医疗与护理文件
医疗和护理文件记录
医嘱的处理原则
先急后缓 先临时后长期：需即刻执行的临时医嘱，
应立即安排执行
•医疗和护理文件记录
处理医嘱的注意事项（1）
医嘱必须经医师签名后才有效
对有疑问的医嘱，必须核对清楚后方能执行
对已写在医嘱单上而又不需执行的医嘱，不
得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱栏内用
红墨水钢笔写“取消”，并签上全名，执行护
第一节 医疗和护理文件的书写记录与保管 第二节 医疗和护理文件的书写
•医疗和护理文件记录
第一节 医疗和护理文件的书写记录与保管
医疗和护理文件记录的意义 医疗和护理文件记录的原则 医疗和护理文件的管理
•医疗和护理文件记录
医疗和护理文件记录的意义
有利于信息交流 提供评价依据 提供教学与科研资料 提供法律依据
•医疗和护理文件记录
第一节 医疗和护理文件的书写记录与保管
医疗和护理文件记录的意义 医疗和护理文件记录的原则 医疗和护理文件的管理
•医疗和护理文件记录
医疗和护理文件记录的原则
及时 准确 清晰 简要 完整
•医疗和护理文件记录
第一节 医疗和护理文件的书写记录与保管
医疗和护理文件记录的意义 医疗和护理文件记录的原则 医疗和护理文件的管理
•医疗和护理文件记录
特殊项目栏包括
血压、入量、出量、大便、体重、身高等需 观察和记录的内容。
•医疗和护理文件记录
第二节 医疗和护理文件的书写
体温单 医嘱单 手术清点记录单
•医疗和护理文件记录
医嘱单
医嘱的种类 重整医嘱 医嘱的处理
•医疗和护理文件记录
医嘱的种类
长期医嘱： 医嘱有效时间在24h以上，当医 师注明停止时间后医嘱失效。
医疗与护理文件的名词解释
医疗与护理文件的名词解释引言在医疗与护理领域，文件起着至关重要的作用。
医疗与护理文件是记录和存储病人和护理人员交流的重要工具，它们包含着病人的病历、护理计划、医嘱等内容。
本文将解释医疗与护理文件中一些常见术语的含义，以帮助读者更好地理解这些重要的文件。
1. 病历病历是医疗与护理文件中最基本的记录形式。
它包含了病人的基本信息、病史、临床表现、诊断和治疗过程等内容。
病历的编写需要医生和护士共同合作，确保准确、全面地记录病情和治疗过程，为今后的医疗决策提供依据。
2. 护理记录护理记录是由护士编写的文件，用于记录护理过程中的观察结果、护理措施、病人反应等内容。
护理记录对于评估病人的健康状况、监测治疗效果、指导日常护理和沟通护理团队之间的信息非常重要。
3. 护理计划护理计划是指根据病人的实际情况和需求，制定的一系列有针对性的护理目标、护理措施和评估标准。
护理计划的目的是提供个性化的护理，帮助病人恢复健康。
护士会根据病人的病情和医嘱，制定每天的护理计划，并记录下来。
4. 医嘱医嘱是医生为病人制定的治疗和护理指导。
医嘱可以包括用药、治疗、检查等内容，并具体规定了剂量、频次等细节。
医嘱的执行需要护士的配合，护士将医嘱记录下来并按照医生的指示进行执行，确保病人获得正确的治疗和护理。
5. 指示书指示书是医生或其他医疗专业人员为护士编写的文件，用于传达特定的护理指导和操作要求。
指示书可能包括给药要求、急救处理、手术准备等细节指导。
护士需要仔细阅读并按照指示书的要求执行护理操作，确保安全和有效。
6. 检查报告检查报告是医生或技术人员根据病人的检查结果编写的文件。
它包括各种检查的结果、解读和建议。
护士可以通过查阅检查报告了解病人的化验结果、影像学检查结果等信息，以便更好地进行护理和观察病情变化。
7. 出院摘要出院摘要是在病人即将出院时由医生或护士编写的概要文件。
它包含了入院原因、诊断、治疗及康复计划等重要信息。
出院摘要的目的是帮助病人和病人的家属了解病情和治疗过程，指导病人在出院后的康复和自我管理。
基础护理学第十七章 医疗与护理文件的书写
PART
第二节 医疗与护理文件的书写
1
一、生命体征观察单（体温单）
