医疗与护理文件

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第二节 医疗与护理文件பைடு நூலகம்书写
一、体温单 二、医嘱单 三、出入液量记录单 四、特别护理记录单 五、病室交班报告 六、护理病历
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一、体温单
用于记录病人的体温、脉搏、呼吸及 其他情况，如出入院、 手术、分娩、 转科或死亡时间，大便、小便、出入 量、血压、体重等。
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二、记录的原则
及时：保证记录的时效性，维持最新资料。
在抢救结束后6小时内据实补记,并注明抢救 完成的时间和补记时间.
准确：指记录内容必须在时间、内容及可靠程度
上真实、无误。
有书写错误,应在错误字词上划线删除或修改,
并签名
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二、记录的原则(续)
准确：
* 客观测量：对患者的主诉和行为进行详细、真实、客观的描述 * 用词准确 避免以下不准确的记录： * 伤口大量渗出 * 记录的出入量是由病人或陪护提供 * 5秒钟测得病人的每分钟脉搏、呼吸次数 * 病人诉有压痛和反跳痛
案例 3
• 某一结肠溃疡病人，医嘱保留灌肠，护士认为溃疡病人是 否可以灌肠，询问医生，医生认为此病人溃疡表浅，不是 灌肠的禁忌证，可以执行。护士执行医嘱后详细记录了灌 肠的过程包括水温、压力、量以及病人的反应等。结果， 此病人于灌肠数天后出现了溃疡穿孔、肠瘘，患者上访肠 瘘是护士灌肠所致，病历封存。查护理记录，护士操作没 有问题。这是护士保护自我的正面例子。
不得涂改、剪贴和滥用简化字。
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三、医疗与护理文件的管理
（一）管理要求
1. 各种护理文件按规定放置，记录和使用后必 须放回原处。
2. 必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整， 防止污染、破损、拆散、丢失。
3. 病人及家属不得随意翻阅医疗和护理文件资 料，不得擅自将医疗护理文件带出病区。
住院期间病历排列顺序：
体温单 医嘱单 入院病历及入院记录 会诊记录 病程记录 病史及体格检查 各种检查报告 护理记录单 长期医嘱单
门、急诊病历 住院病历首页
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（二）病历的排列顺序
出院（转科、死亡）后病历排列顺序
住院病历首页
体温单
出院或死亡记录
医嘱单
入院病历及入院记录
病史及体格检查
住院期间体温单排列在病历的最前面。
出院病历体温单排在最后面。
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一、体温单
（一）眉栏
用蓝色或黑色钢笔填写眉栏各项：姓名、 科别、病室、床号、住院号、入院日期、 患病日数等。 用红色钢笔填写：手术（分娩）后日数。
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（二）40～42 ℃横线之间
用红色钢笔在40~42℃间相应时间栏内
检验报告单等.....
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第一节 医疗与护理文件的记录和管理
一、记录的意义
提供信息 提供教学和科研资料 提供评价依据 提供法律依据
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二、记录的原则
及时 in time 准确 correct 完整 complete 简要 concise 清晰 clear
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二、记录的原则(续)
完整:
眉栏、页码须填写完整。 各项记录按要求逐项填写，避免遗漏。 记录应连续，不留空白。 每项记录后签全名。 特殊情况:应详细记录、及时汇报和交接班。
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二、记录的原则(续)
简要：记录内容应尽量简洁、流畅、
重点突出。
清晰：白班用蓝色钢笔，夜班用红色 钢笔
概述
医疗文件: 疾病的发生、诊断、治疗、发展及转归的
全过程。
护理文件： 对患者进行病情观察和实施护理措施的原
始文字记载。
** 医疗护理文件是医院和患者重要的档案资料， 也是教学、科研、管理和法律的重要资料。
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医疗与护理文件
内容
• 病历 • 医嘱单 • 体温单 • 护理记录单 • 病室交班报告 • 特别护理记录单 • 其它：会诊记录、病程记录、
填写入院时间、分娩时间、死亡时间、手术、 转科、出院等时间。用中文的24小时制记录。
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体温单
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护理记录文件
各种检验和检查报告
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护理记录中常见的问题
• 护理记录的内容与医疗记录不吻合，如病人死亡时间的不一致 • 护理记录不及时，如十天半月不记录 • 记录缺乏连续性：如病人入院带入压疮，但压疮的进展和处理无记录 • 记录不全或错误,如将左写成右，将双侧写成单侧 • 病情变化时：报告了医生未作记录，或者没有处理的记录 • 署名的问题：署名不清、代签名等 • 涂改的问题 • 护士主观判断问题：如病人血压高，血糖低，不合作等
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案例 1
• 某科在对一位危重病人的抢救过程中，护士在执 行了抢救给药20%甘露醇250ML快速静脉滴注后， 没有及时填写医嘱执行时间，病历封存后，病人 家属认为抢救时，抢救药可能没有输进去。
案例 2
• 护士给患者进行破伤风抗毒素（TAT）的脱敏
注射治疗，在注射到第二剂时患者突然死亡，而 护士未就脱敏注射过程和病人的反应等进行详细 记录，病人将医院告上法庭，医院败诉。
第18章 医疗与护理文件
学习目标
了解： 病历的排列顺序。 熟悉： 医疗与护理文件的管理。 掌握： 1. 医疗与护理文件记录的意义与原则。
2. 医疗与护理文件的书写。
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教学内容
医疗与护理文件的记录和管理
记录 管理
医疗与护理文件的书写
体温单 医嘱单 交班报告等
计算机在医嘱处理中的应用
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4. 医疗与护理文件应妥善保存。各种文件记录的保 存期限以有关卫生部门规定为准。
5.病人、家属、代理人及保险机构有权复印或复制 有关的医疗护理文件。
6.发生医疗事故纠纷时，医疗护理文件记录应当在 医患双方在场的情况下封存和启封。封存的资料 可以是复印件，由医疗机构质量监控部门保管。
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各种文件记录的保存期限：
✓ 体温单、医嘱单、特别护理记录单随病历放 置，病人出院后送病案室长期保存。
✓ 门、急诊病历档案的保存时间，自患者最后一 次就诊之日起不少于15年。
✓ 病区交班报告本由病室保存1年，医嘱本保存2年， 以备查阅。
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（二）病历的排列顺序