医疗护理文件
医疗与护理文件记录
的一部分，包括：体温单、 医嘱单、手术护理记录单、 护理记录单。
病历重要性：
① 病历作为第一手信息资料，对 医疗、保健、教学、科研、医院管理 其着重要作用；
② 是解决医疗纠纷、判定法律责 任、医疗保险等事项的重要依据。
书写基本规范：
1. 书写应当客观、真实、准确、及 时、完整。
2. 除另有规定，应当使用蓝黑墨水、 碳素墨水书写。
3. 应当使用中文和医学术语。通用 的外文缩写和无正式中文译名的症状、 体征、疾病名称等可以使用外文。
4. 应当文字工整、字迹清晰、 表述准确、语句通顺、标点正确。 书写过程中出现错字时，应当用双 （横）线划在错字上，然后在错字 的右上角更改字，并在括号内前上 修改者的姓名和时间。
住院病历的 保管和管理
1、患者入院后，所有建立的医 疗文件有护士按规定顺序排列好， 置病历夹内保管。
2、出院后，医护人员应及时 将所有的医疗文件填写并检查完毕， 有护士按规定排列顺序整理好，作 初步的装订，待病案室工作人员上 门回收，妥善管理和保存。
3、住院期间，护士应遵守“病 历书写规范和保存制度”及“保护性 医疗制度”。
要求：
（1）日期、时间用阿拉伯数字表 示，不留空格，占一行书写。年月日 之间以短键相连，日与时间之间用实 心小圆点相连。如：2002-09-11.3Pm
（2）适用于一级护理以下的患者 （包括一级护理的非危重患者）。
（3）首次记录应在患者入院8小 时 内 完 成 ， 6Pm 至 次 日 8Am 入 院 的 患 者应应由当班护士当班完成。
危重患者护理记录：
是指护士根据医嘱和病情对危重患 者住院期间护理过程的客观记录。危重 患者护理记录应当根据相应专科的护理 特点书写。内容包括：患者姓名、科别、 床号、住院号、页码、记录日期和时间、 出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等 病情观察、护理措施和效果、护士签名 等。记录时间应具体到分钟。采用中医 护理措施的必须符合辨证治疗原则。
护理医疗文件管理制度
护理医疗文件管理制度一、总则为规范护理医疗文件管理工作，保障护理医疗文件的安全、完整性和保密性，提高医疗质量和工作效率，制定本制度。
二、适用范围本制度适用于医疗机构内各部门对护理医疗文件的管理。
三、文件管理责任1. 护理部门负责协调并监督本部门及所辖护理人员的文件管理工作。
2. 护士长负责组织制定和实施本部门的护理医疗文件管理制度，并确保落实到位。
3. 护士长要对护理人员实施相关培训，提高护理人员对医疗文件管理的认识和水平。
四、医疗文件管理流程1. 病历书写（1）护理人员应按规定的格式、规范和要求书写护理记录，确保真实、完整、准确。
（2）所有书写应采用黑色或蓝色的签字笔，不得使用修正液或切除记录，如有错误应在错误记录上划一横线，并注明正确的内容。
（3）护理记录中应包括病人的基本信息、病史、诊断、治疗过程、护理措施、效果评估等内容。
2. 病历整理（1）护士长负责对病历进行整理，确保病历的完整性和安全性。
（2）病历应按照病人的姓名、病历号、科室等信息分类整理，并定期清理和归档。
3. 病历存档（1）医疗机构应建立病历存档室，配备专门的管理人员，并采取有效的手段确保病历的安全。
（2）病历应按照规定的时间存档，保留时间为病人的出院时间后5年。
4. 病历查询（1）病历查询应提供证明材料，申请人需提供身份证明，并签署查询记录。
（2）病历查询应在规定时间内完成，如无法及时查询需及时通知查询者。
五、医疗文件保密1. 护理医疗文件包括病历、护理记录、护理计划等，属于医院内部资料，不得擅自外传。
2. 护理人员应严格遵守医疗保密法规，对病人的个人信息保密。
3. 护理人员不得私下讨论病人的病情和治疗方案，不得非法获取病人信息。
4. 护理部门应建立健全的信息安全管理制度，确保医疗文件的保密。
六、医疗文件追溯1. 如有需要，病人或其家属可向护理部门提出病历追溯申请。
2. 护理部门应在规定时间内完成病历的追溯，并提供相应的文件复印件。
医疗与护理文件的名词解释
医疗与护理文件的名词解释引言在医疗与护理领域，文件起着至关重要的作用。
