医疗与护理文件记录
《护理学基础》课件第十八章 医疗与护理文件记录
(2)临时备用医嘱(sos) 仅在医生开写时起12h 内有效,必要时用,过时尚未执行则失效。如吸氧 2h sos。
(四)医嘱的处理方法
1.原则 先急后缓,先临时后长期,先执行后记录。 2.长期医嘱 护士将长期医嘱单上的医嘱分别转抄至各种执行卡(如治疗单、输液单等)上,转抄时须注明具体时间并签全名。 3.临时医嘱 护士将临时医嘱分别转抄至各种执行卡上。需立即执行的临时医嘱应马上执行,执行后,护士必须写上执行时间并签全名。 4.备用医嘱 (1)长期备用医嘱 医生将医嘱直接写在长期医嘱单内,注明执行时间,如哌替啶50mg im q6h prn。需要时由护士执行,每次执行后在临时医嘱单上记录执行时间并签全名,供下一班参考,执行时注意间隔时间。
第二节 护理文件的书写
一、体温单 体温单用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其他情况,记录内容包括:体温、脉搏、呼吸、血压,出入院、手术、分娩、转科时间、死亡时间、粪便、尿、出入量、体重、特殊治疗、药物过敏等。住院期间体温单排在病历最前面,便于查阅。各项目的记录方法如下: (一)眉栏 用蓝黑钢笔填写 1.一般情况 姓名、科别、病室、床号、入院日期(年、月、日)、住院号等。 2.日期栏 每页体温单的第1日应具体写年、月、日,其余6天只写日,如中间遇到新的年度或月份开始,应具体写年、月、日或月、日。
体温单范例
二、医嘱单
医嘱是医生根据患者病情的需要,为达到诊治的目的而拟定的书面嘱咐,由医务人员共同执行。一般由医生开写医嘱,护士负责执行。 (一)医嘱的内容 医嘱的内容包括:日期、时间、床号、姓名、护理常规、隔离种类、护理级别、饮食、体位、药物治疗(药物名称、浓度、剂量和用法)、其他治疗(手术治疗应写明手术名称、时间、麻醉种类、术前准备等)、各种检查、化验、医生、护士的签名。
医疗与护理文件记录
的一部分,包括:体温单、 医嘱单、手术护理记录单、 护理记录单。
病历重要性:
① 病历作为第一手信息资料,对 医疗、保健、教学、科研、医院管理 其着重要作用;
② 是解决医疗纠纷、判定法律责 任、医疗保险等事项的重要依据。
书写基本规范:
1. 书写应当客观、真实、准确、及 时、完整。
2. 除另有规定,应当使用蓝黑墨水、 碳素墨水书写。
3. 应当使用中文和医学术语。通用 的外文缩写和无正式中文译名的症状、 体征、疾病名称等可以使用外文。
4. 应当文字工整、字迹清晰、 表述准确、语句通顺、标点正确。 书写过程中出现错字时,应当用双 (横)线划在错字上,然后在错字 的右上角更改字,并在括号内前上 修改者的姓名和时间。
住院病历的 保管和管理
1、患者入院后,所有建立的医 疗文件有护士按规定顺序排列好, 置病历夹内保管。
2、出院后,医护人员应及时 将所有的医疗文件填写并检查完毕, 有护士按规定排列顺序整理好,作 初步的装订,待病案室工作人员上 门回收,妥善管理和保存。
3、住院期间,护士应遵守“病 历书写规范和保存制度”及“保护性 医疗制度”。
要求:
(1)日期、时间用阿拉伯数字表 示,不留空格,占一行书写。年月日 之间以短键相连,日与时间之间用实 心小圆点相连。如:2002-09-11.3Pm
(2)适用于一级护理以下的患者 (包括一级护理的非危重患者)。
(3)首次记录应在患者入院8小 时 内 完 成 , 6Pm 至 次 日 8Am 入 院 的 患 者应应由当班护士当班完成。
危重患者护理记录:
是指护士根据医嘱和病情对危重患 者住院期间护理过程的客观记录。危重 患者护理记录应当根据相应专科的护理 特点书写。内容包括:患者姓名、科别、 床号、住院号、页码、记录日期和时间、 出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等 病情观察、护理措施和效果、护士签名 等。记录时间应具体到分钟。采用中医 护理措施的必须符合辨证治疗原则。
