2014 年中国心力衰竭防治指南解读

2014 年中国心力衰竭防治指南解读

北京大学第三医院祖凌云

一、心力衰竭的流行现状

研究显示，中国 35-74 岁人群中，心力衰竭患者约有 400 万，慢性心衰的发病率男性为 0.7% ，女性为 1.0% ，心力衰竭患者住院后 30 天的死亡率为 5.4% 。北京 301 医院对 1993-2001 年因慢性心力衰竭住院的 6949 例患者进行病因分析，可以看到，冠心病居于首位，占 45% 。其次是高血压、心脏瓣膜病和糖尿病。我国 42 家不同医院 10714 例心衰住院病例回顾性调查显示，心力衰竭主要死亡原因是急性左心衰竭（ 59% ），其次为心律失常（ 13% ）、猝死（ 13% ）。如何更好地控制心力衰竭是心血科医生面临的一个严峻任务。

二、我国心力衰竭指南的变迁

2007 年我国制订了《慢性心力衰竭诊断治疗指南》， 2010 年制订了《急性心力衰竭诊断和治疗指南》， 2014 年《中国心力衰竭诊治和治疗指南》是在 2007 版和 2010 版的基础上参考了近年发布的临床证据，进行更新而发布的一部指南。内容非常丰富，从心衰的定义、流行病学、慢性心衰的评估、急性心衰、难治性终末期心衰、右心衰等，进行了详细的阐述。

PPT4 显示的是该指南的专家团队，共有 69 位专家参与。指南发表在 2014 年 2 月的《中华心血管病杂志》上，全文共 24 页。

PPT5 显示的是该指南的框架结构，全文共 4.6 万字，主要有前言和正文。正文主要包括临床评估、治疗及随访管理和整体治疗。治疗主要涵盖以下 6 个方面：慢性心力衰竭的治疗、舒张性心力衰竭的治疗、急性心力衰竭的治疗、难治性终末期心力衰竭的治疗、心衰合并临床情况的治疗、右心衰竭的治疗。

该指南中主要修订内容包括以下 7 个方面：慢性心衰类型名称和诊断标准的修订；增加了急性心衰的内容；推荐应用 BNP/NT-proBNP 动态监测评估慢性心衰治疗效果；醛固酮

拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状 (NYHA Ⅱ - Ⅳ级 ) 的心衰患者；推荐应用单纯减慢心率的药物伊伐布雷定； CRT 适用人群扩大至 NYHA Ⅱ级心衰患者；提出患者教育、随访和康复治疗的必要性和重要性。

该指南中重要强调了一些新的理念和新的方案：更新了慢性心衰药物治疗的步骤和路径；提出心衰标准 ( 或基础 ) 治疗的金三角概念；提出了实施治疗步骤和路径的具体建议；降低心率可能成为心衰和心血管病未來治疗的新靶标。

三、指南解读

（一）慢性心力衰竭的分类

慢性心力衰竭根据射血分数分为：射血分数降低的心衰（收缩性心衰）和射血分数保留的心衰（舒张性心衰）。

1. 射血分数降低的心衰

患者通常有典型心衰的症状和体征，左室射血分数≤ 40% 。

2. 射血分数保留的心衰

具有心衰的症状和体征，左室射血分数正常或轻度降低，且左室没有明显扩大，左室射血分数（ LVEF ）≥ 50% ，存在相关结构性心脏病和（或）舒张性心功能障碍，超声心动图检查无瓣膜病，并排除心包疾病、肥厚性心肌病、限制性心肌病等。

（二）慢性心衰发生阶段划分

心力衰竭的阶段分为 A 、 B 、 C 、 D4 个阶段。

1. 阶段 A

又称为前心衰阶段。患者是心力衰竭的高发危险人群，尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征。通常临床高血压、冠心病、糖尿病患者未发展到结构性心脏病，也未出现心力衰竭症状时，则属于心力衰竭的 A 阶段。

2. 阶段 B

患者无心衰的症状或体征，但检查已发现结构性心脏病的证据，如左室肥厚或无症状的心脏瓣膜病，或陈旧心肌梗死。

3. 阶段 C

称为临床心衰阶段，患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征。

4. 阶段 D

又称为难治性终末期，患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。多见于因心衰须反复住院，且不能安全出院者。