用于记录住院病人生命体征及其它情况，体温单为表 格式，内容包括：楣栏各项及患者住院周数、入院日期、 住院日数、手术后日数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便 次数、出入液量、体重、药物过敏记录及各种相关数据， 为医疗护理提供病人最基本的信息。
➢ 一、病历的类型 ➢ 1．按种类分 分门诊病历、门诊手册、急诊病历、急
诊留观病历、住院病历和家庭病床随访病案。 ➢ 2．按时间分 运行病历（住院现病历）和出院病历（
归档病历）。
二、病历的组成
➢ （一）门（急）诊病历的组成 ➢ （1）病历首页（门诊手册封面） ➢ （2）病历记录 ➢ （3）各种检验和检查报告单 ➢ （4）医学影像检查资料等
（3）住院患者的体温测量频次与时间
测量对象
频次
一般病人
1次/日
新入病人
2次/日×3天
T ＞ 37.5 ℃ 及 以 上 、3次/日T.P.R 大手术、病危患者
时间安排 15：00 7:00—15：00 7:00—15：00—19:00
体温达 到38.5℃及 q4h次 /日， T.P.R× 3 至 少 测 量 5 次 ， 7-11-15-
问题思考： 1．护士该如何书写和绘制体温单内容？ 2．上述医嘱属于哪种类型？有何特点？如何处理？ 3. 针对该患者如何书写护理病历和交班报告？
PART
第一节 1
医疗机构病历书写概述
一、医疗机构病历书写概述
病历：医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、 图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和 住院病历
跨年度第一天需写年、月、日。每页生命体征观察单的 第1天及跨月份的第1天需写月、日，其余只填日。生命 体征观察单为表格式，内容包括：眉栏各项及患者住院 周数、入院日期、住院日数、手术后日数、体温、心率 /脉搏、呼吸、血压、疼痛、意识水平、大便次数、血 氧饱和度（SP02）、中心静脉压（CVP）等。
医疗与护理文件记录
根据记录内容和使用范围，医疗与护理文件记录可分为医疗记录和护理记录两大类。医疗记录主要包括门诊病历、住院病历、会诊记录、手术记录等；护理记录主要包括护理计划、护理措施、病情观察记录等。
分类
定义与分类
作用
医疗与护理文件记录是医疗和护理工作的重要依据，对于保障患者安全、规范医疗和护理行为、提高医疗和护理质量等方面具有重要作用。同时，这些记录也是医疗和护理人员之间的沟通桥梁，有助于协同治疗和护理。
诉讼中的证据
医疗纠纷与诉讼中的文件记录
医疗与护理文件记录的内容与格式
03
医疗记录的内容与格式
包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况等。
患者基本信息
病史及诊疗经过
检查报告与医嘱
病程记录与转归
详细记录患者既往病史、家族病史、本次发病情况、诊断及治疗经过等。
记录患者相关检查报告的结果，医生开出的医嘱内容及执行情况等。
Excel表格
医疗与护理文件也可以使用Excel表格进行记录，如患者信息表格、医嘱表格等。
பைடு நூலகம்
医疗与护理文件的电子化格式
医疗与护理文件记录的流程管理
04
医疗记录的流程管理
对病人的诊断、治疗过程进行详细记录，包括医生的查房记录、会诊记录、手术记录等。
定期对医疗记录进行审核和整理，确保其完整性和准确性。
详细且准确地记录病人的症状、病史、家族史等信息。
护理记录的流程管理
及时记录病人的病情变化、生命体征、特殊护理措施等信息。
对病人的用药情况进行详细记录，包括药物名称、剂量、使用方法等。
对护理操作过程进行详细记录，包括护理计划、执行情况、效果评价等。
医疗与护理文件记录的保密管理
严格遵守国家法律法规及医院规章制度，保护患者隐私。
第十六章 医疗与护理文件记录
学习目标•掌握：记录的原则。
•熟悉：医疗与护理文件的管理。
•了解：记录的意义。
•学会：体温单、医嘱单、特别护理记录单的书写。
