护理记录中的诊断尽量用文字书写，如有特殊，且确实是国际统一规定的，用符号书写也可以，但是必须与医疗一致。
9、在护理记录单页数排序方面，危重与护理记录单互转时应该连续编排，不需要重新再编页数。
10、首次病程、每页病程及出院记录护士长要在24小时检查审阅并签名。
11、数字一律有阿拉伯数字及公认的英文缩写字母。
二、记录的内容首次护理记录是指患者入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程的记录，要求在患者入院后4小时内完成。
基础护理操作规程-护理文件书写
基础护理操作规程-护理文件书写（一）体温单1.目的体温单为表格式，用于连续记录病人在住院期间的体温、脉搏、呼吸及其他情况。
2.记录方法①楣栏（蓝色签字笔填写）：病人姓名、入院日期（年-月-日），病室及病案号。
②日期（蓝色签字笔填写）：每页第一日填写格式为：月-日，其余6天，只填写日期。
如遇到新的月份，应填写月-日；遇到新的年度，填写年-月-日。
③术后日期（蓝色签字笔填写）：手术当日用红笔在42～40℃相应时间内填写“手术”（不写时间），在相应日期栏内填写术后日期，手术次日开始记数，连续填写10天；如在10天内又做手术，则第2次手术日数字在上，第1次手术日写在下。
④42～40℃之间的填写内容（用红签字笔填写）：在相应时间内，纵向填写入院、出院、转科、手术、生产、请假、呼吸、心跳停止等；除手术及请假不写时间，其他均应写出相应时间。
竖波折号占两个小格。
⑤体温：体温每小格为0.2℃，用蓝笔描记，蓝叉表示腋温，蓝点表示口温，蓝圈表示肛温；相邻两次体温之问用蓝线相连，若体温在粗线上不必连接；高热采取降温措施30分钟后测体温，以红圈表示，并用红虚线与降温前的温度相连。
⑥脉搏：脉搏每小格为4次；红点表示脉搏，脉搏间用红线相连；体温与脉搏相遇时，在蓝叉外画红圈表示；肛温与脉搏相遇时，在蓝圈内画红点表示；口温与脉搏相遇时，在蓝点外画红圈表示。
短绌脉以红圈表示心尖搏动，红点表示脉搏，二者之间为短绌，用绿色笔填满。
⑦呼吸（红色签字笔填写）：呼吸以数字表示；用红笔在呼吸栏相应时间内填写；相邻两次呼吸上下错开，先上后下。
34～36℃填写内容由医师填写，用蓝黑墨水或碳素墨水，并注明特殊药物的剂量及药物的起始及终止时间（箭头向上表示⑩出入量书写：入量为24小时总量，尿量为24小时尿量，“*”表示小便失禁。
其他填写项目：最左侧项目栏用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写；增加项目填写空格内，如呕吐、腹围等。
填写数值，一律用红笔填写。
周数用红笔填写。
常用护理文件记录法
常用护理文件记录法护理文件是医院重要的档案资料。
完整准确的记录是诊断、治疗、护理的重要依据，它不仅反映出护理的工作质量，也是医疗质量的重要组成部分，是科研、教学的重要资料。
因此，护理人员一定要认真做好各项护理文件的书写和记录。
护理文件包括：体温单、护理记录单、病人病情交班报告等。
(一)体温单体温单是用于描绘病人体温、脉搏、呼吸曲线和记录病人血压、体重、出入水量、入院、转科、手术、死亡等。
1 体温单的记录要求：(1)用蓝色钢笔填写下列各项：科别、姓名、性别、年龄、诊断、住院号、门诊号、日期、住院天数、大便、小便、入水量、出水量、体重、血压、周次(页数)等。
(2)填写日期栏：第一页第一日应填写年、月、日，其余只填日。
如在其中遇到新的月份或新的年度，应填月、日或年、月、日。
(3)手术后日期用红色钢笔填写，住院后第一次手术当日，在相应时间内纵行填写“手术”二字于40—42℃之间。
术后次日为术后第一日，填写“1”以后依次类推，填至术后14天。
如在此期间作第二次手术，应在手术当日填“手术2”，其它同上。
