2014 年中国心力衰竭防治指南解读
中国心力衰竭诊断和治疗指南2014
心衰分类
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1、依据LVEF，其与预后及治疗反应相关。
LVEF降低的心衰：（HF REF）：传统概念上的收缩性 心衰， LVEF保留的心衰：（HF PEF）：舒张性心衰，收缩功 能仍可能是异常的，部分患者收缩异常和舒张异常仍可能是共 存的。
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2、依据心衰发生的时间、速度、严重程
度：
• 慢性心衰：在原有慢性心脏病基础上逐渐出现心衰症状、 体征。若稳定1个月以上为慢性稳定心衰。 • 急性心衰：心脏急性病变导致的心衰或突然发生的 慢性稳定心衰恶化（失代偿性心衰）。
慢性HF-REF治疗
• 一、一般治疗 • 1、去除诱因：感染（呼吸系统）、肺梗死、心律 失常、电解质紊乱和酸碱失衡、贫血、肾功能损害、过量 摄盐、过度静脉补液、应用损害新激活新功能的药物等。 • 2、监测体质量：每日监测体重发现液体潴留非常 重要。如3d内体重增加2KG以上（隐性水肿），需要利尿 或加大利尿剂量。 • 3、调整生活方式：a、限纳（＜2g/d），不主张 严格限制和扩大到轻度或稳定期心衰患者，因对肾功和神 经体液机制有不利影响，并可能与慢性失代偿期心衰患者 预后较差有关。是否需要随心衰程度等做适当调整尚不确 定。b、限水，严重低钠血症（血Na＜130mmol/L）患者摄 入量应＜2L/d，严重心衰患者在1.5-2.2L/d，轻中度患者 常规限制液体并无益处。
2014中 国心力衰竭治疗指南完整版
2014中国心力衰竭治疗指南完整版心力衰竭是各种心脏疾病的严重表现或终末阶段，其发病率和死亡率一直居高不下，给患者、家庭和社会带来了沉重的负担。
为了规范心力衰竭的治疗，提高我国心力衰竭的诊治水平，2014 年我国发布了心力衰竭治疗指南。
以下是对该指南的详细介绍。
一、心力衰竭的定义和分类心力衰竭是由于心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组临床综合征。
根据左心室射血分数（LVEF），心力衰竭可分为射血分数降低的心衰（HFrEF，LVEF＜40%）、射血分数保留的心衰（HFpEF，LVEF≥50%）和射血分数中间值的心衰（HFmrEF，LVEF 40% 49%）。
此外，根据心力衰竭发生的时间、速度，可分为慢性心力衰竭和急性心力衰竭。
急性心力衰竭是指心力衰竭症状和体征迅速发生或恶化；慢性心力衰竭则是指持续存在的心力衰竭状态。
二、心力衰竭的诊断心力衰竭的诊断需要结合患者的症状、体征、实验室检查和影像学检查等多方面的信息。
常见的症状包括呼吸困难、乏力、水肿等；体征包括肺部啰音、心脏扩大、奔马律等。
实验室检查方面，利钠肽（如B 型利钠肽和N 末端B 型利钠肽原）的测定对心力衰竭的诊断具有重要价值。
此外，血常规、血生化、甲状腺功能等检查有助于明确心力衰竭的病因和评估患者的整体状况。
影像学检查中，超声心动图是诊断心力衰竭最常用的方法，可评估心脏的结构和功能，包括心室大小、心室壁厚度、LVEF 等。
心脏磁共振成像、冠状动脉造影等检查在特定情况下也有助于明确心力衰竭的病因。
三、心力衰竭的治疗目标心力衰竭治疗的目标不仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是延缓疾病进展、降低死亡率和再住院率。
治疗应针对心力衰竭的病因和诱因进行，同时采取综合治疗措施，包括药物治疗、非药物治疗和患者管理等。
四、心力衰竭的药物治疗1、利尿剂利尿剂是心力衰竭治疗中改善症状的基石。
通过增加尿量，减轻水肿和淤血，缓解呼吸困难等症状。
常用的利尿剂包括噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪）和袢利尿剂（如呋塞米）。
2014中国心衰指南解读
调整ACEI和βB应用的时间
2014中国心衰指南建议： ACEI和βB可以与利尿剂同时应用 主要适用： 轻至中度水肿、病情稳定且住院 可以给予密切观察患者
急性心力衰竭(急性心衰综合征)：
已成为＞65岁患者住院的主要原因 其中15-20%为新发病例
