医疗与护理文件记录

• （一）医疗与护理文件的管理要求 • （1）住院病历由医疗机构负责集中、统一保管，各种医疗与护理文
件按规定放置。
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第一节 医疗与护理文件的记录与管理
• （2）医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、 销毁、抢夺、窃取病历。记录和使用后必须放回保管处。
• （3）必须保持医疗与护理文件的清洁、整齐、完整，防止污染、破 损、拆散、丢失。
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第一节 医疗与护理文件的记录与管理
• （2）出院记录或死亡记录。 • （3）入院记录（或再入院记录，入、出院记录）。 • （4）住院病历（俗称大病历）。 • （5）病程记录（按时间先后顺排）。 • （6）病历讨论记录（按时间先后顺排）。 • （7）会诊记录（按时间先后顺排）。 • （8）手术记录、手术同意书、手术护理记录。 • （9）麻醉记录、麻醉同意书。 • （10）特殊治疗（检查）记录单及同意书。 • （11）其他知情同意书。
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第二节 医疗与护理文件的书写
• （2）填写方法：用红（蓝）钢笔纵行在体温栏内42 ℃~40 ℃之间相 应时间栏内填写， 时间采用12或24小时制，用中文数字，要求具体 到时和分。一个中文字占一个小格，破折号占两个小格，如“入院— —十时二十一分（应上下纵行填在相应时间栏内）”。
出理论在实践中的具体应用，是临床教学的资料。一些特殊病例还可 以作为个案，成为教学分析与讨论的良好素材。 • （三）提供科研、管理的资料 • 完整的医疗护理记录也是科研的重要资料，对科学研究具有重要的参 考价值，它能促进临床医学的发展。同时，它也为流行病学研究、传 染病管理、疾病调查等提供了统计学方面的资料，成为卫生管理机构 制定和调整政策的重要依据。
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第一节 医疗与护理文件的记录与管理
• 三、医疗与护理文件的管理
• 医疗与护理文件是医院重要的档案资料，医院必须建立严格的病案管 理制度，并要求各级医护人员严格遵守。病案由门诊病历和住院病历 两部分组成。门诊病历包括首页、副页和各种检查报告单，病人住院 时放在住院病历后面放入病历夹中保存，出院时交病人自己保管；住 院病历无论是在病人住院期间还是出院后均应由医院保管。
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第二节 医疗与护理文件的书写
• （2）绘制： • ①体温单纵坐标表示体温的数值，体温单上每小格代表0.2 ℃。横坐
标代表时间。将实际测量的度数，用蓝笔绘制于体温单35 ℃~42 ℃ 之间的相应时间格内。 • ②若病人体温与上次体温差异较大或与病情不符，应重新测量，重测 相符者在原体温符号上方用红笔打“√”。体温在39 ℃以上时要有降 温表示。体温骤然上升（1.5 ℃以上）或突然下降（2 ℃以下），都 应重测体温，原体温暂时不在体温单上表示，重测的体温绘制后在体 温右上角用红铅笔画复试符号“√”。
或者专（兼）职人员应当在病人或者其代理人在场的情况下封存病历 。封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼） 职人员保管。封存的病历可以是复印件。 • （二）病历的排列顺序 • 1. 住院期间病历排序
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第一节 医疗与护理文件的记录与管理
• （1）体温单（按时间先后倒排）。 • （2）医嘱单（长期医嘱单和临时医嘱单均按时间先后倒排）。 • （3）住院病历（大病历）。 • （4）入院记录（或再入院记录）。 • （5）病程记录（含查房记录、病情记录等）。 • （6）病历讨论记录。 • （7）会诊记录（按时间先后倒排）。 • （8）手术记录、手术同意书、手术护理记录。 • （9）麻醉记录、麻醉同意书。
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第一节 医疗与护理文件的记录与管理
• （四）提供评价依据 • 各项医疗与护理记录是医院管理中的重要信息资料，在一定程度上反
映出医院的管理水平、医疗水平、护理质量、医院学术及技术水平， 是检查和监督医院工作，进行科学管理的可靠依据，是对医院进行评 审及对护理人员进行考核的参考资料，是医疗护理业务活动数量和质 量统计的可靠依据。通过对各种指标进行统计，方便卫生行政部门对 医院工作进行评价和监督。
