血浆置换

血浆置换（Pladma exchange，PE）是将人体的致病物质或毒素从血浆分离弃去或将异常血浆分离后，经免疫吸附或冷却滤过除去其中的抗原或抗体，再将余下的血液有形成分加入置换液回输的一种技术。1956年血浆分离设备问世，1959年Waldenstrom应用于治疗疾病。

一、PE原理

人体循环中的致病因子在一些疾病发病机制中起着重要作用，它可导致器官功能的损害，这些致病因子包括：

（1）自身免疫性疾病中的自身抗体，如IgG、IgM；

（2）沉积组织引起组织损伤的免疫复合物；

（3）过量的低密度脂蛋白；

（4）各种副蛋白，如冷球蛋白及游离的轻链或重链等。

（５）循环毒素，包括过量的药物以及外源性和源性毒性物质等。

PE作用机制归纳如下：（1）PE可以及时迅速有效地清除疾病相关性因子，如抗体、免疫复合物、同种异体抗原或改变抗原、抗体之间量的比例。这是PE 治疗的主要机制。PE对致病因子的清除要较口服或静脉使用免疫抑制剂迅速而有效。

（2）PE有非特异性的治疗作用，可降低血浆中炎性介质如补体产物、纤维蛋白原的浓度，改善相关症状。

（3）增加吞噬细胞的吞噬功能和网状皮系统清除功能。

（4）可从置换液中补充机体所需物质。应该说明的是，PE治疗不属于病因治疗，因而不影响疾病的基本病理过程。针对病因的处理不可忽视。

PE包括两部分，即血浆分离和补充置换液。血浆分离又可分为膜式血浆分离和离心式血浆分离。

二、PE方法及技术要求

（一）离心式血浆分离法。

1、间断性离心式血浆分离。

2、持续性离心分离。

（二）膜式血浆分离

目前已生产出各种类型血浆膜式分离器，它是采用高分子材料制成，膜孔径为0.2-0.4U，除血液的有形成份外都可以通过该膜，膜式血浆分离操作规程条件：

（1）血流量100 ml/min左右。

（2）跨膜压＜50mmHg。

（３）血浆分离速度30-50ml/min。

（３）血浆分离速度30-50ml/min。

（4）必须在血滤机上进行。

1、膜式单滤器血浆分离

目前商业上有不少血浆置换装置及膜分离器可供使用，国有些单位使用GambroAK-10血液透析机进行PE，临床上大部分血浆置换即是单滤器膜式血浆分离的一种；若合并肾功能衰竭，可将血浆分离器与透析器串联使用。

2、膜式双滤器血浆分离（级联滤过）

由于PE需要大量的白蛋白或其他血浆制品，因而提高了治疗费用，同时输入大量血浆也带来了上些副作用，故提出了双滤器血浆分离，这套装置需要经过二个膜滤器。

3、血浆冷却膜分离（冷冻滤过分离法）

用分离器将血浆分离出，立即冷冻至4℃便形成冷冻沉淀（冷凝胨），其中含有冷球蛋白、免疫复合物、补体、毒素、纤维蛋白原等，这些大分子物质因不能通过滤过膜而被弃掉，而白蛋白及其它低分子量蛋白经37℃溶解后（复温后）可回输体，由于冷冻滤过分离法不需要补充白蛋白，因次每次治疗可处理达10L血浆，并可获得明显疗效。

4、膜式血浆分离与特异性免疫吸附偶联。

5、其他分离方法：

（1）膜式分离与离心分离偶联；

（2）自身动脉-静脉PE。

（三）PE具体操作方法（以我院为例）

1、准备用物：AK-10单泵血透机、膜式血浆分离器、血路管、穿刺针等。

2、建立血管通路：外周动静脉直接穿刺或中心静脉插管。

3、NS 500 ml+肝素100mg预冲血浆分离器及血路管。

4、上机（血流速不超过100ml/min），理想的BL100~150ml/min。

5、闭路循环3min，最大限度排除滤且空气，发挥其最大有效滤过面积。

6、调节上下滴速（置换液输入速度与血浆分离速度大致平衡）。

7、观察生命体重（如遇凝血更换血浆分离器）。

8、监视体外循环：

（1）眼观检查

（2）压力测定

（3）凝血程度

三、置换液

（一）置换液补充原则

经典的PE患者丢弃血浆量较多，为了保持机体环境的稳定维持体胶体渗透浓度避免发生威胁生命的体液平衡紊乱，置换液补充要考虑以下原则：

1、等量置换，且血浆滤出速度与置换液输入速度大致相同，尽量避免血容量的波动；

2、保持血浆胶体渗透压正常；

3、维持水、电解质的平衡；

4、适当补充凝血因子和免疫球蛋白，避免降到临界水平以下；

5、减少病毒污染机会；

6、无毒性，不在组织蓄积。

（二）置换液的组成及应用

PE所丢弃的血浆要以相当量的置换液补充，在国外置换液费用占PE费用用的70%。目前常用的置换液有以下几种：

1、白蛋白溶液

20%人类白蛋白制品，使用时用电解质溶液稀释成适当浓度，根据需要随意调整，一般使用4%-5%白蛋白溶液，也有人主3%；若浓度大于6%，易出现高容量，小于2%会导致低容量，为了防止以上并发症，最好测定血浆胶体渗透压，正常值20-30 mmHg。

我院采用5%白蛋白作为ＰＥ置换液，以一次置换２Ｌ血浆为例，５％白蛋白溶液配方大致如下：0.9%NS350ml+20% 白蛋白150 ml，5%GS350 ml+20%白蛋白150ml，0.9%NS400ml+20%白蛋白100ml，新鲜血浆500ml，该配方优点：（１）输入体反应少；（2）传播肝炎机会少。缺点：（1）不含免疫球蛋白；（2）不含补体及凝血因子。

2、新鲜冰冻血浆（Fresh frozen plasmaFFP）

FFP可作为置换液，新鲜血浆分离后，在-20°C以下冻结，有效期1年，含有所有的血浆蛋白质，包括凝血因子，用前以37°C水溶解。缺点：（1）增加肝炎，病毒感染机会；（2）大量输入可导致枸椽酸中毒和低血钙。

选用FFP为部分置换液指征：

（1）PE前，若PT及PTT值延长，PE结束时输2单位FFP；

（2 ）血中纤维蛋白原浓度低于125mg/dl和血小板计数下降；

（3 ）微血管病性血小板减少症（含血栓性血小板减少性紫癜和溶血性尿毒症综合征患者），推荐全部选FFP，血浆代用品最大补充量只能为交换总量的

20 % 。置换量大时，应补充钾盐。

3、晶体液

晶体液与胶体液的比例为1:2，血浆蛋白在50g/L以下者，只能补充胶体液，对一周进行3次PE患者，其中至少有一组置换液应全部使用胶体液。