慢性咳嗽经验性治疗
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French CT. Chest, 2005, 127: 1991-1998 马伟，邱忠民等。 Cough ，2009 ，5:7
? 难题：及时有效控制咳嗽症状，解除患者痛苦
治疗方法
? 病因导向治疗：先明确病因，治疗基础疾 病. 标准方法
? 经验性治疗：针对可能病因的试验性治疗. 补充手段
黄漾，邱忠民等，中华全科医师杂志，2009, 8: 112-114
咳嗽消失
胃食管反流性疾病
魏为利，邱忠民等，Respiration,2009, 77: 259-264
病因导向治疗
? test all, then treat 诊治时间短 ,费用较昂贵
先全面辅检：鼻旁窦X线片、支气管舒张或激发试验、诱 导谈细胞分析、食管24小时pH 监测、纤维支气管镜和胸 部CT 等，推出可能病因，再针对性治疗来确诊
病因导向治疗
? 定义： 在明确引起慢性咳嗽病因的基础上进
行针对性治疗, 通过控制原发病来消除或 缓解咳嗽
病因导向治疗(历史)
? 1981年Irwin 根据咳嗽感受器传入神经的部位和分布， 首先提出慢性咳嗽病因的解剖学诊断流程
? 1991年Irwin 将24小时食管pH检测纳入该诊断流程，提 高了GERD的诊断灵敏度
例数（构成比） 20 （24% ） 16（17.6% ） 12 (13.2%) 12 (13.2%) 7 (7.7% ）
6 (6.6%) 6 (6.6%) 5 (5.5%) 4 (4.4%) 2 (2.2%) 1 (1.1%)
慢性咳嗽的病因(Fujimura M, 1999)
咳嗽病因
特应性咳嗽(AC) 咳嗽变异型哮喘(CVA) 副鼻窦支气管综合征(SBS) AC+ 哮喘 AC+ SBS
赖克方等，中华结核和呼吸杂志,2006,29:96-99
? 1999年Brightling 将诱导痰细胞分析技术引入，增加了 EB的识别能力
? 近年来，美、日、中、英等各国相继颁布了慢性咳嗽的 诊治指南
病因导向治疗的分类
?test all, then treat
先全面检查,后针对性治疗
?step by step
边检查,边治疗
黄漾，邱忠民等，中华全科医师杂志，2009, 8: 112-114
? step by step 费用相对少 ,诊治时间长
先对某一病因进行辅检，建立疑似诊断，通过疗效明确或 排除该病因。然后再对其它病因进行检查治疗，直至所有 病因明确并控制咳嗽
Morice AH. Eur Respir J, 2004, 24: 481-492
病因导向治疗(意义)
? 明确了慢性咳嗽的常见病因
无病因诊断依据时，根据病情和可能 病因给予相应治疗措施，通过治疗反应来 确立或排除诊断，以尽快控制咳嗽症状和 治疗疾病
经验性治疗(实施基础)
? 常见病因较明确
? 常见病因有相应治疗措施
上气道咳嗽综合症
－抗组胺药物
咳嗽变异型哮喘
－支气管扩张剂和糖皮质激素
嗜酸粒细胞性支气管炎 －糖皮质激素
胃食管反流性咳嗽
慢性咳嗽的经验性治疗
同济大学附属同济医院呼吸内科
邱忠民
一般情况
? 定义：以咳嗽为唯一或主要症状，持续 8周以上且 胸片未见明显异常者
? 发病率：在不吸烟成年人群中高达 10%～40%
Janson C. Eur Respir J, 2001, 18:647-654
? 危害：损害身体脏器机能，对心理和社会功能造成 负面影响，降低生活质量
-
+
诱导痰中嗜酸粒细胞?