医疗与护理文件是记录和存储病人和护理人员交流的重要工具，它们包含着病人的病历、护理计划、医嘱等内容。
本文将解释医疗与护理文件中一些常见术语的含义，以帮助读者更好地理解这些重要的文件。
1. 病历病历是医疗与护理文件中最基本的记录形式。
它包含了病人的基本信息、病史、临床表现、诊断和治疗过程等内容。
病历的编写需要医生和护士共同合作，确保准确、全面地记录病情和治疗过程，为今后的医疗决策提供依据。
2. 护理记录护理记录是由护士编写的文件，用于记录护理过程中的观察结果、护理措施、病人反应等内容。
护理记录对于评估病人的健康状况、监测治疗效果、指导日常护理和沟通护理团队之间的信息非常重要。
3. 护理计划护理计划是指根据病人的实际情况和需求，制定的一系列有针对性的护理目标、护理措施和评估标准。
护理计划的目的是提供个性化的护理，帮助病人恢复健康。
护士会根据病人的病情和医嘱，制定每天的护理计划，并记录下来。
4. 医嘱医嘱是医生为病人制定的治疗和护理指导。
医嘱可以包括用药、治疗、检查等内容，并具体规定了剂量、频次等细节。
医嘱的执行需要护士的配合，护士将医嘱记录下来并按照医生的指示进行执行，确保病人获得正确的治疗和护理。
5. 指示书指示书是医生或其他医疗专业人员为护士编写的文件，用于传达特定的护理指导和操作要求。
指示书可能包括给药要求、急救处理、手术准备等细节指导。
护士需要仔细阅读并按照指示书的要求执行护理操作，确保安全和有效。
6. 检查报告检查报告是医生或技术人员根据病人的检查结果编写的文件。
它包括各种检查的结果、解读和建议。
护士可以通过查阅检查报告了解病人的化验结果、影像学检查结果等信息，以便更好地进行护理和观察病情变化。
7. 出院摘要出院摘要是在病人即将出院时由医生或护士编写的概要文件。
它包含了入院原因、诊断、治疗及康复计划等重要信息。
出院摘要的目的是帮助病人和病人的家属了解病情和治疗过程，指导病人在出院后的康复和自我管理。
医疗护理文件的编写规定
医疗护理文件的编写规定1. 概述医疗护理文件是记录患者病情、治疗过程和护理措施的重要文件。
为了保证医疗护理文件的准确性和规范性，制定以下编写规定。
2. 编写要求- 医疗护理文件应由负责患者护理的注册护士或相关医务人员编写。
- 编写医疗护理文件时，应遵循保护患者隐私和机密的原则，不得泄露患者个人信息。
- 医疗护理文件应准确、详细地记录患者病情、护理措施、医疗操作、药物使用等相关信息。
- 医疗护理文件应及时记录，确保信息的实时性和完整性。
3. 文件结构医疗护理文件应包括以下内容：- 患者基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。
- 主诉，患者就诊的主要症状或问题。
- 现病史，包括患者当前的病情描述、病程等。
- 体格检查，对患者的身体状况进行详细的检查和描述。
- 护理计划，制定具体的护理措施和计划。
- 护理记录，记录患者的病情变化、护理措施的执行情况、患者的反应等。
- 医嘱记录，记录医生的医嘱和患者的执行情况。
- 出院小结，对患者的病情发展、治疗效果进行总结。
4. 编写流程- 在患者接受护理之前，收集患者的基本信息和相关医疗记录。
- 根据患者的病情和护理需要，制定护理计划。
- 在护理过程中，及时记录患者的病情变化、护理措施的执行情况。
- 在患者出院时，撰写出院小结，对患者的病情发展和治疗效果进行总结。
5. 注意事项- 编写医疗护理文件时，应使用规范的医学术语和表达方式。
- 医疗护理文件应具备可读性和易懂性，避免使用过于专业或晦涩的语言。
- 编写医疗护理文件时，应注意书写规范和整洁。
以上是医疗护理文件的编写规定，希望所有医务人员能够严格遵守，确保医疗护理文件的质量和准确性。
有关医疗与护理文件管理要求的描述
有关医疗与护理文件管理要求的描述医疗与护理文件是医疗机构中非常重要的组成部分，它不仅记录了患者的病情、治疗过程和护理措施，还是医疗纠纷处理、医疗质量评估以及医学研究的重要依据。
因此，对医疗与护理文件进行科学、规范、有效的管理至关重要。
一、医疗与护理文件的种类医疗与护理文件种类繁多，常见的包括病历、护理记录、医嘱单、检查报告、手术记录等。
