外伤情况调查表
外伤调查取证表
外伤调查取证表(总2页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--巨鹿县新型农村合作医疗管理中心参合群众外伤原因取证调查表敬告：根据我县新型农合医疗有关规定：凡因工伤、交通事故、第三人责任人事故致伤以及行凶斗殴、酗酒、自残、吸毒等原因所致的各种医疗费用和可追求责任的意外伤亡事故所需的医疗费用以及因违反国家法律法规造成的伤害，均不属于合作医疗报免补偿范围。
为此，你的外伤原因需要县农合管理中心和乡村医生取证调查，根据调查结果决定是否报免。
请当事人（或家属）真实提供受伤原因、伤情，如提供虚假信息将追缴全部农合补偿款并给予相当金额的2倍罚款，取消全家当年农合待遇，所产生的一切后果由签字人承担。
当事人（或家属）签字：签字人与患者关系：1、受伤详细原因，目击证人所填内容必须真实有效。
2、是否为工伤、交通事故等有责任人的意外伤害事件。
3、患者或家属在入院1小时以内以短信的方式通知县农合稽查科：，内容为1、2条内容，并在上班时间内第一时间将外伤表送医院农合办公室。
4、以上所有签字均需本人手写，并盖手章。
6、此表一式两份，一份留病案，一份留县农合稽查参合群众外伤原因取证调查表敬告：根据我县新型农合医疗有关规定：凡因工伤、交通事故、第三人责任人事故致伤以及行凶斗殴、酗酒、自残、吸毒等原因所致的各种医疗费用和可追求责任的意外伤亡事故所需的医疗费用以及因违反国家法律法规造成的伤害，均不属于合作医疗报免补偿范围。
为此，你的外伤原因需要县农合管理中心和乡村医生取证调查，根据调查结果决定是否报免。
请当事人（或家属）真实提供受伤原因、伤情，如提供虚假信息将追缴全部农合补偿款并给予相当金额的2注：填写内容主要：1、受伤详细原因，目击证人 2、是否为工伤、交通事故等有责任人的意外伤害事件3、所有签字均需本人手写，并盖手章。
4、所填内容必须真实，不得与当事人（或家属）串通弄虚作假，一经查实，给予处分，情节严重者，送司法机关参合群众外伤原因取证调查表敬告：根据我县新型农合医疗有关规定：凡因工伤、交通事故、第三人责任人事故致伤以及行凶斗殴、酗酒、自残、吸毒等原因所致的各种医疗费用和可追求责任的意外伤亡事故所需的医疗费用以及因违反国家法律法规造成的伤害，均不属于合作医疗报免补偿范围。
外伤情况调查表
年月
日
年
月
日
负责人签字：
（单位、村委、社区盖章）
承诺书
年
月
日
本人承诺所诉（代诉）受伤经过均为事实，无虚假隐瞒，无编造伪造。如经调查发现所诉 情况与事实不符，本人愿意承担一切责任，后果自负。
承诺人（签名）：
年
月
日
柳州市新型农村合作医疗特殊病例情况调查表
填报医院：
患者姓名
性别
年龄
基本 所属科室 情况
参合证号
住院号 联系电话
住院时间
身份证号
单位（事发详情可另附页）：
受伤 经过
患者或家属签名： 接诊医院医保办初审意见：
医院 意见
负责人签字：
（医院盖章）
工作单位（或村委或社区）意见（是否工伤、车祸）：
医疗保险意外伤害调查表摔伤范文
医疗保险意外伤害调查表摔伤范文一、患者基本信息。
1. 姓名：[具体姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 联系方式：[电话号码]5. 家庭住址：[详细地址]二、摔伤事件详情。
1. 摔伤时间。
这事儿就发生在[具体日期]，大概是[上午/下午/晚上][X]点左右呢。
当时啊，天[描述天气状况，比如：刚刚下过雨，地面有点滑]。
2. 摔伤地点。
就在咱家门口那个小坡坡那儿。
您知道的，那个坡虽然不大，但是有点陡，而且周围的地砖啊，有的都松动了。
我当时就想着出门倒个垃圾，谁能想到会在自家门口出这事儿呢。
3. 事情经过。
我像平常一样，拎着垃圾就出门了。
刚走到那个坡坡旁边，突然脚底下不知道被啥东西一绊，可能是那块翘起来的地砖吧。
我就“哎呀”一声，整个人就往前扑了出去。
那一瞬间啊，我感觉自己就像个断了线的风筝，完全控制不住自己。
两只手在空中乱挥，想抓住点啥东西来稳住自己，可啥也没抓到。
然后就“哐当”一声，结结实实地摔在了地上。
那感觉，就像是被一群大汉揍了一顿似的，浑身都疼啊。
4. 受伤部位及程度。