ACEI相关咳嗽 支气管扩张剂
组胺H1受体拮抗剂或 加大环内酯类抗生素
咳嗽消失
上气道咳嗽综合征
特发性咳嗽
有
糖皮质激素
咳嗽消失
咳嗽无改变 或减轻
嗜酸粒细胞性支气管炎
病因不明
咳嗽无改变
无
或减轻
24小时食管 pH 监测
咳嗽消失
咳嗽变异型哮喘
+
-
考虑慢性咳嗽 的其他原因
咳嗽无改变
抗反Fra Baidu bibliotek治疗
病因导向治疗(局限性)
? 明确病因需要一定的诊断设备，在基层医院难 以开展
? 较多辅助检查增加医疗费用 ? 部分有创辅助检查会带来一定痛苦 ? 完成辅助检查花费时间 ,延缓初始治疗 ,延长诊治
周期 ? 少数患者经全面检查仍可能无法确诊 ? 仅能建立疑似诊断，无法预测针对性治疗的疗
效
经验性治疗
?定义：
嗜酸细胞性支气管炎 鼻炎/鼻窦炎 咳嗽变异型哮喘 变应性咳嗽 胃食管反流 慢性咽炎 感冒后咳嗽 慢性支气管炎 支气管扩张症 左心衰竭 肺间质纤维化 病因未明
22% （51例） 17% （39例） 14% （31例） 12% （28例） 12% （27例） 8% （18例） 5% （11例） 4% （10例） 1% （ 2例） 0.5% （ 1例） 0.5% （ 1例） 4% （9例）
ACEI 相关咳嗽 心因性咳嗽 胃食管反流性疾病 原因不明
例数(构成比)
89 (49. 4%) 28 (15. 5%) 20 (11. 1%) 11 (6. 1%) 10 (5. 6%) 6 (3. 3%) 3 (1. 7%) 1 (0. 6%) 12 (6. 7%)
慢性咳嗽病因分布
咳嗽病因
病因分布（%）
上气道咳嗽综合症、咳嗽变异型哮喘、嗜酸粒细胞性支 气管炎和胃食管反流性咳嗽
? 揭示多种病因同时存在, 提高治愈率
慢性咳嗽三联征
Palombini BC. Chest, 1999, 116: 279-284
治愈率可达84～98% Singh A. Am J Respir Crit Care Med, 2007, 176: 946
病因导向治疗分类(test all, then treat)
赖克方等，中华结核和呼吸杂志，2009,32:407-413
病因导向治疗分类(step by step)
起病前上呼吸道感染史
慢性咳嗽
ACEI
停服 ACEI
咳嗽无改变
咳嗽消失
病毒感染后咳嗽 鼻炎或鼻窦炎
咳嗽无改变 或减轻
组胺支气管激发试验
－质子泵抑制剂
? 常见病因无恶性疾病
慢性咳嗽的病因(Irwin RS,1990)
咳嗽病因 PNDS CVA GERD 慢支 支扩 其它
构成比 41% 24% 21% 5% 4% 5%
慢性咳嗽的病因(Brightling CE,1999)
咳嗽病因
PNDS CVA 病毒感染后咳嗽 嗜酸细胞性支气管炎 GERD 原因不明 COPD 支扩 ACEI 相关咳嗽 肺癌 肺间质纤维化
? 难题：及时有效控制咳嗽症状，解除患者痛苦
治疗方法
? 病因导向治疗：先明确病因，治疗基础疾 病. 标准方法
? 经验性治疗：针对可能病因的试验性治疗. 补充手段
黄漾，邱忠民等，中华全科医师杂志，2009, 8: 112-114
咳嗽消失
胃食管反流性疾病
魏为利，邱忠民等，Respiration,2009, 77: 259-264
病因导向治疗
? test all, then treat 诊治时间短 ,费用较昂贵
先全面辅检：鼻旁窦X线片、支气管舒张或激发试验、诱 导谈细胞分析、食管24小时pH 监测、纤维支气管镜和胸 部CT 等，推出可能病因，再针对性治疗来确诊
病因导向治疗
? 定义： 在明确引起慢性咳嗽病因的基础上进
行针对性治疗, 通过控制原发病来消除或 缓解咳嗽
病因导向治疗(历史)
? 1981年Irwin 根据咳嗽感受器传入神经的部位和分布， 首先提出慢性咳嗽病因的解剖学诊断流程
? 1991年Irwin 将24小时食管pH检测纳入该诊断流程，提 高了GERD的诊断灵敏度
例数（构成比） 20 （24% ） 16（17.6% ） 12 (13.2%) 12 (13.2%) 7 (7.7% ）
6 (6.6%) 6 (6.6%) 5 (5.5%) 4 (4.4%) 2 (2.2%) 1 (1.1%)
慢性咳嗽的病因(Fujimura M, 1999)
咳嗽病因
特应性咳嗽(AC) 咳嗽变异型哮喘(CVA) 副鼻窦支气管综合征(SBS) AC+ 哮喘 AC+ SBS