病因：CHF急性加 重、急性心肌坏死、 血液动力学障碍 诱因：心律失常、 ACS、急性肺栓、 高血压危象、感染、 药物等
急性心力衰竭患 者预后很差，住 院病死率为3%， 而5年病死率高达 60%
急性心衰治疗
失代偿扩张
心衰发生发展是一复杂、连锁、动态的过程
2014中国心衰指南
包括四大主题
心力衰竭的诊断和检查 慢性心力衰竭的治疗
急性心力衰竭的治疗
心力衰竭的综合治疗和随访管理
主要修订内容
1. 推荐应用NT-proBNP动态监测、评估心衰疗效 2.醛固酮拮抗剂适用人群扩大 3.“金三角”攻略 4. 推荐应用单纯减慢心率的药物伊伐布雷定 5.慢性心衰的优化治疗方案 6. 急性心衰的内容
（一）NT-ProBNP
急性心衰的排除标准：
NT-ProBNP＜300pg/ml 慢性心衰的排除标准：
NT-ProBNP＜125pg/ml
动态监测可作为评估心衰疗效的客观依据 NT-ProBNP降幅＞30%--治疗有效的标志
什么是NT-proBNP
Pre-Pro-BNP1-134
原脑钠肽前体
26-aa signal sequence
解读中国心力衰竭指南2014
解读中国心力衰竭指南20141 新指南的基本内容中国心力衰竭诊断和治疗指南2014（简称新指南）於今年2月发表。
新指南包括四大主题：心力衰竭（心衰）的诊断和检查、慢性心衰的处理、急性心衰的处理，以及心衰的综合治疗和随访管理。
其内容重点在治疗，主要涉及慢性收缩性心衰的治疗、舒张性心衰的治疗、急性心衰的治疗、难治性终末期心衰的治疗、心衰合并临床情况的治疗和右心衰竭的治疗6亇方面。
2 新指南主要修订内容重要的修改要点（1）醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状(NYHAⅡ-Ⅳ级)的心衰患者；（2）推荐应用单纯减慢心率的药物伊伐布雷定；（3）增加了急性心衰的内容；（4）心脏再同步化治疗(CRT)的适用人群扩大至NYHAⅡ级心衰患者；（5）推荐应用BNP/NT-proBNP动态监测评估慢性心衰治疗效果；（6）修订了慢性心衰类型、名称和诊断标准；（7）提出并强调了对心衰患者作患者教育、随访和康复训练的必要性和重要性。
提出的新理念和新治疗方案（1）更新了慢性收缩性心衰药物治疗的步骤和路径，提出心衰标准(或基础)治疗的金三角慨念；（2）提出了实施治疗步骤和路径的具体建议；（3）认为降低心率可能成为心衰和心血管疾病未來治疗的新靶标；（4）首次提到中药治疗心衰的研究，认为应重视和加强该领域的深入探索。
3 新指南推荐的慢性心衰治疗药物可改善预后的药物适用于所有慢性收缩性心衰心功能Ⅱ-Ⅳ级患者：（1）血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI) (Ⅰ，A);(2)β受体阻滞剂（Ⅰ，A）;(3)醛固酮拮抗剂(Ⅰ，A);(4)血管紧张素受体拮抗剂(ARB ) (Ⅰ，A);(5)伊伐布雷定：用耒降低因心衰再住院率(Ⅱa，B)，替代用于不能耐受β阻滞剂的患者(Ⅱb，C)。
可改善症状的药物推荐应用于所有慢性收缩性心衰心功能Ⅱ-Ⅳ级患者：(1)利尿剂(Ⅰ, C)：对慢性心衰病死率和发病率的影响,并未作过临床研究，但可以减轻气促和水肿，推荐用于有心衰症状和体征，尤其伴显著液体滞留的患者。
中国心衰指南2014
（1）利尿剂（Ⅰ，C）：对慢性心衰病死率和发病 率的影响 , 并未做过临床研究，但可以减轻气促和 水肿，推荐用于有心衰症状和体征，尤其伴显著液 体滞留的患者。
（2）地高辛（Ⅱa，B）。
（1）噻唑烷类降糖药物，可使心衰恶化；
（2）大多数钙拮抗剂，有负性肌力作用，使心衰 恶化。氨氯地平和非洛地平除外，必要时可用；
性心衰恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生 则称为急性心衰。急性心衰的另一种形式为心脏急 性病变导致的新发心衰。
1.病史、症状及体征
2.常规检查：
超声
心电图
生化标志物：BNP、心肌标志物
X线胸片
3.特殊检查
心脏核磁共振
冠脉造影
和数心肌显像等
I 活动不受限。日常体力活动不0I起明显的气促、 疲乏或心悸