这一摔可不得了，我先着地的是右膝盖，您看现在还肿得像个大馒头似的，青一块紫一块的，轻轻一碰就疼得我龇牙咧嘴的。
还有我的右手，当时为了撑一下地面，手腕也扭伤了，现在都不敢用力，就像个软面条一样。
脸上也擦破了点皮，虽然不严重，但是破了相啊，这几天都没脸出门见人了。
三、就医情况。
1. 首次就医时间。
摔得我半天都没缓过神来，缓过劲儿来之后，我就知道这事儿不妙，得赶紧去医院看看。
所以啊，大概过了[X]分钟，我就一瘸一拐地往附近的诊所去了。
到诊所的时候，时钟的指针已经指向了[具体时间]。
2. 就医医院名称。
就是咱家门口的[诊所/医院名称]，那家医院平时人还挺多的，不过医生护士态度都特别好。
3. 诊断结果。
医生给我做了个详细的检查，又是拍片又是检查伤口的。
最后说我右膝盖是软组织挫伤，还有点轻微的骨裂，右手腕是扭伤，需要好好休息，定期复查。
外伤调查表
附件1：合江县医疗保险外伤病人入院登记表附件2：合江县医疗保险外伤调查表患者姓名性别年龄医保卡（证）身份证号住址镇（乡）村（社区）社联系电话就医医院科室床号外伤详细经过及原因：在年月日，参保人在地点，因造成外伤，经医院诊断为疾病。
经过详细的调查核实，本次外伤确无第三方责任。
调查人：日期：年月日参保人或委托人承诺：我承诺以上受伤情况详尽、属实，如有不符，愿意承担一切法律责任。
（注：若为虚假陈述、或者提供虚假证明的单位或个人，将按《社会保险法》规定，视为骗取医保基金行为，除退回全部报销金额外，处报销金额2-5倍罚款。
）签字：日期：年月日社区（村）委员会意见（盖章）：签字：日期：年月日乡镇就业和社会保障服务中心意见（盖章）：签字：日期：年月日乡镇分管领导意见（盖章）：签字：日期：年月日备注：1、乡镇就业和社会保障服务中心人员应对参保人员外伤经过认真调查核实，详细填写。
2、工伤、自杀、斗殴、服毒、犯罪等故意行为，以及由于参保人家属的故意行为造成的伤害等均不属于调查和补偿范围。
3、因第三者造成参保人伤害，如交通事故等，报账时应同时提供调解协议书、责任认定书、法院判决书或相关部门证明书等相关资料。
4、参保人或委托人在承诺栏签字后，须同时附签字人身份证复印件。
附件3：合江县医疗保险外伤证明承诺书患者基本情况参保患者姓名性别年龄医疗保险卡（证）身份证号住址镇（乡）村（社区）社联系电话证明人如实陈述患者受伤经过（包括受伤时间、受伤地点、受伤经过、受伤部位、受伤后基本情况）：在年月日，参保患者在地点，因造成外伤，受伤后，本次外伤确无第三者责任。
证明人签字：联系电话：证明人应负的连带责任证明人对以上情况证明并承诺：本人确认此次外伤所提供的证明资料与实际情况完全一致，无虚假，无论任何机构和个人，核实、何地，如查实本次证明情况与事实不符或有不予补偿的情形存在，我自愿承担包括退回全部补偿费用、罚款、暂停本人当年享受医保待遇等一切行政和法律责任。
农民外伤调查表
新型农村合作医疗参合人员外伤经过
调查核实确认表
备注：
1、此表由主管医生首次接诊患者并处置后负责填写，同时必须向患者委托人交代清楚外伤经过确认核实的程序、时效及所需相关材料；
2、患者委托人在48小时内（星期六、日可在72小时）携带此表、患者合作医疗证、身份证（或户口本）及相关证明材料到县合管办进行确认核实。
超过规定时间，县合管办不予受理调查，所发生的医药费用一律自负不予报销；
3、外伤报销范围①交通事故类：肇事车辆逃逸、交通事故受害方负80%以上责任、无
第三责任人；②伤害责任类：与歹徒搏斗受伤且歹徒逃逸或歹徒无民事赔偿能力；③自伤自残类：非主观故意且责任人的自伤、自残。
工伤、自杀、斗殴、服毒、犯罪等故意行为，以及由于参保人家属的故意行为所造成的伤害等均不属调查和补偿范围。
4、所需证明材料①交通事故类外伤患者必须携带交警部门出具的责任认定书或相应证明材料；②伤害责任类必须携带事发当地派出所出具的证明材料；③自伤自残类患者必须携带所在村委会出具并由村委会主任和乡政府主管领导担保签字的证明。
5、医疗机构合作医疗报销科室凭此确认意见进行报销，相关单位出具的证明（或复印
件）须附在此表后，并在月底与报销凭单一同上报县合管办；
县合管办电话：。
外伤调查表（共5篇）
