住院病历

住院病历

姓名：赵声平性别:男

年龄：28岁名族：汉族

婚姻: 已婚职业：水晶厂工人

籍贯：云南昭通联系地址：云南省昭通市均三县

入院日期：2014-12-02 15：05：25 记录日期2014-12-02 15:24:30

病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

毒物接触：有（松香，胶水）

主诉：皮肤瘀斑5月余，伴发热

现病史：患者5月前无明显诱因下出现面部多发性瘀斑，最大2cm，最小1cm，伴发热，面色苍白，无皮肤巩膜黄染，无呕血黑便，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无头痛头晕。血常规检查示：白细胞13.2X10^9/L,Z中性粒细胞10x10^9,血红蛋白68g/L，血小板11x10^9/L，外周血异常细胞88%，凝血常规示：凝血酶原时间16.5秒，活化部分凝血凝血活酶时间26.0，凝血酶时间23.0秒，纤维蛋白原33mg/dl，D-二聚体2340.0μg/l.骨髓常规示：粒系增生明显活跃，早幼粒细胞占79%，AML-M3a ML/RARa融合基因阳性。流式检查：异常细胞群占97.5%，急性髓细胞白血病，AML-M3阳性可能性大。以“急性粒细胞性白血病”收入本院患者发病以来神清，精神软。胃纳一般，睡眠尚好，二便无殊，体重下降约10斤

既往史：患者既往体质可，否认“糖尿病，高血压，冠心病，肾病”等病史，否认肝炎，结核，伤寒等传染病史。勾人手术外伤史。无输血反应。否认中毒史过敏史，预防接种不详。

个人史：出生于云南，杭州水晶厂工人，接触松香，胶水有毒物质。否认疫区居留，否认烟酒史。家庭关系和睦

体格检查

体温 38.8℃脉搏 96次/分呼吸20 次/分血压125/77 mmHg 一般情况：发育正常，营养良好，体形正常，贫血面容，自主体位，表情自然，神志清楚，步入病房，查体合作。

皮肤、粘膜：贫血面容，湿度正常，弹性良好，皮下瘀斑，未见水肿、皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。

淋巴结：全身及局部浅表淋巴结未及肿大。

头部：头颅大小及形态正常，无异常包块或凹陷，无压痛。头发色黑，分布均匀。眼：眉毛分布均匀，无稀疏脱落，眼睑无水肿，无倒睫。眼球无异常凸出及凹陷。眼球运动正常，无震颤。结膜无充血、无苍白，巩膜瓷白无黄染，角膜透明无白斑。双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，直接、间接对光反射存在。调节反射，辐辏反射存在

耳：耳廓外形正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。鼻：鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻中隔居中，鼻腔通畅，无出血，无异常分泌物，