(4)在40—42℃之间相应时间栏内，用红笔纵行填写入院、转入、出院、死亡、分娩于×时×分，特殊治疗及用药。
(5)小儿科凡5岁以上患儿应测T、P、R，5岁以下者只测体温，危重患儿均全测T、P、R。
2 体温曲线的绘制：(1)体温以蓝铅笔“×”标志腋温，“O”标志肛温，“·”标志口温，两次体温之间以蓝笔连线。
(2)物理降温后的体温以红“O”表示，并用红虚线与物理降温前的体温相连，下次的体温应与降温前的体温相连。
(3)体温不升时，在35℃以下(相应时间)以蓝钢笔填写“不升”二字，再次体温不与前次体温相连。
3 脉搏曲线的绘制(1)以红铅笔“·”标志。
相邻两次脉搏以红线相连，如脉搏与体温相遇，则在体温之外画以红圈。
如腋温“ ”、口温“○·”、肛温“○o”。
照护文书记录的方法和要求
照护文书记录的方法和要求一、文书书写基本要求二、文书书写基本方法1、生命体征记录单的书写方法2、医嘱单的书写方法3、护理过程记录单的书写方法一、文书书写基本要求1、护理文件书写应使用蓝黑墨水笔或碳素墨水笔。
2、书写内容应当客观、真实、准确、及时、完整。
3、书写应当使用中文和医学术语通用的文字，无正式中文译名症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
4、护理文书书写应文字工整、字迹清晰、语句通顺、表达准确。
5、书写过程中出现错字时，应当用同色笔、双横直线划于错字上，并在其后或上方正确书写，并签上修改者全名。
不得采用刀刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
6、各项护理记录由执行护理措施的护士签署全名，没有取得护士执业资格的护士书写记录后，要由带教老师审阅、签署二人全名，（带教老师/被带教者）。
7、护理文书书写记录时间具体到分钟。
8、因抢救危重患者，未能及时记录的护理文书，应于抢救结束后6小时内据实补记，并说明抢救时间和补记时间二、文书书写基本方法1、生命体征记录单书写（1）新入住居民及时测量体温并记录，记录频次前三天一日1次，三天后改为一周1次，其余入住期间根据居民病情及医嘱测量并记录（2）体温升高至38℃以上，用红色碳素笔填写（3）居民体温37.5℃以上（包括37.5℃），每6h测1次，如体温超过38.5℃（含38.5℃）每4h测量1次，体温降至正常后改为每日一次，连测3天（4）降温半小时后测得的体温应及时记录（5）测体温时居民不在及时补测，并填写。
如请假，在体温栏内写“外出”（6）新入住居民及时测量脉搏并记录，记录频次前三天每日1次，三天后改为一周1次，入住期间根据居民病情及医嘱测量并记录（7）脉搏小于50次/分或大于110次/分时用红色碳素笔记录（8）新入住居民及时测量呼吸并记录，记录频次前三天每日1次，三天后改为一周1次，入住期间根据居民病情及医嘱测量并记录。
（9）呼吸小于10次/分或大于30次/分时用红色碳素笔记录（10）新入住居民及时测量血压并记录，记录频次前三天每日2次，三天后改为遵医嘱测量血压高于正常值（140/90）以上用红色碳素笔记录（11）大便次数：正常情况专业护理和记忆障碍区三级每天记录一次，协助生活区每3天记录一次，例如正常一日一次可直接填写“1”，如未解大便记“0”，大便失禁用“*”表示，灌肠用“E”表示，O/E表示灌肠后无排便，1/E表示灌肠后排便一次，1.1/E表示灌肠前排便一次，灌肠后排便一次。
护理学文本记录范文书写注意事项及其样例
.\护理记录书写注意事项及样例护理文书书写对象：凡是诊疗还没有明确的病人（如：腹痛查因）、高热病人（如：高热抽搐）、阑尾炎、脑血管不测、昏倒病人、头部重度损害有可能惹起颅内出息的病人、中毒病人、中重度输液反应等。