病历是对患者疾病发生、发展、诊断、治疗和转归等全过程的详细记录，包括主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划等内容。
护理记录则主要记录了护理人员对患者进行护理的过程和观察到的情况，如生命体征的测量、护理操作的实施、患者的反应等。
医嘱单是医生下达的治疗和护理指令，包括药物治疗、检查、护理措施等。
检查报告包括各种实验室检查、影像学检查等的结果。
手术记录详细记录了手术的过程、术中发现、处理方法和术后注意事项等。
二、医疗与护理文件的书写要求1、客观、真实、准确文件记录的内容必须是医护人员亲自观察、检查和治疗的结果，不能主观臆断或猜测。
任何数据和信息都要准确无误，避免错误和偏差。
例如，在记录患者的体温时，不能随意估计或编造，必须是实际测量的结果。
2、及时文件的书写要及时，做到随做随记。
病情变化、治疗措施的实施等都要在第一时间进行记录，以免遗漏重要信息。
比如，患者在输液过程中出现过敏反应，护理人员应立即停止输液并进行处理，同时记录下发生的时间、症状、处理方法等。
3、完整文件的内容要完整，涵盖患者医疗护理的各个方面。
不能有遗漏或缺失的部分，以保证文件的连贯性和完整性。
以病历为例，从患者入院到出院的所有相关信息都应记录在内，包括每次的查房记录、会诊意见等。
4、清晰、规范书写要清晰易读，字迹工整，不得潦草。
使用规范的医学术语和词汇，避免使用模棱两可或含糊不清的表述。
像在诊断中，应使用明确的疾病名称和诊断标准，而不是使用一些不规范的俗称或简称。
5、签名与日期每份文件都要有记录者的签名和记录日期，以明确责任和时间顺序。
医疗护理文件记录
03
利用人工智能技术辅助医护人员进行记录，提高记录效率和准
确性，减少人为错误。
THANKS
谢谢您的观看
病情变化
密切监测患者的病情变化，及时发现并记录任何异常情况。
处理措施
针对病情变化采取的处理措施，包括调整治疗方案、给予急救等。
04
医疗护理文件的管理与保存
文件管理规定
01
02
03
文件分类
根据医疗护理工作的需要 ，将文件分为不同的类别 ，如病历、医嘱、护理记 录等。
文件编号
为每个文件分配唯一的编 号，以便于检索和管理。
医疗护理文件记录
汇报人：文小库 2024-01-10
目录
• 医疗护理文件记录概述 • 患者信息记录 • 医疗护理过程记录 • 医疗护理文件的管理与保存 • 医疗护理文件记录的改进与优
化
01
医疗护理文件记录概述
定义与目的
定义
医疗护理文件记录是医疗护理过 程中产生的各种文件和记录，包 括病历、医嘱、护理记录等。
医嘱与执行情况
医嘱内容
清晰记录医生开具的医嘱，包括用药 、饮食、休息等方面的指示。
执行情况
跟踪医嘱的执行情况，记录是否按时 按量完成，以及患者的依从性。
护理计划与执行情况
护理计划
根据患者的病情和需求，制定个性化的护理计划。
执行情况
详细记录护理计划的执行情况，包括护理措施、时间、效果等。
病情变化与处理措施
02
患者信息记录
基本信息
姓名、性别、年龄、 出生日期、身份证号 等。
医保类型、保险状态 等信息。
住址、联1
患者既往病史、手术史、用药史 等。
02
医疗护理文件教案
医疗护理文件教案一、教学目标1. 了解医疗护理文件的基本概念和重要性。
2. 掌握医疗护理文件的种类和内容。
3. 学会正确填写和整理医疗护理文件。
4. 能够运用医疗护理文件进行患者护理工作的记录和交流。
二、教学内容1. 医疗护理文件的基本概念医疗护理文件的定义医疗护理文件的作用2. 医疗护理文件的种类患者病历护理记录单医嘱单护理计划单3. 医疗护理文件的内容患者个人信息病情描述护理评估护理诊断护理措施护理效果4. 正确填写和整理医疗护理文件填写护理记录单的规范和方法整理医疗护理文件的顺序和方式5. 运用医疗护理文件进行患者护理工作的记录和交流医疗护理文件在护理工作中的应用医疗护理文件的交流与共享三、教学方法1. 讲授法：讲解医疗护理文件的基本概念、种类和内容。
2. 演示法：展示填写和整理医疗护理文件的步骤和规范。
3. 实践法：学生分组进行角色扮演，模拟填写和整理医疗护理文件的过程。
4. 讨论法：分组讨论医疗护理文件在护理工作中的应用和交流共享的方法。
四、教学评估1. 学生课堂参与度：观察学生在课堂上的发言和参与情况。
