心力衰竭治疗进展PPT课件
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5
心衰时神经内分泌调节变化
儿茶酚胺 RAAS
抗利尿激素
（血管加压素） 心房利钠肽
脑钠肽
去甲肾上腺素 血管紧张素II 醛固酮 缓激肽 前列腺素-NO 抗利尿激素
心房利钠肽 脑钠肽
6
CHF时血浆去甲肾上腺素水平与死亡率关系
7
RAAS
系统
8
阻断RAS
肾素 抑制剂
血管紧张素原
(肝脏)
缓激肽
血管紧张素 I ACEI
19
ACEI临床试验
30多项7000多例，安慰剂，对照临床试验评 价ACEI对心衰的作用 死亡率下降16%-28% 显著改善AMI后心功能不全的预后 缓解症状，提高运动耐力，减少心衰住院 改善左室功能，EF升高 减少利尿剂用量 防止及延缓心衰发生
20
ACEI用法
用于所有左室收缩功能不全的患者 LVEF<40%, NYHA心功能 I、II、III、IV级均应服用
11
洋地黄
洋地黄是传统的正性肌力药，还有神经内分泌作用， 可恢复心脏压力感受器对交感神经的抑制作用，降 低SNS和RAS的活性，增加迷走神经张力
正性肌力作用特点：作用弱，不耐药，唯一能保持 EF持续增加的药物，可减轻症状，提高运动耐量
是否降低死亡率？
12
DIG试验(The Digitalis Investigation Group Study)
早用，终生用 小剂量开始，逐渐加量至最大耐受剂量
如enalapril 10mg/d captopril 150mg/d ramipril 10mg/d
禁忌 ： （1）Cr>3mg/dl （2）血钾高 （3）双肾动 脉狭窄 （4）有过ACEI引起的致命性不良反应，如血 管性水肿，声带水肿，肾功能不全
病因：冠心病（占2/3），风湿性瓣膜病，
扩张型心肌病， 高血压
3
心衰时神经激素激活
心脏损害 神经激素激活
RAAS
交感神经
疾病进展
心室重塑 心肌细胞肥大 心肌细胞凋亡 心肌间质胶原增生
4
心衰症状：气短 乏力 液体潴留
NYHA 心功能分级 I级 无心衰症状 II级 气短、乏力，轻度活动受限 III级 轻微活动出现症状，日常活动受限 IV级 休息时出现症状
SOLVD试验(Study of Left Ventricular Dysfunction))
(1991) 2569例慢性CHF，EF≤35%, 与安慰剂相比，enalapril显 著降低慢性心衰伴EF低的病人死亡率（下降16%）和死 亡或心衰住院降低26%（P<0.0001)
17
ACEI临床试验
羧氨酸
血管紧张素 II
ARB
AT1
AT2
胃促胰酶
9
心衰治疗目的
改善血流动力学，改善症状 提高生活质量及运动耐力 减少反复住院 提高生存率
10
对心衰的认识过程
40-60年代 心肾模式
洋地黄 利尿剂
70-80年代 90年代
血流动力学模式 神经内分泌紊乱
血管扩张剂 正性肌力药
ACEI 受体阻滞剂 AA ARB
比较enalapril和肼苯达嗪-二硝对慢性CHF的效果 804例慢性CHF(M),心胸比例≥0.55, LVEDd>2.7cm/m2, EF<45%, 运动耐力降低 -- 平均随诊2.5年，与肼苯达嗪-二硝比较， enalapril显著 降低2年死亡率（18%vs 25%, P=0.016) --NYHA I级及II级：1、2、3、4年猝死危险性下降33.6%、 28.2%、14.0%、10.3%
SAVE试验(Survival and Ventricular Enlargement )
(1992) 2231例AMI后3-16天，EF≤40%（溶栓及常规治疗基础上 +captopril), 随诊42月，与安慰剂相比，captopril降低死亡 危险性19%（P=0.019), 提高对地高辛和利尿剂的反应性
15
ACEI治疗心衰机制
抑制RAAS(循环及组织内) 血流动力学效应 抑制心室重塑
作用于缓激肽酶II，抑制缓激肽降解，提 高缓激肽水平（前列腺素生成↑，抗增生）
16
ACEI临床试验
CONSENSUS II 试验(Cooperative New
