2011ASM慢性咳嗽经验性治疗

表现无特异性,没有确诊检查手段,经验性治疗有 诊断和治疗双重作用
Pratter MR, Chest, 2006, 129: 63S–71S
UACS
第一代抗组胺药为一线和特异性治疗药物 口服数天至1周起效 变应性鼻炎可鼻内吸入激素 伴脓涕脓痰者：加用抗生素
CVA
症状:以干咳为主，日轻夜重，常咳醒，无喘息 体征：肺部无哮鸣音
GERC
大剂量质子泵抑制剂（PPI）
奥美拉唑20-40mg Bid po，或同等效价的PPI
部分患者需辅以促胃动力药（吗丁啉等） 调整生活方式：戒烟、酒和减肥等 用药至少8周才能判断效果，疗程3月以上 药物治疗无效并不能完全排除此病 多数患者1-2周起效，超过4周见效者很少
经验性治疗的策略
临床线索导向策略 常见病因导向策略 诊断流程和经验性治疗相结合策略
肺功能：通气功能和支气管舒张试验可正常,气道 反应性增高
支气管扩张剂（β 受体激动剂）治疗有效为确诊 依据 临床怀疑但无法行气道反应性检查证实时，经验 性治疗有助于明确诊断和控制咳嗽
Dicpinigaitis PV, Chest, 2006, 129: 75S-79S
CVA
支气管扩张剂（口服或吸入）1周，如有效， 继续维持
王志虹等，中国医学科学院学报,2007
940例慢性咳嗽病因分布
咳嗽病因 咳嗽变异性哮喘 上气道咳嗽综合征 嗜酸细胞性支气管炎 胃食管反流性咳嗽 感染后咳嗽 病因分布（%） 46%（437例） 32%（304例） 9%（87例） 9%（83例） 6%（60例）
ACEI相关
其他
5%（46例）
1%（6例）
缩短初始治疗时间,尽快缓解症状
减少有创检查痛苦,提高依从性
经验性治疗有效也是确诊病因的必备条件 经验性治疗无效,可排除一些病因,缩小辅检范围
常见病因慢性咳嗽的经验治疗
UACS
CVA
EB
GERC
UACS
病史:常有慢性鼻炎和鼻窦炎病史 典型症状：慢性咳嗽、鼻后滴流或清咽喉动作 体征：咽后壁黏膜充血、水肿、肥厚，淋巴滤泡 增生呈“卵石”样改变，可附黏液性或脓性分泌 物 鼻旁窦X线：慢性鼻窦炎者鼻旁窦黏膜模糊、增 厚>6 mm和窦腔液平
进行针对性治疗, 通过控制原发病来 消除或缓解咳嗽症状
病因导向治疗的历史渊源
1981年Irwin根据咳嗽感受器传入神经的部位和分 布，首先提出慢性咳嗽病因的解剖学诊断流程 1991年Irwin将24小时食管pH检测纳入该诊断流 程，提高了GERD的诊断灵敏度 1999年Brightling将诱导痰细胞分析技术引入，增 加了EB的识别能力 近年来，美、日、中、英等各国相继颁布了慢性 咳嗽的诊治指南
上海交通大学附属第一人民医院呼吸科
同济大学附属同济医院呼吸科 中国医学科学院北京协和医院呼吸科
周新
邱忠民 许文兵
中山大学第一附属医院消化内科
沈阳军区总医院呼吸科 浙江大学第二附属医院呼吸科
陈旻湖
陈萍 沈华浩
病因导向治疗的分类
test all, then treat 先全面检查,后针对性治疗
step by step 边检查,边治疗
24% 21% 5% 4%
其它
5%
慢性咳嗽的病因
咳嗽病因
(Brightling CE,1999)
例数（构成比）
PNDS CVA 病毒感染后咳嗽 嗜酸细胞性支气管炎 GERD 原因不明 COPD 支扩 ACEI相关咳嗽 肺癌 肺间质纤维化
20 （24%） 16 （17.6%） 12 (13.2%) 12 (13.2%) 7 (7.7%） 6 (6.6%) 6 (6.6%) 5 (5.5%) 4 (4.4%) 2 (2.2%) 1 (1.1%)
病因导向治疗
test all, then treat 诊治时间短,费用较昂贵 先全面辅检：鼻旁窦X线片、支气管舒张或激发 试验、诱导谈细胞分析、 24小时食管pH监测、 纤维支气管镜和胸部CT等，推出可能病因，再针 对性治疗来确诊 step by step 费用相对少,诊治时间长 先对某一病因进行辅检，建立疑似诊断，通过疗 效明确或排除该病因。然后再对其它病因进行检 查治疗，直至所有病因明确并控制咳嗽
嘶和胸骨后疼痛等）
