终末期心力衰竭外科治疗的进展与思考
心力衰竭治疗现状与展望
心力衰竭治疗现状与展望【摘要】目的：对我国心里衰竭治疗的现状进行分析并作出未来的展望。
方法：心力衰竭的发病率和致死率很高。
虽然最近十几年来还未研制出新的治疗心力衰竭的化学药物，但这些年对心力衰竭的基础研究，对心力衰竭发生机制还是有了较深的了解，也明确了对这种疾病许多潜在的治疗靶点。
本文将回顾性的分析我院于2013年1月至2014年1月由于心里衰竭入院的80例患者为主要研究对象，回顾性的分析其治疗方法。
结果：我国对于治疗心力衰竭疾病具有一定的研究与进展，但是在未来的医学发展中将会更加努力突破现阶段，更好的进行疾病的治疗研制。
结论：大量循证试验使几十年以来心力衰竭的治疗取得了长足的进步与发展，很多治疗心力衰竭的方法正在被推广应用，超滤和心脏再同步化治疗是目前研究较多的、新的心力衰竭的治疗方法。
【关键词】心力衰竭；治疗现状；未来发展【中图分类号】R541.6【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-07-075-01近 30 年来在心力衰竭的治疗上取得了重大的进展。
但心力衰竭，特别是终末期心力衰竭的死亡率仍较高。
对心力衰竭新的治疗方法的研究从来就没有停止过。
本文对心力衰竭的治疗现状和研究进展作一综述。
心力衰竭也给社会带来沉重的经济负担，比如现在美国每年用于心力衰竭治疗方面的费用已经高达400亿美元。
流行病学调查显示，心力衰竭在发展中国家的发病率也在不断增加。
中国目前已有心力衰竭患者360万例，心力衰竭正在成为中国严重的公共卫生问题。
尽管现有的药物治疗和植入性器械治疗能减缓心力衰竭的发展以及提高心脏功能，但是心力衰竭患者的５年存活率只有50％。
因此，，现阶段，研究出更好的治疗心力衰竭的方法成为重要的任务。
1.一般资料与方法1.1一般临床资料回顾性的分析我院于2013年1月至2014年1月由于心里衰竭入院的80例患者，并以其为主要研究对象。
80例患者中，男性患者为54例，女性患者26例，其中80例心力衰竭的患者的年龄段在34-80岁之间，平均年龄为（42+3.7）岁。
心力衰竭的治疗目标和预期是什么
心力衰竭的治疗目标和预期是什么心力衰竭是各种心脏疾病的严重表现或终末阶段，其治疗目标和预期对于患者的生存质量和预后至关重要。
心力衰竭患者的心脏功能受损，无法有效地将血液泵送到身体各个部位，导致一系列症状和并发症。
治疗心力衰竭的首要目标是缓解症状，让患者能够过上相对正常和舒适的生活。
比如，减轻呼吸困难、乏力、水肿等不适，使患者能够进行日常活动，如步行、爬楼梯等，而不会感到过度疲劳或气短。
改善生活质量是心力衰竭治疗的另一个重要目标。
这意味着帮助患者减少因疾病带来的心理和社会负担。
心力衰竭可能导致患者情绪低落、焦虑甚至抑郁，影响其社交和家庭生活。
通过治疗，要让患者能够保持积极的心态，参与正常的社交活动，享受家庭生活的温暖。
预防病情恶化也是关键目标之一。
心力衰竭患者的病情往往会逐渐进展，如果不加以有效控制，心脏功能会越来越差。
通过治疗，要延缓甚至阻止心脏功能的进一步下降，减少住院次数和心血管事件的发生风险。
长期治疗的目标还包括延长患者的生存时间。
通过综合治疗手段，降低死亡率，让患者能够在更长的时间里与家人和朋友相伴。
为了实现这些治疗目标，医生会根据患者的具体情况制定个性化的治疗方案。
一般来说，治疗方法包括药物治疗、生活方式调整和非药物治疗等。
药物治疗是心力衰竭治疗的基础。
常用的药物有血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂等。
这些药物可以改善心脏的重构，增强心脏的收缩功能，减轻心脏的负担。
例如，β受体阻滞剂可以减慢心率，降低心肌耗氧量，从而改善心脏功能。
利尿剂也是常用的药物之一，用于减轻水肿，缓解呼吸困难等症状。
但使用利尿剂时需要注意监测电解质平衡，避免出现低钾、低钠等问题。
如果患者的病情较为严重，可能还会用到正性肌力药物，如地高辛等，以增强心脏的收缩力。
除了药物治疗，生活方式的调整对于心力衰竭患者也非常重要。
患者需要限制钠盐的摄入，避免水钠潴留，加重心脏负担。
心力衰竭诊断和治疗的现状和思考
心力衰竭诊断和治疗的现状和思考1. 引言1.1 心力衰竭概述心力衰竭是一种心脏疾病，其主要特征是心脏无法有效泵血，导致全身器官供血不足。
心脏是人体最重要的器官之一，负责将血液输送到全身各个部位，以供给氧和营养物质。
当心脏功能出现问题，无法满足机体对血液的需求时，就会导致心力衰竭的发生。
心力衰竭是一种常见且严重的心血管疾病，严重影响患者的生活质量和预后。
根据世界卫生组织的统计数据，心力衰竭是导致全球死亡的主要原因之一。
随着人口老龄化和慢性疾病的增多，心力衰竭的患病率逐渐上升，成为当前医学领域亟待解决的难题。
了解心力衰竭的病因和发病机制对于准确诊断和有效治疗至关重要。
心力衰竭的治疗需要针对病因进行综合干预，早期诊断和及时干预可以有效缓解症状，延缓疾病进展，提高患者的生存率和生活质量。
加强对心力衰竭的认识，提高诊断和治疗水平，对于改善患者的预后具有重要意义。
1.2 诊断和治疗的重要性诊断和治疗在心力衰竭管理中起着至关重要的作用。
及时和准确的诊断可以帮助医生制定合适的治疗方案，从而有效控制病情的进展。