心衰的阶段划分正是体现了重在预防的概念，其中预防患者从阶段 A 进展至阶段 B ，即防止发生结构性心脏病，以及预防从阶段 B 进展至阶段 C ，即防止出现心衰的症状和体征，尤为重要。

（三）心衰患者需要完善的检查

1. 常规检查

（ 1 ）超声心动图： I 类 C 级推荐，为收缩和舒张功能的客观指标。初始评估心衰或有心衰症状的患者都应进行超声心动图的测量。如果病情发生变化或需要评估治疗效果时，应重复超声心动图测定。

（ 2 ）心电图： I 类 C 级推荐，心电图可以提供患者既往有无心肌梗死、左室肥厚、心肌损害和心率失常等相关信息。

（ 3 ）实验室检查：血常规、尿液分析、血生化、心肌酶谱、胆红素、空腹血糖、糖化血红蛋白、血脂和甲状腺功能等，都应列为心衰患者的常规检查。

（ 4 ） X 线胸片： IIa 类 C 级推荐，可以提供有无心脏增大、肺淤血、肺水肿以及肺部疾病的信息。

（ 5 ） BNP 和 NTproBNP

可以判断心力衰竭的治疗效果以及远期预后。 BNP 是心力衰竭患者非常重要的生物学标志物。既往对于可疑心力衰竭的患者可以进行 BNP 或 NTproBNP 测定，如

BNP<100pg/ml ， NT-proBNP<400pg/ml ，可除外心力衰竭。如 BNP>400pg/ml ，

NT-proBNP>2000pg/ml ，考虑慢性心力衰竭。如果 BNP 在 100-400pg/ml ， NT-proBNP 在400-2000pg/ml ，属于疑诊心力衰竭。

新指南中不仅强调了 BNP 在诊断和鉴别诊断中的意义，且确定了 BNP 在评价心衰严

重程度和预后方面的意义。 BNP<100pg/ml ， NT-proBNP<300pg/ml ，可排除急性心力衰竭。BNP<35pg/ml ， NT-proBNP<125pg/ml ，可排除慢性心力衰竭。经治疗后， BNP 或 NT-proBNP 与基线相比，如果水平降幅≥ 30% ，可认为治疗有效。

2. 特殊检查

（ 1 ）心脏核磁：当超声心动图检查不能确诊时，心脏核磁是最好的替代影像学检查方法。对特殊心肌病、心脏肿瘤或心包疾病，心脏核磁可帮助明确诊断。对于复杂性先天性心脏病的患者，更是首选的检查手段。

（ 2 ）冠脉造影

主要用于心绞痛、心肌梗死或心脏停搏的患者，可鉴别缺血或非缺血的心肌病。

（ 3 ）负荷超声心动图

包括运动和药物负荷实验，可以检出是否存在可诱发的心肌缺血和心肌缺血的严重程度，判断心肌的存活程度。

（ 4 ）经食道超声心动图

经胸超声不明确心脏结构时可使用经食道超声心动图。

（ 5 ）心肌活检

是 IIa 类 C 级推荐，用于不明原因心肌病的诊断，但诊断价值非常有限。

（四）慢性心衰的治疗目标

治疗目标是改善症状，防止和延缓心室重构，减少住院，改善患者的生存率。新目标

不只关注生存率，还关注患者的生活质量、住院率等更人性化的方面。新指南中指出心力衰竭治疗的“金三角”，即 ACEI/ARB 、β受体阻滞剂以及醛固酮受体拮抗剂，对抑制 RAAS 系统和交感神经兴奋，心肌重构有良好的作用。

（五）慢性 HF-REF 治疗处理流程

对于 NYHA 心功能 II-IV 级的慢性收缩性心衰患者，如果存在充血性心衰的症状和体征，推荐药物是利尿剂，在患者病情稳定或能耐受的情况下可以考虑联合应用 ACEI( 或 ARB) 以及β受体阻滞剂。如果没有充血性心力衰竭症状和体征，可以考虑用 ACEI( 或 ARB) 及