2. 学生角色扮演表现：评价学生在模拟填写和整理医疗护理文件的过程中的操作规范性。
3. 学生分组讨论成果：评估学生在讨论中的观点表述和问题分析能力。
五、教学资源1. 教材：医疗护理文件相关教材或指导书籍。
2. 课件：医疗护理文件的基本概念、种类和内容的PPT或多媒体课件。
3. 表格：提供护理记录单、护理计划单等实际案例表格供学生练习填写。
4. 角色扮演道具：如医生袍、护士帽等，用于模拟填写和整理医疗护理文件的场景。
六、教学活动1. 引入新课：通过讲解实际案例，引发学生对医疗护理文件的兴趣，导入新课程。
2. 讲解基本概念：介绍医疗护理文件的定义和作用，强调其重要性。
3. 展示种类和内容：利用PPT或多媒体课件，展示医疗护理文件的种类和包含的内容。
4. 示范填写和整理：以实际案例为例，演示填写和整理医疗护理文件的步骤和规范。
医疗护理文件书写制度
医疗护理文件书写制度一、总则1. 为规范医疗护理文件的书写，提高文书质量，确保患者的医疗和护理安全，特制定本制度。
2. 本制度适用于医院内所有医疗护理人员，包括但不限于医生、护士、技师等。
3. 文书包括病历、护理记录、医嘱单、手术记录、输液记录、注射记录、护理评估等。
二、书写规范1. 根据患者实际情况，选择合适的文书进行书写，确保文书的准确性和完整性。
2. 所有文书必须使用规范的医疗护理术语和常用缩写，不得使用生僻字、俚语或网络用语。
3. 所有文书必须使用统一的字体和字号，字符要清晰可辨，字迹要工整规范。
4. 文书的内容应该客观、真实，不得隐瞒或篡改任何重要信息。
5. 文书中的数字要准确无误，不得写错、漏写或填写不符。
6. 在书写文书之前，应检查文书是否已经打印日期，文书是否有正文和签名。
三、病历书写规范1. 病历应包括病史、体格检查、实验室检查、诊断、治疗方案、住院经过、出院指导等内容。
2. 病历书写要求详细全面，将患者的主诉、病史、家族史等信息写清楚，并标明来源的可靠性。
3. 病历要注明医生的姓名、职称、科室和日期，并进行及时签名，不能留下空白。
4. 病历书写中应规范使用符号和缩写，如“/”表示与，“+”表示和，避免歧义。
5. 病历书写中必须明确患者的姓名及住院号等基本信息，确保患者的隐私安全。
6. 病历中应注明患者的过敏史、药物不良反应等相关信息，以便提供安全的医疗服务。
四、护理记录书写规范1. 护理记录应标明患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住院号等，确保记录的准确性。
2. 护理记录书写内容包括患者的生命体征、饮食、排泄、活动能力、心理状态等，详细记录患者的护理情况。
3. 护理记录应及时更新，每次护理结束后要立即完成，不得拖延或集中记录。
4. 护理记录中应注明护士的姓名、执业证号和记录时间，确保记录的连续性和可追溯性。
5. 护理记录应客观、真实，不得夸大或夸张患者的状况，不得随意评价患者。
关于护理专业政策文件
关于护理专业政策文件
关于护理专业的政策文件有《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《护士条例》等，具体如下：
保障护士合法权益。
进一步贯彻落实相关法律法规，以及国家关于关心关爱医护人员的要求，在护士执业环境、薪酬待遇、培养培训、专业发展等方面创造好的条件。
调动护士积极性。
推动医疗机构建立完善护理岗位管理制度，实现护士从身份管理转变为岗位管理。
推动护理高质量发展。
持续深化优质护理、创新护理服务模式、加强护理学科建设。
医疗护理文件管理制度
医疗护理文件管理制度一、总则为规范医疗护理文件的管理，提高医疗服务质量，保障医疗安全，特制定本制度。
二、文件管理的范围医疗护理文件管理包括门诊病历、住院病历、护理记录、手术记录、医嘱单等。
文件管理涵盖文件的编写、保存、查询、使用等全过程。
三、文件管理的原则1.保密原则：医疗护理工作中所涉及的患者信息属于个人隐私，医护人员必须严格遵守保密原则，未经患者同意不得向外泄露患者信息。
2.准确原则：医疗护理文件应当真实、准确地记录患者的病情及医护过程，不得随意篡改或删除。
3.完整原则：医疗护理文件应当完整，内容应当符合规范要求，不得有重大遗漏。