医疗和护理文件记录
医嘱的处理原则
先急后缓 先临时后长期:需即刻执行的临时医嘱,
应立即安排执行
•医疗和护理文件记录
处理医嘱的注意事项(1)
医嘱必须经医师签名后才有效
对有疑问的医嘱,必须核对清楚后方能执行
对已写在医嘱单上而又不需执行的医嘱,不
得贴盖、涂改,应由医生在该项医嘱栏内用
红墨水钢笔写“取消”,并签上全名,执行护
第一节 医疗和护理文件的书写记录与保管 第二节 医疗和护理文件的书写
•医疗和护理文件记录
第一节 医疗和护理文件的书写记录与保管
医疗和护理文件记录的意义 医疗和护理文件记录的原则 医疗和护理文件的管理
•医疗和护理文件记录
医疗和护理文件记录的意义
有利于信息交流 提供评价依据 提供教学与科研资料 提供法律依据
•医疗和护理文件记录
第一节 医疗和护理文件的书写记录与保管
医疗和护理文件记录的意义 医疗和护理文件记录的原则 医疗和护理文件的管理
•医疗和护理文件记录
医疗和护理文件记录的原则
及时 准确 清晰 简要 完整
•医疗和护理文件记录
第一节 医疗和护理文件的书写记录与保管
医疗和护理文件记录的意义 医疗和护理文件记录的原则 医疗和护理文件的管理
•医疗和护理文件记录
特殊项目栏包括
血压、入量、出量、大便、体重、身高等需 观察和记录的内容。
•医疗和护理文件记录
第二节 医疗和护理文件的书写
体温单 医嘱单 手术清点记录单
•医疗和护理文件记录
医嘱单
医嘱的种类 重整医嘱 医嘱的处理
•医疗和护理文件记录
医嘱的种类
长期医嘱: 医嘱有效时间在24h以上,当医 师注明停止时间后医嘱失效。
《基础护理》第十七章 医疗和护理文件记录
《基础护理》课程教案二、讲授与指导内容【医疗与护理文件记录的意义】1. 提供患者疾病转归信息医疗与护理文件是对患者病情变化、诊疗护理以及疾病转归的全程、全面、客观、及时、动态的记录,是医护人员正确诊疗护理患者的依据,也是各级医护人员交流合作的载体。
如体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、用药后效果描述等,常是医生明确诊断、了解病情进展、调整治疗方案的重要参考依据。
2. 为教学科研提供资料完整、客观的医疗护理记录是很好的临床教学资料,每一份病历就是一本生动的教材,使后学者能够从中获取经验和教训。
也可为PBL(problem based learning, PBL)情景教学、病历讨论、个案分析提供良好的素材;完整、客观的医疗护理记录也是开展科研工作有价值的重要资料来源,尤其是对回顾性研究具有重要的参考价值。
如不同技术治疗同一疾病的优劣比较;新技术、新业务临床实用的效果评价;临床医疗护理经验的归纳总结等等。
同时,也为流行病学研究、传染病管理、防病调查等提供了统计学方面的资料,是卫生管理机构制订和调整政策的重要依据。
3. 为医院管理提供质量评价依据医疗护理文件书写质量是衡量医院医疗护理质量和医疗管理水平的关键指标之一。
也是医院等级评定、医护人员考核的重要指标之一。
通过对病历科学的统计分析能够提供大量的关于医务人员医疗质量、技术水平、服务态度和工作效率等方面的信息,管理人员则可以据此制定出有针对性的管理举措。
4. 为医疗纠纷提供法律依据由于医疗与护理记录是病情和诊疗全过程的客观原始记录,是为法律所认可的证据。
所以可作为一些医疗纠纷、伤残处理、保险索赔、犯罪刑事案件及遗嘱查验的证明。
凡涉及以上诉讼案件,调查处理时都要将病案、护理记录作为依据加以判断,明确法律责任。
因此,对患者住院期间的病情、治疗、护理应做好及时、完整、准确、客观地记录,为法律提供有效的依据并保护医务人员自身的合法权益。
【医疗与护理文件书写基本规范】(1)医疗与护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
3-1-电子教案-医疗与护理文件记录
基本护理技术
二. 医疗与护理文件记录的原则
基本护理技术
及时
准确
真实 客观 忌涂改、剪贴、滥用简化字
( 错误时如何办?)
