麻精药品规范化管理与使用2015.6

剂量滴定需熟练掌握的数据（一）

吗啡口服：非口服方式给药=3:1 吗啡：羟考酮=1.5～2 : 1


芬太尼贴剂：吗啡缓释片：羟考酮缓释片
=4.2mg Q72h: 30mg Q12h ：20mg Q12h
剂量滴定需熟练掌握的数据（二）

吗啡的半衰期是3.5-4小时 吗啡解救量（全天总量10%-20%） 芬太尼贴剂18h内残留50% 吗啡静脉注射15分钟时评估 吗啡皮下注射30分钟时评估 吗啡口服60分钟时评估
• 计算：
10mg×〔1+（25%—50%）〕 = 12.5mg—15mg
• 滴定加量方法测试2： 一位阿片类药物耐受的患者，入院前 10天120mg/d吗啡片不能控制疼痛，入院后 滴定起始量为___mg即释吗啡片 • 计算：
120mg×〔10%—20%〕 = 12mg—24mg
阿片类药维持量用药原则
反复使用易成瘾，又称“麻醉性镇痛药”
精神药品 定义：
直接作用于中枢神经系统
使之兴奋或抑制
连续使用能产生依赖性
第一类精神药品 第二类精神药品
麻醉药品常见品种
吗啡 针 片 即释片 缓释片 美施康定 美菲康 哌替啶 (杜冷丁) 可待因片 芬太尼 针 贴剂(多瑞吉) 羟考酮缓释片(奥施康定) 布桂嗪(强痛定) ……
类药物后对药物产生一定的身体依赖性，突
然中断用药时出现戒断症状。疼痛病人对阿 片类药物产生身体依赖性，是病人对镇痛治 疗的需要，不影响继续合理使用阿片类药物
• 精神依赖性=成瘾
• 成瘾与否的界定：用药目的不同
疼痛病人使用阿片类药物极少成瘾 发生率：约3~4/10000
ห้องสมุดไป่ตู้ 麻醉药品依赖性的防范
“成瘾”的发生与药物剂型、给药方式有关
静脉注射使血药浓度突然增高，易出现欣快感 治疗慢性疼痛，提倡用阿片类控(缓)释制剂， 口服或透皮给药，按时用药，按阶梯用药等
长期使用阿片类药物不要突然停药，应采用剂 量递减方法可避免出现戒断症状
成瘾性及耐药性出现示意图
血 浆 药 物 浓 度
最低中毒浓度
阿片类药物镇痛治疗窗 最低有效浓度 镇痛不足
药时曲线
阿片类药物未耐受
没有长期将阿片类药物作为每天基础用药的患者， 因此也没有表现出明显的耐受
目的：确定滴定初始剂量
口服吗啡的剂量滴定
吗啡类药物 未耐受 吗啡 5~15mg
初 始 剂 量 的 确 定
吗啡 使用情况
吗啡类药物 耐受
前24h总量的 10%~20%
口服吗啡的剂量滴定
剂量滴定增加幅度 1h后进行 疼痛程度评估 NRS 7～10分 50%～100% NRS 4～6分 25%～50%
– 对突发性疼痛在本品外应加短效镇痛药
• 盐酸羟考酮缓释片
– 整片吞服，不得掰开、咀嚼或研磨
– 速释与控缓释结合，血药浓度平稳
用药注意事项
• 芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）
– 连续贴用72h – 更换贴剂时，应更换黏贴部位 – 不得分拆、切割，如损坏不得使用 – 起效慢，病人自行多贴过量 – 贴药部位不热敷或用电热毯、热水浴或阳光浴
The 2nd Affiliated Hospital of Harbin Medical University
芬太尼透皮贴剂 缓释阿片类药物 即释阿片类药物