4.规范原则：医疗护理文件的编写应当符合相关标准和规范，表达清晰、逻辑严谨。
5.及时原则：医疗护理文件的编写、保存应当及时进行，不得延误。
四、文件编写管理1.门诊病历：门诊病历应当详细记录患者的主诉、病史、检查结果、诊断、医嘱等信息，门诊医师应当及时填写，签名确认后交患者保管。
2.住院病历：住院病历包括入院记录、查体记录、诊疗记录、出院记录等内容，医护人员应当认真填写，医生应当进行审核签字。
3.护理记录：护理记录应当详细记录患者的护理情况，包括生活护理、专科护理、护理观察等内容，护理人员应当及时填写，护理记录应当每日进行总结。
4.手术记录：手术记录应当详细记录患者的手术过程、术中情况、手术指征等内容，手术人员应当实时记录，手术结束后进行总结。
5.医嘱单：医嘱单应当记录医生的医嘱内容及执行情况，护理人员应当按照医嘱要求进行护理工作，不得随意更改医嘱内容。
五、文件保存管理1.文件存档：医疗护理文件应当按照规定进行分类存档，包括临床医疗记录、护理记录、手术记录等，文件应当按照科室、病区、患者进行分类存储。
2.文件保密：医疗护理文件存档应当确保文件的保密性，只有相关工作人员有权限查阅，未经授权不得擅自查看。
3.文件备份：医疗护理文件应当进行定期备份，确保文件内容不会因为意外情况丢失，备份文件应当保存多份并分散存储。
简述医疗护理文件的重要意义
简述医疗护理文件的重要意义1. 医疗护理文件那可是超级重要的呀！就好比你出门得带钥匙一样，它是医护工作的重要依据呢。
比如说，医生要根据护理记录来调整治疗方案，这不是很关键吗？要是没有准确详细的记录，那不是像在黑夜里走路没开灯一样嘛！2. 你想想啊，医疗护理文件不就是病人健康的“档案库”嘛！比如记录了病人每天的病情变化，这不就像给病人的健康状况拍了一部“纪录片”嘛。
如果没有这个“档案库”，怎么能全面了解病人的情况呢？3. 哎呀呀，医疗护理文件简直就是医护人员的“好帮手”呀！就像战士打仗要有地图一样。
比如在交接班时，能通过文件清楚知道病人之前的情况，这多重要啊，不是吗？4. 医疗护理文件可是有着重大意义的哟！好比是一座桥，连接着医护人员和病人的健康。
比如病人转院时，这些文件能让接收的医护人员快速了解情况，这不是起到了关键的连接作用吗？5. 嘿，医疗护理文件那可是不能小瞧的呀！它就像一个“健康导航仪”。
比如发生医疗纠纷时，文件就是最有力的证据，没有它怎么说得清呢，对吧？6. 医疗护理文件可是意义非凡呐！就如同是医生的“眼睛”和“耳朵”。
比如对病人的特殊护理要求，都在文件里体现，这多要紧啊！7. 哇塞，医疗护理文件的重要性可太大啦！简直就是医疗过程中的“宝藏”。
比如记录了病人对药物的反应，这对后续治疗多有价值呀，你说呢？8. 医疗护理文件真的是必不可少的呀！它像是一个“健康记事本”。
比如护士给病人做了特殊护理，都要详细记录下来，这可不能马虎呀！9. 哎呀，医疗护理文件那可是太有意义啦！就好像是病人康复路上的“灯塔”。
比如追踪病人的康复进度，靠的就是这些文件呀，这不是很重要吗？10. 医疗护理文件的重要意义毋庸置疑呀！就跟我们每天要吃饭一样重要。
比如要评估治疗效果，不就得参考文件里的数据嘛，你能说它不重要吗？总之，医疗护理文件是医疗工作中极其重要的一部分，绝对不能忽视呀！。
医疗护理文件记录的原则
医疗护理文件记录的原则1. 简介医疗护理文件记录是医疗工作的重要组成部分，是医护人员记录患者相关病情信息、治疗过程和护理措施的重要手段。
好的护理文件记录可以提高患者护理的全程连续性和质量，对于医疗管理、医疗质量评估、科学研究等方面具有重要的意义。
本文将介绍医疗护理文件记录的原则，并探讨如何做到全面详细、完整且深入。
2. 医疗护理文件记录的原则医疗护理文件记录的原则是指在进行护理文件记录时需要遵循的一系列基本原则和要求，主要包括以下几个方面：2.1. 明确目的和内容护理文件记录的目的是为了记录和传递患者的相关信息，为医疗决策提供依据。
因此，在进行护理文件记录时，需要明确记录的内容和目的。
通常包括患者的个人信息、病情描述、治疗计划、护理过程和效果等信息。
2.2. 及时性护理文件记录需要及时进行，不能拖延。
