张炳厚教授辨治咳嗽的经验

张教授在临床治疗咳嗽时，多根据“五脏六腑皆令
人咳”的理论，既抓住咳嗽这一主证，又重视兼证，仔 细辨别是肺直接受邪而咳，还是他脏病变损及肺而致咳
嗽，并找出病本所在，确定病位、病因和传变关系，而 采取相应的治疗措施，取得明显疗效。
或咯血痰、黄痰，重则痛引缺盆，口燥声嘶，苔薄白， 脉浮数。肺咳不已，大肠受之，咳喘而遗矢。治疗当以
按：张教授临证时善于抓住主证，患者干咳痰少、 咽痒、便于、舌苔薄黄欠津、脉细数。辨证为温燥伤肺
证，秋令气候干燥，燥热伤肺，肺为热灼，气阴两伤， 失其清肃润降之常，故干咳无痰，治宜清燥热、养气阴， 以清金保肺立法，用清燥救肺汤加减化裁，辨证准确， 故效果明显。 病例２：患者，女性，６８岁。主诉：反复咳喘５年， 加重１月。患者慢性阻塞性肺病病史５年，间断使用吸 入激素治疗，１月前受凉后咳嗽加重，咳稀白痰、量多， 喘促，乏力气短，动则喘甚，下肢浮肿，身体困重，畏 风畏寒，平素易感，心悸自汗，时有头晕目眩，口干口 苦，心烦易怒，小便短少，舌苔白滑，脉浮滑。诊断为
而见干咳，痰有咸味，或动则气喘、呼多吸少，甚则咳 逆倚息不得卧，舌绛无苔，脉细数。肾咳不已，膀胱受
之，咳而遗尿。治以温肾化气、泻肺行水，或补肾纳气，
或滋补肺肾，可用真武汤、人参胡桃汤、麦味地黄汤等
１五脏六腑皆令人咳 张教授认为“五脏六腑皆令人咳”是中医整体观念的 典型体现，说明咳嗽的发生虽然主要在肺，但其他脏腑病 变亦可累及肺，导致肺的宣发肃降功能失常而引起咳嗽。 １．１肺咳：咳喘，喉间有痰、痰难咯出、咳白涎痰， 加减。
板蓝根、白茅根、天花粉、生地炭、双花炭、丹皮、赤
郁于皮肤不散，结成大小青紫瘀点，色若葡萄，发在遍 体”。亦有中医名家认为本病属“血风疮”，为血热受风 所致。张教授认为，本病多因血热壅盛兼感风邪，风热
与血热相搏，壅盛聚毒，迫血妄行，血不循经，溢于脉 络，凝滞成斑；病程日久或反复发作，脾气不足，气虚
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３－４２４６．２０１２．１２．０３５ 基金项目：国家中医药管理局中医皮肤病学重点专科：国 家临床重点专科（中医皮肤科专业） 作者单位：１００００７首都医科大学附属北京中医医院皮肤科
・１１４１・
痰：干咳少痰或痰如线粉，选药多用麦冬、天冬、花粉、
芳香化浊；对于津伤而咳者，加天花粉清热以生津；对
于风热壅阻于上，咽痛项肿甚者，加马勃、元参。痰多 者，加桑皮、浙贝母。
３．３
川贝、鸭梨等。⑤风痰：痰稀兼泡沫，药物多用前胡、 防风、制南星、牛蒡子等。⑥顽痰：病史长、病情重、
痰难出、痰不尽，药物用风化硝、生牡蛎、鹅卵石、旋
感，于是肺气壅遏不宣，清肃失常，影响肺气的出入，
引起咳嗽。由于四季之邪不同，临床分为风寒、风热及
燥热等不同咳嗽。内伤咳嗽为他脏有病，肺脏受累，或 肺脏本身之病，治宜祛邪止咳、扶正补虚，采用如培土 生金、金水相生诸法治疗。
３．１
清燥润肺、养阴益气。方用清燥救肺汤加减：炙桑皮
１５ １０ ３０
ｇ、冬桑叶１０ ｇ、生石膏２０ ｇ、阿胶珠１０ ｇ、川贝母 ｇ、炙杷叶２０ ｇ、潞党参３０ ｇ、桃杏仁各１０ ｇ、麦冬 ｇ、肥知母１２ ｇ、润元参１５卧信前胡２０ ｇ、青黛（包
后气短，自汗等，前方加生黄芪３０ ｇ、潞党参２０ ｇ益 气固表扶正。
（本文编辑：樊红雨）
张志礼教授治疗过敏性紫癜的经验
李伟凡
张志礼教授（１９３０～２０００年）曾任首都医科大学
不摄，脾不统血，血不归经，亦可外溢而致紫癜。
附属北京中医医院皮肤性病科主任，北京市赵炳南皮肤 病医疗研究中心主任，中西医结合皮肤科学的首创者和
１对病因病机的认识 中医将本病归属“葡萄疫”范畴，记载见于《外科 正宗》：“葡萄疫，其患多生ｄ，ＪＤ，感受四时不正之气，
疾病的疗效。张教授治疗过敏性紫癜，将本病辨证分为