•病历/病案•“医学记录”（Medical record）•“健康记录”（Health record）•“病例历史”（Case history）•门诊病案:首项、副页、各种检查报告单•住院病案:①医疗记录②护理记录③检验记录④各种证明文件•护理文书是护理人员在护理活动观察中形成的文字、符号、图表等资料的总和•护理文书书写主要包括体温单、医嘱单的记录和一般患者护理记录、危重患者护理记录、手术护理记录等二、记录的原则基本原则： *及时准确完整简要清晰•永久保存有历史参考价值的；罕见、疑难病例和特殊病种；特殊人物的；有国际影响的或疫情、灾情、战争等。
•定期保存有纸病案、缩微胶片、聚脂胶片《医疗事故处理条例》规定：发生医疗事故纠纷时，应于医患双方同时在场的情况下封存或启封死亡病例讨论记录等，可以是复印件，由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或专兼职人员保管。
（二）病案的排列顺序*（一）眉栏蓝笔填写；阿拉伯数字1.2.3（二）40~42℃之间填写*•红笔填写：入院时间、转入、手术、分娩时间、出院、死亡时间等•中文数字一、二、三；24小时时间制临床测量生命体征频率•一般病人 qd•新病人 bid×2天•体温异常者应增加次数–37.5ºC以上及术后3天内 tid–38ºC以上 qid–39ºC以上 q4h–体温正常后连续测(记录)2天 bid4.10岁以下小儿 bid，38ºC以上每日6次。
医嘱单•是医生为病人制定的各种检查、治疗、护理等具体措施；•是医师在医疗活动中下达的医学指令；•也是护士完成诊治计划查核的依据。
一、医嘱的内容二、医嘱的种类*三、与医嘱有关的记录及书写要求1、医嘱本•每一医疗小组病人共用一本，或分“日间医嘱本”与“夜间医嘱本”。
护理学基础 08 医疗与护理文件
第八章医疗与护理文件
第一节医疗与护理文件的记录和管理
1.因抢救急重症而未能及时记录的，有关医护人员应当在抢救结束后6h内据实补记
2.门（急）诊病历档案的保存时间自病人最后一次就诊之日起＞15年
3.病区交班报告本由病区保存1年
4.发生医疗事故时，封存的病历资料可以是复印件
5.病人有权复印门（急）诊病历、医嘱单、护理记录等
6.病历排列顺序
住院：体温单（时间先后倒排）→医嘱单（时间先后倒排）→···→护理记录单→长期医嘱执行单→住院病历首页→门诊和急诊病历
出院：住院病历首页→出院或死亡记录→···→护理记录单→医嘱单（时间先后顺排）→长期医嘱执行单→体温单（时间先后顺排）
第二节医疗与护理文件的书写
一、体温单
眉底蓝，时间红，体温蓝，脉搏呼吸物理红，机械通气用黑笔
二、医嘱单
三、出入液量记录单
四、特别护理记录单
五、病区交班报告
出死入术生危重
1.出院、转出、死亡病人
2.新入院及转入病人
3.危重病人、有异常情况以及做特殊检查或治疗的病人
4.手术病人
5.产妇：胎次、产式、产程、分娩时间、会阴切口或腹部切口及恶露情况；自行排尿时间；新生儿性别及评分
6.老年、小儿及生活不能自理的病人。
医疗与护理文件记录
03
护理文件记录
病人入院护理记录
记录内容
病人的基本信息、主诉、现病史、既往病史、家 族史、体格检查、诊断等。
记录目的
全面了解病人情况，为后续治疗和护理提供基础 资料。
重要性
文件记录的质量控制与管理
建立质量控制体系
针对医疗和护理文件记录，应建立一套完整的质量控制体系，包括记录的完整性、准确性、规范性等 方面的质量控制标准。通过对文件记录进行定期检查和评估，及时发现和纠正存在的问题。
提高医护人员的意识和能力
医护人员是文件记录的主要操作者，应加强其对文件记录质量控制和管理方面的培训和教育，提高其 记录的规范性和质量意识。同时，针对不同岗位的医护人员，应根据其工作内容和职责，制定个性化 的培训计划，提高其专业素养和能力水平。
影像学检查记录
影像学检查记录是医生对患者在影像学检查过程中产生的图像和数据进行记录的 重要文件，包括X线片、CT、MRI、超声等检查结果。
影像学检查记录对于医生判断患者病情、发现病变部位、制定治疗方案具有重要 价值，也是患者进行医疗报销和第三方责任险理赔的重要依据。
化验检查结果记录