治疗的及时性和有效性直接影响患者的生存率和生活质量。
我们需要重视心力衰竭的诊断和治疗工作，采取科学有效的方法来管理这一疾病。
通过合理的诊断方法，可以及早发现心力衰竭患者，及时介入治疗，避免病情恶化；而通过综合的治疗措施，可以帮助患者恢复心脏功能，改善生活质量，延长生存期。
诊断和治疗的重要性不可忽视，我们应该致力于提高诊断和治疗水平，为心力衰竭患者提供更好的医疗服务。
【内容已超过2000字，如有需要继续输出，请告诉我】2. 正文2.1 心力衰竭的临床表现心力衰竭的临床表现可以分为左心衰和右心衰两大类。
左心衰的主要表现包括呼吸困难、乏力、咳嗽、胸痛、心悸等。
患者可能会感到气短，甚至在平卧时出现夜间阵发性呼吸困难。
心力衰竭患者还可能出现下肢水肿、肝肿大、体重增加等症状。
右心衰的主要表现包括颈静脉怒张、肝大、腹水、水肿等。
心衰医治现状未来
心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿。
在过去30年中，尽管心衰的诊治取得了许多进展，但心衰死亡率仍很高。
根据中国心血管病报告2011指出，我国目前有心衰患者约420万人；同时随着我国人口老龄化的增加，心力衰竭患者会大幅度增加。
因此，摆在中国医务工作者面前的心衰防治工作无疑是一个巨大的挑战，正如美国哈佛大学Braunwald教授所说：心力衰竭和心房颤动是21世纪心血管领域攻克的最后战场。
一、心力衰竭治疗的历史沿革 从上世纪50年代起，心衰的治疗方向主要针对血流动力学异常，包括应用洋地黄增强心肌收缩力、利尿剂改善水肿状态及血管扩张剂降低心脏前后负荷。
上述“强心、利尿、扩血管”方案有着良好的短期效应，是心衰治疗历史上的突破成就。
在此基础上，70年代末又发展了兼有外周血管扩张作用的正性松弛药包括β受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂，然而结果却表明这类药物虽在短期内可产生即刻的血流动力学效应，但长期治疗时却增加病死率和心衰患病率，某些药物还导致心律失常和猝死增加。
随着研究的进展及对心衰疾病认识的深入，90年代以来慢性心衰的治疗方式已有重大的转变，从旨在改善短期血流动力学状态转变为长期的修复性策略，以改变衰竭心脏的生物学性质；从采用“强心、利尿、扩血管”药物转变为神经内分泌抑制剂，并积极应用非药物的器械治疗。
心衰的治疗目标不仅仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重构的机制，防止和延缓心肌重构的发展，从而降低心衰的住院率和死亡率。
二、心力衰竭治疗的现状与研究进展 目前，慢性心衰的标准或常规药物治疗包括利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂。
然而，为了更有效地治疗心衰、逆转心脏重构、提高患者的生存率，新型药物研究也在不断深入探索中。
近几年，已有若干新药相继问世，并进行了众多大规模的临床试验，为心衰的药物治疗带来了新的选择。
在新出版的各国指南中，有些新型抗心衰药物得到指南推荐，应用于临床；有些则正在积累更多证据、有些药物经临床证实，未获指南推荐。
心力衰竭外科治疗现状与进展
心力衰竭外科治疗现状与进展
胡盛寿
【期刊名称】《中国循环杂志》
【年(卷),期】2016(031)003
【摘要】心力衰竭是全球唯一呈增长趋势的心血管疾病，通过外科治疗手段来逆转心室重构，辅助甚至替代受损心脏的功能，成为心力衰竭治疗的未来主战场。
本文论述心衰外科干预的方式如冠状动脉旁路移植术、心室成形术、二尖瓣成形术、心脏移植、心室辅助装置、全人工心脏、细胞移植、基因治疗及外科、机械和生物联合治疗的现状、进展和局限性。
【总页数】5页(P209-213)
【作者】胡盛寿
【作者单位】100037 北京市，中国医学科学院北京协和医学院国家心血管病中心阜外医院心血管疾病国家重点实验室
【正文语种】中文
【中图分类】R541
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晚期心力衰竭的治疗现状及研究进展
• 1290•中华实用诊断与治疗杂志2020年丨2月第34卷第12期J Chin Pract Diagn Ther.Dec. 2020, Vol. 34, No. 12•综述•晚期心力衰竭的治疗现状及研究进展韩宗茂、高洁高传玉\尤士杰1(1.郑州大学人民医院河南省人民医院心脏中心华中阜外医院•郑州450003;2•郑州大学人民医院河南宵人民医院麻醉科，郑州450003 ;3.中国医学科学院阜外医院心血管内科•北京100037)摘要：晚期心力衰竭是心力衰竭的终末阶段.强化药物治疗后仍不能控制症状，运动耐量进行性下降.严重影响患者的生活质量，患者5年病死率高。
口前临床对晚期心力袅竭患者除药物治疗外，还可进一步采取机械循环支持、心脏移植等治疗方法。
随着近年新型药品及人T.材料研发进展•晚期心力衰竭的治疗途径进一步拓宽•本文就晚期心力衰竭的治疗现状及研究进展作一综述。