及时性的记录可以保证患者的信息准确、完整、连续，对于医疗工作的连贯性和质量具有重要影响。
2.3. 准确性和客观性护理文件记录应当准确、真实地反映患者的状况和护理过程，避免主观臆断和夸大描写。
护理人员应当客观、科学地记录相关信息，不应当随意改动或删除已有的记录。
2.4. 完整性护理文件记录应当完整、系统地反映患者的病情和护理过程。
需要记录的信息应当包括患者的基本信息、主诉、检查结果、诊断、治疗计划、护理措施、护理效果等。
对于患者的每一次护理过程，都需要详细记录，以便于医疗决策和病情评估。
2.5. 一致性护理文件记录应当保持一致性，在记录中使用统一的术语、格式和标准。
不同护理人员的记录应当相互补充，并且保持信息的连续性和一致性，避免出现信息的重复或者遗漏。
2.6. 保密性护理文件记录涉及到患者的隐私信息，对于这些信息应当保持严格的保密。
护理人员在进行文件记录时应当注意保护患者的隐私权，不得将患者的个人信息泄露给未经授权的人员。
3. 如何做到全面详细、完整且深入的护理文件记录全面详细、完整且深入的护理文件记录可以提高护理质量，提供更好的医疗服务。
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18
五、病室（交班）报告
由值班护士书写的书面交班报告。其内容为值班期 间病室的情况及病人动态变化。
－临时医嘱：有效时间在24小时内，应在短时 间内执行，一般只执行一次。
•需立即执行，阿托品0.5mg H. st . •需在限定时间内执行，会诊、血、尿、粪常规 •出院、转科、死亡也属于临时医嘱 • 一日内连续用药或治疗数次者，按临时医嘱处理
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6
医嘱的种类
－备用医嘱： (1)长期备用医嘱：指有效时间在24h以上，必要
（3）最后写本班重点患者：即手术、分娩、重 危及有异常情况的患者。
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22
书写要求
－应在经常巡视和了解病情的基础上书写； －书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突出； －字迹清楚、不得随意涂改，日间用蓝钢笔书写，
夜间用红钢笔书写；
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23
－填写时，先写姓名、床号、诊断；后报告生命体 征，并注明时间；再简要记录病情、治疗和护理；
报告医生，立即停止输液，遵医嘱盐酸异丙嗪25mgim，
并给予物理降温酒精擦浴，患者精神较紧张，已作解
释。30分钟后，T38 ℃，患者诉好转，情绪稳定。请
夜班继续观察体温变化。输液器及复方氨基酸余液已
保留送检。
28
高血压
BP 25.3/16.9KPa 。主诉：高血压病史七年，近半月来
心衰Ⅲ° 心慌、胸闷，呼吸困难加重。入院时患者神志清楚，
“新※” 口唇紫绀明显，呼吸急促，心律齐，下肢轻度水肿，
医嘱予吸氧，半卧位，并给降压、利尿、抗感染药物
治疗，青霉素皮试（﹣）。患者病情危重，日间未排尿，
请夜间多巡视，注意观察尿量、血压用药效果和反应。
医嘱单是医生直接开写医嘱所用，也是护士执行 医嘱的依据。
长期医嘱单 临时医嘱单
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3
医嘱内容：
－日期、时间、患者姓名、床号、护理常规、护理 级别、饮食、体位、药物、各种治疗、检查、术前 准备及医生、护士的签名。药物应注明剂量、用药 途径、时间（或次数）
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－对新入院、转入、手术、分娩病人，在诊断的右 下方分别用红笔注明“新”“转入”“手术”“分 娩”，危重病人做红色标记“*”或“危”；
－写完后注明页数并签名；
－护士长应每班检查，符合质量后签全名。
《基础护理学》配套am入院，T36.6℃ ， P108次/分 ， R28次/分，
疗、护理措施以及效果，并签全名。 －12h或24h就患者的总出入量、病情、治疗护理