例:体温可能是 38℃
完整 简明扼要: 简洁、使用医学术语 清晰:
观察病情
基本护理技术
及 时 记 录
放置位置 病历夹
基本护理技术
病历车
护士站
病案室
三.医疗与护理文件记录的保管
1/E:灌肠后大便一次, 0/E:灌肠后无大便排出。
11/E:表示自行排便一次,灌肠后又排便一次。
四、底栏填写
要 求:
基本护理技术
用蓝黑钢笔记录相应数值,不写计量单位。
2.尿量
以毫升计算,记录前一日24小时总尿量
3.出入液量
以毫升计算,记录前一日24小时的出、入总量
4.体重
以千克计算填入,新入院病人记录体重,住院病人每周 记录体重一次。因病不能测量时,分别用“平车”或“卧
基本护理技术
记录内容:
入院、手术、分娩、转科、出院、死亡的时间。
记录要求:
用红色钢笔书写 记录时间尽可能具体到分钟 (手术时间除外)
42℃ 入 出 转 死 手 回
院院外亡术室
占一格
科
八十 三九十
时五九时时七
二时时二 时
十
十
五
八
分
分
40℃
三、体温、脉搏曲线和呼吸的绘制
基本护理技术
---体温的绘制与要求
② 体温不升(T<35℃)?
基本护理技术
在35℃线处划上“●”体温符号,并与相邻温度相连, 在蓝点下划向下箭头, 箭头不超过两小格
③ 体温若与上次温度差异较大或与病情不符?
第十六章 医疗与护理文件记录
学习目标•掌握:记录的原则。
•熟悉:医疗与护理文件的管理。
•了解:记录的意义。
•学会:体温单、医嘱单、特别护理记录单的书写。
•病历/病案•“医学记录”(Medical record)•“健康记录”(Health record)•“病例历史”(Case history)•门诊病案:首项、副页、各种检查报告单•住院病案:①医疗记录②护理记录③检验记录④各种证明文件•护理文书是护理人员在护理活动观察中形成的文字、符号、图表等资料的总和•护理文书书写主要包括体温单、医嘱单的记录和一般患者护理记录、危重患者护理记录、手术护理记录等二、记录的原则基本原则: *及时准确完整简要清晰•永久保存有历史参考价值的;罕见、疑难病例和特殊病种;特殊人物的;有国际影响的或疫情、灾情、战争等。
•定期保存有纸病案、缩微胶片、聚脂胶片《医疗事故处理条例》规定:发生医疗事故纠纷时,应于医患双方同时在场的情况下封存或启封死亡病例讨论记录等,可以是复印件,由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或专兼职人员保管。
(二)病案的排列顺序*(一)眉栏蓝笔填写;阿拉伯数字1.2.3(二)40~42℃之间填写*•红笔填写:入院时间、转入、手术、分娩时间、出院、死亡时间等•中文数字一、二、三;24小时时间制临床测量生命体征频率•一般病人 qd•新病人 bid×2天•体温异常者应增加次数–37.5ºC以上及术后3天内 tid–38ºC以上 qid–39ºC以上 q4h–体温正常后连续测(记录)2天 bid4.10岁以下小儿 bid,38ºC以上每日6次。
医嘱单•是医生为病人制定的各种检查、治疗、护理等具体措施;•是医师在医疗活动中下达的医学指令;•也是护士完成诊治计划查核的依据。
一、医嘱的内容二、医嘱的种类*三、与医嘱有关的记录及书写要求1、医嘱本•每一医疗小组病人共用一本,或分“日间医嘱本”与“夜间医嘱本”。
医疗与护理文件记录
03
护理文件记录
病人入院护理记录
记录内容
病人的基本信息、主诉、现病史、既往病史、家 族史、体格检查、诊断等。
记录目的
全面了解病人情况,为后续治疗和护理提供基础 资料。
重要性
文件记录的质量控制与管理
建立质量控制体系
针对医疗和护理文件记录,应建立一套完整的质量控制体系,包括记录的完整性、准确性、规范性等 方面的质量控制标准。通过对文件记录进行定期检查和评估,及时发现和纠正存在的问题。
提高医护人员的意识和能力
医护人员是文件记录的主要操作者,应加强其对文件记录质量控制和管理方面的培训和教育,提高其 记录的规范性和质量意识。同时,针对不同岗位的医护人员,应根据其工作内容和职责,制定个性化 的培训计划,提高其专业素养和能力水平。
影像学检查记录
影像学检查记录是医生对患者在影像学检查过程中产生的图像和数据进行记录的 重要文件,包括X线片、CT、MRI、超声等检查结果。
影像学检查记录对于医生判断患者病情、发现病变部位、制定治疗方案具有重要 价值,也是患者进行医疗报销和第三方责任险理赔的重要依据。
化验检查结果记录
化验检查结果记录是医生对患者在实验室检查过程中产生的 数据进行记录的重要文件,包括血常规、尿常规、生化检查 、免疫学检查等结果。
文件记录的常见类型
门诊病历
住院病历
检查报告