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第二节 医疗与护理文件的书写
• 一、体温单
• 体温单在住院病历的首页，可以清楚地反映病人的一般情况和医疗文 件书写的情况， 是医疗护理工作的最直接反映，也是护理管理工作 的具体体现（如附录17-1）。
• （一）填写内容 • 眉栏项目、住院日期、住院天数、手术后天数以及病人的体温、脉搏
、呼吸及其他情况，如出、入院及手术、分娩、转科或死亡时间，出 、入液量，血压，体重，页码等，住来自百度文库期间排在病历首页。
• 二、医疗与护理文件记录的原则
• 医疗文件书写的基本原则是医务人员书写病历的基本要求，也是评价 医疗护理文书质量的依据。
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第一节 医疗与护理文件的记录与管理
• （一）客观、准确 • 医疗护理文件对病人情况进行客观的记录。必须在时间、内容及可靠
程度上真实、无误，尤其对病人的主诉和行为应进行原始、真实、客 观地描述，不应带有护理人员的主观解释和偏见。记录者必须是执行 者。记录的时间应为实际给药、治疗、护理的时间。医疗护理记录一 般要求书写不出错误，出现错误时，常要求重新书写。如不得重新书 写，应当用双线画在错字上面，重新书写正确的内容，并在上面签全 名。不得采用刮、粘、涂等方法去除错误，应保证原记录清晰可辨。 • （二）真实、简捷 • 医疗护理文件是医生、护士询问病史、检查病人后，对病人有意义的 症状、体征的分析结果的记录，应用医学术语表达出来。
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第二节 医疗与护理文件的书写
• （二）填写体温单的用物 • 体温本（记录病人的体温）、体温单、笔（蓝黑钢笔、红、蓝笔）、
尺子、相关护理记录单（出、入液量记录单）。 • （三）填写方法及要求 • 【用红、蓝笔填写的内容】 • 1. 用蓝钢笔填写 • 眉栏（姓名、科别、病室、床号、住院号），住院日期，住院天数，
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第一节 医疗与护理文件的记录与管理
• （10）特殊治疗（检查）记录单及同意书。 • （11）其他知情同意书。 • （12）化验粘贴单（按时间先后倒排）。 • （13）其他辅助检查单。 • （14）护理病历。 • （15）护理记录（按时间先后倒排）。 • （16）出院记录。 • （17）住院病历首页。 • 2. 出院病历排序 • （1）住院病历首页。
手术（分娩）的天数及体温在35 ℃以下等内容。要求各眉栏项目应 填写齐全，数字均用阿拉伯数字填写。
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第二节 医疗与护理文件的书写
• 2. 用红笔填写 • 入院时间、物理降温、脉搏、过敏药物符号。 • 【具体填写方法】 • 1. 填写眉栏 • 用蓝钢笔填写，把所有的项目填全，数字用阿拉伯数字填写。如有年
• （6）根据《医疗事故处理条例》规定，病人有权复印或者复制其门 诊病历和住院病历中的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报 告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、 手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录以及国务院卫生 行政部门规定的其他病历资料。复印或者复制的病历资料经申请人核 对无误后，医疗机构应当加盖证明印记。
第十七章 医疗与护理文件记录
• 第一节 医疗与护理文件的记录与管理 • 第二节 医疗与护理文件的书写
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第一节 医疗与护理文件的记录与管理
• 医疗与护理文件包括门诊病历、住院病历及其他有关医疗护理记录。 其中病历属于长久性保存的医疗文件。病历中，住院病历的记录，出 、入液量记录单的记录，病室交班报告书写等均与护士关系密切。
出院。每张新的体温单都应填满7天。 • 4. 填写手术（分娩）后日数栏 • 用蓝钢笔阿拉伯数字填写，以手术（分娩）次日为第1天，依次填写
至第10~14天。若在第10天内进行第2次手术，则将第1次手术日数作 为分母，第2次手术日数作分子填写或用括号进行填写。 • 5. 填写相关时间 • （1）填写内容：在入院（新入、转入）、手术、分娩、出院（出院 、转出、死亡）时填写。
• 一、医疗与护理文件记录的意义
• （一）有利于信息交流 • 医疗护理文件是关于病人病情变化、诊断、治疗、护理以及病情归转
