血浆置换基本原理与ICU应用
血浆置换术的护理常规
血浆置换术的护理常规 发表时间：2018-06-27T14:13:35.513Z 来源：《中国医学人文》2018年第5期作者：苟敏[导读] 血浆置换术是一项高风险操作，采用时术前、术中、术后的观察及护理尤为重要，以下进行探讨和总结经验。 苟敏（绵阳市中心医院血液科，四川绵阳 621000） [ 摘要 ] 目的：血浆置换术是一项高风险操作，采用时术前、术中、术后的观察及护理尤为重要，以下进行探讨和总结经验。 [ 关键词 ] 血浆置换；护理常规 血浆置换术：是通过体外血液净化技术，将血浆中诸如自身抗体、免疫复合物、毒物等大分子物质清除，以减轻此类物质对机体伤害，逆转病理过程的一种方法。其目的是减少或去除血浆中的毒性或病理性物质；例如: 生物毒素, 免疫球蛋白, 脂肪。适应症：广泛用于100多种疾病的治疗；对于致病因子或毒性物质广泛存在于血浆中的各种疾病均适用；主要针对中毒性、代谢性、自身免疫病及肝脏疾病（尤其是肝衰竭）等。1992年美国TPE临床应用指南（表）血浆置换是首选的标准治疗方案，它能够逆转疾病的发展，降低器官衰竭率和机体病死率，提高治愈率。某些疾病还是急诊血浆置换的适应证，例如血栓性血小板减少性紫癜伴有神经系统和肾脏并发症者。术前： 要全面评估患者的身体状况。如红细胞压积，凝血功能，电解质，以及生命体征等，查看评估患者的血管状况，尤其是询问有无输血史及过敏史。 术中：过敏反应：通常出现在血浆输注过程中，主要表现为寒战、皮疹、发热和低血压，喉头水肿与心肺功能衰竭少见。在血浆置换之前，应用抗过敏药物如皮质类固醇、异丙嗪、肾上腺素等，可降低严重程度和发生率。在膜式血浆分离中，也有对膜分离器消毒剂过敏的报道。此时在置换前多进行预防性应用抗过敏药，术中降低全血流速或停止分离，术中予地塞米松等抗过敏药。血容量不足，心功能不全时调节液体平衡。 低钙血症:主要表现为口唇与远端肢体皮肤麻木，严重者有肌肉痉挛及心律失常。预防和治疗措施为在开始治疗后15~20分钟静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙10~20ml(注射时间超过15分钟)，每1小时可重复1次。另一类不良反应发生在肾功能不全的患者，枸橼酸代谢物碳酸氢盐不能从肾脏排出，引起代谢性碱中毒。 低钾血症：采用白蛋白溶液进行置换时，白蛋白中不含钾离子，对有低钾的患者更应引起注意，每1个血浆量置换后血钾浓度大约可降低25%，低钾血症偶尔会并发心律紊乱，因此每升白蛋白溶液中加入4mmol的钾将有助于减少此类并发症药物同时被清除：血浆置换理论上能够降低血药浓度，如环磷酰胺、泼尼松、地高辛及万古霉素等，所以对使用这些药物的患者，最好是在置换术后进行输注。 术后： 血浆置换术后，尤其是多次血浆置换，采用白蛋白作为置换液时，低免疫球蛋白血症总是存在，而且会持续几周时间，如果在此阶段同时合用免疫抑制剂，特别是出现白细胞减少时，感染机会大大提高，病毒等的感染也会接踵而至，此时大剂量免疫球蛋白(100~400mg/kg)静脉注射可能有利于感染的控制。 在血浆置换术中，严密监测、严格操作、细心护理，防止并发症的发生，是治疗成败的关键，没有科学的措施，常会有各种并发症的发生，所以要求操作人员必须具备敏锐的观察力和判断力，不断探索，不断积累经验，才能降低并发症的负面作用，提高临床疗效。 参考文献 [1] 王文娟.《透析与人工器官》2006年第12卷4期，38-39 [2] 龚方.血浆置换术的心里护理[J]透析与人工器官，2006，17（4）：63-73
血浆置换操作流程
血浆置换操作流程 血浆置换:是指将患者血液通过血液成份分离机进行离心分离成血浆及血细胞，然后将病体血浆弃掉，回输血细胞及等量置换液的一种临床免疫性疾病治疗技术。 使用材料:四川南格格尔生物医学股份有限公司生产的NGLXCF3000血液成份分离机、配套耗材一次性使用单采血液成份分离器、血液保存液I(ACD—A); 置换液体:晶体液()、胶体液()、或蛋白质液() 操作流程: 一、会诊及确认:首先根据患情况组织相关医护人员进行会诊，对首选血浆置换治疗(教授的PPT中有讲)以及虽非首选但其他方式治疗无效的，经会诊确定实行血浆置换治疗，并制订血浆置换方案;向患者及其家属讲明进行血浆置换的必要性，使用设备及材料的方法、效果，以及可能出现的意外，并签订血浆置换知情同意书。 二、操作前准备:1、四川南格格尔生物医学股份有限公司生产的NGLXCF3000 血液成份分离机、配套耗材一次性使用单采血液成份分离器、血液保存液I(ACD—A);2、生理盐水，复方氯化钠，低分子右旋糖酐葡萄糖，代血浆等。地塞米松针，非那根针。置换液用的新鲜血浆，普通血浆，人血白蛋白等。备用部分抢救药品(抢救车上的药品)。三、血浆置换:再次检查和核对患者信息，按照血液成份分离机使用要求及血浆置换操作指南，检查和运行设备、安装耗材;检查患者穿刺部位，并按标准操作进行静脉穿刺(一般患者肘中静脉穿刺即可，个别患者需进行股静脉或腔静脉穿刺)，然后启动血浆置换程序开始血浆分离和置换，回输其他血液成份和置换液。 具体操作步骤:
1、操作前准备: 选择病人病种，让病人先去洗手间，准备生理盐水，复方氯化钠，低分子右旋糖酐葡萄糖，代血浆等。 地塞米松针，非那根针。 置换液用的新鲜血浆，普通血浆，人血白蛋白等。 备用部分抢救药品(抢救车上的药品)。 2、操作步骤: 1)检查采浆机; 2)接通电源———打开开关; 3)主屏上显示—血液成份分离; 4)按确认键，机器进行自检 (血泵，抗凝剂泵，空气检查泵，离心机后); 5)依据提示，打开离心机盖，关闭离心机盖再打开离心机盖，顺利完成自检。 6)回到主菜单设置参数: 选择血浆采集 每个循环采集量 总采集量 盐水补充量 采血浆速度 回输速度 抗凝剂与全血之比 袖带压力 盐水循环量 按确认键。 7)回到主菜单:
血浆置换疗法
血浆置换疗法 血浆置换(plasma exchange，PE）属于血液净化技术的一部分就是将患者的血液抽出体外后，将血浆中的致病成分选择性地分离后弃去，然后将血浆的其他成分以及所补充的平衡液或白蛋白输回体内，以清除血浆内的致病物质的一种血液净化方法。血浆置换又称血浆分离（plasmaphresis）。“Plasmaphresis”是希腊语，意思是血浆清除（plasma removal）。1914年Abel等最先提出血浆清除法，就是应用沉淀的方法将血浆和血细胞分离，弃去血浆后，再将血细胞和重新配置的白蛋白液输回体内。直到20世纪60年代才出现封闭式的离心分离装置，70年代又发明了膜式血浆分离装置。此后，膜式血浆置换方法得到了广泛的作用。近年，又提出的血浆成分分离，其通过双重膜式滤过（double filtration）或冷滤过（cryofiltration）等方法将血浆的成分进行分离。血浆置换可用于治疗200多种疾病，包括肾小球基底膜抗体肾炎、免疫复合物肾炎、坏死性血管炎肾损害、狼疮性肾炎、血液粘滞性过高综合征、重症肌无力、急性格林巴利综合征、肾移植排异反应等。 血浆置换治疗原理 血浆置换主要是先分离出血浆，再从其中清除某些疾病的相关致病因子，这些因子包括自身免疫性疾病的抗体
（IgG、IgM等）、沉积于组织的免疫复合物、异型抗原和异常增多的低密度脂蛋白和一些副蛋白，如冷凝球蛋白及游离的轻链和重链，有时还包括一些同蛋白结合的毒素。由于血浆置换能直接和快速地清除一些直接导致疾病的因子，所以通过它的治疗常常收到意外的疗效，后者是用一些口服或静脉注射免疫抑制剂所不能达到的。 一般而言，抗体就是IgG，其分子量为150×103左右；而免疫复合物分子量多为100×103左右。换言之，由于它们全部被包含在丢弃血浆之中，因此丢弃血浆（血浆置换）也就等于清除了致病因子。 血浆置换的作用机制还有非特异性的一面，这也是不可忽视的，例如在一些情况下，血浆置换的治疗作用不可能与减少了非特异性的炎性介质有关，如补体和纤维蛋白原，甚至它的一些疗效可能与尚不清楚因子的减少有关。有一项实验报道证明，在血浆置换后脾对自体热变性细胞的清除能力有增加，说明这种疗法能改善一些疾病的网状内皮系统功能。 血浆置换的适应征 据文献报道，血浆置换可用于治疗许多种疾病，随着临床应用的普及，其应用的范围越来越广。常见的疾病包括肾小球基底膜抗体肾炎、免疫复合物肾炎、坏死性血管炎肾损害、狼疮性肾炎、血液粘滞性过高综合征、重症肌无力、急
血浆置换
血浆置换（Pladma exchange，PE）是将人体的致病物质或毒素从血浆分离弃去或将异常血浆分离后，经免疫吸附或冷却滤过除去其中的抗原或抗体，再将余下的血液有形成分加入置换液回输的一种技术。1956年血浆分离设备问世，1959年Waldenstrom应用于治疗疾病。 一、PE原理 人体循环中的致病因子在一些疾病发病机制中起着重要作用，它可导致器官功能的损害，这些致病因子包括： （1）自身免疫性疾病中的自身抗体，如IgG、IgM； （2）沉积组织引起组织损伤的免疫复合物； （3）过量的低密度脂蛋白； （4）各种副蛋白，如冷球蛋白及游离的轻链或重链等。 （５）循环毒素，包括过量的药物以及外源性和源性毒性物质等。 PE作用机制归纳如下：（1）PE可以及时迅速有效地清除疾病相关性因子，如抗体、免疫复合物、同种异体抗原或改变抗原、抗体之间量的比例。这是PE 治疗的主要机制。PE对致病因子的清除要较口服或静脉使用免疫抑制剂迅速而有效。 （2）PE有非特异性的治疗作用，可降低血浆中炎性介质如补体产物、纤维蛋白原的浓度，改善相关症状。
（3）增加吞噬细胞的吞噬功能和网状皮系统清除功能。 （4）可从置换液中补充机体所需物质。应该说明的是，PE治疗不属于病因治疗，因而不影响疾病的基本病理过程。针对病因的处理不可忽视。 PE包括两部分，即血浆分离和补充置换液。血浆分离又可分为膜式血浆分离和离心式血浆分离。 二、PE方法及技术要求 （一）离心式血浆分离法。 1、间断性离心式血浆分离。 2、持续性离心分离。 （二）膜式血浆分离 目前已生产出各种类型血浆膜式分离器，它是采用高分子材料制成，膜孔径为0.2-0.4U，除血液的有形成份外都可以通过该膜，膜式血浆分离操作规程条件： （1）血流量100 ml/min左右。 （2）跨膜压＜50mmHg。 （３）血浆分离速度30-50ml/min。 （３）血浆分离速度30-50ml/min。
血浆置换原理与应用
血浆置换原理与应用 首都医科大学附属北京友谊医院庄海舟 血浆置换是一种通过体外血液净化技术，将血浆中的一些大分子物质，诸如自身抗体、免疫复合物、毒物等进行清除，以减轻此类物质对机体的伤害，从而达到逆转病理过程的一种临床治疗方法。 一、血浆置换的原理 血浆置换的主要作用在于可以快速去除一些特殊的致病物质，这些物质包括：尿毒症毒素；各种毒物； IgG 和 IgM 类自身抗体，相对分子质量分别为 15 万 D 和 97 万 D ；循环免疫复合物，相对分子质量 50 万 D ~ 300 万 D ；过量的低密度脂蛋白，相对分子质量 240 万 D ；各种异型蛋白，包括轻链、重链及免疫球蛋白。 （ ppt5 ）图片显示的是血浆置换的一个简单模式图。可以看出，血液从患者的体内引出，经由血管通路的动脉端引入模式分离器，将血浆从全血中分离出来，然后补充等量的置换液，以清除体内的毒素和致病因子。补充置换液之后的血液又由血管通路的静脉端流回体内。 二、血浆置换的技术要求 （一）血浆置换技术的发展：放血疗法是最早的血浆置换。 1914 年由 Abel 首创提出血浆清除法； 60 年代开始出现离心式血浆分离器； 70 年代出现膜式血浆分离器，利用血细胞的不同分子量，通过不同的膜孔径分离出来。近年来，新技术如冷滤过法，双重滤过法等不断涌现并应用于临床。 目前在临床中，最常用的是膜式血浆分离器。膜式血浆分离器是由生物相容性好的高分子材料制成，主要是中空纤维滤器。其膜孔径大约在 0.2-0.6 μ m ，其滤过的分子量为6 ~ 600 万的范围，可以进行非选择性或者选择性的分离。 （二）血浆置换的技术要求：