应用指征：此类药可用于急性心衰早期阶段。收缩压水平是 评估此类药是否适宜的重要指标。主要作用机制：可降低左 、有心室充盈压和全身血管阻力，也降低收缩压，从而减轻 心脏负荷，但没有证据表明血管扩张剂可改善预后。主要有 硝酸酯类、硝普钠及萘西立肽(重组入BNP)等，不推荐应用 CCB。
4．正性肌力药物
II 活动轻度受限。休பைடு நூலகம்时无症状，日常活动可引起 明显的气促、疲乏或心悸
III 活动明显受限。休息时可无症状，轻于日常活 动即引起显著气促、疲乏或心悸
IV 休息时也有症状，稍有体力活动症状即加重。 任何体力活动均会引起不适。
一.一般治疗： 1.去除诱发因素 2.监测体重 3.调整生活方式：限钠、限水、低脂饮食、戒烟、
注意事项：血钾>5．0 mmol／L、肾功能受损者[ 肌酐>221mmoL／L(2．5 mg／d1)，eGFR<30 ml/min不宜应用。
《2014版中国心力衰竭诊断和治疗指南》解读
《2014版中国⼼⼒衰竭诊断和治疗指南》解读原⽂名称：2014版中国⼼⼒衰竭诊断和治疗指南原⽂出处或链接：2014版中国⼼⼒衰竭诊断和治疗指南医讯摘要：2014 年 2 ⽉，2014中国⼼⼒衰竭防治指南正式发布。
新指南囊括⼼衰治疗的四⼤主题：⼼衰诊断和检查、慢性⼼衰治疗、急性⼼衰治疗、以及⼼衰综合治疗和随访管理。
重要修改（1）醛固酮拮抗剂适⽤⼈群扩⼤⾄所有伴有症状（NYHA Ⅱ～Ⅳ级）的⼼衰患者；（2）推荐应⽤单纯减慢⼼率的药物伊伐布雷定；（3）增加了急性⼼衰的内容；（4）⼼脏再同步化治疗（CRT）的适⽤⼈群扩⼤⾄ NYHA Ⅱ级⼼衰患者；（5）推荐应⽤ BNP/NT-proBNP 动态监测评估慢性⼼衰治疗效果；（6）慢性⼼衰类型名称和诊断标准的修订；（7）提出患者教育、随访和康复治疗的必要性和重要性。
提出新理念和新⽅案（1）更新了慢性⼼衰药物治疗的步骤和路径，提出⼼衰标准（或基础）治疗的“⾦三⾓”概念；（2）提出实施治疗步骤和路径的具体建议；（3）认为降低⼼率可能成为⼼衰和⼼⾎管病未来治疗的新靶标；（4）⾸次提到中药治疗⼼衰的研究，认为应重视和加强该领域的深⼊探索。
医讯解读：新指南指出利钠肽 (BNP或 NT—proBNP)有助于急性⼼衰 (AHF，AcuteHeartFailure)的诊断和鉴别诊断(I类，A级推荐)，并以 BNP<100ng/L、NT—proBNP<300ng/L为排除急性⼼衰的截点。
临床上在诊断AHF时，应根据年龄和肾功能不全对NT—proBNP⽔平进⾏分层。
当50岁以下成⼈⾎浆 NT—proBNP浓度>450ng/L，50~75岁>900ng/L，75岁以上>1800ng/L时，应诊断为 AHF。
因此，NT—proBNP有助于对AHF和其他病因引起的急性呼吸困难的鉴别诊断。
此外，⼀项由⿇省总医院开展的单中⼼PRIDE研究通过对NT—proBNP和临床诊断排除⼼衰ROC曲线曲线进⾏分析对⽐发现，NT—proBNP结合临床表现可有效提⾼AHF诊断效率。
中国心力衰竭诊断和治疗指南2014解读
一旦开始应用醛固酮受体拮抗剂，应立即 加用襻利尿剂，停用钾盐，ACEI减量
新亮点
神经内分泌抑制剂 的联合应用
黄金搭档
推荐β阻滞剂+ACEI
可以产生相加好协同应用，注意低血压， 逐步用至目标量或者最大耐受量
孰先孰后并不重要 关键在于尽早合用
D阶段：除上述外，考虑：正性肌力药物、
血液透析、心室辅助装置、心脏移植等
关于NYHA分级与心衰分期的衔接
NYHA心功能分级
ACC/AHA心衰分期 A期 有心衰危险但无结构性心脏疾病
和心衰症状
B期 有结构性心脏疾病但无心衰症状
Ⅰ级 有心脏病，无明显活动受限 Ⅱ级 一般体力活动出现心衰症状
C期 有结构性心脏疾病并既往或当前 有心衰症状
有益作用
Right Atrial Lead
Left Ventricular Lead
Right Ventricular Lead
改善 房室同步性
CRT
改善 左右室间同步性
改善 左室内同步性
提出心肌能量代谢药物 部分中药的可行性
曲美托嗪 左卡尼丁 CO Q10
中药（）
心力衰竭的随访管理
定期门诊
奈西立肽--重组人BNP（新活素）
扩张静脉和动脉 减轻前负荷和后负荷；归为血管扩张药 有利尿排Na 安全但不改善预后
左西孟旦
钙增敏剂 每周一次；改善症状还是不错的， 不增加死亡率 注意低血压
伊伐布雷定