关键词：心力衰竭；晚期心力衮竭；机械循环支持；心脏移植Current status of treatment and research progress of advanced heart failureHAN Zongmao1, GAO Jiez, GAO Chuanyu1 . YOU Shijie3(1. D e p u r t m e n t o f C a r d i o l o g y . Z h e n g z h o u U n i v e r s i t y P e o p l e s H o s p i t a l»H e n a t i P r o v i n c i a l P e o p l e s H o s p i t a l ■>C e n t r a l C h i n a F u v i'a i H o s p i t a l Z h e n g z h o u450003 •, C h i n a; 2.D e p a r t m e f i t o f A f i e s t h e s i u Z h e n g z h o u U n i v e r s i t yP e o p l e's H o s p i t a l ^H e n a i i P r o v i n c i a l P e o p l e's H o s p i t a l s Z h e n g z h v u450003*C hina% 3.D e p a r t m erit o fC a r d i o l o g y，F u w a i H o s p i t a l o f C h i n e s e A c a d e m y o f M e d i c a l S c i e n c e，B e i j i n g1000.37，.C h i n a)Abstract ：Advanced heart failure is the terminal stage of heart failure. During this stage, symptoms still cannot be controlled even after intensive medical treatment, and the exercise tolerance is poor and declines progressively, which seriously affects the cjuality of patients' life. The 5-ycar mortality rate is extremely high. Currently，in addition to drug treatment, the mechanical circulation support, hearl transplantation and other methods can be also used in the treatment of advanced heart failure. With the development of new drugs and technology, the treatment approaches for patients with advanced heart failure have been broadened. This paper reviews the research progress of the current treatments of advanced heart failure.Key words：heart failure；advanced heart failure；mechanical circulation support；heart transplantation晚期心力衰竭（advanced heart failure，A dH F)是 心力衰竭的晚期阶段，需机械循环支持、心脏移植和或姑息治疗（静脉应用正性肌力药物、超滤或腹膜透析控制容M或临终关怀）等方法维持生命，最新指南进一步强调了快速性心律失常（室性心动过速、室上性 心动过速）对A d H F预后有不良影响1。
心力衰竭领域临床研究现状与展望
3 心脏肌肉损伤
心脏肌肉损伤，如心肌梗 死，会影响心脏的收缩力， 导致心力衰竭。
心力衰竭的临床表现
1 疲劳与无力
心力衰竭患者常感到疲劳 无力，缺乏精力。
2 呼吸困难
患者在活动时会出现呼吸 困难和气促。
3 水肿
心力衰竭导致液体在身体 中潴留，造成水肿，尤其 是脚踝和腿部。
心力衰竭的分类
左心衰竭
指心脏左侧无法将血 液从肺部引回体循环。
右心衰竭
指心脏右侧无法将血 液从体循环送入肺部。
收缩性衰竭
指心脏无力收缩，不 能将足够的血液泵出。
舒张性衰竭
指心脏无法充分舒张， 血液不能充分进入心 脏。
心力衰竭的诊断标准
心功能分级
根据心功能分级评估患者的严重程度，常 用的有纽约心脏协会功能分类。
心脏超声心动图
心脏超声心动图可帮助评估心脏结构和功 能，确认心力衰竭的诊断。
心电图
心电图可检测心脏的电活动，评估心脏的节律和传导情况。
心力衰竭的治疗方法
1
药物治疗
使用药物来控制症状、ຫໍສະໝຸດ 轻心脏负担，并改善心脏的功能。2
手术治疗
如心脏搭桥手术，心脏移植等手术可以改善心脏的功能。
3
康复治疗
康复治疗包括体力锻炼、营养指导和心理支持，旨在提高患者的生活质量。
心力衰竭的药物治疗
利尿剂
2 常见症状
疲劳、呼吸困难、水肿和心律不齐是 心力衰竭最常见的症状。
3 全球范围
心力衰竭在全球范围内非常常见，影响着大量的人群，特别是老年人。