血热证、脾虚证二个主要证型。血热证主症表现为发病
骤然，出现紫癜斑色鲜红、新疹不断、自觉瘙痒，可伴 有咽痛，发热，关节疼痛，腹痛，血尿等。舌质红苔白 或薄黄，脉弦滑或细数。治法为清热凉血、活血散风， 方药用凉血五根汤加减，常用药物为紫草根、茜草根、
宣肺解表、滋阴润肺或补益肺气为主，方用止嗽散、沙
２止咳先治痰，重视调理肺气 随着生活条件的改善，超重、肥胖之人日益增多， 此类患者的体质多以痰湿为患，加之工作紧张、生活压
参麦冬汤、百合固金汤、补肺汤等加减。 １．２脾咳：咳嗽痰多，因痰而嗽，进食甘甜油腻食物
加重，动则咳甚，神衰嗜卧，面色萎黄，腹胀水肿，身 重无力，苔腻脉濡。脾咳不已，胃受之，咳甚则呕。治
近２０年来，典型的风寒咳嗽越来越少，据临床观察，
患风寒咳嗽兼气虚的患者越来越多，常表现为咳嗽反复发 作，遇劳尤甚，咳痰清稀，不耐风寒，易感冒等。针对此 型咳嗽，张教授多用人参败毒散加减治疗。 ３．２麻杏甘石汤加减治疗热性咳嗽：凡因热致咳喘，
无论外感或内伤咳嗽，张教授均使用麻杏甘石汤加减清 宣肺热，收效良好。张教授强调，用此方麻黄与石膏的
３０
治宜解表与化饮并重，故投以小青龙汤。张教授认为，
使用本方的辨证要点为咳喘，痰多而稀，舌苔白滑，脉 浮，凡咳嗽见以上症状者均可使用，对于有喘证者，多 加用沉香面降逆平喘，葶苈子泻肺平喘。
（收稿日期：２０１２—０６．２７）
ｇ。服药７剂，患者咳喘明显减轻，浮肿消退，乏力、
畏寒好转，大便通畅，小便自利。仍有咳嗽痰黏，活动
力大，情志因素也是导致咳嗽难愈的重要因素。针对上
述两种病因，张教授提出“止咳先治痰，治痰兼治气”
宜健脾燥湿、化痰止咳或补脾益肺，方用二陈汤合三子 养亲汤、六君子汤加减。 １．３心咳：咳则心痛，喉中梗状，咳吐泡沫痰或血痰，
咳逆倚息不得卧，心烦尿赤，甚则舌肿咽痛，舌尖红少 苔，脉细数。心咳不已，小肠受之，咳而遗尿。治宜补 益心肺，可用保元汤加减。
顺，治咳降气是重要环节。外邪袭肺，痰气交阻，必用
１．４肝咳：发则咳逆上气，咳嗽时面赤，痛引两胁， 甚则不可转侧，症状随情绪波动而增减，舌苔黄少津脉
弦。肝咳不已，胆受之，胆咳之状，咳而口苦，甚则呕 胆汁。治当清肺平肝，顺气降火，以加减泻白散合黛蛤
微苦降气，因肺为清虚之脏，微苦可降，可用紫苏、杏
仁，甚则用苏子、莱菔子、旋复花等，若需重降可用葶 苈子、沉香等。
开拓者，国家有突出贡献专家，享受国务院政府特殊津 ２辩证治疗方法 张教授治疗皮肤病主张辨证与辨病相结合。治疗时
贴。张志礼教授行医多年，学贯中西，治疗皮肤病经验 丰富，疗效显著。现将张志礼教授治疗过敏性紫癜的临
床经验介绍如下。
既要明确中医对疾病的中医辨证要点，又要掌握现代医 学对此病的认识和中药的现代研究，抓住主要矛盾，发 挥中西医各自的长处。在符合中医辨证论治理论前提 下，参考现代药理研究成果选用适合的中药，提高治疗
张教授将痰分为六种辨治：①湿痰：痰白而稀，选
药多用半夏、橘红、陈皮、胆南星等。②寒痰：痰稀而 清，多选用白芥子、干姜等。③热痰：痰黄而黏稠，多 用栝萎仁、竹沥、黄芩、贝母、天竺黄、桑皮等。④燥
万方数据
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・专家经验・
张炳厚教授辨治咳嗽的经验
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散加减。
１．５
张炳厚教授是国家中医药继承工作第二、三、四批
师承老师、国家级名老中医，从医５０余年，奠定了扎
肾咳：咳而腰背相引痛，或五心烦热，阴火上炎
实的中医基础，积累了丰富的临床经验，尤其对咳嗽的
辨证治疗有独到见解，笔者从师学习多年，对其治疗咳 嗽的经验总结如下。