Robbins.W.Neruophysiology and treatment of Cancer Pain, highlights of a presentation at the scientific meeting of the APMP of Hong Kong, May 1999.
阿片类药物剂量滴定
• 剂量滴定：为实现有效镇痛而进行的
个体化有效剂量的逐步确定
• 滴定目的：快速找到患者的最佳镇痛剂量， 避免药物浓度过高导致的副作用
和浓度过低的无作用
根据以往药物治疗情况区分患者
阿片类药物耐受
FDA将每日至少接受60mg吗啡或30mg羟考酮或者其他 等量阿片类药物达到一周或更长时间视为耐受
非甾体抗炎药（NSAIDs）
• 癌痛治疗基础药物
• 解热、止痛、抗炎作用
• 无耐药性及依赖性
• 有剂量极限性（天花板效应）
• 近极量疗效不佳时，改用或合用阿片类
NSAIDs不良反应
• 血小板：抗血小板聚集及使凝集的血小板解聚。可致出血， 阿司匹林类多见，而扑热息痛对血流及血小板无影 响。故有出血倾向者不宜使用 • 胃肠道：可引起溃疡,消化不良、烧心、恶心、厌食、腹胀、 腹泻，甚至胃出血。故有溃疡病史者不宜使用 • 肝 脏：长期大量使用水杨酸类药物可致肝脏中毒性改变 • 肾 脏：可使肾血管收缩，血流量下降，肾滤过率下降，对 敏感个体造成急性肾衰
–阿片类致呕吐: 用抗多巴胺药（氟哌啶醇）和甲氧氯普胺 多在初次用药时应用，耐受后可停用 –阿片类致便秘：常规采用轻泻药防治 通便药往往长期应用，可多种通便药物联合 –癌性神经病理性疼痛：阿片类治疗仅部分有效，应考虑 阿米替林或加巴喷丁
药物选择及用药方法
1、镇痛药：非甾体抗炎药（NSAIDs） 阿片类镇痛药 复方制剂 2、辅助用药： –骨转移疼痛用药 –抗抑郁药 –抗惊厥药 –镇静催眠抗焦虑药 –其他药物
无严重不可控制不良反应，依法逐日调整 剂量，直到疼痛评分稳定在0-3分
出现不可控制的不良反应，疼痛强度﹤4，应 该考虑将滴定剂量下调25％，并重新评价病情
• 滴定加量方法测试1：
某患者没用过阿片类药物，入院后疼痛评分NRS 9分，立即给予即释吗啡片10mgQ4H止痛。 60分钟后，NRS为6分，无不良反应，这时应给予 患者___mg即释吗啡片进行调整。
药物镇痛治疗原则
——推行WHO三阶梯止痛治疗原则(1986)
※口服首选
按阶梯给药
按时给药
个体化治疗
注意具体细节
原则一 • 首选无创途径（口服、经皮等）给药 口服：无创、方便、安全、经济
其它无创途径给药：透皮贴剂、
直肠栓剂等
原则二 • 按阶梯给药
中、重度疼痛均用强阿片类药物 重度疼痛
强阿片类药物（吗啡为代表） ±非甾体抗炎药 ±辅助药物
– 禁用于突发痛、偶发痛和术后痛
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疼痛治疗与麻醉药品的临床应用
疼 痛
• 疼痛：是组织损伤或潜在损伤所引起的不愉快感觉 和情绪体验 • 最常见的肿瘤相关症状之一 • 也是患者最恐惧的症状之一
癌 痛
• 癌痛发生率为60%左右
–40%轻度疼痛，30%中度疼痛，30%重度疼痛
• 癌痛是最令人畏惧的症状
例如：40mg q12h时，
解救剂量为速效吗啡口服片20mg