心力衰竭的病因和发病机制
1 冠心病
冠心病是心力衰竭最常见 的病因之一，它导致心脏 动脉狭窄，限制了心脏供 血。
心力衰竭的治疗方法有哪些新进展和创新
心力衰竭的治疗方法有哪些新进展和创新心力衰竭，这个令人闻之色变的疾病，一直以来都是医学界关注的焦点。
随着医疗技术的不断进步，新的治疗方法层出不穷，为心力衰竭患者带来了新的希望。
在过去，心力衰竭的治疗主要集中在药物治疗方面。
例如，利尿剂可以帮助减轻体内的水肿，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）能够降低心脏的前后负荷，改善心脏功能。
β受体阻滞剂则通过减慢心率、降低心肌耗氧量来保护心脏。
然而，尽管这些药物在一定程度上能够控制病情，但对于一些严重的心力衰竭患者，效果仍然有限。
近年来，器械治疗成为了心力衰竭治疗领域的一大亮点。
心脏再同步化治疗（CRT）就是其中的一种重要方法。
对于那些心脏收缩不同步的心力衰竭患者，CRT 通过在心脏的不同部位放置起搏电极，使心脏的收缩更加协调一致，从而提高心脏的泵血功能。
研究表明，CRT不仅可以改善患者的症状，还能够降低死亡率和住院率。
另一种创新的器械治疗方法是植入式心律转复除颤器（ICD）。
心力衰竭患者往往存在心律失常的风险，而严重的心律失常可能导致猝死。
ICD 能够实时监测心脏的节律，一旦出现危险的心律失常，它会迅速发放电击进行除颤，挽救患者的生命。
除了器械治疗，细胞治疗也是心力衰竭治疗的一个新方向。
干细胞具有自我更新和分化的能力，科学家们正在探索将干细胞移植到受损的心脏组织中，促进心肌细胞的再生和修复。
虽然目前这项技术仍处于实验阶段，但已经取得了一些令人鼓舞的成果。
基因治疗也是心力衰竭治疗的潜在新途径。
通过修复或改变与心力衰竭相关的基因缺陷，有望从根本上治疗心力衰竭。
不过，基因治疗面临着许多技术和伦理上的挑战，还需要更多的研究和探索。
在药物治疗方面，也有了新的突破。
新型的血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）的出现，为心力衰竭的治疗带来了新的选择。
它能够同时抑制脑啡肽酶和阻断血管紧张素受体，发挥双重作用，进一步改善心脏功能。
此外，一些针对心力衰竭病理生理机制的新型药物正在研发中。
难治性终末期心力衰竭的最新治疗措施
难治性终末期心力衰竭的最新治疗措施难治性终末期心力衰竭的概念ACC/AHA将心力衰竭分为A、B、C、D四个阶段，其中D阶段是心力衰竭的严重阶段，称为终末期心力衰竭或难治性心力衰竭。
欧洲心血管病协会（ESC厌于晚期心力衰竭标准也定为NYHA心功能III或IV级, 有急性心力衰竭发作或住院，严重心功能不全客观指标及体能严重受损指标等。
难治性终末期心力衰竭的概念是心力衰竭治疗方面的悲观反映，是患者被动无奈地接受这个进行性恶化的病理过程直到死亡的过程。
此类患者往往表现为虽经优化内科治疗，休息时仍有症状，反复住院、精神萎顿、肾功能减退，増加利尿剂剂量后仍存在复发或持续性血容量超负荷,减少ACEI/ARB及p受体阻滞剂用量后仍存在低血压,并伴有活动量、极度无力，这一阶段即为难治性心衰的终末阶段。
难治性终末期心力衰竭的评估在确定患者难治性终末期心力衰竭时,决定和调整治疗前需要全面地评估:①心力衰竭的诊断是否正确；②评价心力衰竭的类型，是泵衰竭为主抑或是以容量负荷过重为主：是左心或右心衰竭，还是全心衰竭；是H F-PEF还是HF -REF ；③积极寻找心力衰竭的可能病因，如：缺血性或非缺血性心力衰竭、心肌炎或其他;④认真分析可能的诱因，如：缺血、感染、饮食不当或劳累；⑤评价患者的生活方式和自我管理状况，如：如何限制钠水、监测体重等；⑥患者对药物治疗的依从性，以及详细评价患者既往心力衰竭药物治疗是否合理等。
治疗的决策与制定传统的心衰常规治疗包括强心、利尿、扩血管；新的以神经内分泌拮抗剂为主的"标准治疗"包括：（1 ） ACEI/ARB. p受体阻滞剂——改善预后；（2 ）利尿剂、强心药物——缓解症状；（3 ）必要时加用血管活性药物——降低心脏负荷特别是后负荷。
但进入难治性终末期的心力衰竭，由于神经内分泌抑制已无法改善心脏重构，神经内分泌拮抗剂退居于改善血流动力学和生活质量之后。
难治性终末期心力衰竭的非药物治疗方案，包括高危心脏手术（冠状动脉，瓣膜和心包疾病），经皮介入治疗（冠状动脉，瓣膜），起搏器（CRT 和/或ICD ）,短期机械循环支持,正性肌力药，肾脏替代治疗，心脏移植和机械循环支持等。
终末期心衰的外科治疗
鉴别诊断
其他原因导致的心脏疾病
其他原因导致的乏力
如心肌病、心肌炎、心包炎等，需通 过相关检查进行鉴别。
如贫血、甲状腺功能减退等，需通过 相关检查进行鉴别。
其他原因导致的呼吸困难
如慢性阻塞性肺疾病、哮喘等，需根 据患者的病史和体征进行鉴别。
04 外科治疗方法
心脏移植
01
总结词
作为终末期心衰的最终治疗手段，心脏移植为患者提供了长期生存的机
详细描述
人工心脏辅助装置通过机械方式帮助心脏泵血，减轻自然心脏的负担，从而改善心衰患者 的症状和生活质量。适用于终末期心衰患者等待心脏移植期间或作为永久治疗手段。
注意事项
人工心脏辅助装置需要定期维护和更换电池或部件，患者需要接受长期的术后管理和监测 。
其他外科手术方法
总结词
除心脏移植和人工心脏辅助装置外，还有其他一些外科手术方法可用于治疗终末期心衰。