血浆置换疗法的临床应用
血浆置换疗法的临床应 用 Company number：【0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108】
血浆置换疗法的临床应用血浆置换是将患者血液的有形成分与血浆分离开，然后将血液的有形成分，需补充的血浆或净化血浆及替代品输回体内，以清除患者血浆内的致病物质，达到治疗的目的。 1. 血浆置换的方法 血浆分离法 离心式血浆分离法是根据血液构成成分的比重不同，通过离心力将血液各成分离开的一种方法。目前主要用于分离血浆，分离血小板及分离白细胞。 间歇式离心式血浆分离法是首先采取患者一定数量的血液，通过离心分离，留取血浆，血小板或白细胞（根据治疗需要），将其余部分返回体内的一种方法。 连续式离心式血浆分离法是将采血，离心分离，返血同时进行的一种方法。克服了前者处理时间长，体外循环血容量多，血管迷走神经反射等缺点。可用于血浆交换，清除白细胞，收集血小板、粒细胞、末梢血干细胞及骨髓浓缩等。 膜式血浆分离法是通过血浆分离器的微孔将血液的有形成分从血浆中分离出去的一种方法。此法比离心式血浆分离法更简便，且可连续进行，是目前较长采用的血浆置换方法。与其它血浆置换方法相比，其特点为：①血液充填量较少；②具有较高的分离能力；③操作简便；④费用比较低。 单纯血浆置换法（plasma exchange PEorPEx）是通过血浆分离器将血液中的红细胞。淋巴细胞。血小板等有形成分与血浆成分分离，弃去血浆，然后将血液的有形成分加入等量的血浆式替代品输回体内的一种方法。本方法一次可置换血浆2-3升，因需大量的血浆或代品用，其费用较高，加之病毒感染等问题，影响了临床应用。 双重膜过滤法（double filtration plasmapheresis，DFPP）是首先用一级膜（血浆分离器）将血液的有形成分与血浆分离开，然后把血浆输入二级膜（血浆成分分离器），选择性的分离含有致病的某种球蛋白，弃去致病球蛋白，将血液有形成分，二级膜净化的血浆及适量的血浆替代品返回患者体内的一种方法。近年来随着科学技术的发展，更多复杂的技术已应用于血浆置换疗法，达到了选择地清除循环血液中的致病物质的目的。 吸附式血浆置换法是通过吸附，选择性清除血浆中致病物质的一种方法。 直接血液灌流法是在体外循环回路中，将全血直接输入吸附器，选择性地清除血液中致病物质的一种方法。优点：①操作简单；②费用低。缺点：因细胞成分直接与吸附材料接触，容易引起血液细胞成分的粘附，变性。
血浆置换护理常规
血浆置换治疗的护理常规 [护理评估] 1、评估患者的意识状态、临床症状、生命体征、体重情况。 2、评估患者的血管状态，如动静脉内瘘的局促触诊和听诊，中心静脉置管的评估等，及时发现并发症，并确保管路通畅。 3、评估患者的辅助检查：血型、血常规、凝血常规或有活动性出血者，应纠正贫血、出血后方可进行。 [护理措施] 1、护士应熟练掌握仪器的性能及操作流程，及常见报警的处理措施。 2、清醒患者给予解释，说明目的，并交待上机后注意事项，争取配合。对昏迷、躁动患者予适当镇静剂和必要的约束，以免患者抓脱导管。 3、严格按照输血“三查八对”原则，双人核对血浆制品无误后方可使用。 4、遵医嘱给予抗凝剂的使用，配置肝素液。选择合适的血浆分离器，肝素盐水（肝素25000ｕ+0.9%生理盐水3000ml）进行4次预冲，排尽空气。 5、设置各种参数，检查管路通畅，先动脉端连接患者，当血浆分离器内的预冲液快排尽时，连接静脉端，开始治疗。 6、血浆开始置换时，血液速度宜慢，观察2-5min,无反应后再以正常速度进行。 7、密切观察生命体征及机器运转情况，包括血流速、血浆流速、动脉压、静脉压、跨膜压和膜内压的变化等。 8、治疗过程中有一名护士专门负责血浆的更换，每次更换时保证无气体进入，并两袋血浆之间用生理盐水冲洗管路。 9、注意观察患者有无过敏反应：有无皮疹、寒战、荨麻疹、胸闷等。若出现过敏反应立即报告医生，给予处理，必要时停止治疗。 10、观察血浆分离器内有无凝血出现。 11、观察患者穿刺点有无出血现象。 [健康教育] 1、告知患者血浆置换的原理和意义，以及如何配合的技巧。 2、告知患者血浆置换过程中可能出现的并发症，嘱患者如有不适及时汇报。依据人民卫生出版社《新编临床护理常规》、《2011版临床护理实践指南》结合科室工作修订 修订时间2012-7-1
血浆置换治疗儿童溶血尿毒综合征专家共识解读(完整版)