做一次小结或总结。12h小结用蓝钢笔书写，24h 总结用红钢笔书写。 －患者出院或死亡后，特别护理记录单应随病历留 档保存。
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17
四、出入液量记录
记录内容和要求
－每日摄入量：包括每日的饮水量、食物中的含水 量、输液量、输血量等。
大夜班： 6am T 36.3 ℃， HR 96次/分, 房颤律。夜间睡眠尚好， 术前医嘱均已执行，现患者已进除颤室，并予心电监护， 因已是第三次行电复律，故患者情绪稳定。
27
1床 张敏
2pm T36.5 ℃， P80次/分，患者4pm输注复方氨基
肝硬化 酸5分钟后，即出现发冷，继之寒战、高热，T39.5 ℃ ，
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10
停止医嘱处理
－把相应执行单上的有关项目注销，同时注明停止 日期和时间
－在医嘱单原医嘱后，填写停止日期、时间，最后 在执行者栏内签全名
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11
重整医嘱处理：凡长期医嘱单超过3张，或医嘱调 整项目较多时需重整医嘱。
－由医生在原医嘱最后一行下面划一红横线，在红线 下用红笔写“重整医嘱”，再将红线以上有效的长期 医嘱，按原日期、时间的排列顺序抄于红线下。抄录 完毕核对无误后签上全名。
时用，两次执行之间有时间间隔，由医生注明停止 日期后方失效。如prn。
(2)临时备用医嘱：指自医生开写医嘱起12h内有 效，必要时用，过期未执行则失效。如sos。
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7
长期医嘱的处理方法
－护士将长期医嘱单上的医嘱分别转抄至各种执行 卡上，转抄时须注明执行的具体时间并签全名。
－凡是写在医嘱本上而又不需执行的医嘱,不得贴盖、 涂改，应由医生在该项医嘱栏内用红笔写“取消”， 并在医嘱后用蓝钢笔签全名
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三、特别护理记录单
危重、抢救、大手术后、特殊治疗或需严密观察 病情的病人，以便及时了解病情变化，观察治疗 或抢救后的效果。
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11床 卫成才
2pmT36.5 ℃， P72次/分， HR96次/分， R20
风湿性心脏病 次/分。患者家属今下午已来院签字，同意明上午
行电复律治疗。医嘱今晚餐后禁食、睡前服安定5
mg，明6am 加服双异丙吡胺0.1。7am进除颤室，
给氧气吸入，心电监护，建立静脉通道。夜间注
意HR变化。
小夜班： 6pmT36.7 ℃， HR 94次/分,仍为房颤律，9pm安定已 服，并嘱禁食，夜间睡眠佳。
－手术患者：准备手术的患者应写明术前准备和术 前用药情况等。当天手术患者需写明麻醉种类，手 术名称及过程，麻醉清醒时间，回病房后的生命体 征、伤口、引流、排尿及镇痛药使用情况。
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交班内容
－产妇：产式、胎次、产程、分娩时间、会阴切口 及恶露情况。
－老年、小儿和生活不能自理的病人：生活护理情 况，如口腔护理、压疮护理及饮食护理。
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备用医嘱的处理方法
－长期备用医嘱：由医生开写在长期医嘱单上，必 须注明执行时间。护士每次执行后，在临时医嘱单 内记录执行时间并签全名，以供下一班参考。
－临时备用医嘱：由医生开写在临时医嘱单上， 12h内有效。若过时未执行，则由护士用红笔在该 项医嘱栏内写“未用”二字。
交班内容
－出院、转出、死亡患者：说明离开时间，转出患者 注明转何院何科，死亡患者注明抢救时间及其死亡时 间
－新入院或转入的病人：入科时间，病人主诉发病经 过和主要症状、体征，有无过敏史，给予的治疗和护 理措施及效果等