外伤调查表（共5篇）第一篇：外伤调查表编号：__________龙亭区新型农村合作医疗外伤病人原因调查表医疗证号:________________报帐资料编号:______________________________ 被调查人:________________单位:_____________________________________ 患者姓名:________________住址:_____________________________________ 受伤时间:________________就诊医院:________________________________ 外伤名称:______________________________________________________________ 调查情况:调查结论:调查责任人(签名):_______________年月日(备注:基本情况项由各定点医疗机构合管科或乡镇场合管站填写，符合补偿条件病例调查表一式二份，调查不符合补偿条件病例调查表为一份，均上交合管办审核科存档)第二篇：外伤证明外伤证明XXX（本人）在XX年XX月XX日XX时，于XXX（具体地点），因XXX（事由，详细描述），导致XXX（诊断病种），于XX年XX月XX日至XX年XX月XX日在XXX医院就诊。
上述情况属实，如有不符，一切后果由本人承担。
特此证明。
本人签名：XXX村委会（盖章）（村委加意见）XX年XX月XX日第三篇：村委会.(外伤)证明村委会（外伤）证明新蔡县人民医院：兹有我村村民__________，性别____，系_______乡_______村_______组，_______年___月___日生人，身份证号码___________________。
受伤时间_______年___月___日___时，受伤详细经过：受伤部位：______________________________。
外伤调查表
XX市城镇职工医疗保险外伤就诊备案表
姓名 单位 诊断 性别 入院时间 年龄 社(医)保卡号 (身份证号） 住院号
外伤原因 及经过
医生签名： 患者（家属）收到备案表： 患者 患者（家属）交表到所住医院医保科： 年 年
年 月 月
月 日 日
日 时 时
时 分 分
分
患者（家属）签字： 医院医保科收表时间： 年 月 日 时 分 调查人： 经办人： 年 医院医保科交患者时间： 年 月 日 月 时 日 分
医院医保科调查后意见（盖章）： 定点医疗 机构
பைடு நூலகம்
医院医保科签字： 患者（家属）签字： 患者（家属）到社保局交表： 年 月 日 时 分
患者（家属）签字: 社保局 社保局居保科（股）意见（盖章）： 经办人： 年 月 日
注：1.凡参保的外伤患者住院24小时内在医院医保科办理外伤备案手续，医院医保科直接 受理和调查。如遇重大、可疑外伤，医院医保科可上报社保经办机构调查处理。2.超过24 小时未办理外伤备案手续的患者，社保不予受理，基金不予报销。
城镇基本医疗保险外伤调查表(传)
城镇基本医疗保险外伤调查表
备注：
1、此表完整填写后须与住院志一并交付医疗保险管理局，然后方可办理报销手续。
2、受伤24小时内，患者必须通知医疗保险管理局登记备案，否则不予报销。
法定节假日所发生
的外伤，登记备案工作由首诊医院医疗保险管理科代为执行。
3、患者须提供由当地派出所或交警部门出具的外伤无第三方责任的证明。
医疗事故，交通意外，
民事伤害，打架斗殴，自杀自残(精神病患者除外)等及其它不应由医疗保险范围承担的费用均不予报销。
西安市居民医保外伤原因调查表
西安市居民医保外伤原因调查表
尊敬的居民医保参保人员：
为了更好地了解西安市居民医保外伤的原因及其相关情况，我们特制定了此份调查表，请您耐心填写。
您的回答将有助于我们更好地了解外伤发生的原因，进而采取相应的预防措施，保障您和其他居民的身体健康。
一、个人基本信息
1. 姓名：
2. 年龄：
3. 性别：
4. 联系电话：
5. 居住地址：
二、外伤发生情况
1. 外伤发生时间：
2. 外伤发生地点：
3. 外伤类型（请在下面的选项中选择适用的类型，并注明具体情况）：
a) 摔倒：
b) 路交通事故：
c) 工伤事故：
d) 运动伤害：
e) 意外伤害：
f) 其他（请注明）：
三、外伤原因
请您根据实际情况回答以下问题，并尽量详细描述。
1. 外伤发生时是否存在安全隐患或不安全行为？
2. 外伤发生时是否有他人的过错或疏忽？
