冠心病病例讨论

具体措施包括抗血小板聚集、抗心律失常、 预防心律失常、减轻心脏负荷、控制血压、 控制血脂、戒烟，控制饮食，控制血糖。冠 心病相关知识的健康教育，鼓励有计划、适 当的运动锻炼。
三级预防
积极治疗并发症，防治病情进一步恶化，延长 患者寿命，降低致死率，死亡率
转诊指征
1首发心绞痛 2无典型胸痛发作，但心电图ST-T动态改变 3首次发现陈旧性心梗 4新发心梗或可疑心梗 5不稳定型心绞痛 6新进发生的心力衰竭 7正在恶化的慢性心力衰竭 8需要调整治疗方案的患者 9需要进一步检查的患者 10随访中出现新的严重临床疾病 11治疗期间出现不能解释货难以处理的不良反应
心衰分期
心衰的阶段
定义
患病人群举例
阶段A
患者为心衰的高发危险人群，尚无心 高血压、冠心病、糖
（前心衰阶段） 脏的结构或功能异常，也无心衰的症 尿病。
状和（或）体征。
阶段B
患者从无心衰的症状和（或）体征， 左室肥厚、无症状心
（前临床心衰） 但已发展成结构性心脏病。
脏瓣膜病、OMI等。
阶段C
患者已有基础的结构性心脏病，以往 有结构性心脏病伴有
适应证：对于NYHA心功能II~III级、有症状的HFrEF患者， 若能耐受ACEI/ARB，推荐以ARNI替代ACEI/ARB，以进一步降 低心衰的发病率及死亡率（I，B）。
禁忌证：（1）有血管神经性水肿病史；（2）双肾动脉严 重狭窄；（3）妊娠妇女、哺乳期妇女；（4）重度肝损害 （Child-Pugh分级C级），胆汁性肝硬化和胆汁淤积；（5） 已知对ARB或ARNI过敏。
病历汇报
查体：T：36.6摄氏度 P：79次/分 R： 20次/分 BP：145/80mmHg 血氧饱 和度96%，
一般状态尚可，意识清，发育正常，营 养欠佳，扶入病房，查体合作，皮肤粘膜无 苍白，巩膜无黄染，口唇发绀，咽部无充血 ，扁桃体无肿大。双下肺呼吸音弱，双肺可 闻及湿罗音，未闻及干罗音。