化验检查结果记录是医生对患者在实验室检查过程中产生的 数据进行记录的重要文件，包括血常规、尿常规、生化检查 、免疫学检查等结果。
文件记录的常见类型
门诊病历
住院病历
检查报告
护理记录
会诊记录
包括初诊病历、复诊病 历、急诊病历等，记录 了患者在门诊就诊的全 过程。
详细记录了患者在住院 期间的治疗和护理过程 ，包括入院记录、出院 小结等。
有关医疗与护理文件管理要求的描述
有关医疗与护理文件管理要求的描述医疗与护理文件是医疗机构中非常重要的组成部分，它不仅记录了患者的病情、治疗过程和护理措施，还是医疗纠纷处理、医疗质量评估以及医学研究的重要依据。
因此，对医疗与护理文件进行科学、规范、有效的管理至关重要。
一、医疗与护理文件的种类医疗与护理文件种类繁多，常见的包括病历、护理记录、医嘱单、检查报告、手术记录等。
病历是对患者疾病发生、发展、诊断、治疗和转归等全过程的详细记录，包括主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划等内容。
护理记录则主要记录了护理人员对患者进行护理的过程和观察到的情况，如生命体征的测量、护理操作的实施、患者的反应等。
医嘱单是医生下达的治疗和护理指令，包括药物治疗、检查、护理措施等。
检查报告包括各种实验室检查、影像学检查等的结果。
手术记录详细记录了手术的过程、术中发现、处理方法和术后注意事项等。
二、医疗与护理文件的书写要求1、客观、真实、准确文件记录的内容必须是医护人员亲自观察、检查和治疗的结果，不能主观臆断或猜测。
任何数据和信息都要准确无误，避免错误和偏差。
例如，在记录患者的体温时，不能随意估计或编造，必须是实际测量的结果。
2、及时文件的书写要及时，做到随做随记。
病情变化、治疗措施的实施等都要在第一时间进行记录，以免遗漏重要信息。
比如，患者在输液过程中出现过敏反应，护理人员应立即停止输液并进行处理，同时记录下发生的时间、症状、处理方法等。
3、完整文件的内容要完整，涵盖患者医疗护理的各个方面。
不能有遗漏或缺失的部分，以保证文件的连贯性和完整性。
以病历为例，从患者入院到出院的所有相关信息都应记录在内，包括每次的查房记录、会诊意见等。
4、清晰、规范书写要清晰易读，字迹工整，不得潦草。
使用规范的医学术语和词汇，避免使用模棱两可或含糊不清的表述。
像在诊断中，应使用明确的疾病名称和诊断标准，而不是使用一些不规范的俗称或简称。
5、签名与日期每份文件都要有记录者的签名和记录日期，以明确责任和时间顺序。
医疗与护理文件编制管理制度
医疗与护理文件编制管理制度1. 总则为规范医院医疗与护理文件的编制工作，提高工作效率和文件质量，保障医疗质量和患者安全，订立本管理制度。
2. 适用范围本管理制度适用于医院内全部医疗与护理文件的编制工作，包含但不限于医疗操作规范、护理操作规范、护理计划、病历记录等文件的编制。
3. 文件编制责任3.1 医院行政部门负责医院内有关医疗与护理文件的编制工作的整体协调和管理，并明确相应的责任人。
3.2 各科室负责本科室相关医疗与护理文件的编制工作，并指定专人负责具体的编制工作。
3.3 编制人员应当具备相关的专业知识和本领，并接受相应培训。
4. 文件编制流程4.1 确定编制需求：各科室依据临床实际需要，确定新文件的编制或原文件的修订需求，并将需求提交给行政部门。
4.2 确定编制计划：行政部门依据编制需求订立文件编制计划，明确编制的时间、责任人和工作进度。
4.3 资料收集与整理：责任人依据文件编制计划，收集和整理相关的法律法规、标准规范、临床指南、科研成绩等资料。
4.4 文件撰写：编制人员依据收集整理的资料，撰写文件的内容，要求内容准确、明确、系统，语言简练、通俗易懂。
4.5 审核与审定：编制完成后，由专业人员进行评审和修改，确保内容科学、合理、规范，符合临床实际需要。
之后，由行政部门、科室主任等进行审定。
4.6 文件发布：经过审核审定的文件，由行政部门负责发布，包含文件编号、发布日期和发布范围等信息。
5. 文件管理与更新5.1 文件管理：行政部门负责建立完善的文件管理制度，包含文件存放、归档、检索等方面的管理，确保文件的安全和可追溯性。