血浆置换治疗儿童溶血尿毒综合征专家共识解读（完整版） 溶血尿毒综合征(hemolytic uremic syndrome，HUS)是一类以微血管性溶血性贫血、血小板减少和急性肾衰竭三联征为主要表现的临床综合征，按病因可分为典型HUS和非典型HUS。典型HUS又称腹泻相关性HUS，主要是志贺毒素大肠杆菌引起的HUS(STEC－HUS)；非典型HUS(atypical hemolytic uremic syndrome，aHUS)是指补体旁路调节蛋白的异常。补体调控蛋白包括H因子、I因子、B因子、C3、膜辅蛋白(membrane cofactor protein，MCP)及血栓调节蛋白(thrombomodulin, THBD)等。分为先天性及获得性。随着近几年对HUS 发病的认识，对于病因的治疗大大改善了患儿的预后。 目前国际上陆续发布了HUS治疗的指南和共识[1,2,3]，我国于2017年发布了中国儿童非典型HUS的诊治专家共识[4]，但目前国际上对于血浆置换(plasma exchange，PE)治疗典型及非典型HUS尚存在一定争议，为规范我国儿科医师对HUS的PE治疗，本课题组查阅了文献，结合我国HUS治疗的现状，单就PE治疗儿童HUS制定了共识。现就共识解读如下。 1 关于典型HUS的PE的解读 典型HUS常有腹痛、呕吐及腹泻(脓血便)病史，与大肠杆菌O157型产生的志贺毒素有关。近些年也发现除O157型大肠杆菌感染外，其他病原也可分泌志贺毒素产生HUS表现[5]。志贺毒素可引起血管内皮细胞分
泌过度的VW因子，促进血小板的凝集及黏附。体内及体外实验证实志贺毒素也可诱导补体旁路途径过度活化[6]。 PE可降低升高的VW因子及志贺毒素，抑制补体旁路的过度激活，理论上具有可行性。但目前的研究显示，STEC－HUS患者血中未检测到游离的志贺毒素，也无足够证据表明PE治疗可使STEC－HUS患者获益。在2011年德国爆发的STEC－HUS中，PE被用来治疗251例患者，但未观察到明显的获益[7]。在2013年及以前的美国血浆置换治疗学会(American Society for Apheresis，ASFA)颁布的指南[8,9]上，PE治疗STEC－HUS的推荐等级均为Ⅳ级。但近年有研究显示，PE对典型HUS 的严重神经系统症状改善具有积极作用[10,11]。在2016年ASFA颁布的新版指南进行了调整，将伴有严重神经系统症状的STEC－HUS推荐等级列为Ⅲ级[12]。但若不伴有严重神经系统症状的STEC－HUS，仍不推荐应用。 2 关于aHUS的PE的解读 主要是指由补体旁路途径调节蛋白的异常导致的aHUS，如H因子、I 因子、MCP等基因缺陷或自身抗体的产生，约60%的患者可以检测出补体调节蛋白基因的缺陷[13,14]。血浆治疗包括PE和血浆输注(plasma infusion，PI)。PE可以有效地清除抗体及功能异常的补体调节因子，同时补充缺乏的正常补体调节蛋白。但需要指出的是，不同的补体调节蛋白异常因其分布、作用机制存在差异，对PE治疗反应不同，应该区分对待。 H因子是aHUS的重要调控因子，CFH基因突变在先天性aHUS占比最高，为20%～30%[15]。而获得性aHUS被认为与抗H因子抗体相关，
血液净化相关知识
血液净化在日常生活中我们常它为透析。它的涵义是：把患者的血液引出身体外并通过一种净化装置，除去其中某些致病物质，净化血液，达到治疗疾病的目的。血液净化应包括：血液透析、血液滤过、血液灌流、血浆置换、免疫吸附等。腹膜透析虽然没有将血液引出体外，但其原理都是一样的。血液透析只是治疗慢性肾衰的方法之一。 一血液透析 血液透析，是血液净化中应用最普遍的方法，简称血透，是临床是救治急慢性肾功能衰竭的有效措施，其利用半透膜原理，将患者血液与透析液同时引进透析器，进行弥散，对流，吸附，来清除血液中的毒素和体内潴留的水分，同时补充人体需要的物质，纠正电解质和酸碱平衡紊乱，以此来替代肾脏的部分排泄功能。 1．基本原理 血液透析包括溶质的清除和水分的清除，溶质的清除主要通过扩散和对流，此外还有吸附和分离等。扩散是指半透膜两侧溶液中溶质从化学浓度高侧向低侧转运。这些作用使血液中的代谢废物和过多的电解质向透析液中弥散，透析液中的钙离子、碱基等向血液中扩散。水清除统称为超滤，有两种方式，一种是半透膜两侧溶液的水可由渗透压低侧向渗透压高侧移动，成为渗透：而另一种，液体根据压差移动，液体由静水压力高侧向压力低侧移动（通过在一侧施加正压或在另一侧施加负压）。 2．血液透析装置 血液透析装置主要由透析器，透析液和透析机三部分组成。①透析器是溶质和水交换的场所，是透析治疗的核心部分，目前常用的透析器是空心纤维透析器，空心纤维捆为一束，外有透明的封装外壳，透析器上下各有四个管口，分别是血液和透析液的进口和出口。②透析用水要求清除所有对人体有害的物质，影响透析液电解质浓度的物质和对透析机造成损坏的物质。透析液其成分与人体细胞外液成分相似，主要有钠、钾、钙、镁四种阳离子，氯和碱基两种阴离子，大多透析液有葡萄糖，透析液电解质浓度与正常血浆相近，并可根据患者病情调整。③血液透析机按其功能可分为透析液供给系统，血循环控制系统和超滤控制系统三个部分。 3. 血液透析适应症 （一）急性肾衰竭 出现下列任何一种情况即可进行透析：(1)急性肺水肿，对利尿剂无反应；(2)高钾血症，血钾≥6．5mmol／L；(3)高分解代谢状态；(4)无高分解代谢状态，但无尿两天或少尿四天以上；(5)血尿素氮≥28mmo1／L，血肌酐≥530μmo1／L；(6)内生肌酐清除率小于l0ml／min；(7)血HCO3-浓度小于12 mmo1／L；(8)少尿两天以上，并伴有下列状况之一：体液过多，持续呕吐，烦躁或嗜睡，心电图有高钾血症表现，血钾≥6mmol／L （9）当存在严重高钾血症，即血钾≥7.2mmol／L或严重代谢性酸中毒，即动脉血PH〈7.2时应立即进行透析。 （二）慢性肾衰竭 慢性肾衰竭的透析指证的决定应考虑残余肾功能状态和临床表现状况。血液
血浆置换疗法和临床应用