心律失常

心房颤动

心功能不全

心功能III级 心衰2度

糖尿病

糖尿病肾病

脑梗塞

双肺炎

局限性肺气肿

胸腔积液

下肢静脉血栓

下肢动脉粥样硬化闭塞症
1、NYHA心功能分级（表2）：心衰症状严重程度与心室功能 相关性较差，但与生存率明确相关。
2、6min步行实验：6min步行距离<150m为重度心衰，150-
病历汇报
患者81岁男性
主诉：间断胸闷、气短9年，加重半月.
现病史：患者9年前多于情绪激动后出现胸闷、 气短，同时伴有呼吸困难，夜间有憋醒，无胸 痛，每次发作约半小时后胸闷症状逐渐缓解， 自觉周身乏力，曾多次于我科住院治疗，给予 抗血小板聚集、调脂、稳定斑块、减低心肌耗 氧量、改善心肌重构、扩冠、利尿、改善心功 能、营养心肌等综合治疗后，
病历汇报
病程中患者无发热，间断咳嗽、咳痰，不易咳出， 周身乏力，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无 抽搐及意识障碍，无腹痛、腹泻、腹胀，无尿 急、尿频、尿痛，饮食尚可，二便正常。
病历汇报
既往史：糖尿病史9年，目前未口服降糖药 物，未监测血糖；脑梗塞病史8年，未遗留 后遗症。下肢静脉血栓、下肢动脉粥样硬化 闭塞症病史1年；否认传染病史；否认食物 药物过敏史；40多年前右眼工伤曾行手术 治疗，否认其他手术外伤史。
5. 用药指导 ： 指导病人按医嘱服药， 告知药物的作用和不良反应。
6. 护理指导： 教会家属心肺复苏的基 本技术以备急用。
谢谢！
尿沉渣：红细胞：151.8/ul ↑、红细胞( 高倍视野)：27/HPF↑、管型：2.7 /ul↑、红细胞形态信息：混合型红细胞
24小时尿蛋白正常： 小于或等于150mg/24H 轻度蛋白尿：<0.5g-1g/24H 中度蛋白尿：<1.0g-3.5g/24H 重度蛋白尿：>3.5g/24H
，宣传冠心病防治知识，重点强化健康活动 方式，包括，合理膳食，不吸烟，经常运动 ，控制体重，良好的社会支持环境，对可控 的危险因素，制定相应的计划和目标值，定 期检测预防动脉粥样硬化和冠心病的发生。
二级预防
对冠心病患者做到早发现、早诊断、早治疗
二级预防能提高患者生活质量，有效降低死 亡率。
病历汇报
化验回报 心肌酶、肾功、离子、血常规、血脂、甲功正
常。 肌钙蛋白I：0.522 ng/ml↑ （7-11） 肌钙蛋白I ：0.288 ng/ml↑（7-12） 肌钙蛋白I : 0.146 ng/ml↑ （7-19） BNP：20487.00pg/ml↑（7-11） BNP：26536pg/mL↑（7-12） BNP：6858pg/mL↑（7-19）
病历汇报
心室率79次/分，心律绝对不齐，第一心音 强弱不等，未闻及病理性杂音。腹软，无压 痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未触及。双下肢 浮肿。专科查体：意识清，问话可正确回答 ，查体合作。双眼位居中，双眼运动充分， 无眼震，双侧额纹对称，伸舌居中，双侧鼻 唇沟对称，双侧肢体肌力、肌张力正常，双 侧腱反射对称，双侧病理征阴性，颈软，克 氏征阴性。
我国新时期卫生工作方针
“将基层全科医生作为全民健康的“守门人 ，以基层为重点，以改革创新为动力，预防 为主，中西医并重，将健康融入所有政策， 人民共建共享。推动卫生工作：“以治病为 中心”，向以“以健康为中心”转变”；
冠心病三级预防
一级预防 针对健康人群和高危人群，以健康教育为主
健康指导
1. 饮食调节：低脂肪﹑低胆固醇清淡饮食 2. 戒烟：戒烟是心肌梗死后的二级预防的重
要措施，应积极劝导病人戒烟。 3. 康复指导：建议病人出院后进行康复训练，
适当的运动可以提高病人的心理健康水平 和生活质量﹑延长存活时间。
4.心理指导：指导病人保持乐观平和的心 情正确对待自己的病情，创造一个良好的 身心修养环境。
病历汇报
肝功：总蛋白：59.8g/L↓、白蛋白： 32.7g/L↓
糖化血红蛋白A1c：7.1%↑。 尿常规：尿蛋白2+、尿红细胞3+。 尿24小时尿蛋白：1.25g/24h↑
病历汇报
彩超：胆囊壁粗糙、肝肾间少量积液、肝脾 胰肾声像图未见异常。
彩超：膀胱壁粗糙、前列腺增大伴回声不均 匀。
以下情况者慎用：（1）血肌酐＞221 μmol/L（2.5 mg/dl） 或eGFR＜30 ml·ml-1·1.73m-2；（2）血钾＞5.4 mmol/L； （3）症状性低血压（收缩压＜95 mmHg）。
二、药物治疗
(一)利尿剂 (二)ACEI (三)β受体阻滞剂 (四)醛固酮受体拮抗剂 (五)ARB (六)地高辛 (七)伊伐布雷定 (八)神经内分泌抑制剂的联合应用：金三角→诺欣妥 (九)有争议、正在研究或疗效尚不能肯定的药物
病历汇报
肺部CT：双肺炎性病变、右肺上叶微小结 节 、局限性肺气肿、心影增大，心包少量 积液、大血管壁钙化，冠脉走行区高密度影 ，请结合临床。双侧胸腔积液。
超声心动：EF：46% 左房增大、室间隔 增厚、左心整体收缩功能减低、主动脉瓣少 量反流、二、三尖瓣少量反流。
临床诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病
（临床心衰阶段） 或目前有心衰的症状和（或）体征。 症状、体征。
阶段D
患者有进行性结构性心脏病，虽经积
（难治性终末期)） 极的内科治疗，休息时仍有症状，且
需要特殊干预。
因心衰须反复住院， 且不能安全出院者
ຫໍສະໝຸດ Baidu疗
1、沙库巴曲缬沙坦钠片*诺欣妥 50mg 一 日两次口服
2、呋塞米片*速尿片、螺内酯 各20mg 每日一次口服
病历汇报
患者好转出院，末次出院时间：2018-12-22， 出院诊断“冠状动脉粥样硬化性心脏病、心律 失常、心房颤动、心功能不全、心功能III级 心衰II度、胸腔积液、糖尿病、脑梗塞、高同 型半胱氨酸血症、下肢静脉血栓、下肢动脉粥 样硬化闭塞症”，院外病情相对稳定。半个月 前患者因情绪波动后再次出现胸闷、气短，自 觉较前加重，并伴有食欲减退，周身乏力不适， 患者及家属为进一步诊治就诊于我院，门诊以 “冠心病”收入院。
3、阿托伐他汀钙片*立普妥片 10mg 每 晚一次口服
4、枸橼酸莫沙必利片*快力片5mg 一日三 次口服
推荐血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI ）对于HFrEF患者推荐应用ACEI（I，A）或ARB（I，A）或
ARNI（I，B）抑制肾素-血管紧张素系统，可联合应用β受 体阻滞剂，对于特定患者还可联合应用醛固酮受体拮抗剂， 以降低心衰的发病率和死亡率。所有HFrEF患者均应使用 ACEI，除非有禁忌证或不能耐受（I，A）。