护理文书书写要求：一般病人每小时记录“巡视病人” 一次，生命体征正常的每四小时记录一次生命体征，若有病情变化随时记录，危大病人使用监护仪每小时记录一次生命体征，有病情变化或特殊状况随时记录。
护理记录使用 24 小时制，详细按新的护理文书书写要求履行，吸氧病人请注明吸氧方式（鼻导管、面罩等）、吸氧流量及单位，退热药、止痛药等用后要记录成效。
何时给病人做检查、治疗、护理等均应写清楚时间，重症病人应有生命体征，（T P R BP SO2）如08：00 T P R BP SO2 ，护送患者行x 线拍片或 B 超等检查，08：30 T P R BP SO2 ，患者返回急救室，如生命体征异样或检查科室报告危极值，应实时向医生报告，同时在护理记录内记录“报告医生，嘱,, ”护理文书书写遇房颤病人时，需同时记录P 、HR，经办理后是否转律（包含其他心律失态病人）都要交待办理后心律状况。
头部外伤病人：察看神志、瞳孔、受伤史、头部外伤病情记录、有关检查、有关治疗及生命体征。
脑血管不测、脑梗病人：记录神志、瞳孔、面部表情、临床表现、四肢肌力、肌张力、既往史、生命体征。
肌力及肌张力的差别：肌力是指肌肉缩短的力量，是人的机体或机体的某一部分肌肉工作（缩短或伸展）时战胜内外阻力的能力。
肌肉静止废弛状态下的紧张度称为肌张力。
肌张力是保持身本各种姿势以及正常运动的基础，并表现为多种形式。
说的平常点，肌张力高的时候肢体发僵，很紧，甚至肢体像一根棍。
肌张力低的时候，肢体很松，你会感觉检查的时候没有任何抵挡。
肌力的分级：0 级肌肉完整麻木，触诊肌肉完整无缩短力Ⅰ级肌肉有主动缩短力，但不可以带动关节活动【可见肌肉稍微缩短】Ⅱ级能够带动关节水平活动，但不可以抗衡地心引力【肢体能在床上平行挪动】Ⅲ级能抗衡地心引力做主动关节活动，但不可以抗衡阻力肢体可以战胜地心汲取力，能抬离床面Ⅳ级能抗衡较大的阻力，但比正常者弱【肢体能做抗衡外界阻力的运动】Ⅴ级正常肌力【肌力正常，运动自如】留观病人八知道：①姓名②诊疗③主要病情（症状、体征、当前主要阳性检查结果、睡眠、排泄）④ 心理状况⑤治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项）⑥饮食⑦ 护理举措（护理重点、察看重点、痊愈重点）⑧ 潜伏危险及预防举措洗胃：洗胃的病人请记录何时开始洗胃，何时结束洗胃，如：08：00 遵医嘱赐予洗胃， 08： 30洗胃结束，洗胃过程顺利，共用温开水ml+ 生理盐水ml 洗胃，洗出什么颜色的液体ml+澄清液体ml，有无气味，08：35 遵医嘱予什么由胃管内注入，08：37 遵医嘱予拔胃管。
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常用护理文件记录法护理文件是医院重要的档案资料。
完整准确的记录是诊断、治疗、护理的重要依据，它不仅反映出护理的工作质量，也是医疗质量的重要组成部分，是科研、教学的重要资料。
因此，护理人员一定要认真做好各项护理文件的书写和记录。
护理文件包括：体温单、护理记录单、病人病情交班报告等。
(一)体温单体温单是用于描绘病人体温、脉搏、呼吸曲线和记录病人血压、体重、出入水量、入院、转科、手术、死亡等。
1 体温单的记录要求：(1)用蓝色钢笔填写下列各项：科别、姓名、性别、年龄、诊断、住院号、门诊号、日期、住院天数、大便、小便、入水量、出水量、体重、血压、周次(页数)等。
(2)填写日期栏：第一页第一日应填写年、月、日，其余只填日。
如在其中遇到新的月份或新的年度，应填月、日或年、月、日。
(3)手术后日期用红色钢笔填写，住院后第一次手术当日，在相应时间内纵行填写“手术”二字于40—42℃之间。
术后次日为术后第一日，填写“1”以后依次类推，填至术后14天。
如在此期间作第二次手术，应在手术当日填“手术2”，其它同上。