血浆置换疗法和临床应用 定义和历史： Apheresis 源自于希腊语，意思是通过外力或分离手段使之分开。Hemapheresis （血液成分单采），是指血液中某成分去除后，剩余部分仍回输供者或患者，这种技术于1666年第一次被Richad Lower 博士应用于狗身上。Plasmapheresis 或therapeutic plasma exchange（TPE）（血浆置换疗法）可以被定义为这样一种医疗技术：通过这种医疗技术，血浆从全血中分离出来丢弃或者进一步处理以纠正病理情况，这种医疗技术分别于1902年在法国和1914年在俄罗斯第一次实施。 1960年，Solomon and Fahey使用血浆置换疗法（TPE）治疗高粘滞综合征后，这种技术才开始被接受。随着塑料袋和完整连接管路系统的发展，血浆置换疗法已变得现实可行。 血浆置换疗法的目的： 血浆置换疗法的基本前提是血液中的病原或与病原相关的成分，例如单克隆蛋白、冷球蛋白、免疫复合物、脂蛋白、抗体和各种毒素能够通过自动细胞分离装置和体外循环系统去除[表1]。血浆置换疗法其它潜在的好处在于： 1. 除去网状内皮组织系统中的病理物质； 2. 刺激淋巴细胞克隆，提高细胞毒疗法； 3. 没有注入大量血浆导致超过血管容量风险的可能性。 技术方面： 将血浆从全血中分离出来是血浆置换疗法最基本的技术要求，血库执行过程中最常使用的是离心设备，这些设备具有使细胞选择性清除的优势。虽然离心也能达到选择性清除的目的，膜过滤血浆分离器由于操作方便，目前在临床应用最为广泛采用。 全血浆置换是指血浆成分被替换，血浆分级置换是指为了选择性除去疾病过程中涉及到的病原或病原相关因子，血浆中的部分成分通过二级过滤器和血浆分馏器被分离。为此目的进行的典型治疗程序有超滤、多级过滤和冷却过滤法。 使用吸附柱进行吸附也被应用于选择性或特异性清除病原因子。免疫吸附是一
血浆置换疗法的临床应用
血浆置换疗法的临床应用 血浆置换是将患者血液的有形成分与血浆分离开，然后将血液的有形成分，需补充的血浆或净化血浆及替代品输回体内，以清除患者血浆内的致病物质，达到治疗的目的。 1. 血浆置换的方法 1.1血浆分离法 1.1.1离心式血浆分离法 离心式血浆分离法是根据血液构成成分的比重不同，通过离心力将血液各成分离开的一种方法。目前主要用于分离血浆，分离血小板及分离白细胞。 间歇式离心式血浆分离法是首先采取患者一定数量的血液，通过离心分离，留取血浆，血小板或白细胞（根据治疗需要），将其余部分返回体内的一种方法。 连续式离心式血浆分离法是将采血，离心分离，返血同时进行的一种方法。克服了前者处理时间长，体外循环血容量多，血管迷走神经反射等缺点。可用于血浆交换，清除白细胞，收集血小板、粒细胞、末梢血干细胞及骨髓浓缩等。 1.1.2膜式血浆分离法 膜式血浆分离法是通过血浆分离器的微孔将血液的有形成分从血浆中分离出去的一种方法。此法比离心式血浆分离法更简便，且可连续进行，是目前较长采用的血浆置换方法。与其它血浆置换方法相比，其特点为：①血液充填量较少；②具有较高的分离能力；③操作简便；④费用比较低。 单纯血浆置换法（plasma exchange PEorPEx）是通过血浆分离器将血液中的红细胞。淋巴细胞。血小板等有形成分与血浆成分分离，弃去血浆，然后将血液的有形成分加入等量的血浆式替代品输回体内的一种方法。本方法一次可置换血浆2-3升，因需大量的血浆或代品用，其费用较高，加之病毒感染等问题，影响了临床应用。 双重膜过滤法（double filtration plasmapheresis，DFPP）是首先用一级膜（血浆分离器）将血液的有形成分与血浆分离开，然后把血浆输入二级膜（血浆成分分离器），选择性的分离含有致病的某种球蛋白，弃去致病球蛋白，将血液有形成分，二级膜净化的血浆及适量的血浆替代品返回患者体内的一种方法。近年来随着科学技术的发展，更多复杂的技术已应用于血浆置换疗法，达到了选择地清除循环血液中的致病物质的目的。 1.1.3吸附式血浆置换法
2018儿童血浆置换临床应用专家共识
·标准·方案·指南·儿童血浆置换临床应用专家共识 中国医师协会儿科医师分会血液净化专业委员会 通信作者：吴玉斌，Email：wuyb001＠163.com；沈颖，Email：ying_116sh＠sohu.com DOI：10.3760／cma.j.issn.2095-428X.2018.15.003 Expert consensus documents on clinical application of plasma exchange in pediatrics Blood Purification Specialist Committee of Pediatric Association in Chinese Medical Doctor Association Corresponding author：Wu Yubin，Email：wuyb001＠163.com；Shen Ying，Email：ying_116sh＠sohu.com 血浆置换（plasma exchange，PE）是重要的血液净化方法之一，通过置换原理，弃掉致病因子，同时补充新鲜 血浆或人血白蛋白等物质。1914年Abel等[1]首次提出 PE这一术语的概念，20世纪60年代晚期，离心式PE分离器推出，1978年Tamai等[2]首次提出使用膜式分离 法，1981年Martini首次报道PE用于治疗1例8岁肺出血肾炎综合征患儿。随着疾病发生机制的不断阐明，生物材料、技术的革新及临床实践，PE治疗疾病的适应证逐渐扩大，1986年美国血浆置换协会（American Society for Apheresis，ASFA）第1版特刊对疾病进行了分类，提出PE可用于治疗的疾病；随着研究逐渐增多，证据等级 的提高，在2016年ASFA的PE指南[3]中，PE已被应用于87种疾病，适应证179个，如系统性红斑狼疮（sys- temic lupus erythematosus，SLE）一种疾病对应重症狼疮和狼疮性肾炎2个适应证，尤其在非典型溶血尿毒综合 征（atypical hemolytic uremic syndrome，aHUS）、中重度重症肌无力（myasthenia gravis，MG）、吉兰-巴雷综合征（Guillain-Barre syndrome，GBS）、透析依赖的抗中性粒细胞胞质抗体（anti-neutrophil cytoplasmic antibodies， ANCA）相关急进性肾炎等疾病中作为一线辅助治疗手段，可以挽救生命。 