鼻窦区无压痛无压痛。

口腔：口唇无紫绀，粘膜粉红无溃疡，无缺齿龋齿义齿，牙龈无出血无溢脓，舌苔薄白，伸舌居中无震颤，咽无充血，悬雍垂居中，扁桃体未见肿大。

颈部：双侧对称，无包块，颈软无抵抗，未见颈动脉异常搏动或颈静脉怒张。气管居中，甲状腺无肿大，未及结节，未闻及颈部血管杂音。

胸部：胸廓对称，无畸形、局部隆起、凹陷、压痛。胸壁无水肿、皮下气肿、肿块，无胸壁静脉怒张。

肺脏：

视诊：双侧呼吸运动对称，肋间隙正常。

触诊：胸廓扩张度对称，语颤对称，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。

叩诊：叩诊清音，肺下界在右锁中线第6肋间、双侧腋中线第8肋间、双侧肩胛线第10肋间，肺下界移动度7厘米。

听诊：双肺呼吸音清，未闻干湿罗音及哮鸣音。语音传导对称，无增强或减弱，无胸膜摩擦音。

心脏：

视诊：心前区无异常搏动及隆起，未见明显心尖搏动。

触诊：心尖搏动位于第五肋间左锁中线内0.5cm处，范围1.5cm，无弥散。无抬举样心尖搏动。各瓣膜区未及震颤，无心包摩擦感。

听诊：心率次/分，律齐，心音有力，A2=P2 ,未闻及额外心音及心脏杂音，未闻及心包摩擦音。

周围血管：双侧桡动脉及足背动脉搏动对称正常，脉搏 96次/ 分。无交替脉，无水冲脉，无脉搏短绌，无奇脉。毛细血管搏动征阴性。未闻及大血管枪击音。腹部：

视诊：腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，无疤痕，无胃肠型及蠕动波，无疝。

触诊：腹软无紧张，无异常包块，无压痛、反跳痛。剑下肋下未触及肝。脾未及。胆囊未及，Morphy’s征阴性。肾未及。

叩诊：全腹叩鼓音，无肝、脾、肾区叩击痛，移动性浊音阴性。

听诊：肠鸣音正常，5次/分，无气过水声。未闻腹部血管杂音。

肛门、外生殖器：（未查）

脊柱四肢：脊柱外形正常无侧凸，各向活动度正常，无压痛，无直接、间接叩击痛。四肢外形正常，各向活动度正常，肌力正常对称，肌张力正常，双侧无下肢静脉曲张及水肿，浮髌试验阴性，无杵状指/趾。

神经系统：腹壁浅反射存在，双侧肱二头肌、肱三头肌及桡骨膜反射存在。双侧膝腱反射及跟腱反射存在。Brudzinski征及Kernig征阴性，双侧Babinski征、Hoffmann征、Gorden征及Oppenheim征阴性。

专科情况

体温 38.8℃脉搏 96次/分呼吸20 次/分血压125/77 mmHg 神志清，贫血貌，全身皮肤、粘膜无黄染.皮肤瘀点瘀斑，详见上述，全身浅表淋巴结未触及肿大，胸骨下无压痛，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音全腹软，未见腹壁静脉曲张，未见肠型、蠕动波，全腹未触及包块，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部移动性浊音阴性，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未出，舌红苔薄脉细速。

辅助检查：骨髓常规提示：粒系增生明显活跃，早幼粒细胞占79%，AML-M3. PML/RARa融合基因阳性。流式检测：异常细胞群占97.5%，急性髓细胞白血病，AML-M3可能性大，染色体检查示：46，xy。t（15:17）（q22；q21）[20]

初步诊断：

急性早幼粒细胞白血病

首次病程记录

2014年12月02日15时21分

1, 患者男，28岁，因”多发性皮下淤血瘀斑5月余”2，患者5月前无明显诱因下出现面部多发性瘀斑，最大2cm，最小1cm，伴发热，面色苍白，无皮肤巩膜黄染，无畏寒发热。血常规检查示：白细胞13.2X10^9/L,Z中性粒细胞10x10^9,血红蛋白68g/L，血小板11x10^9/L，外周血异常细胞88%，凝血常规示：凝血酶原时间16.5秒，活化部分凝血凝血活酶时间26.0，凝血酶时间23.0秒，纤维蛋白原33mg/dl，D-二聚体2340.0μg/l.骨髓常规示：粒系增生明显活跃，早幼粒细胞占79%，AML-M3a ML/RARa融合基因阳性。流式检查：异常细胞群占97.5%，急性髓细胞白血病，AML-M3阳性可能性大。遂收入本院。发病来神清，精神软，胃纳差，睡眠尚好，大小便无殊，体重5个月减轻10斤。3，入院体检：体温 38.8℃，脉搏 96次/分，呼吸20 次/分，血压125/77 mmHg，神清，贫血貌身皮肤、粘膜无黄染.皮肤瘀点瘀斑，详见上述，全身浅表淋巴结未触及肿大，胸骨下无压痛，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音全腹软，未见腹壁静脉曲张，未见肠型、蠕动波，全腹未触及包块，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部移动性浊音阴性，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未出，舌红苔薄脉细速。4，辅助检查：骨髓常规提示：粒系增生明显活跃，早幼粒细胞占79%，AML-M3. PML/RARa融合基因阳性。流式检测：异常细胞群占97.5%，急性髓细胞白血病，AML-M3可能性大，染色体检查示：46，xy。t（15:17）（q22；q21）[20]

诊断依据：

患者男，28岁，因”多发性皮下淤血瘀斑5月余”2，杭州水晶厂工人，接触松香，胶水等有毒物质，否认其他慢性疾病3，骨髓常规提示：粒系增生明显活跃，早幼粒细胞占79%，AML-M3. PML/RARa融合基因阳性。流式检测：异常细胞群占97.5%，急性髓细胞白血病，AML-M3可能性大，染色体检查示：46，xy。t（15:17）（q22；q21）[20]

鉴别诊断：临临床表现以及辅助检查，可以确诊

初步诊断：

急性早幼粒细胞白血病

诊疗计划：

1，一般治疗：II级护理，防治感染，输血，维持营养