提高。
生存率
接受外科治疗的患者生存率较未接 受治疗的患者有明显提高。
心脏功能恢复
外科治疗有助于改善心脏功能，提 高心脏泵血能力。
预后影响因素
患者年龄
年龄较大的患者术后恢复可能较 慢，预后相对较差。
合并症
患者是否患有其他疾病，如高血 压、糖尿病等，会影响预后。
手术方式
不同的手术方式对预后有不同的 影响，需根据患者具体情况选择
详细描述
这些方法包括心肌成形术、心室重建术等，旨在改善心脏结构和功能，提高泵血能力。 适用于特定类型的心衰患者，需要根据患者的具体情况选择合适的外科手术方法。
注意事项
这些手术方法的效果和预后因个体差异而异，患者需要在医生的建议下选择合适的治疗 方案。
05 治疗效果和预后
心力衰竭诊断和治疗的现状和展望
心力衰竭诊断和治疗的现状和展望心力衰竭是一种常见的心脏病，目前在全球范围内已经成为了重要的公共卫生问题之一。
随着医学技术的不断进步，心力衰竭的诊断和治疗也在不断地发展和完善。
在本文中，我们将会对心力衰竭的诊断和治疗现状进行探讨，并对未来的展望进行展示。
一、心力衰竭的诊断心力衰竭的诊断主要是根据病史、体格检查和辅助检查来进行的。
病史、体格检查对于诊断心力衰竭的重要性不言而喻，而辅助检查则起着获取更加详细的信息的作用。
在现代医学中，辅助检查的种类很多，常见的有心电图、超声心动图、核磁共振、计算机断层扫描等等。
其中，心电图是一种比较常见的检查方法，是通过电极将心脏发出的电信号转换成图像来进行的。
心电图的检查结果可以反映出心脏的节律和传导情况，对于诊断心力衰竭、评估心肌缺血和心律失常等都十分重要。
超声心动图则是通过超声波来观察和测量心脏的大小、形状、收缩和舒张等指标。
在心力衰竭的诊断中，超声心动图可以反映出心室收缩功能的情况，对于临床医生的决策起着至关重要的作用。
而核磁共振技术和计算机断层扫描则是比较高端、精密的检查方法。
核磁共振技术可以获取更加高清晰、准确的图像，可以用于评估心脏大小、形状、重量和收缩功能等各种指标。
而计算机断层扫描则可以提供心脏的三维立体图像，可以观察心脏内部血管、动脉粥样硬化等。
二、心力衰竭的治疗心力衰竭的治疗主要包括药物治疗、器械治疗和手术治疗等多种方式。
在进行治疗前，需要首先明确心力衰竭的病因、程度和体质等因素，制定合理的治疗方案。
药物治疗是最为常见的治疗方式，常用的药物包括利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂、β-阻滞剂、洋地黄制剂等。
利尿剂可以通过促进尿液排泄去除体内多余的水分和钠离子，减轻心脏的负担；血管紧张素转化酶抑制剂和β-阻滞剂可以降低血压、减轻心脏负荷，改善心脏收缩功能；洋地黄制剂则可以增强心肌收缩力和改善心肌细胞代谢。
器械治疗则是指使用各种医疗器械来改善心力衰竭患者的症状和心脏功能。
终末期心脏病外科治疗现状
经过内科和外科常规治疗而不能逆转的终末期心脏病,预后恶劣。
70年代初,随着实验研究的深入、技术的提高、免疫等相关学科的发展,采用各种外科手段治疗终末期心脏病取得了很大的进展,现就其当前的概况简述如下,并对各种外科治疗的热点谈谈个人的见解。
一、同种心脏移植术(Auto-C ardiotrans p lantation)1967年南非Barnard进行首例同种心脏移植以来至1999年4月,全世界已完成了心脏移植48500余例。
早年扩张型心肌病占85.0%,近年冠心病逐年上升到45%。
手术后存活率与生活质量都有显著的提高。
1980年～1985年间的术后生存率1年64%,3年58.9%;1995年～1998年间达82%、74.2%。
R obbins 等(1999)回顾斯坦福大学医学中心30年来885例1年、5年、10年保险统计生存率为85%、68%和46%。
(一)原位心脏移植术式的改进1、标准原位心脏移植术(SOHT)目前大多数移植中心采用Low er和Shumw a y的标准术式。
该方法相对简单,操作时间短,近期效果肯定。
但术后二、三尖瓣关闭不全的发生率较高,心律失常的发生率亦较高,窦性心率失常18%～44%,早期心动过缓率为38%(其中40%需临时起搏)。
2、双腔原位心脏移植术(BOHT)此术式保存了供心完整的右心房,从而保持较正常的三尖瓣功能和完整的窦房结功能,减少与右心房吻合技术相关的并发症。
术后生存率较之标准法有所提高。
3、全心原位心脏移植术(T OHT)完全保留了供心的解剖形态,对预防术后心房内血栓形成和二、三尖瓣关闭不全具有重要作用,但操作较复杂,目前仅在少数单位开展。
(二)免疫抑制剂的发展自80年代初采用三联免疫抑制疗法(CsA、Aza、Pred),使心脏移植术后生存率显著提高。
单克隆抗体ODT3,抗淋巴细胞球蛋白(ALG)的问世对抗急性排斥反应具有明显的作用。
FK506于80年代后期由日本学者K ino等报导,有良好的免疫抑制效应,其免疫抑制有效浓度是CsA的1%。
终末期心脏病的外科治疗进展
决 终末期 心脏 病扩大 的心 脏 问题 。早 期左 心室 减容
术 可用 于各种 终末 期 心 脏 病 ， 如病 毒 对 缺 血 性 心 肌病 手 术
气 动泵 向电动泵 发展 ； 人 工 心 脏 的 能量 来 源 上讲 从
正 在 由外 置 型能源 向 内置 型 能源 发 展 ， 固定 型能 由