Scandinavian Enalapril Survival Study) (1992) 6090例 AMI发病24h内给Enalapril，与安慰剂比较不降低6 个月死亡率，低血压发生增多
AIRE试验(The Acute Infarction Ramipril efficacy)
(1993) 1968例 AMI后心衰，AMI后3-10天ramipril 或安慰剂治疗 随诊15月，与安慰剂比较，ramipril降低死亡危险27% （P=0.002)
18
ACEI临床试验
V-HeFT II (Vasodilator Heart failure Trial II) (1991)
ACE抑制剂 受体阻滞剂 醛固酮拮抗剂 其他
14
醛固酮拮抗剂
螺旋内脂
醛固酮致水钠潴留，排钾 醛固酮引起心脏及外周血管结构及功能改变 长期ACEI治疗发生脱逸现象
RALES试验(Randomized Aldactone Evaluation Study)
1663例缺血性和非缺血性心肌病，NYHA IV级， 随机安慰剂及螺旋内脂 25mg/d（常规治疗基础上） 随诊24月 螺旋内脂组降低死亡率 27%，因心衰的住院率降低 36%， 任何原因死亡和住院危险降低 22% （P均<0.0002)
评价地高辛对窦性心律的心衰患者死亡率的影响 6800例心衰患者，LVEF≤0.45
988例心衰患者，LVEF<0.45 随机、双盲、安慰剂对照、多中心试验 随访平均37月（最长5年）Fra Baidu bibliotek 结果：
地高辛不降低心衰患者死亡率 地高辛降低心衰患者住院率及因心衰恶化的住院率
13
药物干预左室重塑及心衰进展 降低死亡率
心力衰竭治疗进展
1
心力衰竭定义
心脏在足够静脉回流条件下，心搏 量不能满足机体代谢需要，或有赖 于充盈压升高的病理状态
心力衰竭为一综合征，不同于心肌 衰竭或循环衰竭
2
心力衰竭患病率及病死率
患病率
有症状心衰：1.3%-1.5% LVEF<35%：3%或以上 >65岁： 4%-6%
病死率
2年：30%以上（男 37% 女 33%） 6年：70% （男 82% 女 67%） NYHA IV级： 1年 80%
心衰时神经内分泌调节变化
儿茶酚胺 RAAS
抗利尿激素
（血管加压素） 心房利钠肽
脑钠肽
去甲肾上腺素 血管紧张素II 醛固酮 缓激肽 前列腺素-NO 抗利尿激素
心房利钠肽 脑钠肽
6
CHF时血浆去甲肾上腺素水平与死亡率关系
7
RAAS
系统
8
阻断RAS
肾素 抑制剂
血管紧张素原
(肝脏)
缓激肽
血管紧张素 I ACEI
19
ACEI临床试验
30多项7000多例，安慰剂，对照临床试验评 价ACEI对心衰的作用 死亡率下降16%-28% 显著改善AMI后心功能不全的预后 缓解症状，提高运动耐力，减少心衰住院 改善左室功能，EF升高 减少利尿剂用量 防止及延缓心衰发生
20
ACEI用法
用于所有左室收缩功能不全的患者 LVEF<40%, NYHA心功能 I、II、III、IV级均应服用
11
洋地黄
洋地黄是传统的正性肌力药，还有神经内分泌作用， 可恢复心脏压力感受器对交感神经的抑制作用，降 低SNS和RAS的活性，增加迷走神经张力
正性肌力作用特点：作用弱，不耐药，唯一能保持 EF持续增加的药物，可减轻症状，提高运动耐量
是否降低死亡率？
12
DIG试验(The Digitalis Investigation Group Study)
早用，终生用 小剂量开始，逐渐加量至最大耐受剂量
如enalapril 10mg/d captopril 150mg/d ramipril 10mg/d
禁忌 ： （1）Cr>3mg/dl （2）血钾高 （3）双肾动 脉狭窄 （4）有过ACEI引起的致命性不良反应，如血 管性水肿，声带水肿，肾功能不全
病因：冠心病（占2/3），风湿性瓣膜病，
扩张型心肌病， 高血压
3
心衰时神经激素激活
心脏损害 神经激素激活
RAAS
交感神经
疾病进展
心室重塑 心肌细胞肥大 心肌细胞凋亡 心肌间质胶原增生
4
心衰症状：气短 乏力 液体潴留
NYHA 心功能分级 I级 无心衰症状 II级 气短、乏力，轻度活动受限 III级 轻微活动出现症状，日常活动受限 IV级 休息时出现症状