5.2文件更新：依据相关法律法规的更新、临床实践的变动和科研成绩的推广，文件应定期进行修订和更新。
科室负责人应自动跟踪相关信息，并及时反馈给行政部门。
5.3 文件废止：文件的废止应当经过相关部门的认可，并注明废止日期和原因。
已废止的文件应当及时从文件库中移除，并通知有关科室。
医疗和护理文件书写规范
二、医嘱单
（四）医嘱的处理
停止医嘱：注销执行单和各种卡片，注明停止 日期时间签名
重整医嘱：当长期医嘱写满或调整项目过多时-重整医嘱 当手术、分娩或转科后--术后、分娩后或转入医 嘱
课后测试
选择题：
2、医嘱种类不正确的描述是 A、临时医嘱一般只执行一次 B、长期医嘱有效时间在24h以上 C、长期医嘱在医生注明停止时间后失效 D、临时备用医嘱有效时间在24h以内 E、长期备用医嘱须由医生注明停止时间后方为失效
小结
本次课应重点掌握：掌握医疗和护理文件 的书写要求、体温单的绘制法、医嘱的处 理方法和病室报告的书写。
三、特别护理记录单
（一）书写要求
原则：及时、准确，签全名
7：00-19：00 用蓝黑墨水笔填写 19：00-次晨7： 00 用红墨水笔填写
四、出入液量记录单
（一）目的
记录24小时出入量可以了解病情，为明确 诊断、确定治疗方案、制定护理计划提供 依据。
四、出入液量记录单
（二）记录的内容和要求
1.每日进水量 包括饮水量、输液量、输血量、食物中的含水
一、体温单
【评价】
体温单的绘制方法正确，绘制图清晰、点圆 线直，点线分明，大小粗细、颜色深浅一致， 卷面清洁。
二、医嘱单
（一）概念 医嘱是医生根据患者病情的需要而拟订的书 面嘱咐，由医护人员共同执行。
二、医嘱单
（二）医嘱的内容 包括日期、时间、住院号、科室、床号、姓名、 护理常规、护理级别、饮食、体位、 用药、治疗和检查等。
二、医嘱单
第八章：医疗与护理文件
第八章：医疗与护理文件 文件的管理 书写 管理要求 排列顺序 1、体温单，医嘱单，特别护理记录单作为病历的一部 分，随病历放置，病人出院后送病案室长期保存。
2、门（急）诊病历档案的保存时间，自病人最后一次就 诊之日起不少于15年。
3、病例交班报告本由病区保存一年， 住院期间 出院后 体温单，医嘱单，入院记录，病史及体格检查， 病程记录，会诊记录，各种检验和检查报告，护 理记录单，长期医嘱执行单，住院病历首页，门 诊和（或）急诊病历 住院病历首页，出院或死亡记录，入院记录，病 史及体格检查，病程记录，各种检验和检查报 告，护理记录单，医嘱单，长期医嘱执行单，体 温单 医疗和护理文件的书写要求及时，准确，真实，完整，简明扼要，清晰 体温单 医嘱单 特别护理记录单 病区交班报告 页眉 体温 脉率、心率 呼吸 底栏（蓝笔） 一般情况 日期栏姓名、科别、病室、床号、入院日期（年、月、日）、住院号 每页体温单的第1日应写明年、月、日，其余6天只写日，如中间换年或月份，应填写年、月、日或月、日。
住院日数 手术日数 自手术或分娩后次日为第1日，连续写14天，如14 天内进行第2次手术，则第1次手术天数做分母，第2次手术天数做分子填写。
自入院后第1日开始写至出院 在40℃至42℃横线之间 用红色水笔在40~42℃横线之间相应时间栏内，纵行 填写入院时间、手术、分娩时间、转入时间、转科、 出院时间、死亡时间。
所填时间24小时制记录，且一律用中文书写x 时x 分。
体温曲线的绘制（绘制体温曲线用蓝笔） 用蓝笔将实际测量的度数绘于体温单35~42 ℃ 之间的相应时间格内，相邻温度用蓝线相连。
体温符号：口温（蓝实圈） 、腋温（蓝×） 、肛温（蓝虚圈） 物理或药物降温30min 后应重查体温，在降温前的同一纵格内，以（红虚 圈）表示，并用红虚线与降温前温度相连，下一次测得体温用蓝线仍与降温前相连 体温不升（<35 ℃）者，应在35℃线以下相应纵格内用红笔写（不升）有疑义的体温经核实后用蓝笔在其上方标上“v”字（verified ，核实） 外出、拒测等未测T ，在40-42℃线相应时间内用红钢笔填写“外出”、“拒测”或“请假”等，前后两次体温断开不相连 脉搏曲线的绘制（绘制脉搏曲线用红笔）脉搏以（红实圈）表示，心率以（红虚圈）表示，相邻符号用红线相连。