护理记录
会诊记录
包括初诊病历、复诊病 历、急诊病历等,记录 了患者在门诊就诊的全 过程。
详细记录了患者在住院 期间的治疗和护理过程 ,包括入院记录、出院 小结等。
医疗与护理文件记录
认识医疗护理文件记录的意义,护理文件 记录的注意事项。 理解病历排列顺序和保管。 正确运用记录的原则,体温单、医嘱单、 特别护理记录单和病室报告的记录方法。 能运用护理文书记录的原则,进行护理病 历的书写。
教学目的:
1、了解医疗护理文件记录的意义,熟悉护理文件记录的注 意事项。 2、了解病历排列顺序和保管。 3、掌握记录的原则,体温单、医嘱单、特别护理记录单和 病室报告的记录方法。 4、熟悉护理病历的书写要求。
放置位置
病
病
历
历
夹
车
病案室
「管理要求」
『住院期间病历排列顺序』 1、体温单(按时间倒排) 2、医嘱单按时间倒排) 3、入院记录 4、病史及体格检查 5、病程记录 (手术、分娩记录单等) 6、会诊记录 7、各种检验和检查报告 8、护理记录单 9、长期医嘱执行单 10、住院病历首页 11、门诊和(或)急诊病历
本章重点:
1、医疗护理文件记录的原则。 2、体温单、医嘱单、特别护理记录单和病室报告的记录方 法。
本章难点:
1、医疗护理文件记录的原则。 2、体温单、医嘱单、特别护理记录单和病室报告的记录方
内科1床 王某 男 68岁 于当日下午1:30分急诊入院。
主诉:发热,咳嗽,伴右侧胸痛三日。
门诊拟诊断:肺炎。
护理文书的管理
「管理要求」
各种护理文件按规定放置,记录和使用后必须放回 必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整、防止污染、 破损、拆散、丢失 患者和家属不得随意翻阅医疗护理文件的记录资料,不 得擅自将医疗护理文件带出病区 医疗文件应妥善保存:出院或死亡的病案应整理后交病 案室,并按卫生行政部门规定的保存期限保管。体温单、 医嘱单、特别护理记录单长期保存。病区交班报告本保 存1年,医嘱本保存2年,以备查阅。 发生医疗事故纠纷时,应在医患双方同时在场的情况下 封存,并由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或专 职人员保管。
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第一节 医疗与护理文件的记录与管理
• (2)出院记录或死亡记录。 • (3)入院记录(或再入院记录,入、出院记录)。 • (4)住院病历(俗称大病历)。 • (5)病程记录(按时间先后顺排)。 • (6)病历讨论记录(按时间先后顺排)。 • (7)会诊记录(按时间先后顺排)。 • (8)手术记录、手术同意书、手术护理记录。 • (9)麻醉记录、麻醉同意书。 • (10)特殊治疗(检查)记录单及同意书。 • (11)其他知情同意书。
出理论在实践中的具体应用,是临床教学的资料。一些特殊病例还可 以作为个案,成为教学分析与讨论的良好素材。 • (三)提供科研、管理的资料 • 完整的医疗护理记录也是科研的重要资料,对科学研究具有重要的参 考价值,它能促进临床医学的发展。同时,它也为流行病学研究、传 染病管理、疾病调查等提供了统计学方面的资料,成为卫生管理机构 制定和调整政策的重要依据。
• (6)根据《医疗事故处理条例》规定,病人有权复印或者复制其门 诊病历和住院病历中的入院记录、体温单、医嘱单、化验单(检验报 告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、 手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录以及国务院卫生 行政部门规定的其他病历资料。复印或者复制的病历资料经申请人核 对无误后,医疗机构应当加盖证明印记。
手术(分娩)的天数及体温在35 ℃以下等内容。要求各眉栏项目应 填写齐全,数字均用阿拉伯数字填写。
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第二节 医疗与护理文件的书写
• 2. 用红笔填写 • 入院时间、物理降温、脉搏、过敏药物符号。 • 【具体填写方法】 • 1. 填写眉栏 • 用蓝钢笔填写,把所有的项目填全,数字用阿拉伯数字填写。如有年
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第一节 医疗与护理文件的记录与管理