3. 外伤发生时是否有相关的安全警示标识或提示？
4. 外伤发生时是否有相关的安全设施或防护措施？
5. 外伤发生时是否存在其他特殊情况或原因？
四、预防措施建议
请您根据您的经验和观察，提出预防外伤的建议，以便我们能够改进和加强相关的安全措施。
感谢您的配合和参与！您的回答将对我们改善居民医保服务质量和提升居民生活质量起到重要作用。
我们将严格保密您的个人信息，并将调查结果进行统计和分析，以便更好地为您和其他居民提供更好的医疗保障。
请您将填写完毕的调查表交至您所在社区的居民医保服务中心，或通过邮寄的方式寄回给我们。
如有任何疑问或需要帮助，请随时与我们联系。
再次感谢您的支持与合作！。
医保外伤病人调查表(附)1
医保外伤病人调查表
填表日期：
姓 名
性 别
年 龄
户 籍
单 位
事 发 时 间
医院病区床号
事 发 地 点
疾病பைடு நூலகம்称
由何方（人）送至医院诊治
入 院 时 间
填表人与病人关系
事 发
原 因
打架、斗殴、酗酒、吸毒、犯罪、自杀、自伤自残、蓄意违章、交通事故、医疗事故、违反法律、法规规定的其他情形、工伤、其他。（以上请打“√”）
情 况
概 述
当事人确认
（签字）
单位意见
（盖章）
医保处意见
（盖章）
说明：此表必须由病人或其亲属如实填写。
外伤调查表
社区（村委会）意见： 盖章
街道（乡镇府）意见： 盖章
交警部门、派出所或相关单 位 意见：
相关单位 证明 经办人员： 经办人员： 月 日
年 月 日
城乡居民医保股审批意见： 组织调查 调查人签字： 年 月 日
城乡居民医保股领导审批意见：
负责人签字(盖章)：
年
月
日
城乡居民基本医疗保险参保人员外伤情况调查表
基本情况 患者姓名 家庭住址 性别 就诊医院 年龄 出入院时间 联系电话
简述受伤经过（包括时间、地点、原因、责任及赔付情况）
个人陈述 本人确认以上情况属实。如经查不实，由本人承担一切相关法律责任。 患者（或亲属）签名： 年 月 日 （注：若为虚假陈述、或者提供虚假证明的单位或个人，将按《中华人民共和国刑法》第 二百六十六条规定，诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或管制，并 处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处 罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或无期徒刑，并处 现金或没收财产。）
安阳市基本医疗保险大中专学生外伤病人调查表
安阳市基本医疗保险大中专学生外伤病人调查表
姓 名
性别
身份证号
所属学校
联系电话
医院名称
医院级别
住院科室
住院号
诊断
外伤原因、病历摘要（时间、地点、原因、经过）：
我已了解《中华人民共和国社会保险法》相关条款。上述有关外伤（事故）发生时间、地点、原因及经过属实，如有不实本人愿意依法承担相应的法律责任。 外伤人员（监护人）签名：
年 月 日
证人证言
证明 同学发生以上情况属实，无第三方责任。
证明人住址：
证明人联系电话：
证明人身份证号：
证明人签名：
年 月 日
证明 同志发生以上情况属实，无第三方责任。
证明人住址：
证明人联系电话：
证明人身份证号：
证明人签名：
年 月 日
所属学校
核实情况
经调查 同学以上情况属实，无第三方责任。
（学校盖章）
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Hale Waihona Puke 工作单位（或村委或社区）意见（是否工伤、车祸）：
负责人签字：
（单位、村委、社区盖章）
年
月
日
承诺书
本人承诺所诉（代诉）受伤经过均为事实，无虚假隐瞒，无编造伪造。如经调查发现所诉 情况与事实不符，本人愿意承担一切责任，后果自负。 承诺人（签名）： 年 月 日
柳州市新型农村合作医疗特殊病例情况调查表
填报医院： 患者姓名 基本 所属科室 情况 参合证号 身份证号 性别 住院号 联系电话 单位（住址） 年龄 住院时间
受伤经过简述（包括具体时间、地点、原因、事发详情可另附页）：
受伤 经过
患者或家属签名： 接诊医院医保办初审意见：
年
月
日
医院 意见 负责人签字： （医院盖章） 年 月 日