第八章 医疗与护理文件
三、出入水量记录单
（二）记录方法
日间7时至19时用黑笔记录，夜间19时至次晨7时用 红笔记录。 12小时或24小时做一次小结或总结。12小时做小结， 用黑笔在19时记录的下面一格画横线，24小时做总 结，用红笔在次7时记录的下面一格上下各划一横线， 将24小时总结的液体出入量记录在画好的格子上， 并将结果分别填写在体温单相应的栏目上。
3、尿量：(ml)记前一日的24h尿量，每天一次。
导尿以“C”表示，尿失禁以“※”表示。
（四）体温单---底栏
4、大便次数：前一日大便 大便符号：未解大便“0”表示 大便失禁以“※”表示 人工肛门以“☆”表示 灌肠以“/E”表示 “1²/E”表示自行排便1次，灌肠后又排便2次， “³/2E”表示灌肠2次后排便3次。 5、体重:（kg）病情危重或卧床不能测量者，注明“卧床” 6、身高：（cm） 7、“其他”栏作为机动，根据病情需要填写。
四、特别护理记录单
凡危重、抢救、大手术 后、特殊治疗或严密观 察病情者，需做好特别 护理观察记录，以便及 时了解和全面掌握病人 情况，观察治疗或抢救 后效果。
特别护理记录单
（一）记录内容：包括病人生命体征、出入量、病 情动态、护理措施、药物治疗效果及反应等。 （二）记录方法： 1、病情及处理栏内要详细记录病人的病情变化，治 疗、护理措施以及效果，并签全名。 2、病人出院或死亡后，特别护理记录单应随病历留 档保存。
4、停止医嘱的处理：ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ把相应执行单上的有关项目注
销，同时注明停止日期和时间，最后在执行者栏内签全名。
（三）医嘱单—医嘱的处理
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概述
医疗文件: 疾病的发生、诊断、治疗、发展及转归的
全过程。
护理文件： 对患者进行病情观察和实施护理措施的原
始文字记载。
** 医疗护理文件是医院和患者重要的档案资料， 也是教学、科研、管理和法律的重要资料。
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2020/9/24
医疗与护理文件
内容
• 病历 • 医嘱单 • 体温单 • 护理记录单 • 病室交班报告 • 特别护理记录单 • 其它：会诊记录、病程记录、
护理记录文件
各种检验和检查报告
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护理记录中常见的问题
• 护理记录的内容与医疗记录不吻合，如病人死亡时间的不一致 • 护理记录不及时，如十天半月不记录 • 记录缺乏连续性：如病人入院带入压疮，但压疮的进展和处理无记录 • 记录不全或错误,如将左写成右，将双侧写成单侧 • 病情变化时：报告了医生未作记录，或者没有处理的记录 • 署名的问题：署名不清、代签名等 • 涂改的问题 • 护士主观判断问题：如病人血压高，血糖低，不合作等
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第二节 医疗与护理文件的书写
一、体温单 二、医嘱单 三、出入液量记录单 四、特别护理记录单 五、病室交班报告 六、护理病历
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一、体温单
用于记录病人的体温、脉搏、呼吸及 其他情况，如出入院、 手术、分娩、 转科或死亡时间，大便、小便、出入 量、血压、体重等。
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二、记录的原则
及时：保证记录的时效性，维持最新资料。
在抢救结束后6小时内据实补记,并注明抢救 完成的时间和补记时间.