临床线索导向策略
虽然疑似病因的经验性治疗取得成功的可能性较大，但 仍应注意其局限性 鼻后滴流感或咽喉清洁感并非UACS所特有，也见于 GERC Pawar S, Am J Rhinol, 2007, 21: 695-701
部分患者缺乏对病因诊断有参考价值的其它症状或体征
20%的UACS可无鼻后滴流感和咽喉清洁感
French CT, Chest, 2005, 127: 1991-1998
难题：病因复杂，部分病例到处求医，仍然诊 断不明，咳嗽症状无法控制
治疗方法
病因导向治疗：
先明确病因，治疗基础疾病. 标准方法
经验性治疗：
针对可能病因给予试验性治疗. 补充手段
病因导向治疗
定义：
在明确引起慢性咳嗽病因的基础上
非老年组
76 ( 41.5) 43 ( 23.5) 3 (1.7) 7 ( 3.7) 25 (13.7) 12 (6.6) 3 (1.7) 1 (0.5) 13 (7.1) 183(100)
魏为利,邱忠民等，Respiration，2009
经验性治疗的优点
简单方便,利于在基层医院推广
无需大量辅助检查,节省医疗费用
EB
吸入糖皮质激素为标准治疗
起效慢, 2周以上起效,最大疗效几个月
主张先短程口服激素，待咳嗽减轻后再改 为吸入 泼尼松 25-30mg/天 1-2周，后改为吸入
口服激素2周无效，可排除该病
GERC
慢性咳嗽，伴或不伴反流症状 上消化道钡餐：钡剂反流 胃镜：食管炎 食管24小时pH监测 优点：最敏感和特异，对确诊很有帮助
临床线索导向策略
根据病史和临床表现，推测慢性咳嗽的可能病因， 并给予针对性治疗
各种病因的典型临床表现如下：
UACS：慢性咳嗽、鼻后滴流感或咽喉清洁感 CVA：以干咳为主，运动时或夜间咳嗽明显，不伴有喘 息或呼吸困难 EB：以干咳为主，或伴少量黏痰 GERC：慢性咳嗽，伴或不伴反流症状（反酸、烧心、声
鼻炎或鼻窦炎
组胺H1受体拮抗剂或 加大环内酯类抗生素
咳嗽消失
糖皮质激素
咳嗽无改变 或减轻
咳嗽消失
咳嗽变异型哮喘
咳嗽消失
咳嗽无改变 或减轻
24小时食管 pH监测
+
抗反流治疗
咳嗽无改变 咳嗽消失
上气道咳嗽综合征
嗜酸粒细胞性支气管炎
考虑慢性咳嗽 的其他原因
特发性咳嗽
病因不明
胃食管反流性疾病
魏为利,邱忠民等，Respiration，2009
心因性咳嗽 胃食管反流性疾病 原因不明
3 (1. 7%) 1 (0. 6%) 12 (6. 7%)
慢性咳嗽病因分布
咳嗽病因
嗜酸细胞性支气管炎 鼻炎/鼻窦炎 咳嗽变异型哮喘 变应性咳嗽 胃食管反流 慢性咽炎 感冒后咳嗽 慢性支气管炎 支气管扩张症 左心衰竭 肺间质纤维化 病因未明
病因分布（%）
22%（51例） 17%（39例） 14%（31例） 12%（28例） 12%（27例） 8%（18例） 5%（11例） 4%（10例） 1%（ 2例） 0.5%（ 1例） 0.5%（ 1例） 4 % （9例）
余莉,邱忠民等，中华结核和呼吸杂志,2009
不同年龄慢性咳嗽病因分布
病因
咳嗽变异性哮喘 上气道咳嗽综合征 ACEI相关咳嗽 胃食管反流性疾病 嗜酸粒细胞性支气管炎 病毒感染后咳嗽 支气管扩张症 心因性咳嗽 特发性咳嗽 合计
老年组
36 (34.6) 20 (19.3) 17 (16.3) 11 (10.6) 8 (7.7) 2 (1.9) 0 (0) 1 (0.9) 9 (8.7) 104(100)
赖克方等，中华结核和呼吸杂志,2006
慢性咳嗽病因分布
咳嗽病因 咳嗽变异性哮喘 病因分布（%） 62.3%（66例）
上气道咳嗽综合征
胃食管反流性咳嗽 感染后咳嗽 ACEI相关 嗜酸细Hale Waihona Puke Baidu性支气管炎
14.1%（15例）
10.4%（11例） 3.8%（4例） 2.8%（3例） 1.9%（2例）
病因未明
4.7%（5例）
经验性治疗的实施基础
慢性咳嗽的常见病因已经比较明确
常见病因都有相应治疗措施
UACS CVA EB GERC －抗组胺药物 －支气管扩张剂和糖皮质激素 －糖皮质激素 －质子泵抑制剂
常见病因无恶性疾病