迄今为止，国内外所发表的PE指南均针对成人制定，并无儿童PE临床应用指南或共识；我国儿童PE技术存在地区不均衡、治疗不足及过度应用共存的问题。为进一步规范PE在儿童中的应用，中国医师协会儿科医师分会血液净化专业委员会于2016年10月正式启动制定儿童PE临床应用共识，筛选12种疾病并在全国开展PE应用情况调查，根据流行病学结果及现有的循证医学证据，专业委员会共经过6次讨论，最终选择9种疾病制定此共识。 1 PE的原理 PE本质上是对流，溶剂是血浆，溶质是电解质、氨选系数，系数为1，表示溶质完全可以通过滤过膜进入到废液袋。以金宝TPE2000血浆分离器为例，白蛋白的筛选系数为0.97，总蛋白为0.92，小分子如钾、肌酐、碳酸氢盐的筛选系数为1，因此PE疗法不仅可以清除体内中、小分子的物质，更重要的是清除大分子蛋白、免疫复合物等大分子物质，但小分子的清除远不及血液透析（hemodialysis，HD）和血液滤过（hemofiltration，HF），对水负荷过重的情况也无改善作用。是否采用PE来清除致病性物质，需要考虑拟清除物质的相对分子质量大小、与蛋白的结合率、分布容积，还需考虑是否有更好的药物治疗（如C5单抗治疗aHUS）、治疗花费及患者意愿。 PE只能清除或补充血循环中的物质，不能清除固相中的物质，如膜辅助蛋白（membrane cofactor protein， MCP）是表达于细胞表面的跨膜蛋白，PE不能补充正常的MCP，也不能清除异常的MCP[4]。 2 儿童PE的临床应用 2.1 ANCA相关性血管炎（ANCA-associated vascu-litis，AAV） 2.1.1 概述 血管炎是指以血管壁的炎症和纤维素样坏死为病理特征的一组异质性疾病，可累及各系统、器 官的大动脉、中动脉、小动脉、毛细支气管及小静脉，临床表现复杂多样，且可交叉重叠，常累及的部位为皮肤、肾脏、肺、神经系统等。目前仍无非常明确的诊断标准，血清ANCA阳性是临床疑似AAV的血清学诊断标准。显微镜下型多血管炎（microscopicpolyangitis，MPA）、肉芽肿性血管炎（granulomatosis with polyangiitis，GPA，既往称韦格纳肉芽肿）、嗜酸性肉芽肿性血管炎（eosino-philic granulomatosis with polyangiitis，EGPA，既往称 Churg-Strauss综合征），这3种疾病的病理改变及临床特点相似，且血清ANCA阳性，因此这3种血管炎合称 为AAV。 2.1.2 2016European ·8211·中华实用儿科临床杂志2018年8月第33卷第15期 Chin J Appl Clin Pediatr，August2018，Vol.33，No.15
血浆置换术的护理常规
血浆置换术的护理常规 摘要 ] 目的：血浆置换术是一项高风险操作，采用时术前、术中、术后的观察及 护理尤为重要，以下进行探讨和总结经验。 [ 关键词 ] 血浆置换；护理常规 血浆置换术：是通过体外血液净化技术，将血浆中诸如自身抗体、免疫复合物、 毒物等大分子物质清除，以减轻此类物质对机体伤害，逆转病理过程的一种方法。其目的是减少或去除血浆中的毒性或病理性物质；例如: 生物毒素, 免疫球蛋白, 脂肪。适应症：广泛用于100多种疾病的治疗；对于致病因子或毒性物质广泛存在于血浆中的各种疾病均适用；主要针对中毒性、代谢性、自身免疫病及肝脏疾 病（尤其是肝衰竭）等。1992年美国TPE临床应用指南（表）血浆置换是首选 的标准治疗方案，它能够逆转疾病的发展，降低器官衰竭率和机体病死率，提高 治愈率。某些疾病还是急诊血浆置换的适应证，例如血栓性血小板减少性紫癜伴 有神经系统和肾脏并发症者。 术前： 要全面评估患者的身体状况。如红细胞压积，凝血功能，电解质，以及生 命体征等，查看评估患者的血管状况，尤其是询问有无输血史及过敏史。 术中：过敏反应：通常出现在血浆输注过程中，主要表现为寒战、皮疹、发热和 低血压，喉头水肿与心肺功能衰竭少见。在血浆置换之前，应用抗过敏药物如皮 质类固醇、异丙嗪、肾上腺素等，可降低严重程度和发生率。在膜式血浆分离中，也有对膜分离器消毒剂过敏的报道。此时在置换前多进行预防性应用抗过敏药， 术中降低全血流速或停止分离，术中予地塞米松等抗过敏药。血容量不足，心功 能不全时调节液体平衡。 低钙血症:主要表现为口唇与远端肢体皮肤麻木，严重者有肌肉痉挛及心律失常。预防和治疗措施为在开始治疗后15~20分钟静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙 10~20ml(注射时间超过15分钟)，每1小时可重复1次。另一类不良反应发生在 肾功能不全的患者，枸橼酸代谢物碳酸氢盐不能从肾脏排出，引起代谢性碱中毒。低钾血症：采用白蛋白溶液进行置换时，白蛋白中不含钾离子，对有低钾的患者 更应引起注意，每1个血浆量置换后血钾浓度大约可降低25%，低钾血症偶尔会 并发心律紊乱，因此每升白蛋白溶液中加入4mmol的钾将有助于减少此类并发症药物同时被清除：血浆置换理论上能够降低血药浓度，如环磷酰胺、泼尼松、地高辛及万古霉素等，所以对使用这些药物的患者，最好是在置换术后进行 输注。 术后： 血浆置换术后，尤其是多次血浆置换，采用白蛋白作为置换液时，低免疫 球蛋白血症总是存在，而且会持续几周时间，如果在此阶段同时合用免疫抑制剂，特别是出现白细胞减少时，感染机会大大提高，病毒等的感染也会接踵而至，此 时大剂量免疫球蛋白(100~400mg/kg)静脉注射可能有利于感染的控制。 在血浆置换术中，严密监测、严格操作、细心护理，防止并发症的发生，是治疗 成败的关键，没有科学的措施，常会有各种并发症的发生，所以要求操作人员必 须具备敏锐的观察力和判断力，不断探索，不断积累经验，才能降低并发症的负 面作用，提高临床疗效。