爆发痛处理 速效阿片类制剂 同时处方速效阿片制剂以处理爆发痛； 处方：三联医嘱套

1、强阿片类缓释制剂 不良反应预防及处理——容易忽视 同时处方止吐药物及通便药物预防不可 2、速效阿片制剂 恶心、呕吐 耐受的不良反应 便秘 3、不良反应防治
麻醉药品
精神药品常见品种
哌甲酯（利他林） 第一类精神药品 丁丙诺啡 氯胺酮 三唑仑 ……
精神药品常见品种
地西泮（安定） 艾司唑仑（舒乐安定） 咪达唑仑（咪唑安定）
第二类精神药品
苯巴比妥 异戊巴比妥 咖啡因 唑吡坦 （思诺思） 曲马多 含可待因复方口服液体制剂 ……
麻醉药品与麻醉药
麻醉药品
指麻醉性镇痛药
计算出前24小时的吗啡总量
达 到 理 想 止 痛 后
转换成等效剂量的长效阿片类药物
同时处方爆发性疼痛的吗啡剂量
维持用药计算测试：
某患者口服即释吗啡片10mg q4h，连续2次60分钟均给 予10mg即释吗啡片滴定，疼痛评分下降到NRS为1分，并且 当日后续评分均在3分以下，疼痛得到稳定控制。 第二日转为美施康定应为__mgq12h，
美施康定可在10～3600mg／日
• 剂量个体化滴定无极量限制，以疼痛完全控制为唯一目标 对癌症病人镇痛使用吗啡， 应由医师据病情需要和耐受情况决定剂量， 即不受药典中关于吗啡极量的限制
奥施康定滴定——第一步
疼痛影响睡眠（NRS≥4分）
阿片类药物未耐受
阿片类药物耐受
口服奥施康定10mg（NRS4-6分） 或20mg(NRS 7-10分） （镇痛作用1h达峰）
控释 、缓释—— 降低了“欣快”效应 硫酸（盐酸）吗啡缓释片: 12h
盐酸羟考酮缓释片: 12h
多瑞吉（ 芬太尼透皮贴剂 ）: 72h
几种缓释麻醉药品起效时间的比较
盐酸羟考酮缓释片
<1小时
硫酸吗啡缓释片
2小时
芬太尼贴剂
12小时
0
2
4
6
8
10
12
起效时间（小时）
用药注意事项
• 硫酸吗啡缓释片
– 整片吞服，不可掰开、嚼碎
弱阿片类药物（可待因为代表） 中度疼痛 中度疼痛 ±非甾体抗炎药 直接用低剂量强阿片类药物 ±辅助药物
轻度疼痛
2012年EAPC 癌痛指南： 非甾体抗炎药±辅助药物 （阿司匹林为代表） 弱化第二阶梯弱阿片类药物
原则三
• 按时给药
即按照规定的间隔时间给药
过量 镇痛 疼痛 如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛； 而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解
阿片类镇痛药
• 癌痛治疗基础药物
• 供选择种类多，剂型多
• 无封顶效应（无天花板效应）
• 剂量滴定个体差异明显
• 首选无创途径给药 • 无消化道溃疡风险 • 较少肝肾毒性
癌症止痛中常用的阿片类制剂
• 吗啡即释片
• 吗啡缓释片 ——美施康定/美菲康 • 羟考酮缓释片 ——奥施康定 • 芬太尼缓释贴剂 ——多瑞吉 • 吗啡注射剂
第二日如出现爆发痛，用即释吗啡片解救应为__mg
•
计算： 10mg×6次+ 10mg×2次 = 80mg ÷2=40mg
80mg ×〔10%—20%〕= 8mg—16mg
吗啡可以用到多大剂量
• 迄今为止国内外临床资料尚无吗啡最高限制剂量的报导
• 由于个体差异，吗啡口服剂量可在60-3000mg／日
–癌症在诊断时，50%的有疼痛症状 –在治疗过程中，30%的有疼痛症状 –在癌症终末期，90%的经历过疼痛
疼痛的评估原则
1、相信病人的主诉——疼痛是主观感受
2、全面评估疼痛——了解肿瘤及疼痛病史、性质、程度、 对生活的影响，镇痛治疗史。 3、动态评估疼痛——评估每次疼痛的发作、治疗效果及转归
疼痛强度的评估方法
有依赖性，能成瘾
麻醉药（或麻醉剂）
包括全麻药和局麻药
无依赖性，不成瘾
麻醉药品的双重性
医疗用→优秀的镇痛药
滥用→精神依赖性→ 毒品
药物依赖性
• 包含精神依赖性和身体依赖性 • 过去误将戒断症状作为判断药物成瘾的依据
• 实际上，药物成瘾性是指药物的精神依赖性，
而非它的身体依赖性
身体依赖性
• 身体依赖性 ≠ 成瘾 • 它常发生于疼痛治疗中，表现为长期用阿片
哈医大二院药学部
刘高峰
2015.6
内容简介

麻醉药品和精神药品相关概念 疼痛治疗与麻醉药品的临床应用 麻醉药品和精神药品的规范管理
麻醉药品和精神药品相关概念
药品标签中的一些标志
麻醉药品
定义:
主要作用于中枢神经系统
选择性抑制和缓解各种疼痛
减轻疼痛所致恐惧、紧张和不安
不影响意识及其它感觉如听、知觉
阿片未耐受患者
d1
吗啡即释片5-15mg Q4h
密切观察疼痛程 度及不良反应
NRS 2～3分
≤25%
第一天治疗结束后，计算第二天药物剂量：次日总固定量=前24小时总固定量+前日总滴定量
d2
将计算所得次日总固定量分6次口服， 次日滴定量为前24小时总固定量的10％-20% 重复d1的滴定方法，密切观察疼痛程度及不良反应
–数字分级法（NRS） –根据主诉疼痛程度分级法（VRS） –疼痛强度评分Wong-Baker 脸 –视觉模拟法（VAS）
癌痛治疗方法
1、病因治疗：抗癌治疗、手术治疗、化疗、放疗、 生物治疗及针对其他病因治疗、 合并症或伴发症治疗
2、镇痛药物治疗：癌痛主要治疗方法
3、非药物治疗：心理、物理治疗
4、神经阻滞及神经外科治疗
PRN给药方案
持续预防疼痛疗法
原则四 • 个体化给药 个体差异明显：对麻醉药品敏感度不同 个体化选择药物 个体化滴定药物剂量
国外：10～3600mg/d
国内：20～1140mg/d
原则五
• 注意具体细节
1、监测用药效果及不良反应 2、尽可能减少药物的不良反应 3、提高止痛治疗效果
医嘱应包括：止痛药+辅助用药+突发痛用药+预防不良反应用药
计算前24h所需阿片 类药物总量，转化为等 效的奥施康定再除以2
奥施康定滴定——第二步
每24小时评估镇痛疗效
疼痛可以耐受 且不影响睡眠
任何时候： 疼痛不能耐受 或影响睡眠，
疼痛不能耐受 或影响睡眠
口服速效阿片制剂解救
目前剂量 q12h用药
奥施康定加量50%
奥施康定滴定
速效吗啡片剂解救剂量 =奥施康定次剂量的50%