医疗护理文件教案

海南医学院教案提要

注：每次授课须用新教案；教研室于开课前检查，课完后统一上交。

讲稿

医疗护理文件作为重要的档案资料，其记录和保存有更大的价值。尽管现在提倡物无纸化办公，很多家医院体温单也已经实行电脑录入，但记录和保存方法有各种要求，原则不变，此外一些特殊情况的书写和记录，比如脉搏短促，病人不是正常的二便，而是灌肠了、导尿了、或尿失禁了等怎么处理；还有抢救病人时、现场急救时。。。。。。（国外现场，国内情况不同）仍然需要进行记录。今天我们来详细的学习。

学习目标

能完整叙述记录的意义和原则

能准确说出护理记录单、特殊护理记录单的书写注意事项

能正确绘制体温单

能正确说出病案的管理方法

能为病人准确写出完整的护理病历

根据卫生部《关于印发<病历书写基本规范>的通知》（卫医政发[2010]11号）和《关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发[2010]7号）的要求，同时为加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病重（病危）患者护理记录及护理日夜交接班报告。

第一节医疗和护理文件的记录和管理

医护记录是医院重要的档案资料，又称病历，我国卫生部定名为病案

一、病案

是病人就医的全部医疗、护理记录，由门诊病案和住院病案两部分组成。

住院病案包括：

①医疗记录，是医生采集病史和检查、诊治的记录，有医嘱单、入院记录、病程记录、病历、出院记录、转科记录、会诊记录等。

②护理记录，是护士记录病人的病情变化、治疗情况和所采取的护理措施，有体温单、医嘱单、医嘱记录单、特别护理记录单、护理交班记录、责任制护理记录等。

住院病案

③检验记录是各种检验的报告单和诊断性检查的报告单，有心电图、胸透、同位素、超声波、病理检查报告单，以及内窥镜检验报告单等。

④各种证明文件有病员所在单位的有关证明、住院通知单、病危通知单等。

门诊病案

包括：首项、副页、各种检查报告单

二、记录的意义

（一）沟通（二）评估（三）研究（四）教学五）考核（六）法律依据

三、记录的十字原则

及时不能拖延、提早和漏记

准确内容必须真实、客观、无误

完整眉栏、页码须首先填写

简要内容应简洁、流畅、重点突出

清晰按要求使用蓝、红钢笔填写

医疗与护理文件的管理

（一）管理要求

医疗与护理文件应妥善保存。各种记录保存期限为：体温单、医嘱单、特别护理单作为病例的一部分随病例放置，病人出院后送病案室长期保存，门/急诊15年。

病区交班报告本保存1年，医嘱本保存2年，以备查阅。

（二）病历排列顺序

住院期间病历排列顺序

体温单

医嘱单

入院记录

病史及体格检查

病程记录（手术、分娩）

会诊记录

各种检验及检查报告单

护理记录单

住院病历首页

门急诊病历

出院(转院、死亡)后病历排列顺序

第二节医疗与护理文件的书写

一、体温单

住院日数从入院后第一天开始写，直至出院

用填写¡°手术（分娩）后日数，以手术（分娩）次日为第一日，依次填写至14日为止，若在14日内第二次手术，则将第一次手术做为分母，第二次手术日作为分子填写

体温、脉搏、呼吸曲线

1.体温曲线的绘制

用蓝笔将所测体温绘于体温单上。口温用●表示，腋温用×表示，肛温用○表示，两次体温之间用蓝直线相连。物理降温半小时后，所测的体温画在物理降温前的同一纵格内，以红○表示，并用红虚线相连，下一次体温应于降温前体温相连。

2.脉搏曲线的绘制

脉搏用红●表示，两次脉搏之间用红直线相连。

如遇脉搏与体温重叠，则先画体温，再将脉搏用红圈画于其外。

有脉搏短绌的病人，其心率用红○表示，两次心率之间亦用红直线相连，在心率与脉搏曲线之间用红斜线填满。

3.呼吸曲线的绘制

呼吸用蓝●表示，两次呼吸之间用蓝直线相连。

如无自主呼吸而应用人工呼吸机（器），在体温单相应时间内顶格黑笔画◎。

（四）底栏

用蓝钢笔记录大便次数、入液量、尿量、呕吐量、引流量、痰量、体重、血压等内容。

项目栏：若已注明计量单位名称，只填数字，不必写明单位。

大便：失禁或假肛门者用*表示，灌肠用E表示；灌肠后排便一次，用1/E表示。大便次数：均于下午测温时询问，故应记入当天的大便栏内。

尿量：记前一日24h的总量。导尿则以C表示；如保留导尿，则需记尿量，用分数表示，C 做分母，尿量做分子。例如：24小时内保留尿量共1500ml，则表示为1500/C。

血压：以mmHg（kPa）记录。新入院病人的首次血压常规记录在体温单相应栏内。住院期间按医嘱每周测量1次，应及时记录。

出入量：记前一日24h的出入总量，分子为出量，分母为入量。

体重：新入院、手术前及住院期间均需测量体重，记录于当天相应格内；每周测量一次。危重病人或不能下地活动者，应以平车表示。

药物过敏栏：填写皮试阳性或过敏反应的药物名称，并于每次更换体温单时转录过来。

二、医嘱单

（一）医嘱的内容

（二）医嘱的种类

长期医嘱有效期在24小时以上，当医生注明停止时间后失效。

临时医嘱有效期在24小时以内，只执行一次。应在短时间内执行，有的须立即执行。

（二）医嘱的种类

3. 备用医嘱分长期备用医嘱(prn)和临时备用医嘱（sos）。

（1）长期备用医嘱有效期在24小时以上，无停止医嘱一直有效；需要时使用。如氧气吸入prn.有的长期备用医嘱必须说明每次用药的间隔时间，如哌替啶50mg im q6h prn。

（2）临时备用医嘱必要时用，仅在12小时内有效，过期尚未执行即失效。如杜冷丁50mg im sos.。（三）医嘱的处理

长期医嘱处理

写在长期医嘱栏内，注明日期和时间。将其分别抄至执行单上，每项医嘱处理后，立即在医嘱本标记栏内用红笔画对等钩，过医嘱的签分子，核对的签分母。

（三）医嘱的处理

临时医嘱处理

写在临时医嘱栏内，护士在执行后，必须写上执行时间并签名。一般要求在10min内执行。（三）医嘱的处理

备用医嘱处理

（1）长期备用医嘱按长期医嘱处理，须注明每次用药的间隔时间，护士每次执行后在临时医嘱栏内记录，供下一班参考。

（2）临时备用医嘱12小时内有效。注销时由护士在医嘱后用红笔写¡°未用¡±；执行后按临时医嘱处理。