慢性咳嗽的病因(Irwin RS,1990)
咳嗽病因 构成比
PNDS
CVA GERD 慢支 支扩
41%
Morice AH, Eur Respir J, 2004, 24: 481-492
病因导向治疗的优点
可明确慢性咳嗽的常见病因
上气道咳嗽综合症、咳嗽变异型哮喘、嗜酸粒细胞性支气 管炎和胃食管反流性咳嗽等
可发现多种病因的同时存在, 提高治愈率
慢性咳嗽三联征 治愈率可达84～98%
Palombini BC, Chest, 1999, 116: 279-284 Singh A, Am J Respir Crit Care Med, 2007, 176: 946
如不能完全控制,可联合吸入糖皮质激素
无法吸入或吸入激素加重咳嗽时,可先短程 口服激素控制症状,再改吸入 停药又复发,需要较长时间的吸入激素
EB
干咳
无气道高反应性
诱导痰中嗜酸粒细胞增多（≥2.5%）
糖皮质激素治疗有效，支气管扩张剂无效
临床表现提示，但无法行诱导痰检查，可 试用糖皮质激素
Brightling CE，Chest, 2006, 129:116S–121S
阳性率低，非首选检查
缺点：尚未普及，是有创检查，不能发现非
酸性反流,结果如何解释未达共识 阳性不能预测抗反流治疗效果
经验性治疗是目前推荐的首选诊断和治疗方法
1.Irwin RS, Chest, 2006, 129: 80S -94S 2.Patterson RN, Eur Respir J, 2004, 24:724-727
病因导向治疗的局限性
明确病因需要一定的诊断设备，在基层医院难以 开展 较多辅助检查增加医疗费用 部分有创辅助检查会带来一定痛苦 完成辅助检查花费时间,延缓初始治疗,延长诊治 周期 少数患者经全面检查仍可能无法确诊 如只能建立疑似诊断，无法预测针对性治疗的疗 效
经验性治疗
定义：
无病因诊断依据时，根据病情和可能病 因给予相应治疗措施，通过治疗反应来确 立或排除诊断，以尽快控制咳嗽症状和治 疗疾病
Pratter MR, Ann Internal Med, 1993, 119: 977-983
75%的GERC可缺乏典型的烧心和胸骨后疼痛
Irwin RS, Chest 1998; 114:133S–181S
虽有相应病史及临床表现，但不是慢性咳嗽的病因
慢性鼻炎或反流性食管炎, 无症状EB
余莉,邱忠民等, Lung 2010.
慢性咳嗽的经验性治疗
南京医科大学第一附属医院
殷凯生
慢性咳嗽概述
定义：以咳嗽为唯一或主要症状，持续8周以上 且胸片未见明显异常者 发病率：在不吸烟成年人群中高达10%～40%
Janson C, Eur Respir J, 2001, 18:647-654
危害：损害身体脏器机能，对心理和社会功能 造成负面影响，降低生活质量
慢性咳嗽的病因
咳嗽病因
特应性咳嗽(AC) 咳嗽变异型哮喘(CVA) 副鼻窦支气管综合征(SBS) AC+哮喘 AC+ SBS ACEI相关咳嗽
(Fujimura M, 1999) 例数(构成比)
89 (49. 4%) 28 (15. 5%) 20 (11. 1%) 11 (6. 1%) 10 (5. 6%) 6 (3. 3%)
病因导向治疗分类(test all, then treat)
赖克方等，中华结核和呼吸杂志，2009
病因导向治疗分类(step by step)
慢性咳嗽 起病前上呼吸道感染史 ACEI
咳嗽无改变
停服 ACEI
咳嗽消失
感染后咳嗽
咳嗽无改变 或减轻
组胺支气管激发试验
诱导痰中嗜酸粒细胞
有
无
+
ACEI相关咳嗽 支气管扩张剂
中美咳嗽诊治指南研讨会（2005, 广州）
与会专家：Irwins（美国胸科医师学会主席）Fujimura M（日本咳嗽研究会主席）等
广州会议2008.4.3
苏州会议2008.6.27
参加指南修订的单位
卫生部中日友好医院呼吸科 广州呼吸疾病研究所 第三军医大学新桥医院呼吸科 江苏省人民医院呼吸科 南京军区总医院耳鼻咽喉头颈外科 首都医科大学附属同仁医院 林江涛 陈荣昌、赖克方、钟南山 王长征 殷凯生 王秋萍 张罗