(4)在40—42℃之间相应时间栏内，用红笔纵行填写入院、转入、出院、死亡、分娩于×时×分，特殊治疗及用药。
(5)小儿科凡5岁以上患儿应测T、P、R，5岁以下者只测体温，危重患儿均全测T、P、R。
2 体温曲线的绘制：(1)体温以蓝铅笔“×”标志腋温，“O”标志肛温，“·”标志口温，两次体温之间以蓝笔连线。
(2)物理降温后的体温以红“O”表示，并用红虚线与物理降温前的体温相连，下次的体温应与降温前的体温相连。
(3)体温不升时，在35℃以下(相应时间)以蓝钢笔填写“不升”二字，再次体温不与前次体温相连。
3 脉搏曲线的绘制(1)以红铅笔“·”标志。
相邻两次脉搏以红线相连，如脉搏与体温相遇，则在体温之外画以红圈。
如腋温“ ”、口温“○·”、肛温“○o”。
(2)心率与脉搏不一致时，心率画红圈，脉搏画红点，并分别连线至一致后再画红点，两连线的空白区以红铅笔画线填满。
4 呼吸曲线的绘制：以黑铅笔“·”为标志，相邻两次呼吸以铅笔画线相连。
叉、点、圈大小1 5—2mm，连线应用尺子画直。
5 体温单下方诸项的填写：(1)大便：以次为单位。
如灌肠后大便一次填写1/E，灌肠后无大便填写0/E。
失禁者以*为标志。
(2)小便：以次为单位，如记录尿量应加ml。
(3)出、入水量：以ml为单位。
(4)血压：KPa(mmHg)为单位(凡每天一次或两次测血压者，均记录在此栏中)。
(5)体重：以Kg为单位。
(6)腹围：以cm为单位。
以上各项除在小便栏中记尿量外，均只记数字，免记单位。
(二)医嘱单医嘱单是医生拟订治疗计划的记录，是护士完成治疗计划的依据，由医生撰写，护士执行并进行检查核对。
1 医嘱的内容：包括医嘱的日期、时间、护理级别、饮食、隔离种类、体位、用药的剂量、方法、各种处置、检查、治疗、医生和护士的签名。
2 医嘱的种类：(1)长期医嘱：有效时间在24小时以上，当医生开出停止时间后失效。
长期医嘱内容包括：①护理常规②护理级别③饮食④体位⑤吸氧⑥口服药物⑦肌注⑧静脉或静滴药物⑨病危(2)临时医嘱：有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，有的需立即执行，一般只执行一次。
临时医嘱内容包括：①各种检查(检验、X线、心电图、超声波等)。
②各种诊断与治疗性的操作。
如腹腔穿刺、胸腔穿刺排液、气胸闭式引流排气等。
③药物治疗的临时医嘱，如阿托品0 5mg,im,ST；可等因0。
03，PO ST。
④手术治疗的临时医嘱如术前准备、麻醉种类、手术名称等。
(3)备用医嘱：分长期备用医嘱(P.r.n)和临时备用医嘱(S O S)两种。
前者有效时间在24小时以上，需开写在长期医嘱单上，须由医生注明停止时间后方为失效。
后者仅在规定时间内使用一次有效，过期尚未执行则失效。
3 医嘱的处理方法：医生下达医嘱后，由主班护士(夜班由在班护士)阅读后分别进行处理。
(1)长期医嘱由医生直接写在长期医嘱单上，注明日期和时间。
执行者将各项医嘱转抄至执行单上(服药卡、注射单、治疗单、饮食通知单)并在医嘱单上签写执行时间和全名。
(2)临时医嘱由医生直接写在临时医嘱单上，护士执行后签写执行时间和全名。
各种通知单如X线检查单、心电图申请单、会诊单等应按分工及时送病人到有关科室检查。
执行后须在临时医嘱单上记录，供下班参考。
(3)临时备用医嘱：日间的备用医嘱仅日间有效，如未用则于下午7时失效。
夜间备用医嘱仅夜间有效，如未用则于晨7时失效。
注销时由护士用红笔写“未用”二字。
4 医嘱注意事项：(1)医嘱应逐项填写，不得省略。
(2)药物要注明具体剂量(如克、毫克、浓度、毫升)不得笼统写成片、支、丸等，药物使用途径必须书写清楚，注明用药途径和用法。
(3)医嘱必须经医生签名后方为有效，在一般情况下不执行口头医嘱。
