慢性咳嗽经验性治疗分析

慢性咳嗽的经验性治疗

同济大学附属同济医院呼吸内科

邱忠民

一般情况

●定义：以咳嗽为唯一或主要症状，持续8周以上且

胸片未见明显异常者

●发病率：在不吸烟成年人群中高达10%～40%

Janson C. Eur Respir J, 2001, 18:647-654●危害：损害身体脏器机能，对心理和社会功能造成

负面影响，降低生活质量

French CT. Chest, 2005, 127: 1991-1998

马伟，邱忠民等。Cough，2009，5:7●难题：及时有效控制咳嗽症状，解除患者痛苦

治疗方法

●病因导向治疗：先明确病因，治疗基础疾

病. 标准方法

●经验性治疗：针对可能病因的试验性治疗.

补充手段

黄漾，邱忠民等，中华全科医师杂志，2009, 8: 112-114

病因导向治疗

定义：

在明确引起慢性咳嗽病因的基础上进行针对性治疗, 通过控制原发病来消除或缓解咳嗽

病因导向治疗(历史)

●1981年Irwin根据咳嗽感受器传入神经的部位和分布，

首先提出慢性咳嗽病因的解剖学诊断流程

●1991年Irwin将24小时食管pH检测纳入该诊断流程，提

高了GERD的诊断灵敏度

●1999年Brightling将诱导痰细胞分析技术引入，增加了

EB的识别能力

●近年来，美、日、中、英等各国相继颁布了慢性咳嗽的

诊治指南

病因导向治疗的分类

●test all, then treat

先全面检查,后针对性治疗

●step by step

边检查,边治疗

黄漾，邱忠民等，中华全科医师杂志，2009, 8: 112-114

病因导向治疗分类(test all, then treat)

赖克方等，中华结核和呼吸杂志，2009,32:407-413

病因导向治疗分类(step by step)

特发性咳嗽+

咳嗽变异型哮喘

-支气管扩张剂

ACEI 相关咳嗽无

24小时食管pH 监测

起病前上呼吸道感染史

病毒感染后咳嗽

鼻炎或鼻窦炎

组胺H 1受体拮抗剂或加大环内酯类抗生素

嗜酸粒细胞性支气管炎

上气道咳嗽综合征

胃食管反流性疾病

抗反流治疗

-考虑慢性咳嗽的其他原因

病因不明

组胺支气管激发试验

慢性咳嗽

ACEI

停服ACEI

咳嗽消失

咳嗽无改变

咳嗽消失

咳嗽消失

诱导痰中嗜酸粒细胞

糖皮质激素

+

咳嗽消失

咳嗽无改变

咳嗽无改变或减轻

咳嗽消失

有

咳嗽无改变或减轻

咳嗽无改变或减轻

魏为利，邱忠民等，Respiration,2009, 77: 259-264

病因导向治疗

●test all, then treat 诊治时间短,费用较昂贵

先全面辅检：鼻旁窦X线片、支气管舒张或激发试验、诱

导谈细胞分析、食管24小时pH监测、纤维支气管镜和胸

部CT等，推出可能病因，再针对性治疗来确诊

●step by step 费用相对少,诊治时间长

先对某一病因进行辅检，建立疑似诊断，通过疗效明确或排除该病因。然后再对其它病因进行检查治疗，直至所有病因明确并控制咳嗽

Morice AH. Eur Respir J, 2004, 24: 481-492

病因导向治疗(意义)

●明确了慢性咳嗽的常见病因

上气道咳嗽综合症、咳嗽变异型哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎和胃食管反流性咳嗽

●揭示多种病因同时存在, 提高治愈率

慢性咳嗽三联征Palombini BC. Chest, 1999, 116: 279-284

治愈率可达84～98% Singh A. Am J Respir Crit Care Med, 2007, 176: 946

病因导向治疗(局限性)

●明确病因需要一定的诊断设备，在基层医院难

以开展

●较多辅助检查增加医疗费用

●部分有创辅助检查会带来一定痛苦

●完成辅助检查花费时间,延缓初始治疗,延长诊治

周期

●少数患者经全面检查仍可能无法确诊

●仅能建立疑似诊断，无法预测针对性治疗的疗

效

经验性治疗

定义：

无病因诊断依据时，根据病情和可能病因给予相应治疗措施，通过治疗反应来确立或排除诊断，以尽快控制咳嗽症状和治疗疾病

经验性治疗(实施基础)

●常见病因较明确

●常见病因有相应治疗措施

上气道咳嗽综合症－抗组胺药物

咳嗽变异型哮喘－支气管扩张剂和糖皮质激素

嗜酸粒细胞性支气管炎－糖皮质激素

胃食管反流性咳嗽－质子泵抑制剂

●常见病因无恶性疾病

慢性咳嗽的病因(Irwin RS,1990)

咳嗽病因构成比PNDS41% CV A24% GERD21%慢支5%支扩4%其它5%

慢性咳嗽的病因(Brightling CE,1999)

咳嗽病因例数（构成比）PNDS20（24%）

CV A16（17.6%）

病毒感染后咳嗽12(13.2%)

嗜酸细胞性支气管炎12(13.2%) GERD7(7.7%）

原因不明6(6.6%) COPD6(6.6%)

支扩5(5.5%)

ACEI相关咳嗽4(4.4%)

肺癌2(2.2%)

肺间质纤维化1(1.1%)