主要作用是 减慢心率
使用多种治疗后EF小于35% 并有症状 不能耐受B阻滞剂，心率仍然大于70次 开始2.5mg bid
2014中国心力衰竭防治指南要点
照组，差异有统计学意义（P ﹤0.05，见表2）。
表1 两组室性期前收缩疗效比较〔n （%）〕Table 1 Comparison of ventricular premature contraction effect between twogroups 组别例数显效有效无效对照组306（20.0）14（46.7）10（33.3）观察组3011（36.7）13（43.3）6（20.0）表2 两组临床症状疗效比较〔n （%）〕Table 2 Comparison of clinical symptom effect between two groups 组别例数临床痊愈显效有效无效对照组304（13.3）5（16.7）12（40.0）9（30.0）观察组309（30.0）11（36.7）8（26.6）2（6.7）2.3 不良反应 治疗期间观察组患者出现恶心2例，未经处理症状自行缓解。
对照组患者出现心率下降至50次以下者3例，非持续性室性心动过速1例，并伴有胸闷，为此停止给药。
两组部分患者心电图出现QT 间期轻度延长，未影响治疗，均未出现甲状腺功能、肝肾功能及呼吸功能等异常。
3 讨论室性期前收缩是常见的心律失常，其发生机制与心肌自律性增高、触发机制异常等有关，老年人及器质性心脏病患者室性期前收缩的发生率高，且复杂性室性期前收缩多见。
心肌缺血、心功能不全、电解质紊乱、交感神经张力增高及不良生活嗜好等均会促使室性期前收缩形成。
有研究表明，在器质性心脏病患者中室性期前收缩有较高的风险预测价值，且室性期前收缩发生频率越高越复杂，则猝死率也越高，因此在积极治疗基础疾病、改善生活方式的基础上，选择合适的抗心律失常药物能控制病情发展，降低病死率。
胺碘酮是治疗室性心律失常有显著疗效的药物，因其独特的药理作用，对钙、钾、钠等多个离子通道均有阻断作用，从而产生广泛的抗心律失常的电生理效应，同时将心房、心室以及传到系统各个部位的动作电位时间和传导速度进行延长，从而减少心肌耗氧量等［4］。
2014中国心力衰竭指南解读
有液体潴留证据的所有心衰患者均应给予利尿剂(Ⅰ类 ，C级)。
利尿剂的选择
襻利尿剂(呋噻米)是多数心衰患者首选药物，适用 于有明显液体潴留或伴肾功能受损患者。
呋噻米剂量-效应呈线性关系，剂量不受限制。 噻嗪类用于有轻度液体潴留、伴高血压且肾功能正
一般治疗
去除诱发因素 监测体重 调整生活方式
限钠 限水 营养和饮食 休息和适度运动
心理和精神治疗 氧气治疗
药物治疗
利尿剂 ACEI β受体阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂 ARB 地高辛 伊伐布雷定
利尿剂
抑制肾小管特定部位钠、氯重吸收，遏制心衰时钠潴留 ，减少静脉回流和降低前负荷，从而减轻肺淤血，提高 运动耐量。
心力衰竭的定义
心力衰竭是由于任何心脏结构或功能异常导致心室 充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主 要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限）， 以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。
——（中国心力衰竭诊断和治疗指南2014）
心力衰竭的临床特点
典型症状：运动或休息时 呼吸困难、乏力;
典型体征：心脏扩大、心 动过速、呼吸急促、肺部 罗音、胸腔积液、颈静脉 压力增高、外周水肿、肝 脏肿大;
心力衰竭的分类
LVEF降低的心衰（HF-REF）和LVEF保留的心衰（ HF-PEF）
慢性心衰、稳定性心衰、失代偿性心衰、急性心衰 左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭
心力衰竭的分级
美国纽约心脏病协会（NYHA）分级 I级 :活动不受限，日常活动不引起心衰症状； II级:活动轻度受限，日常活动出现心衰症状; III级:活动明显受限，轻于日常活动出现心衰症状; IV级:不能从事任何体力活动，静息状态下有心衰症状.