CRRT之实战经验讲解
CRRT之实战经验----华西之经验之谈 感言： CRRT技术用于临床从上个世纪70年代至今已有近40年，无论从治疗模式、抗凝技术、血管通路、运用范围、杂交技术甚至封管液的使用，均发生了翻天地覆的变化。华西肾脏内科付平主任高瞻远瞩，早在2003年就在国内较早的引进了该项技术。由于各个科室对于新技术的不熟悉，早期的开展并不顺利。付平主任及唐万欣副教授耐心在ICU、消化内科、中医科、急诊科、神经内外科等多个科室反复的讲解，终于在2004年得到广泛的开展，目前2009年我院行CRRT时间已达2500h-3000h/月。唐万欣副教授把预冲式枸橼酸抗凝成功应用于临床并成为我院主要的抗凝方式之一。而后苏白海和秦伟副教授进一步开展外周局部枸橼酸抗凝亦取得良好的效果，于此同时，多项技术例如CVVH、CVVHD、CVVHDF、 SLED、PE、HP+CVVH、CPFA等多项技术均顺利开展。除此之外，我科将科研及 产业相结合，自主研发出血液滤过置换基础液（青山利康公司生产）。 http://qslk.net/Product_Show.asp?CID=178&ID=146 在此，我将对我院CRRT的临床开展情况谈谈自己的看法，欢迎大家批评指正。血液净化治疗模式的选择 首先，我先结合国内外文献谈谈关于治疗模式自己的经验。我接触CRRT治疗并不长，从认识到深入了解约2年的时间。可以说是华西提供了很好的平台，拥有非常丰富的病人资源，这是CRRT技术得以飞速发展的前提；而科室对CRRT的大力支持提供了一个非常好的舞台，让CRRT能够充分的展现；而肾脏内科和EICU、ICU及CCU融洽的关系，是让CRRT茁壮成长的重要外部因素。 注：这里还是使用传统的CRRT来命名，其实国内使用连续性血液净化（CBP）命名比较多，而且还有Ronco提出的多器官功能支持（MOST）等，其实是一个意思。言归正传，下面谈谈具体的治疗模式： 1、CVVH从国外最早开展的连续性动-静脉血液滤过（CAVH）但目前国内应用最多的连续性静-静脉血液滤过（CVVH），也是我科开展最多的模式之一。众所周知，血液滤过的设计之初就是能够模拟肾小球滤过的功能，通过对流的方式清除溶质，特别对于中大分子有较好的清除效果。CRRT面对的治疗对象是重症患者，特别是SIRS、CARS、Sepsis、MODS非常常见，而炎症介质在其中的重要作用已经得到公认，所以CVVH似乎成为了此类疾病首选的治疗方式。但细心的学者发现，目前似乎CVVHDF的应用越来越多，而CVVH模式的应用却越来越少。2006KI 的一篇文章指出使用CVVHDF相比较CVVH而言可以提高AKI重症患者的生存率（见附件）。但希望大家注意到剂量问题，该分组中CVVHDF组是在CVVH置换量的基础上加上一定得透析剂量。其实CVVH对小分子也有一定的清除能力，我们研究发现对肌酐等小分子的筛选系数可达100%，只要加大透析剂量也可以加强对小分子的清除。但CVVHDF确实很符合中国的中庸之道，2种模式相结合，可能对大中小分子均有较好的清除能力。理论上讲，使用弥散的方式清除溶质其系数是肯定小于1的，而我们IHD的透析剂量远远超过CVVHDF中的透析剂量 （>40-50倍）。因此相同剂量的CVVH和CVVHDF清除溶质的作用可能并没有多大区别（一家之言）。而我们国内常用的短时CVVH（8-12h）模式在国外是不用 的，为什么呢？该模式（SVVH，暂且这样叫他）和我们常说的SLED或SLED有
血浆置换的操作流程
血浆置换的操作流程 （一）评估和观察要点 1评估中心静脉留置导管管路通畅情况 2观察患者生命体征的变化，记录血压，脉搏，血氧饱和度及各种治疗参数 3观察患者的各项压力指标包括动脉压，静脉压，跨膜压，血浆压，血浆入口压等。 （一）操作要点 血浆置换分为单重血浆置换和双重血浆置换 1单重血浆置换 （1）洗手，戴口罩，戴清洁手套，遵医嘱备齐用物。 （2）核对患者姓名，核对血浆分离器的型号及有效期，置换液及置换方式 （3）开机自检，按照机器要求进行管理连接，预冲管路及血浆分离器 （4）遵医嘱设置血浆置换参数，报警参数，连接体外循
环。 （5）血浆置换治疗开始时，全血液速度宜慢，观察2-5/min，无反应后再以正常速度运行。 （6）观察患者生命体征和机器运行情况，包括全血流速，血浆流速，动脉压，静脉压，跨膜压变化等。 （7）置换量达到目标量后回血，观察患者的生命体征，记录病情变化及血浆置换治疗参数和结果。 2双重置换 （1）洗手，戴口罩，戴清洁手套，遵医嘱备齐用物 （2）核对患者姓名，核对血浆分离器的型号及有效期，置换液及置换方式 （3）开机自检，按照机器要求进行管理连接，预冲管路及血浆分离器 （4）遵医嘱设置血浆置换参数，报警参数，如血浆置换目标量，各个泵的流速或血浆分离流量与血流量比率，弃浆量和分离血浆比率等。 （5）血浆置换治疗开始时，全血液速度宜慢，观察2-5/min，无反应后再以正常速度运行。通常血浆分离器的血流速为80-120ml/min，血浆成分分离器的速度为25-30ml/min.