SOLVD试验(Study of Left Ventricular Dysfunction))
(1991) 2569例慢性CHF，EF≤35%, 与安慰剂相比，enalapril显 著降低慢性心衰伴EF低的病人死亡率（下降16%）和死 亡或心衰住院降低26%（P<0.0001)
17
ACEI临床试验
羧氨酸
血管紧张素 II
ARB
AT1
AT2
胃促胰酶
9
心衰治疗目的
改善血流动力学，改善症状 提高生活质量及运动耐力 减少反复住院 提高生存率
10
对心衰的认识过程
40-60年代 心肾模式
洋地黄 利尿剂
70-80年代 90年代
血流动力学模式 神经内分泌紊乱
血管扩张剂 正性肌力药
ACEI 受体阻滞剂 AA ARB
比较enalapril和肼苯达嗪-二硝对慢性CHF的效果 804例慢性CHF(M),心胸比例≥0.55, LVEDd>2.7cm/m2, EF<45%, 运动耐力降低 -- 平均随诊2.5年，与肼苯达嗪-二硝比较， enalapril显著 降低2年死亡率（18%vs 25%, P=0.016) --NYHA I级及II级：1、2、3、4年猝死危险性下降33.6%、 28.2%、14.0%、10.3%
SAVE试验(Survival and Ventricular Enlargement )
(1992) 2231例AMI后3-16天，EF≤40%（溶栓及常规治疗基础上 +captopril), 随诊42月，与安慰剂相比，captopril降低死亡 危险性19%（P=0.019), 提高对地高辛和利尿剂的反应性
15
ACEI治疗心衰机制
抑制RAAS(循环及组织内) 血流动力学效应 抑制心室重塑
作用于缓激肽酶II，抑制缓激肽降解，提 高缓激肽水平（前列腺素生成↑，抗增生）
16
ACEI临床试验
CONSENSUS II 试验(Cooperative New
Scandinavian Enalapril Survival Study) (1992) 6090例 AMI发病24h内给Enalapril，与安慰剂比较不降低6 个月死亡率，低血压发生增多
AIRE试验(The Acute Infarction Ramipril efficacy)
(1993) 1968例 AMI后心衰，AMI后3-10天ramipril 或安慰剂治疗 随诊15月，与安慰剂比较，ramipril降低死亡危险27% （P=0.002)
18
ACEI临床试验
V-HeFT II (Vasodilator Heart failure Trial II) (1991)
ACE抑制剂 受体阻滞剂 醛固酮拮抗剂 其他
14
醛固酮拮抗剂
螺旋内脂
醛固酮致水钠潴留，排钾 醛固酮引起心脏及外周血管结构及功能改变 长期ACEI治疗发生脱逸现象
RALES试验(Randomized Aldactone Evaluation Study)
1663例缺血性和非缺血性心肌病，NYHA IV级， 随机安慰剂及螺旋内脂 25mg/d（常规治疗基础上） 随诊24月 螺旋内脂组降低死亡率 27%，因心衰的住院率降低 36%， 任何原因死亡和住院危险降低 22% （P均<0.0002)
评价地高辛对窦性心律的心衰患者死亡率的影响 6800例心衰患者，LVEF≤0.45
988例心衰患者，LVEF<0.45 随机、双盲、安慰剂对照、多中心试验 随访平均37月（最长5年）Fra Baidu bibliotek 结果：
地高辛不降低心衰患者死亡率 地高辛降低心衰患者住院率及因心衰恶化的住院率
13
药物干预左室重塑及心衰进展 降低死亡率
心力衰竭治疗进展
1
心力衰竭定义
心脏在足够静脉回流条件下，心搏 量不能满足机体代谢需要，或有赖 于充盈压升高的病理状态
心力衰竭为一综合征，不同于心肌 衰竭或循环衰竭
2
心力衰竭患病率及病死率
患病率
有症状心衰：1.3%-1.5% LVEF<35%：3%或以上 >65岁： 4%-6%
病死率
2年：30%以上（男 37% 女 33%） 6年：70% （男 82% 女 67%） NYHA IV级： 1年 80%