2014心衰指南
利尿剂和黄金搭档 同时应用的理由
• 袢利尿剂作用强大，可以在数天内显著减轻水 肿，这一时间较短，此时ACEI和β受体阻滞剂 剂量又较低，一般不至于引起严重不良反应， • 随液体滞留减轻，风险进一步降低，这就为患 者赢得宝贵的时间，使黄金搭档更早发挥作用 • 这一推荐是积极的，有临床意义的。实际上， 我国一些地方临床医师也是这样做的，并无发 现风险增加。
心衰患者NT-pro BNP 变化水平与其预后的相关性
Cumulative hospitalization-free survival according to patterns of response of NT-proBNP (decreased by ≥30% of baseline value, changed by <30%, increased by ≥30%).
提出了重要的新理念和新方案
更新了慢性心衰药物治疗的步骤和路径， 提出心衰标准 ( 或基础 ) 治疗的金三角概念。 提出了实施治疗步骤和路径的具体建议。 降低心率可能成为心衰和心血管病未来 治疗的新靶标。 中药治疗心衰的研究得到重视。
新指南推荐：可改善预后的药物
适用于所有慢性收缩性心衰心功能Ⅱ-Ⅳ级患者 血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI) (Ⅰ，A) β受体阻滞剂（Ⅰ，A） 醛固酮拮抗剂(Ⅰ，A) 血管紧张素受体拮抗剂(ARB ) (Ⅰ，A) 伊伐布雷定 用来降低因心衰再住院率(Ⅱa，B) 替代用于不能耐受β阻滞剂的患者(Ⅱb，C)
调整ACEI和β阻滞剂 应用的时间
2007中国指南强调： 1.先用利尿剂：消除液体滞留后，再用ACEI、 β受体阻滞剂(黄金搭挡) 2.心须：否则疗效差，不良反应增加。
局限性：延长了治疗时间，推迟了可降低死亡率 药物开始的时间
2014中国心竭指南解读
（3）非甾体类抗炎剂和 COX-2 抑制剂，可导致水钠滞留，使心
衰恶化，并损害肾功能；
（4）ACEI 和醛固酮拮抗剂合用基础上加 ARB，会增加肾功能
损害和高钾血症的风险。
中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122.