• (7)医疗与护理文件应妥善保存。各种记录保存期限为: • ①住院病历,病人出院后送病案室长期保存(最少30年)。 • ②门诊病历档案的保存时间自病人最后一次就诊之日起不少于15年。 • (8)发生医疗事故争议时,医疗机构负责医疗服务质量监控的部门
• 6. 体温的绘制(如附录17-1) • (1)符号: • ①体温符号:口温以蓝点“·”表示,腋温以蓝叉“×”表示,肛温以
蓝圈“○”表示。相邻温度用蓝线相连。 • ②物理或药物降温半小时后,应测量体温,测量的体温以红圈“○”
表示,画在物理降温前温度的同一纵格内,并用红虚线与降温前的温 度相连,下次测得的温度用蓝线仍与降温前温度相连。
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第二节 医疗与护理文件的书写
• (二)填写体温单的用物 • 体温本(记录病人的体温)、体温单、笔(蓝黑钢笔、红、蓝笔)、
尺子、相关护理记录单(出、入液量记录单)。 • (三)填写方法及要求 • 【用红、蓝笔填写的内容】 • 1. 用蓝钢笔填写 • 眉栏(姓名、科别、病室、床号、住院号),住院日期,住院天数,
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第一节 医疗与护理文件的记录与管理
• (10)特殊治疗(检查)记录单及同意书。 • (11)其他知情同意书。 • (12)化验粘贴单(按时间先后倒排)。 • (13)其他辅助检查单。 • (14)护理病历。 • (15)护理记录(按时间先后倒排)。 • (16)出院记录。 • (17)住院病历首页。 • 2. 出院病历排序 • (1)住院病历首页。
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第一节 医疗与护理文件的记录与管理
• 三、医疗与护理文件的管理
• 医疗与护理文件是医院重要的档案资料,医院必须建立严格的病案管 理制度,并要求各级医护人员严格遵守。病案由门诊病历和住院病历 两部分组成。门诊病历包括首页、副页和各种检查报告单,病人住院 时放在住院病历后面放入病历夹中保存,出院时交病人自己保管;住 院病历无论是在病人住院期间还是出院后均应由医院保管。
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第二节 医疗与护理文件的书写
• (2)填写方法:用红(蓝)钢笔纵行在体温栏内42 ℃~40 ℃之间相 应时间栏内填写, 时间采用12或24小时制,用中文数字,要求具体 到时和分。一个中文字占一个小格,破折号占两个小格,如“入院— —十时二十一分(应上下纵行填在相应时间栏内)”。
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第一节 医疗与护理文件的记录与管理
• (三)及时 • 及时指医护人员必须在规定的时间内完成医疗护理文件内容的书写。
医疗与护理记录不得拖延或提早,更不能漏记错记,以保证记录的时 效性。当因抢救急、危、重症病人而未能及时记录时,可在抢救结束 后6 h内据实补记并注明抢救完成时间和补记时间。 • (四)完整 • 医疗护理病历中的所有资料不得丢失,不得随意拆散、外借、损坏。 各项记录中所有内容必须填写完整(如眉栏、页码),避免遗漏。记 录应连续,不留空白。每项记录后签全名,以示负责。
第十七章 医疗与护理文件记录
• 第一节 医疗与护理文件的记录与管理 • 第二节 医疗与护理文件的书写
返回
第一节 医疗与护理文件的记录与管理
• 医疗与护理文件包括门诊病历、住院病历及其他有关医疗护理记录。 其中病历属于长久性保存的医疗文件。病历中,住院病历的记录,出 、入液量记录单的记录,病室交班报告书写等均与护士关系密切。
• 一、医疗与护理文件记录的意义
• (一)有利于信息交流 • 医疗护理文件是关于病人病情变化、诊断、治疗、护理以及病情归转
的全过程的客观全面、及时、动态的记录,是医护人员了解病人病情 进展、进行明确诊断、决定治疗方案、制订护理措施的重要参考依据 。
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第一节 医疗与护理文件的记录与管理
• (二)提供教学资料 • 标准、完整的医疗护理记录能够系统地反映出某个病例的全貌,体现
• 二、医疗与护理文件记录的原则
• 医疗文件书写的基本原则是医务人员书写病历的基本要求,也是评价 医疗护理文书质量的依据。
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• (一)客观、准确 • 医疗护理文件对病人情况进行客观的记录。必须在时间、内容及可靠