在抢救或手术过程中，医生提出口头医嘱时，护士必须向医生复诵一遍，双方确认无误后方可执行，但仍需由医生及时补写在医嘱单上。
(4)如未执行的医嘱须取消时或写错须更改时，应以红笔注写“作废”二字，并写明时间，由写作废者本人用红笔签名，不可涂改和撕毁。
(5)执行医嘱时要做到三查、七对，医嘱须每班小查对，每天大查对(所有病历医嘱与治疗单核对)，护士长每周总查对一次。
(6)凡需下一班执行的临时医嘱要进行文字交班。
(7)长期医嘱如停止，则在原医嘱的停止栏内注明日期和时间并签名。
(8)凡手术、转科、分娩后，可在最后一项医嘱的下面用红笔划一横线，表示以上医嘱作废，可根据当时情况重写医嘱。
(9)重整医嘱：用于病人住院时间较长，医嘱单页数多不易观察者，可按上法用红线划一横线，写上“重整医嘱”，然后将原来执行的医嘱按原来的日期顺序进行抄录。
(三)护理记录单护理记录单用于危重、手术后、特殊治疗须严密观察病情的病人，及需要记录出入水量的病人。
与特护记录并用。
1 护理记录内容：体温、脉搏、呼吸、血压、饮食、出入水量、各种处置和治疗用药、病人病情、特殊护理及抢救措施。
2 护理记录规划：(1)护理记录单的各项眉栏及白班记录均用蓝钢笔填写，大、小夜班用红钢笔填写。
记录出入水量液体以毫升、固体以克作单位。
(2)根据病情定时准确记录，遇有病情变化或特殊处理则随时记录。
(3)凡记录出入水量者，由总结24小时出入量(前一日8Am—当日8Am)，在截止时间下面用红笔画线，红线下填写总入量、总出量，并将总数填写在体温单上。
3 护理记录要求：(1)护理记录单为重要的病情资料，填写时应当做到格式正确、字迹工整、简明扼要、词语通顺、使用医学术语、能够真实反映病情、准确记录出入水量。
页面清洁，不得涂改，每次记录后签全名。
(2)病案归档时护理记录附在病历之后。
(四)病区报告(交班记录)病区报告为病区对病人动态及病情的书面交班报告。
1 病区报告的书写要求：(1)在经常巡视病房和了解病情的基础上作好记录，书写前应再次巡视病房，进一步了解病情。
(2)字迹清楚、工整，不准涂改，无错别字。
(3)用阿拉伯字母填写接班总人数等十三栏目，数字要准确，空项划“0”。
(4)书写内容真实准确，简明扼要，重点突出，使用医学术语，有连贯性。
(5)白班报告用蓝钢笔书写，夜班报告用红钢笔书写。
夜班入院的病人床号、姓名、诊断用蓝钢笔书写，病情用红钢笔书写。
(6)所报告病人为病危、新入院、转入、当日手术、次日手术或分娩者，在诊断下面一格内用红钢笔分别注明*、新、转入、术、预术、分娩。
(7)病区报告应交班前写好，并签全名。
2 病区报告的书写顺序：出院、转科、转院、死亡病人、新入院、转入病人、重危、准备手术或施行手术病人、分娩者、施行特殊治疗、特殊检查或服用特殊药物等病人。
3 病区报告内容：(1)出院、转出(转科、转院)、死亡病人：要写明床号、姓名、诊断及离开科室时间。
转出病人应写明转至何院、何科。
死亡病人要记录抢救经过及心跳、呼吸停止的时间。
(2)新入院、转入病人：报告入院一般情况及入科时间，重危病人应交待行动状况，主诉及主要症状，主要的治疗护理内容及注意事项。
(3)重危病人：报告生命体征、主诉、病情变化，特殊的治疗抢救，观察的病情及注意事项。
(4)手术病人：报告生命体征、麻醉方式，施行何种手术，返回病房时间，手术及麻醉的扼要情况，麻醉苏醒时间，回病房后病情，如血压有无变化，伤口敷料有无渗血，引流情况及药物应用情况等。
(5)预备手术病人：术前准备及术前用药，病人的心理状况及睡眠情况。
(6)产妇：报告胎次、产程、分娩方式、时间及会阴切口和恶露情况。
(7)凡应报告生命体征的病人，报告的第一行先书写T P R Bp 及测量时间。
(8)各种病人交班报告的内容规范详实。
(9)每天的交班报告，护士长须进行检查并签名。
(10)病区报告本保存一年。