的全过程的客观全面、及时、动态的记录，是医护人员了解病人病情 进展、进行明确诊断、决定治疗方案、制订护理措施的重要参考依据 。
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第一节 医疗与护理文件的记录与管理
• （二）提供教学资料 • 标准、完整的医疗护理记录能够系统地反映出某个病例的全貌，体现
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第一节 医疗与护理文件的记录与管理
• （12）化验粘贴单。 • （13）其他辅助检查单。 • （14）护理病历。 • （15）医嘱单（按时间先后顺排）。 • （16）体温单（按时间先后顺排）。 • （17）护理记录（按时间先后顺排）。 • 门诊病历出院时交由病人自行保管。
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第一节 医疗与护理文件的记录与管理
• （五）提供法律依据 • 医疗与护理记录是具有法律效应的文件，是法律认可的证据。因其提
供了病人在住院期间接受治疗与护理的原始证据，法律上可作为医疗 纠纷、人身伤害、保险索赔、犯罪刑事案件及遗嘱查验的证明。凡涉 及以上诉讼案件，调查处理时都要以医疗护理病历的原始记录为依据 ，以明确医院及医护人员有无法律责任。
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第一节 医疗与护理文件的记录与管理
• （三）及时 • 及时指医护人员必须在规定的时间内完成医疗护理文件内容的书写。
医疗与护理记录不得拖延或提早，更不能漏记错记，以保证记录的时 效性。当因抢救急、危、重症病人而未能及时记录时，可在抢救结束 后6 h内据实补记并注明抢救完成时间和补记时间。 • （四）完整 • 医疗护理病历中的所有资料不得丢失，不得随意拆散、外借、损坏。 各项记录中所有内容必须填写完整（如眉栏、页码），避免遗漏。记 录应连续，不留空白。每项记录后签全名，以示负责。
• 6. 体温的绘制（如附录17-1） • （1）符号： • ①体温符号：口温以蓝点“·”表示，腋温以蓝叉“×”表示，肛温以
蓝圈“○”表示。相邻温度用蓝线相连。 • ②物理或药物降温半小时后，应测量体温，测量的体温以红圈“○”
表示，画在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前的温 度相连，下次测得的温度用蓝线仍与降温前温度相连。
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第二节 医疗与护理文件的书写
• ③体温在35 ℃（含35 ℃）以下者，可在35 ℃横线下用蓝色笔写上“ 不升”两字，不与下次测试的体温相连。
• ④病人如有特殊情况必须外出，须经医师批准书写医嘱并记录在护理 记录单上。然后在体温单42 ℃~40 ℃横线之间用红钢笔在相应时间 纵格内填写“外出”或“请假”等，并且前后两次体温断开不相连。
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第一节 医疗与护理文件的记录与管理
• （7）医疗与护理文件应妥善保存。各种记录保存期限为： • ①住院病历，病人出院后送病案室长期保存（最少30年）。 • ②门诊病历档案的保存时间自病人最后一次就诊之日起不少于15年。 • （8）发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门
龄，应填实足年龄。 • 2. 填写住院日期 • （日期）用蓝钢笔填写，把所有的栏目填全，用阿拉伯数字填写。每
张体温单是七天的日期，第一天的日期应填全年、月、日，以后各天 只填写不相同的内容。
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第二节 医疗与护理文件的书写
• 3. 填写住院天数栏 • 用蓝钢笔阿拉伯数字填写，从病人入院当天为第1天开始填写，直至
• （4）除涉及对病人实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人 员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该病人的病历。因科研、教 学需要查阅病历，需经病人就诊的医疗机构有关部门同意。阅后应当 立即归还，不得泄露病人隐私。
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第一节 医疗与护理文件的记录与管理
• （5）病人及家属不得随意翻阅医疗与护理文件，不得擅自将护理文 件带出病区。因医疗活动等需要复印、复制住院病历时，应当由病区 指定专门人员负责携带和保管。住院病历使用后立即送回保管处。