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３－４２４６．２０１２．１２．０３４ 基金项目：国家中医药管理局全国名老中医传承工作室建 设项目一张炳厚名老中医传承工作室 作者单位：１０００１０首都医科大学附属北京中医医院肾病科 通信作者：张胜容，Ｅｍａｉｌ．．ｂｊｚｙｚｓｒ＠ｓｉｎａ．ｃｏｒｎ
比例一定是１：３～１：５，按此比例，两味发汗药相伍
反不发汗。对于挟湿而见胸脘痞闷者，加藿香、郁金以
万方数据
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wenku.baidu.com按：患者慢性阻塞性肺病多年，素体肺气虚，母病
慢性阻塞性肺病急性加重，证属素体肺肾气虚、风寒犯 肺、肺失宣降。治宜温肺化饮、止痰平喘、利水。方用 小青龙汤加味：炙麻黄１５ ｇ、川挂枝１０９、杭白芍１５
小青龙汤加减治疗风寒咳嗽：临床上，小青龙汤
煎）３ ｇ、炙甘草１０ ｇ。患者服药７剂后咳嗽明显减轻， 咽痒消失，胸闷憋气消失，大便调，效果甚佳。再服７ 剂药后咳退。
常用于治疗风寒咳嗽，痰多而稀者。有人认为本方治咳 治喘不治痰，实属误解。本方宣肺利饮，间接治痰，对 痰多而稀者十分适宜。痰稀而量多者，张教授常加茯苓、 苏子、莱菔子和浙贝母。对于喘甚而体实者，张教授用 本方多重用炙麻黄１５～２０ ｇ，效果明显。
清燥救肺汤治疗肺燥咳嗽：本方为治疗燥热伤肺
复花等。痰不易咯出者，可选用海浮石、海蛤壳、黛蛤
散、川贝母、橘络、栝萎仁、鸭梨皮。
的主要方剂。因肺燥多干咳无痰，所以张教授常加入川
贝母、地骨皮以润肺止咳；加麦冬、知母以润肺清火。 华北地区近年来，夏秋少雨，冬春少雪，患燥咳者甚多， 所以本方的应用范围也越来越大。 ３．４百合固金汤治疗肺肾阴虚咳嗽：肺‘肾阴虚、虚火 上炎之咳嗽，张教授常用百合固金汤。因为肺燥咳嗽， 久必伤肾，母病及子也，若兼有肾阴虚者，可投此方， 鲜有罔效者。
的观点，针对咳嗽兼痰多者重视治痰、治气，治咳嗽用 宣肺法时，如表邪祛而痰未净，必继治其痰，咳嗽才不 易复发。对于痰湿咳嗽，痰虽去而本尚虚者，应予健脾 法以杜生痰之源，但若痰与外邪相挟时，则不可健脾，
理应先治标痰。治痰时多选用陈皮、枳壳、厚朴、柴胡、
旋复花等降气，使气行而痰白下，即所谓“善治痰者， 不治痰而治气”。张教授尤其重视降气，认为肺以降为
４典型病例 病例１：患者，女性，３５岁。主诉：咳嗽４月。症
３张教授治疗咳嗽的常用方剂 张教授将咳嗽分为外感、内伤两大类。外感咳嗽病 起于肺， ‘旦受邪，或从口鼻入，或从皮毛入，肺卫受
见：咳嗽４个月，干咳为主，痰少，伴咽干咽痒，胸闷 憋气，易感冒，心烦，大便偏干，畏风，口干，舌苔薄 黄欠津，脉细数。外院查：肺部ＣＴ、肺功能均正常。 西医诊断为慢性咳嗽，证属温燥伤肺、气阴两伤，治宜
张教授总结治痰有六法：①攻法：用于痰湿重，本 不虚者，代表方如礞石滚痰汤、一捻金。②消法：药用 焦三仙、莱菔子、枳壳等。③和法：选用陈皮、半夏、 二陈汤。④补法：以六君子汤健脾补气，六味地黄丸补
肾，加五味子名为都气丸，可滋肾纳气。⑤温法：白芥
子或二陈汤加炮姜，或小青龙汤合二陈汤、三子养亲汤。
⑥清法：选方如泻白散、清气化痰汤，药用桑白皮、贝 母、黄芩等。
ｇ、
及子，久必伤肾，肺肾气虚为本。此次受凉后，风寒外
袭，首先犯肺，加之表寒引动内饮，水寒射肺，肺失清 肃，肺气不宣，故见咳喘，痰多而稀，对外寒内饮之证，
淡干姜５ ｇ、北细辛５ ｇ、五味子１０ ｇ、法半夏２０ ｇ、炙
甘草３０ ｇ、款冬花３０ ｇ、苦杏仁２０ ｇ、葶苈子１５ ｇ、麦
冬１０ ｇ、沉香（研末冲服）６ ｇ、建泽泻３０ ｇ、茯苓皮
芍、生槐花、荆芥、防风等。关节疼痛者，加稀签草、 络石藤、防己；腹痛者，加延胡索、木香、五灵脂；血 尿者加小蓟、蒲黄炭，藕节等。其中紫草根、板蓝根、
双花炭有清热凉血解毒之功，清血分毒热，茜草根、白
茅根、生地炭、牡丹皮、赤芍、生槐花清热凉血止血，
万方数据