期 冠状 血管病 都 限制 了心脏移植 在 治疗终 末期 心脏 病 中的作用 ｌ ］ 目前 针对 上 述 问题 ， 们 积 极 开 ＿ 。 ２ 人 展 相关 技术研 究 ， 特别 是 以转 基 因技 术 为 基础 的异 种 心脏 移植 有 望 为 终 末 期 心脏 病 提 供 进 一 步 的治 疗 ［ 。转 基 因动物研 究是 人类 按着 自己 的意愿 有 ６ ］ 目的 、 计划 、 有 有根 据 、 预 见 地 改变 动 物 的遗 传 组 有 成， 是基 于现代 分子 生物 学 、 物胚 胎和配 子生 物工 动 程 技术 的一项 实验 技术 。转基 因处理 的 主要 目的在
源 向可 移动 型能源 发展 。 目前 能源 研究 的主要 方 向
是 高能 电池 、 高效储 电瓶 、 经皮 充 电三 个 方 面 ； 选 从 用 的人 工心脏 材料 情 况 看 ， 在逐 渐 由高 分 子 材料 正
转 向人 工合 金 ； 人工 心脏 的调节 方 式 上 讲 正 在 由 从 集 成 电路 芯 片 向生物 传感 器方 面发展 。
病施 行左 心室 减容术 ， 取得 了令 人注 目的临床疗 效 。
Ｂ ｔ ｔ 手 术 的基本 原理 是 ： ａｉ ａ ｓ Ｐ—Ｋ ・Ｔ Ｒ（ 中 Ｐ代 ／ 其
心力衰竭药物治疗现状与展望ppt课件
β受体阻滞剂在心力衰竭的应用要点
B.β 受体阻滞剂不能应用于“抢救”急性心 力衰竭患者，包括难治性心力衰患者，需待病情 稳定 (4d 内未静脉用药；已无液体潴留并体 重恒定)后,在严密监护下由专科医师指导应 用 D.应在ACE抑制剂和利尿剂基础上加用 β 受体 23
慢性心力衰竭药物治疗 现状与展望
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概述
• 心力衰竭的发生率和死亡率在过去的十年间明显
增加了一倍，根据1995年WHO的报告，全世界有心
力衰竭患者约2500万，每年新诊断的患者约200万
以上
• 我国心力衰竭的流行病学资料初步显示现患率为
0.9%(35-74岁)
• 慢性心力衰竭（CHF）的5年病死率50%左右，与恶
尿剂
2. 不能将利尿剂作为单一治疗。一般应与
ACE抑制剂和β -受体阻滞剂联合应用
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心力衰竭时利尿剂的应用要点
3. 氢氯噻嗪适用于轻度液体潴留、肾功能正
常的心力衰竭患者，如有显著液体潴留， 特别当有肾功能损害时，宜选用襻利尿剂 如呋噻米
4. 通常从小剂量开始 ( 氢氯噻嗪 25mg/d ，呋
噻 米 20mg/d) 逐 渐 加 量 ， 氢 氯 噻 嗪 100mg/d 已达最大效应，呋噻米剂量不受
心肌肥厚与扩张；
• ②NE↑→刺激心肌细胞生长、促使氧化→心肌细胞
凋亡
• ③NE↑→心肌需O2量↑（因心率↑、心缩力↑）→
肥厚的心肌缺O2及能量供应更缺乏→心肌细胞死亡
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β -阻滞剂治疗心衰的机理
• 可见，要想除去心衰时有害的神经体
液因素（RAAS、交感神经系统、血管 加压素、细胞因子、内皮素），就应
性肿瘤相近。除了泵衰竭引起死亡外，CHF患者的
心力衰竭的治疗进展状态综述
心力衰竭的治疗进展状态综述【摘要】心力衰竭简称心衰，是指各种原因使心脏收缩和/或舒张功能障碍，出现心输出量绝对或相对下降，以致不能满足机体代谢需要的病理过程。
我国心力衰竭患病人数已超过500万，日益构成人们生命和健康的威胁。
治疗心衰的药物治疗发展迅速，特别是血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂、β受体阻滞剂等药物的问世，从根本上改变了心力衰竭药物治疗的态势。
现对这些药及其治疗进行分析和综述。
希望能对临床实践有所指导。
一、心力衰竭的发病机制：（一）器官水平—心肌收缩舒张功能异常和心肌重塑1、心肌收缩力下降2、心室舒张功能和顺应性异常1）心肌舒张功能障碍2）心肌顺应性减低3、心肌重塑（二）细胞水平—能量代谢和信号转导障碍1、心肌细胞能量代谢障碍2、Ca2+转运失常1）肌质网摄取、储存和释放Ca2+障碍2）Ca2+内流障碍3）肌钙蛋白与Ca2+结合障碍3、心肌受体及细胞膜信号转导异常1）β受体下调2）G蛋白的异常(三)分子水平—基因结构和表达异常二、心肌衰竭的治疗（一）心肌衰竭的治疗目标心力衰竭的恶化和各种并发症均可以导致心力衰竭病人的死亡。
近年来，随着对心衰发生发展机制研究的逐步深入，以及国际大规模、多中心、对照临床实验对心衰治疗提供的大量实证，有关心衰治疗的策略也出现了根本性的改变。
心衰的治疗在过去10年中已有了重大的转变，目的是改变衰竭心脏的生物学性质。
（二）心力衰竭治疗的常用药物及最新进展1、利尿剂利尿剂从20世纪40年代开始应用于心力衰竭的治疗，至今仍是急、慢性心力衰竭标准治疗方案中必不可少的药物。
通过排钠排水减轻心脏的容量负荷，对缓解淤血症状，减轻水肿有十分显著的效果。
回顾利尿剂在心力衰竭治疗中的应用历史，我们发现，数十年的临床应用，已经让临床医生对于利尿剂快速利尿及改善症状的疗效达成共识。
美国每年有100 万患者因急性失代偿性心力衰竭住院，其中90％的患者应用利尿剂，足见利尿剂在HF治疗中应用的普遍性。