所有NYHA II-IV级慢性HF-REF患者明确适用的药物
药物 醛固酮 拮抗剂 适应症 1. LVEF≤35%、NYHA II-IV级患者，已使用 ACEI/ARB和BB治疗，仍持续有症状 2. AMI后、LVEF≤40%，有心衰症状或既往 有糖尿病史 推荐类别， 证据水平 I类，A级 I类，B级 代表药物 安体舒通 依普利酮
地高辛
适用于慢性HF-REF已应用利尿剂、 ACEI/ARB、BB和醛固酮受体拮抗 剂，LVEF≤45%，仍持续有症状的患 者，伴有快速心室率的房颤患者尤适合 1. 适用于窦性心律的EF≤35%、使用 ACEI/ARB、BB、醛固酮拮抗剂，已达到 推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍然≥70次 /min，并持续有症状（NYHA II-IV），可 加用 2. 不能耐受BB、心率仍然≥70次/min、有症 状的也可使用
心力衰竭诊疗新理念
2014中国心衰指南解读
中国心力衰竭指南
中国心力衰竭 诊治和治疗指南
定义、流行病学 慢性心衰的评估 HF-REF的治疗 HF-PEF诊断治疗 急性心衰 难治性终末期心衰 心衰病因和合并症的处理 右心衰竭 心衰整体治疗 随访管理
慢性心力衰竭 急性心力衰竭 诊断治疗指南 诊断和治疗指南
HF-PEF治疗：
• HF-PEF的临床研究均未能证实对HF-REF有效的药 物 如ACEI、ARB 、BB等可改善其预后和降低病死率（PEP-CHF、CHARM-Preserved 、I-Preserve、J-DHF等）。积极控制血压，目标值＜
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2014 年中国心力衰竭防治指南解读北京大学第三医院祖凌云一、心力衰竭的流行现状研究显示，中国 35-74 岁人群中，心力衰竭患者约有 400 万，慢性心衰的发病率男性为 0.7% ，女性为 1.0% ，心力衰竭患者住院后 30 天的死亡率为 5.4% 。
北京 301 医院对 1993-2001 年因慢性心力衰竭住院的 6949 例患者进行病因分析，可以看到，冠心病居于首位，占 45% 。
其次是高血压、心脏瓣膜病和糖尿病。
我国 42 家不同医院 10714 例心衰住院病例回顾性调查显示，心力衰竭主要死亡原因是急性左心衰竭（ 59% ），其次为心律失常（ 13% ）、猝死（ 13% ）。
如何更好地控制心力衰竭是心血科医生面临的一个严峻任务。
二、我国心力衰竭指南的变迁2007 年我国制订了《慢性心力衰竭诊断治疗指南》， 2010 年制订了《急性心力衰竭诊断和治疗指南》， 2014 年《中国心力衰竭诊治和治疗指南》是在 2007 版和 2010 版的基础上参考了近年发布的临床证据，进行更新而发布的一部指南。
内容非常丰富，从心衰的定义、流行病学、慢性心衰的评估、急性心衰、难治性终末期心衰、右心衰等，进行了详细的阐述。
PPT4 显示的是该指南的专家团队，共有 69 位专家参与。
指南发表在 2014 年 2 月的《中华心血管病杂志》上，全文共 24 页。
PPT5 显示的是该指南的框架结构，全文共 4.6 万字，主要有前言和正文。
正文主要包括临床评估、治疗及随访管理和整体治疗。
治疗主要涵盖以下 6 个方面：慢性心力衰竭的治疗、舒张性心力衰竭的治疗、急性心力衰竭的治疗、难治性终末期心力衰竭的治疗、心衰合并临床情况的治疗、右心衰竭的治疗。
该指南中主要修订内容包括以下 7 个方面：慢性心衰类型名称和诊断标准的修订；增加了急性心衰的内容；推荐应用 BNP/NT-proBNP 动态监测评估慢性心衰治疗效果；醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状 (NYHA Ⅱ - Ⅳ级 ) 的心衰患者；推荐应用单纯减慢心率的药物伊伐布雷定； CRT 适用人群扩大至 NYHA Ⅱ级心衰患者；提出患者教育、随访和康复治疗的必要性和重要性。
该指南中重要强调了一些新的理念和新的方案：更新了慢性心衰药物治疗的步骤和路径；提出心衰标准 ( 或基础 ) 治疗的金三角概念；提出了实施治疗步骤和路径的具体建议；降低心率可能成为心衰和心血管病未來治疗的新靶标。
