乳腺癌的综合治疗单建华培训课件

6~8倍，1%/年，双侧相同， 1/3为小叶浸润癌。
1/10/2021
乳腺癌的综合治疗单建华
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导管原位癌特点
• 可以形成肿块。 • 可触及，可有X线直接征象。 • 普查可以提高检出率。 • 有多种亚型。 • 侵犯范围、恶性度不一。 • 少数有微浸润、腋窝淋巴结转移、甚至可能存
在亚临床的全身性转移。
• 转移性乳腺癌内分泌治疗优先原则及内分泌药物的迅 速发展。
• 止吐、升白、止痛药物的进展。 ➢ 对生存总体无负面影响，但提高了生活质量。
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途径：诊断、治疗规范化
• 强调有依据：尽可能应用为规范临床 研究证实可提高生存率和/或生活质量 的方法诊断、治疗（循证医学原则）
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趋势：死亡率开始下降
• 死亡率总体与发病率平行。
• 低发国家和地区死亡率持续上升。
• 美国1973-1990死亡率每年上升0.2%，但1990年起乳 腺癌死亡率每年下降1.7%，现为1950年以来最低值。
• 英国、瑞典、荷兰等高发国家乳腺癌发死亡率也开始 下降。
• 下降原因：X线普查、全身性辅助治疗的规范和普及。
• 应用化疗。 • 依据受体状况选用三苯氧胺。
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早期（Ⅰ、Ⅱ）乳腺癌
• Ⅰ期： T1N0M0 • ⅡA期：T0N1M0、T1N1M0、
T2N0M0 • ⅡB期：T2N1M0、
T3N0M0
----------------------------------------肿瘤≤5cm，未侵犯胸壁和皮肤 腋窝淋巴结未融合或粘连 没有全身性转移（包括锁骨上）
以考虑保留乳房。 小叶原位癌——无须切缘干净和放疗。 导管原位癌——要求切缘干净；
——病灶弥漫者宜行全乳切除； ——放疗常可降低复发率。 • 无须常规腋清扫。
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非浸润性乳腺癌
局部治疗常见“缺憾”
• 小叶原位癌 ——患侧全乳切除； ——患侧改良根治术； ——加用放疗。
• 严格按照原研究方案实施诊治措施
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非浸润性（0期）乳腺癌
• 小叶原位癌(LCIS): TisN0M0;
• 导管原位癌(DCIS): TisN0M0.
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小叶原位癌特点
• 镜下病灶。 • 不可触及，无直接X线征象。 • X线检查和普查是疑及本病的关键。 • 良性疾病活检偶然检出。 • 多中心(60%~80%)、双侧发生(约1/4)。 • 本身没有致命危险。 • 为乳腺癌发病高危因素：
• 不同患者存在亚临床转移灶及发生临床转移的危 险不同。
• 并非所有病人都存在亚临床转移灶。
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浸润性乳腺癌
全身性疾病与治疗
• 非临床转移浸润性乳腺癌治疗重点：清除全身性亚临 床转移灶，预防临床转移的发生，进而避免死亡。
• 亚临床转移灶的清除需要全身性治疗。 • 局部治疗措施对已有全身性转移灶无能为力。
56%(NSABP P-1, 1998)。 • 导管原位癌5年三苯氧胺(NSABP B-24, 1998)：
浸润癌复发危险降低44%， 同侧、对侧乳腺癌和远隔转移危险总计下降 37%。 • 受体状况不影响三苯氧胺应用。
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非浸润性乳腺癌
全身性治疗常见“缺憾”
• 辅助化疗和内分泌治疗适应证趋于放宽、高效化疗方 案得到认可、三苯氧胺应用时间已经延长。
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趋势：生活质量提高
• 同一时期乳腺癌手术趋于保守。 标准术式：（扩大）根治术→改良根治术→保留乳房 腋窝淋巴结清扫Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级→ Ⅰ、Ⅱ级
• 根治性手术后放疗趋于保守。 适应证：全部→ Ⅱ 期以上、中央和内侧肿瘤等→ 4 个或更多LN+的Ⅱ期及全部Ⅲ期 范围：胸壁、腋窝、内乳、锁骨上→胸壁、锁骨上
• 导管原位癌 ——患侧保留乳房治疗切缘不净； ——保留乳房不进行放疗（非低危者）； ——患侧全乳切除加放疗； ——患侧改良根治术； ——患侧改良根治术加放疗。
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原位癌
全身性治疗原则
• ≈特定高危人群的乳腺癌预防。 • 小叶原位癌5年三苯氧胺可以降低浸润癌危险
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浸润性乳腺癌
全身性疾病的概念
• 全身性转移是乳腺癌致死的主要原因。 • 一旦出现浸润，就有全身性转移的可能。 • 全身性转移有临床转移和亚临床(微小)转移之分。 • 有临床转移者即为Ⅳ期，基本不能治愈。 • 只存在亚临床转移的乳腺癌属可治愈乳腺癌。
• 亚临床转移灶发展为临床转移灶便会对生命构成 威胁。
趋势：发病率上升
• 很多国家乳腺癌发病率均逐年上升。 • 1950s后，亚洲低发国家和地区乳腺癌发病
率几乎翻番。 • 美国部分地区1930s起乳腺癌发病率持续上
升，1940-1982升高65%。 • 美国全国1973-1995各年龄组非裔、白人乳
腺癌发病率上升了10%-51%。
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• 局部治疗目的：去除发生全身性转移的局部危险，保 证一定的局部控制效果。
• 达到这一目的后，过度应用局部治疗对挽救患者生命 并无价值。
• 局部治疗措施的选择主要取决于局部复发危险。
• 在可手术患者，全身性转移危险不影响局部治疗措施 的选择。
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浸润性乳腺癌
治疗原则
➢ 最大限度争取长期生存机会，在保证生存机 会的前提下避免不必要的生活质量损失。
➢ 强调诊治过程的整体性，合理选用、有序应 用、规范实施相应的治疗手段。
➢ 局部治疗措施强调适度。 ➢ 全身性治疗措施强调有选择。
• 本身一般不会有致命危险。 • 很多患者将来会发生浸润癌。 • 浸润癌一般发生在导管原位癌附近。 • 也可以在其他部位出现新癌灶。
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原位癌
局部治疗原则
• 重在防止发生浸润癌。 • 小叶原位癌——双侧全乳切除效果肯定。 • 导管原位癌——患侧全乳切除效果肯定。 • 目前小叶原位癌多主张观察，多数导管原位癌可