血浆置换原理与应用

血浆置换原理与应用
首都医科大学附属北京友谊医院庄海舟
血浆置换是一种通过体外血液净化技术，将血浆中的一些大分子物质，诸如自身抗体、免疫复合物、毒物等进行清除，以减轻此类物质对机体的伤害，从而达到逆转病理过程的一种临床治疗方法。

一、血浆置换的原理
血浆置换的主要作用在于可以快速去除一些特殊的致病物质，这些物质包括：尿毒症毒素；各种毒物； IgG 和 IgM 类自身抗体，相对分子质量分别为 15 万 D 和 97 万 D ；循环免疫复合物，相对分子质量 50 万 D ~ 300 万 D ；过量的低密度脂蛋白，相对分子质量 240 万 D ；各种异型蛋白，包括轻链、重链及免疫球蛋白。

（ ppt5 ）图片显示的是血浆置换的一个简单模式图。

可以看出，血液从患者的体内引出，经由血管通路的动脉端引入模式分离器，将血浆从全血中分离出来，然后补充等量的置换液，以清除体内的毒素和致病因子。

补充置换液之后的血液又由血管通路的静脉端流回体内。

二、血浆置换的技术要求
（一）血浆置换技术的发展：放血疗法是最早的血浆置换。

1914 年由 Abel 首创提出血浆清除法； 60 年代开始出现离心式血浆分离器； 70 年代出现膜式血浆分离器，利用血细胞的不同分子量，通过不同的膜孔径分离出来。

近年来，新技术如冷滤过法，双重滤过法等不断涌现并应用于临床。

目前在临床中，最常用的是膜式血浆分离器。

膜式血浆分离器是由生物相容性好的高分子材料制成，主要是中空纤维滤器。

其膜孔径大约在 0.2-0.6 μ m ，其滤过的分子量为6 ~ 600 万的范围，可以进行非选择性或者选择性的分离。

（二）血浆置换的技术要求：
1. 血管通路：连续性离心式血浆置换所需的血流量为 50ml/min ，外周静脉穿刺 ( 如肘前大静脉 ) 基本上可以提供上述血流量。

在进行膜式血浆置换时，血流量要求在 100 ~ 150ml/min ，尤其是选用枸橼酸抗凝技术时，故静脉插管更占优势。

需要长期维持血浆置换治疗的患者 ( 如家族性高脂血症 ) ，建议采用动静脉瘘作为血管通路。

2. 抗凝技术：对于血浆置换而言，抗凝的选择主要有两种，一种是肝素抗凝，一种是枸橼酸抗凝。

（ 1 ）肝素抗凝：一般肝素首剂在 3000 ~ 5000u ，而维持量为 750 ~ 1000u/h ；对有高危出血倾向的患者，必须监测 APTT 结果调整用量，低分子肝素也可应用。

（ 2 ）枸橼酸抗凝：葡萄糖枸橼酸 (ACD) 溶液有两种配方， A 配方 (ACD-A) 内含2.2g/dl 的枸橼酸钠和 0.73g/dl 的枸橼酸； B 配方 (ACD-B) 内含的枸橼酸钠和枸橼酸分别为 1.32g/dl 和 0.44g/dl 。

最常用 ACD-A 。

3. 置换液：血浆置换的置换液主要有 4 ~ 5% 的白蛋白溶液、新鲜冰冻血浆、晶体液或者血浆代用品三大类。

（ ppt11 ）图表显示的是白蛋白溶液和新鲜冷冻血浆优缺点比较。

（ 1 ）白蛋白：其优点主要是无肝炎等传染病的传染风险，可以在室温下保存；过敏反应较少；无需进行 ABO 血型相配。

缺点主要是价格昂贵，不含凝血因子，不含免疫球蛋白。

（ 2 ）新鲜冰冻血浆：优点主要是含有凝学因子、免疫球蛋白、补体，除此之外还含有一些其他的有益因子。

缺点主要是有肝炎或者艾滋病的传染风险，容易出现过敏反应和溶血反应，枸橼酸可以导致低钙血症，必须进行 ABO 血型配合，需要解冻。

三、血浆置换的治疗机制及适应证
（一）血浆置换的治疗机制：主要有清除炎症介质；清除内毒素；补充中和抗体；稀释毒素。

（二）血浆置换的临床适应证：符合下列条件可以采用血浆置换治疗
1. 需要被清除物质分子量较大 ( ＞ 15000) ，一般血液净化技术如血液灌流、高通量血液滤过不能清除；
2. 被清除物质半衰期长，内源性清除途径远不及血浆置换快速；
3. 被清除物质确实是导致疾病发生、发展的重要物质，且传统药物治疗无效。