程度上真实、无误,尤其对病人的主诉和行为应进行原始、真实、客 观地描述,不应带有护理人员的主观解释和偏见。记录者必须是执行 者。记录的时间应为实际给药、治疗、护理的时间。医疗护理记录一 般要求书写不出错误,出现错误时,常要求重新书写。如不得重新书 写,应当用双线画在错字上面,重新书写正确的内容,并在上面签全 名。不得采用刮、粘、涂等方法去除错误,应保证原记录清晰可辨。 • (二)真实、简捷 • 医疗护理文件是医生、护士询问病史、检查病人后,对病人有意义的 症状、体征的分析结果的记录,应用医学术语表达出来。
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第一节 医疗与护理文件的记录与管理
• (四)提供评价依据 • 各项医疗与护理记录是医院管理中的重要信息资料,在一定程度上反
映出医院的管理水平、医疗水平、护理质量、医院学术及技术水平, 是检查和监督医院工作,进行科学管理的可靠依据,是对医院进行评 审及对护理人员进行考核的参考资料,是医疗护理业务活动数量和质 量统计的可靠依据。通过对各种指标进行统计,方便卫生行政部门对 医院工作进行评价和监督。
出院。每张新的体温单都应填满7天。 • 4. 填写手术(分娩)后日数栏 • 用蓝钢笔阿拉伯数字填写,以手术(分娩)次日为第1天,依次填写
至第10~14天。若在第10天内进行第2次手术,则将第1次手术日数作 为分母,第2次手术日数作分子填写或用括号进行填写。 • 5. 填写相关时间 • (1)填写内容:在入院(新入、转入)、手术、分娩、出院(出院 、转出、死亡)时填写。
龄,应填实足年龄。 • 2. 填写住院日期 • (日期)用蓝钢笔填写,把所有的栏目填全,用阿拉伯数字填写。每
张体温单是七天的日期,第一天的日期应填全年、月、日,以后各天 只填写不相同的内容。
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第二节 医疗与护理文件的书写
• 3. 填写住院天数栏 • 用蓝钢笔阿拉伯数字填写,从病人入院当天为第1天开始填写,直至
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第二节 医疗与护理文件的书写
• (2)绘制: • ①体温单纵坐标表示体温的数值,体温单上每小格代表0.2 ℃。横坐
标代表时间。将实际测量的度数,用蓝笔绘制于体温单35 ℃~42 ℃ 之间的相应时间格内。 • ②若病人体温与上次体温差异较大或与病情不符,应重新测量,重测 相符者在原体温符号上方用红笔打“√”。体温在39 ℃以上时要有降 温表示。体温骤然上升(1.5 ℃以上)或突然下降(2 ℃以下),都 应重测体温,原体温暂时不在体温单上表示,重测的体温绘制后在体 温右上角用红铅笔画复试符号“√”。
• (一)医疗与护理文件的管理要求 • (1)住院病历由医疗机构负责集中、统一保管,各种医疗与护理文
件按规定放置。
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第一节 医疗与护理文件的记录与管理
• (2)医疗机构应当严格病历管理,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、 销毁、抢夺、窃取病历。记录和使用后必须放回保管处。
• (3)必须保持医疗与护理文件的清洁、整齐、完整,防止污染、破 损、拆散、丢失。
或者专(兼)职人员应当在病人或者其代理人在场的情况下封存病历 。封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼) 职人员保管。封存的病历可以是复印件。 • (二)病历的排列顺序 • 1. 住院期间病历排序
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第一节 医疗与护理文件的记录与管理
• (1)体温单(按时间先后倒排)。 • (2)医嘱单(长期医嘱单和临时医嘱单均按时间先后倒排)。 • (3)住院病历(大病历)。 • (4)入院记录(或再入院记录)。 • (5)病程记录(含查房记录、病情记录等)。 • (6)病历讨论记录。 • (7)会诊记录(按时间先后倒排)。 • (8)手术记录、手术同意书、手术护理记录。 • (9)麻醉记录、麻醉同意书。
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第一节 医疗与护理文件的记录与管理
• (五)提供法律依据 • 医疗与护理记录是具有法律效应的文件,是法律认可的证据。因其提