（6）密切观察患者生命体征和机器运行情况，包括全血流速，血浆流速，动脉压，静脉压，跨膜压变化等。 （7）血浆置换量达到目标量后回血，观察患者的生命体征，记录病情变化及血浆置换治疗参数和结果。 （三）指导要点 1告知患者血浆置换的原理和意义，以及如何配合的技巧。 2告知患者血浆置换过程中可能发生的并发症，嘱患者如有不适及时汇报。 （四）注意事项 1置换中出现低血压，可将分浆速度减慢，加快补浆速度使血压回升，症状不缓解可停止分浆。 2操作过程中动作轻柔，及时调整各种参数。 3血浆置换液应干式加湿，经加温后输入。 4治疗完毕后测量生命体征，嘱咐患者卧床休息30min，下床使动作缓慢勿用力过猛。
血浆置换对MODS的治疗作用
血浆置换对M O D S的治疗作用南方医科大学南方医院麻醉科SICU 杨哲综述陈仲清审校 多器官功能障碍综合征（MultipleOrganDysfunctionSyndrome,MODS）指机体遭受严重创伤、休克或感染后，同时或序贯出现2个或2个以上系统功能不全或衰竭的临床综合征。其死亡率一直高居不下。据文献报道【1】：MODS仅2个器官受累死亡率即达50％；若累及肺及肾脏，死亡率高达80％；4个以上器官受累，死亡率接近100％。因此，研究MODS的有效治疗措施已成为当务之急。近几年来，越来越多的临床医生将注意力集中在血液净化技术上来。本文现就其理论依据及应用现状综述如下： 1、MODS的发病机制 MODS的发病机制非常复杂，早期有⑴感染学说：细菌释放大量内毒素，与脂蛋白结合后激活巨噬细胞，导致大量炎症介质和细胞因子释放，引起机体过度炎症反应。⑵肠道细菌移位学说：肠粘膜对缺血灌注不足十分敏感，创伤、休克等均可使肠粘膜受损，通透性升高，肠内细菌繁殖失控，细菌和内毒素移位侵入肠系膜淋巴结与门静脉循环，从而诱发细胞损害。⑶微循环学说等。目前比较公认的是Bone的免疫失衡学说【2】，即MODS是机体炎症与抗炎反应失衡的结果。当机体遭受严重打击（如严重感染、创伤休克）时，一方面，细菌、内毒素及缺血－再灌注损伤等激活单核－巨噬细胞系统、淋巴细胞、白细胞，合成、分泌大量细胞因子，形成细胞网络，并相互作用，产生细胞因子级联效应，导致组织损伤，并产生临床症状【3】，即全身炎症反应综合征（SystemicInflammationResponseSyndrome,SIRS）。另一方面，促炎因子可诱发机体产生代偿性抗炎反应综合征 （compensaforyanti-inflammatoryresponsesyndrome,CARS），其目的在于下调促炎因子合成，使炎症局限化，恢复体内自稳态，内环境保持稳定。在炎症早期，二者相互制约，处于动态平衡，此时机体的反应仍是有利的。但当炎症未得到良好控制时，则会出现SIRS与CARS的失衡。若促炎反应持续存在并占优势，则表现为SIRS，出现休克、细胞凋亡；若抗炎反应占优势，则可因为免疫功能严重受抑制而导致无法控制的感染，甚至危及生命。无论哪种表现，都是炎症反应失控的结果，均能使自身组织遭受损害，并打击远离器官，导致MODS。因此，可以把SIRS看成是MODS的某一阶段或全过程，MODS 是SIRS/CARS失衡进行性加重的最终结果。 近几年来，对MODS的病理生理变化认识的突破是大量细胞因子和相关炎性介质的发现。其中TNF、IL-6、IL-12【4】被认为是最重要的促炎因子，TNF-α→IL-1→IL-6是细胞因子级联反应的基本过程【5】。研究发现，严重败血症病人体内TNF、IL-1、IL-6水平与疾病严重程度呈正相关【6】，内毒素不仅使TNF、IL-6、IL-8、组织纤维溶解酶原浓度上升，同时损害血管内皮细胞，并激活外源性凝血系统【7，8】，最终使炎症失控，微循环及缺氧状态恶化，最终组织器官受损，发展为MODS。因此人们一直试图寻找能有效清除或拮抗相关炎性细胞和介质的物质，以降低它们在体液中的水平，阻断SIRS的发展。然而细胞因子种类繁多、作用复杂，到目前为止合成的各种抗体往往仅能在一定程度上阻断酶联网络中的某一途径，因此，近20年来，人们开始对借助体外技术直接去除炎性介质的方法感兴趣，其中血液净化是近几年来在治疗SIRS/MODS领域中逐渐发展起来的具有理论和实践双重意义的新技术：包括血液透析、血液滤过、血浆置换、免疫吸附等。特别是血浆置换较其它血液净化方式越来越多地应用于败血症和MODS的治疗。 2、血浆置换概述 血浆置换是血液净化技术的一部分，是指将全血通过膜式滤过或离心泵分为细胞成分和血浆两部分，血细胞输回病人体内，血浆弃之不用，替代以等量的胶体、蛋白、新鲜冰冻血浆等，即通过分离出的血浆清除相关致病因子。1914年，Abel首次提出了血浆分离（plasmapheresis）一词。1878年，瑞典的DeLaval研制成功了开放式联系性乳脂分离装置，对于当时的乳制品生产无疑是一次革命。随着血浆乳制品应用大幅度增加，受乳脂分离装置启发，1948年Cohn研制成了世界上第一台离心式血浆分离机【9】。