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终末期心力衰竭外科治疗的进展与思考心力衰竭是各种心血管病晚期的临床表现，发病率正随着人口老龄化的发展而显著上升。
流行病学资料显示，目前全球心力衰竭患者已高达2250万人，且正以200万人的速度逐年递增。
普通人群中心力衰竭总患病率为2%～3%，在70～80岁老年人群中则为10%～20%。
尽管药物等内科治疗心力衰竭的方法有了很大进展，但部分重症病例仍无法改善，并于短期内死亡，称为终末期心力衰竭。
我们回顾近代对终末期心力衰竭的外科治疗与研究进展，并就其相关问题进行探讨。
心脏移植现状与问题1.同种心脏移植术是20世纪人类最重要的医学成就之一，改变了终末期心脏病的预后，至今仍是终末期心力衰竭首选的治疗手段。
2006年Taylor 报道1982年至2004年间全世界注册的心脏移植手术已达73000例。
2010年报道全世界共有225个中心注册，已收集心脏和心肺移植手术125000余例。
90%的心脏移植术后患者心功能可恢复到1级，60%～70%能正常工作。
1年、5年和10年生存率分别为97%、75%和60%。
心脏移植术后长期生存世界纪录保持者为美国人Tony Huesman，于1978年（20岁时）在加州斯坦福大学接受心脏移植，2009年死于黑素瘤，术后生存31年。
第四军医大学西京医院自2000年至今共完成心脏移植56例，为了充分利用供心，有两天每天连续成功进行了3例心脏移植。
首例心脏移植患者已生存12年，心功能Ⅰ级，生活和工作正常。
北京阜外医院2010年心脏移植年手术量达60例，已跻身国际大中心行列。
最近王春生报道单中心心脏移植300例，5年生存率为73.4%，8年为65.2%，取得满意效果。
同种心脏移植技术成熟，疗效肯定，当前的困惑是供心来源不足。
据统计1994年至2004年间美、英两国供心分别减少了32%（4428例下降至2995例）、48%。
20世纪90年代后期每年登记等待心脏移植患者数均超过了实际移植数，等待供心期间的病死率6个月和1年分别为21%和41%，供心缺乏是世界性难题。
2.活体心脏移植为了拓宽供心来源，1987年Yacoub 首先创用活体心脏移植，又称多米诺（Domino）心脏移植术。
供心来源于接受心肺移植患者，手术适应证和技术操作与脑死亡供心移植相似。
2004年Khaghani 报道Yacoub 组活体心脏移植151例中，1年、5年和10年生存率分别为75%、70%和58%。
2010年Raff 等的单中心经验亦取得满意效果。
然而活体供心来源更有限，缓解不了供心不足这一难题。
3.异种心脏移植1964年Hardy 首先将黑猩猩心脏移植到人体，以失败告终。
上世纪90年代开始提出将转基因异种猪心移植给人类，2000年Vial 报道1只狒狒接受异种转基因（hDAF）猪心原位移植，术后应用一般免疫抑制剂，受体未出现超急性和急性排斥反应，生存39天。
2011年Cooper 等报道将新的转基因猪心移植给灵长类动物，接受异位移植猪心的动物生存8个月，接受原位移植的猪心支持受体生命近2个月，提示这项技术有发展潜力，何时能向临床过渡尚难预言。
左室辅助装置临床应用进展美国国家卫生研究院以及心肺和血液研究所分别于1976年和1980年资助研究和开发左心室辅助装置（LVAD），最初目标就是将其应用于终末期心力衰竭的治疗。
目前已有几十种LVAD 问世，按其发展顺序，大致可分为以下三代产品。
1.第一代LVAD 1987年美国食品和药物管理局（FDA）首次批准第一代搏动血流隔膜式血泵BVS-5000LVAD 进行临床试验，1991年准入市场。
随后德国柏林心脏公司生产的一种气动外置式ExcorLVAD 也在欧洲上市，并逐渐取代了BVS-5000作为心脏移植前的过渡治疗（bridge to transplant therapy，BTT）手段，取得较好效果。
2001年公布了一项具有里程碑意义的研究，即置入搏动血流式LVAD 的REMATCH 试验。
对象为129例心功能Ⅳ级、左心室射血分数（LVEF）＜0.25%、耗氧量峰值＜12～14ml·kg-1·min-1的心力衰竭患者，分为应用Heart Mate LVAD 和药物治疗两组，1年生存率分别为52%和25%，2年分别为23%和8%；药物治疗组死亡原因主要为心力衰竭（96%），LVAD 治疗组则主要是感染（41%）和机械装置故障（17%）；LVAD 组的生活质量明显改善。
2007年Lietz 等报道2001年至2005年间，应用Heart Mate XVE LVAD 作为280例终末期心力衰竭患者最终治疗（destination therapy，DT）手段，手术病死率27%，术后1年生存率56%，并指出治疗效果和术前病情密切相关，手术适应证和置入时机选择适当，可改善终末期心力衰竭DT 的预后。
第一代外置式LVAD 能源多为气动式，Heart Mate XVE 已改为电动式搏动血流隔膜泵。
Baxter 公司研制的Novacor LVAD 和Heart Mate XVE 原理及结构基本近似，二者泵体均可埋藏于腹壁肌群和腹膜之间，绝缘导线通过皮肤戳口引出与电源及控制系统连接。
2004年Baxter 公司调查全世界100多个医学中心应用NovacorLVAD1560例，均取得较好效果。