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交班内容
－危重患者：生命体征、神志、病情动态、特殊的 抢救治疗、护理措施及其效果等。
－当患者手术、分娩、或转科后，也需重整医嘱，即 由医生在原医嘱最后一项下面划一红横线，并在其下 用红笔写“术后医嘱”、“分娩医嘱”、“转入医嘱” 等，然后再开写新医嘱，红线以上的医嘱自行停止。
－医生重整医嘱后，由当班护士核对无误后在整理之 后的有效医嘱执行者栏内签上全名。
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记录内容
-患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出 入量、病情动态、护理措施、用药情况、药物治疗 效果及反应等
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记录方法
－用蓝钢笔填写眉栏各项 －日间7时至19时用蓝钢笔记录，夜间19时至次晨7
时用红钢笔记录。 －记录数据只填数字，不需填写计量单位。 －病情及处理栏内要详细记录患者的病情变化，治
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医嘱范例：
2007-12-19 9:00am
呼吸内科护理常规
一级护理
低脂饮食
吸氧 prn
5%葡萄糖 250ml
氨茶碱 500mg Ivgtt.qd
速尿20mg iv st
舒乐安定 5mg. po.sos
明晨禁食行B超检查
张平
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医嘱的种类
－长期医嘱：有效时间在24小时以上，至医生 注明停止后医嘱方才失效。
－护士执行长期医嘱后应在长期医嘱执行单上注明 执行的时间，并签全名。
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临时医嘱处理
－需立即执行的医嘱，护士执行后，必须注明执行 时间并签上全名。
－有限定执行时间的临时医嘱，护士应及时转抄至 临时治疗本或交班记录本上。会诊、手术、检查等 各种申请单应及时送到相应科室。
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注意事项
－医嘱必须经医生签名后才有效，一般不执行口头 医嘱（急救、手术情况下除外）
－处理医嘱时，应先急后缓，即先执行临时医嘱， 再执行长期医嘱
－对有疑问的医嘱应查询清楚后执行
－医嘱需每班、每日核对，每周总查对，查对后签 全名
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－凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士 交班记录上注明
医疗与护理文件记录
（二）
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学习目标
掌握医嘱的种类及医嘱处理原则 熟悉各类医嘱的处理 熟悉护理记录单、病室交班报告的内容
及书写要求
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二、医嘱单
医嘱（physician’s order）：是医生根据病人病 情的需要拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执行。
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2床 张华 胆囊结石 “手术”
患者9am在连续硬膜外麻醉下行“胆囊 切除术”，术中 顺利，于11am返回病房， 血压平稳，BP120/75mmHg,伤口敷料干燥， 无渗血，腹腔引流管通畅，引流出少量血性 液体，约15ml。现给予 5%G.S500ml加止血 敏1.0 ivgtt. ，请继续观察血压及伤口敷料、 引流管等情况。
－其他：心理状态;睡眠情况;治疗效果;药物反应和 需要重点观察项目;注意事项及完成的事项。