三、指南解读（一）慢性心力衰竭的分类慢性心力衰竭根据射血分数分为：射血分数降低的心衰（收缩性心衰）和射血分数保留的心衰（舒张性心衰）。
1. 射血分数降低的心衰患者通常有典型心衰的症状和体征，左室射血分数≤ 40% 。
2. 射血分数保留的心衰具有心衰的症状和体征，左室射血分数正常或轻度降低，且左室没有明显扩大，左室射血分数（ LVEF ）≥ 50% ，存在相关结构性心脏病和（或）舒张性心功能障碍，超声心动图检查无瓣膜病，并排除心包疾病、肥厚性心肌病、限制性心肌病等。
（二）慢性心衰发生阶段划分心力衰竭的阶段分为 A 、 B 、 C 、 D4 个阶段。
1. 阶段 A又称为前心衰阶段。
患者是心力衰竭的高发危险人群，尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征。
通常临床高血压、冠心病、糖尿病患者未发展到结构性心脏病，也未出现心力衰竭症状时，则属于心力衰竭的 A 阶段。
2. 阶段 B患者无心衰的症状或体征，但检查已发现结构性心脏病的证据，如左室肥厚或无症状的心脏瓣膜病，或陈旧心肌梗死。
3. 阶段 C称为临床心衰阶段，患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征。
4. 阶段 D又称为难治性终末期，患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。
多见于因心衰须反复住院，且不能安全出院者。
心衰的阶段划分正是体现了重在预防的概念，其中预防患者从阶段 A 进展至阶段 B ，即防止发生结构性心脏病，以及预防从阶段 B 进展至阶段 C ，即防止出现心衰的症状和体征，尤为重要。
（三）心衰患者需要完善的检查1. 常规检查（ 1 ）超声心动图： I 类 C 级推荐，为收缩和舒张功能的客观指标。
初始评估心衰或有心衰症状的患者都应进行超声心动图的测量。
如果病情发生变化或需要评估治疗效果时，应重复超声心动图测定。
（ 2 ）心电图： I 类 C 级推荐，心电图可以提供患者既往有无心肌梗死、左室肥厚、心肌损害和心率失常等相关信息。
（ 3 ）实验室检查：血常规、尿液分析、血生化、心肌酶谱、胆红素、空腹血糖、糖化血红蛋白、血脂和甲状腺功能等，都应列为心衰患者的常规检查。
（ 4 ） X 线胸片： IIa 类 C 级推荐，可以提供有无心脏增大、肺淤血、肺水肿以及肺部疾病的信息。
（ 5 ） BNP 和 NTproBNP可以判断心力衰竭的治疗效果以及远期预后。
BNP 是心力衰竭患者非常重要的生物学标志物。
既往对于可疑心力衰竭的患者可以进行 BNP 或 NTproBNP 测定，如BNP<100pg/ml ， NT-proBNP<400pg/ml ，可除外心力衰竭。
如 BNP>400pg/ml ，NT-proBNP>2000pg/ml ，考虑慢性心力衰竭。
如果 BNP 在 100-400pg/ml ， NT-proBNP 在400-2000pg/ml ，属于疑诊心力衰竭。
新指南中不仅强调了 BNP 在诊断和鉴别诊断中的意义，且确定了 BNP 在评价心衰严重程度和预后方面的意义。
BNP<100pg/ml ， NT-proBNP<300pg/ml ，可排除急性心力衰竭。
BNP<35pg/ml ， NT-proBNP<125pg/ml ，可排除慢性心力衰竭。
经治疗后， BNP 或 NT-proBNP 与基线相比，如果水平降幅≥ 30% ，可认为治疗有效。
2. 特殊检查（ 1 ）心脏核磁：当超声心动图检查不能确诊时，心脏核磁是最好的替代影像学检查方法。
对特殊心肌病、心脏肿瘤或心包疾病，心脏核磁可帮助明确诊断。
对于复杂性先天性心脏病的患者，更是首选的检查手段。
（ 2 ）冠脉造影主要用于心绞痛、心肌梗死或心脏停搏的患者，可鉴别缺血或非缺血的心肌病。
（ 3 ）负荷超声心动图包括运动和药物负荷实验，可以检出是否存在可诱发的心肌缺血和心肌缺血的严重程度，判断心肌的存活程度。
（ 4 ）经食道超声心动图经胸超声不明确心脏结构时可使用经食道超声心动图。
（ 5 ）心肌活检是 IIa 类 C 级推荐，用于不明原因心肌病的诊断，但诊断价值非常有限。
（四）慢性心衰的治疗目标治疗目标是改善症状，防止和延缓心室重构，减少住院，改善患者的生存率。