（三）血浆置换的疾病适应证：主要包括全身性感染或感染性休克；肝功能衰竭、风湿免疫病、药物中毒、重症肌无力及其危象、吉兰 - 巴雷综合征。

根据疗效将血浆置换的适应证分为以下四类：
Ⅰ类：血浆置换是首选的标准治疗方案，它能够逆转疾病的发展，降低器官衰竭率和机体病死率，提高治愈率。

某些疾病还是急诊血浆置换的适应证，例如血栓性血小板减少性紫癜伴有神经系统和肾脏并发症者。

Ⅱ类：血浆置换作为联合治疗中的一类被普遍接受，可以认为是一种辅助或支持性治疗，而不能作为是首选或独立的方法。

Ⅲ类：现有的治疗尚不具有足够的证据证实血浆置换有效。

Ⅳ类：已得到的对照试验显示血浆置换无任何效果。

根据上述四类，美国分类协会提出的适合血浆置换疾病的分类如（ ppt16-17 ）图表所示。

大体可分为肾脏疾病、神经系统疾病、代谢性疾病和其他一些疾病四大类。

四、血浆置换的治疗方案
（一）治疗方案：
1. 每次置换 1 ~ 1.5 个血浆量；
2. 理论上讲，每 24 ~ 36 小时置换 1 次，连续 5 次作为一疗程，但在临床实践中，对于半衰期长的物质 ( 如 IgG) ，可每 48 小时进行 1 次治疗，而对于半衰期短的物质(IgM 、 LDL) ，则疗程可能需适当延长至 10 ~ 14 次；
3. 注意当联合应用糖皮质类固醇、环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素等药物时，会降低浓度出现反跳。

（二）血浆量的计算方法：
1.PV=(1-Hct) × (b+CW)
式中 Hct ：血细胞比容； b ： 1530( 男性 ) 或 864( 女性 ) ； C ： 41( 男性 ) 或 47.2( 女性 ) ； W ：体重 (kg) 。

2.PV=0.0645 ×体重 (kg) × (1-HCT)
PV=35 ~ 40ml/kg 体重，血细胞比容正常， PV 一般以 35ml/kg 体重计算，而血细胞比容低于正常值时，则为 40ml/kg 。

五、并发症及处理
（一）出血：给予补充新鲜冰冻血浆及 Ca 离子，减少肝素抗凝的剂量。

白蛋白置换液消耗凝血因子，置换 1 个血浆量后，凝血时间延长 30% ，而部分凝血时间延长 1 倍，这些改变通常在置换后 4 小时恢复正常。

对于有高危出血倾向的患者 ( 如肺出血、即刻肾穿刺后 ) ，补充 1000 ~ 2000ml FFP 是必需的。

（二）低血容量 / 低血压：引血时流速要慢，如果患者的循环不稳定，可先给予液体输注，待血压相对稳定后再引血。

（三）代谢性碱中毒：补充盐酸精氨酸，监测血气，目标宁酸勿碱。

（四）过敏 / 发热反应：给予抗过敏药物及解热对症处理，可给予适当多补充 Ca 离子，有利于减少过敏反应的发生。

心律失常：维持合适的容量状态，维持电解质的稳定。

低血钙：补充钙离子，推荐 CaCl 2， 800 ～ 1000ml 血浆补充 5 ％ CaCl 220ml 。

高血容量 / 心功能不全：输注胶体时速度要慢，如果是因输注 20% 白蛋白引起，可改为 5% 的白蛋白输注。

感染：乙肝、丙肝、 HIV 。

临床上应使用正规途径来源的血制品，加强宣教，尤其是采用白蛋白作为置换液时，低免疫球蛋白血症总是存在，而且会持续几周时间，如果在此阶段同时合用免疫抑制剂，特别是出现白细胞减少时，感染机会大大提高，大剂量免疫球蛋白(100 ~ 400mg/kg) 静脉注射可能有利于控制感染。

六、总结
血浆置换作为现代血液净化的一种方式，其特点在于能清除大分子的物质，在全身性感染和感染性休克的患者，尚无确定的证据证实有益。

在使用血浆置换的过程中应注意血流动力学的稳定及出血等并发症的发生。