第一代LVAD 皆由囊腔和瓣膜组成，有驱动、检测和控制系统，开发最早，但结构复杂、体积大、流量小，已逐渐被新一代持续血流性LVAD 替代。
2.第二代LVAD 2000年后第二代持续血流性轴流泵相继问世，此种轴流泵是由直流电驱动转子旋转带动叶片，推动血流持续向前流动。
无需血囊和人工瓣膜，结构较简单，机械故障较少。
钛合金制作，泵体外观多呈圆筒状，1号电池大小，入口与心腔插管连接，出口与人工血管相连。
体内连接方式与第一代LVAD 基本相似，入口一般选心尖插管，出口与升主动脉或降主动脉吻合。
泵体安装于体内，经皮与导线和体外的电源及控制系统相连接。
2009年公布的Heart Mate Ⅱ用于终末期心力衰竭DT 的研究结果，显示了第二代持续血流轴流泵的新进展。
该研究对象为200例终末期心力衰竭患者，平均年龄64岁，平均射血分数（EF）值0.17，其中134例随机接受持续血流泵治疗，66例为对照组，应用搏动血流泵治疗。
主要终点是2年生存率，持续血流泵组（46%，例）明显高于对照组（11%，例），其差别为前者心泵发生故障的更换率（10.0%）明显低于后者（33.3%）。
持续血流泵组较对照组1年生存率提高2倍。
另据Starling 等报道，此类持续血流泵用于心脏移植前的BTT 亦取得良好效果。
Heat Mate Ⅱ是全球应用较多的一种LVAD。
DeBakey 作为第二代LVAD 较早应用于终末期心力衰竭DT，可置于胸腔内，在一组150例报道中，生存率50%～66%，装置失功率3%，明显优于第一代搏动血流泵。
Heart Mate Ⅱ通常经胸骨正中切口置入，泵体置于膈下。
Jarvik-2000型LVAD 用于终末期心力衰竭BTT 和DT 均可提供安全有效的循环支持，首例已生存6年以上。
体积较小，心腔插管可直接插入左室尖部。
3种手术径路可供选择：胸骨正中切口，人工血管出口与升主动脉吻合；左侧开胸切口，人工血管与降主动脉吻合；左肋缘下切口，人工血管与腹主动脉吻合。
手术无需体外循环支持，可减轻损伤和降低感染机会。
第二代LVAD 对终末期心力衰竭患者能提供良好血流动力学支持，耐久性及感染率均明显优于第一代。
然而由于持续血流轴流泵为机械接触性轴承，旋转摩擦时产热可导致磨损和血栓形成，影响远期疗效。
3.第三代LVAD 紧接持续血流轴流泵安全应用于临床，第三代磁悬浮（或液力悬浮）旋转式离心泵亦相继问世。
其形态结构和移植技术与第二代基本相似，同样是持续血流型，利用磁场力（或血液浮力）使转子悬浮，与定子无机械接触，转子上多片螺旋桨叶高速旋转推动血流前进，因而减少了泵的机械摩擦与耗损，减轻了红细胞破坏、出血程度和血栓形成。
现已有多种类型问世，包括Incor、Ventr Assist、DuraHeat 和HVAD 等，均安全应用于临床。
这类离心泵出自不同厂家，大小、性能、结构类似，其中HVAD（又称Heart Ware）倍受关注。
HVAD 为液力悬浮式离心泵，与其余3种LVAD 比较，在结构上略有改进，人口的心尖插管直接连在泵体上，出口在侧面。
体积小、功率高、耗能低、耐久性好，是目前最小的可置人心包内的LVAD，不需另作兜袋，安装和撤除操作也不需体外循环支持。
据5个中心50例报道，HVAD 用于终末期心力衰竭治疗6个月、1年和2年生存率分别为90%、84%和79%，生存者心功能和生活质量均明显改善。
最近还有报道成功应用两个HVAD 支持终末期双心室衰竭患者，方法简便，亦取得良好效果。
近3年来，HVAD 的使用量已超过Heart Mate Ⅱ。
其余3种应用于临床的LVAD：（1）Incor LVAD，为磁悬浮轴流泵，由Berlin Heart 公司研发，自2002年获得欧共体准用证已用于BTT 212例，支持时间（162±182）天（最长3年），过渡到心脏移植者65例（31%），左心功能恢复后撤除LVAD11例（5%），死亡93例（44%），脑血管意外、多脏器功能衰竭等并发症69例（35%）。
（2）Ventr Assit LVAD，为磁悬浮离心泵，2003年至2009年全球用于BTT 和DT 共412例，总成功率81%。
（3）DuraHeartLVAD，亦为磁悬浮离心泵，由Terumo 公司开发，2003年在欧洲4个医学中心进行临床试验，用于BTT55例，6个月和1年生存率分别为86%和77%，最长生存2.7年；病死率18%（10例），主要原因为颅内出血。
此类磁悬浮离心泵和第二代LVAD 相比溶血明显减轻，合并症也有下降。
第二代和第三代LVAD 均处于发展阶段，其中磁悬浮离心泵一直是研发重点，具有更大的发展潜力。
据报道，这两代持续血流性LVAD 应用于BTT 已有3500余例，70%患者等到并接受了心脏移植，50%以上患者成功出院。
这些成功经验也不断扩大了对终末期心力衰竭患者的DT 需求。
最近Stewart 对LVAD 临床应用概况及其发展变化作了简要分析，提示2008年以前主要是第一代搏动血流性隔膜泵用于终末期心力衰竭患者的BTT，至2010年第一代搏动血流性LVAD 逐渐被淘汰，该年上半年持续血流性LVAD 临床应用量明显增加，6个月即超过500例，其中用于终末期心力衰竭DT 占30%以上，充分显示当代LVAD 不仅可以作为终末期心力衰竭患者的BTT，也可促进其心功能恢复和最终撤离机械辅助装置，并作为终末期心力衰竭最终的替代治疗手段。