新目标不只关注生存率，还关注患者的生活质量、住院率等更人性化的方面。
新指南中指出心力衰竭治疗的“金三角”，即 ACEI/ARB 、β受体阻滞剂以及醛固酮受体拮抗剂，对抑制 RAAS 系统和交感神经兴奋，心肌重构有良好的作用。
（五）慢性 HF-REF 治疗处理流程对于 NYHA 心功能 II-IV 级的慢性收缩性心衰患者，如果存在充血性心衰的症状和体征，推荐药物是利尿剂，在患者病情稳定或能耐受的情况下可以考虑联合应用 ACEI( 或 ARB) 以及β受体阻滞剂。
如果没有充血性心力衰竭症状和体征，可以考虑用 ACEI( 或 ARB) 及β受体阻滞剂。
经治疗后，再次评估 NYHA 心功能分级，如果仍为Ⅱ - Ⅳ级， LVEF ≤ 35% ，建议加用盐皮质激素受体拮抗剂，从而形成心衰治疗的“金三角”。
继续评估，如果患者的NYHA 心功能分级在Ⅱ - Ⅳ级， LVEF ≤ 35% ，窦性心律≥ 70 次 / 分时，加用伊伐布雷定进行治疗。
经评估后， NYHA 心功能分级在Ⅱ - Ⅳ级， LVEF ≤ 45% ，可联合加用地高辛。
实施慢性收缩性心力衰竭新流程的具体建议有以下几点：1.ACEI 和β受体阻滞剂开始应用的时间过去强调必须应用利尿剂使液体潴留消除后才开始加用。
新指南去掉这要求。
对轻中度水肿，尤其住院患者，可与利尿剂同时使用。
2.ACEI 与β受体阻断剂谁先谁后的问题β受体阻滞剂和 ACEI 两种药物谁先谁后的问题一直是大家关注的焦点，但两药孰先孰后并不重要，关键是尽早合用。
3. 尽早形成“金三角”避免发生低血压、高血钾症、肾功能损害。
（六）慢性心力衰竭的治疗观念更新1. 限钠观念的更新（ 1 ）稳定期的心衰患者，限制钠摄入不一定获益，正常饮食可改善预后。
（ 2 ）心功能 III-IV 级充血性症状和体征患者有益。
（ 3 ）心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，通常要限制钠摄入 <2g/d 。
2. 限水观念的更新（ 1 ）严重低钠血症（血钠＜ 130mmol/L) ，液体摄入量应＜ 2L/d 。
（ 2 ）轻中度症状的患者常规限制液体可能没有益处。
（七）慢性心衰的药物治疗慢性心衰药物治疗的常用药物分为两大类，一类是改善预后的药物，包括 ACEI/ARB 药物、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂。
另一类是改善症状的药物，主要包括利尿剂、地高辛、伊伐布雷定等。
1.ACEI 和 ARB 类药物ACEI 和 ARB 类药物是心力衰竭治疗的基石，大量的循证医学证据表明，心力衰竭患者服用 ACEI 和 ARB 药物能明显改善预后。
（ 1 ）适应证：包括所有 EF 值下降的心衰患者，必须且终身使用，除非有禁忌证 ( Ⅰ类， A 级 ) ；阶段 A ，即心衰高发危险人群，应该考虑用 ACEI 来预防心衰（Ⅱ a 类，A 级）；不能耐受 ACEI 的患者使用 ARB( Ⅰ类， A 级 ) 。
（ 2 ）禁忌证：曾发生喉头水肿、无尿性肾功能衰竭、妊娠。
（ 3 ）慎用：双侧肾动脉狭窄、血肌酐 >3mg/dl ， k ＞ 5.5mmol/L 、收缩压＜90mmHg ，左室流出道梗阻。
（ 4 ）应用方法：从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量。
2. β受体阻滞剂（ 1 ）适应证：所有慢性收缩性心衰患者均必须终身应用；除非有禁忌证或不能耐受( Ⅰ类， A 级 ) 。
（ 2 ）禁忌证：伴Ⅱ度及以上房室传导阻滞患者禁用。
（ 3 ）分类：高心脏选择性、非心脏选择性、兼有α和β受体双重阻滞的药物。
（ 4 ）如何选用：尽量选择亲脂性、心脏选择性，常用比索洛尔、卡维地洛、美托洛尔，从小剂量开始，逐渐增加达最大耐受剂量。
3. 醛固酮受体拮抗剂（ 1 ）适应证：随着更多临床实验证据的引入，醛固酮受体拮抗剂对于心衰治疗的适应证已经从 III/IV 及扩大到 II 级心功能。
所有 EF ≤ 35%, 已用 ACEI/ARB 和β受体阻滞剂，仍持续有症状 (NYHA Ⅱ - Ⅳ级 ) （ I 类， A 级）。