准确：指记录内容必须在时间、内容及可靠程度
上真实、无误。
有书写错误,应在错误字词上划线删除或修改,
并签名
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二、记录的原则(续)
准确：
* 客观测量：对患者的主诉和行为进行详细、真实、客观的描述 * 用词准确 避免以下不准确的记录： * 伤口大量渗出 * 记录的出入量是由病人或陪护提供 * 5秒钟测得病人的每分钟脉搏、呼吸次数 * 病人诉有压痛和反跳痛
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各种文件记录的保存期限：
✓ 体温单、医嘱单、特别护理记录单随病历放 置，病人出院后送病案室长期保存。
✓ 门、急诊病历档案的保存时间，自患者最后一 次就诊之日起不少于15年。
✓ 病区交班报告本由病室保存1年，医嘱本保存2年， 以备查阅。
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（二）病历的排列顺序
检验报告单等.....
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第一节 医疗与护理文件的记录和管理
一、记录的意义
提供信息 提供教学和科研资料 提供评价依据 提供法律依据
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二、记录的原则
及时 in time 准确 correct 完整 complete 简要 concise 清晰 clear
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案例 3
• 某一结肠溃疡病人，医嘱保留灌肠，护士认为溃疡病人是 否可以灌肠，询问医生，医生认为此病人溃疡表浅，不是 灌肠的禁忌证，可以执行。护士执行医嘱后详细记录了灌 肠的过程包括水温、压力、量以及病人的反应等。结果， 此病人于灌肠数天后出现了溃疡穿孔、肠瘘，患者上访肠 瘘是护士灌肠所致，病历封存。查护理记录，护士操作没 有问题。这是护士保护自我的正面例子。
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3
案例 1
• 某科在对一位危重病人的抢救过程中，护士在执 行了抢救给药20%甘露醇250ML快速静脉滴注后， 没有及时填写医嘱执行时间，病历封存后，病人 家属认为抢救时，抢救药可能没有输进去。
案例 2
• 护士给患者进行破伤风抗毒素（TAT）的脱敏
注射治疗，在注射到第二剂时患者突然死亡，而 护士未就脱敏注射过程和病人的反应等进行详细 记录，病人将医院告上法庭，医院败诉。
住院期间体温单排列在病历的最前面。
出院病历体温单排在最后面。
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一、体温单
（一）眉栏
用蓝色或黑色钢笔填写眉栏各项：姓名、 科别、病室、床号、住院号、入院日期、 患病日数等。 用红色钢笔填写：手术（分娩）后日数。
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24Hale Waihona Puke （二）40～42 ℃横线之间
用红色钢笔在40~42℃间相应时间栏内
填写入院时间、分娩时间、死亡时间、手术、 转科、出院等时间。用中文的24小时制记录。
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体温单
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二、记录的原则(续)
完整:
眉栏、页码须填写完整。 各项记录按要求逐项填写，避免遗漏。 记录应连续，不留空白。 每项记录后签全名。 特殊情况:应详细记录、及时汇报和交接班。
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二、记录的原则(续)
简要：记录内容应尽量简洁、流畅、
重点突出。
清晰：白班用蓝色钢笔，夜班用红色 钢笔
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4. 医疗与护理文件应妥善保存。各种文件记录的保 存期限以有关卫生部门规定为准。
5.病人、家属、代理人及保险机构有权复印或复制 有关的医疗护理文件。
6.发生医疗事故纠纷时，医疗护理文件记录应当在 医患双方在场的情况下封存和启封。封存的资料 可以是复印件，由医疗机构质量监控部门保管。
不得涂改、剪贴和滥用简化字。
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三、医疗与护理文件的管理
（一）管理要求
1. 各种护理文件按规定放置，记录和使用后必 须放回原处。
2. 必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整， 防止污染、破损、拆散、丢失。
3. 病人及家属不得随意翻阅医疗和护理文件资 料，不得擅自将医疗护理文件带出病区。
第18章 医疗与护理文件
学习目标
了解： 病历的排列顺序。 熟悉： 医疗与护理文件的管理。 掌握： 1. 医疗与护理文件记录的意义与原则。
2. 医疗与护理文件的书写。
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教学内容
医疗与护理文件的记录和管理
记录 管理
医疗与护理文件的书写
体温单 医嘱单 交班报告等
计算机在医嘱处理中的应用
住院期间病历排列顺序：
体温单 医嘱单 入院病历及入院记录 会诊记录 病程记录 病史及体格检查 各种检查报告 护理记录单 长期医嘱单
门、急诊病历 住院病历首页
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（二）病历的排列顺序
出院（转科、死亡）后病历排列顺序
住院病历首页
体温单
出院或死亡记录
医嘱单
入院病历及入院记录
病史及体格检查