赖克方等，中华结核和呼吸杂志,2006,29:96-99
? 1999年Brightling 将诱导痰细胞分析技术引入，增加了 EB的识别能力
? 近年来，美、日、中、英等各国相继颁布了慢性咳嗽的 诊治指南
病因导向治疗的分类
?test all, then treat
先全面检查,后针对性治疗
?step by step
边检查,边治疗
黄漾，邱忠民等，中华全科医师杂志，2009, 8: 112-114
? step by step 费用相对少 ,诊治时间长
先对某一病因进行辅检，建立疑似诊断，通过疗效明确或 排除该病因。然后再对其它病因进行检查治疗，直至所有 病因明确并控制咳嗽
Morice AH. Eur Respir J, 2004, 24: 481-492
病因导向治疗(意义)
? 明确了慢性咳嗽的常见病因
无病因诊断依据时，根据病情和可能 病因给予相应治疗措施，通过治疗反应来 确立或排除诊断，以尽快控制咳嗽症状和 治疗疾病
经验性治疗(实施基础)
? 常见病因较明确
? 常见病因有相应治疗措施
上气道咳嗽综合症
－抗组胺药物
咳嗽变异型哮喘
－支气管扩张剂和糖皮质激素
嗜酸粒细胞性支气管炎 －糖皮质激素
胃食管反流性咳嗽
慢性咳嗽的经验性治疗
同济大学附属同济医院呼吸内科
邱忠民
一般情况
? 定义：以咳嗽为唯一或主要症状，持续 8周以上且 胸片未见明显异常者
? 发病率：在不吸烟成年人群中高达 10%～40%
Janson C. Eur Respir J, 2001, 18:647-654
? 危害：损害身体脏器机能，对心理和社会功能造成 负面影响，降低生活质量
-
+
诱导痰中嗜酸粒细胞?
ACEI相关咳嗽 支气管扩张剂
组胺H1受体拮抗剂或 加大环内酯类抗生素
咳嗽消失
上气道咳嗽综合征
特发性咳嗽
有
糖皮质激素
咳嗽消失
咳嗽无改变 或减轻
嗜酸粒细胞性支气管炎
病因不明
咳嗽无改变
无
或减轻
24小时食管 pH 监测
咳嗽消失
咳嗽变异型哮喘
+
-
考虑慢性咳嗽 的其他原因
咳嗽无改变
抗反Fra Baidu bibliotek治疗
病因导向治疗(局限性)
? 明确病因需要一定的诊断设备，在基层医院难 以开展
? 较多辅助检查增加医疗费用 ? 部分有创辅助检查会带来一定痛苦 ? 完成辅助检查花费时间 ,延缓初始治疗 ,延长诊治
周期 ? 少数患者经全面检查仍可能无法确诊 ? 仅能建立疑似诊断，无法预测针对性治疗的疗
效
经验性治疗
?定义：
嗜酸细胞性支气管炎 鼻炎/鼻窦炎 咳嗽变异型哮喘 变应性咳嗽 胃食管反流 慢性咽炎 感冒后咳嗽 慢性支气管炎 支气管扩张症 左心衰竭 肺间质纤维化 病因未明
22% （51例） 17% （39例） 14% （31例） 12% （28例） 12% （27例） 8% （18例） 5% （11例） 4% （10例） 1% （ 2例） 0.5% （ 1例） 0.5% （ 1例） 4% （9例）
ACEI 相关咳嗽 心因性咳嗽 胃食管反流性疾病 原因不明
例数(构成比)
89 (49. 4%) 28 (15. 5%) 20 (11. 1%) 11 (6. 1%) 10 (5. 6%) 6 (3. 3%) 3 (1. 7%) 1 (0. 6%) 12 (6. 7%)
慢性咳嗽病因分布
咳嗽病因
病因分布（%）
上气道咳嗽综合症、咳嗽变异型哮喘、嗜酸粒细胞性支 气管炎和胃食管反流性咳嗽
? 揭示多种病因同时存在, 提高治愈率
慢性咳嗽三联征
Palombini BC. Chest, 1999, 116: 279-284
治愈率可达84～98% Singh A. Am J Respir Crit Care Med, 2007, 176: 946
病因导向治疗分类(test all, then treat)
赖克方等，中华结核和呼吸杂志，2009,32:407-413
病因导向治疗分类(step by step)
起病前上呼吸道感染史
慢性咳嗽
ACEI
停服 ACEI
咳嗽无改变
咳嗽消失
病毒感染后咳嗽 鼻炎或鼻窦炎
咳嗽无改变 或减轻
组胺支气管激发试验
－质子泵抑制剂
? 常见病因无恶性疾病
慢性咳嗽的病因(Irwin RS,1990)
咳嗽病因 PNDS CVA GERD 慢支 支扩 其它
构成比 41% 24% 21% 5% 4% 5%
慢性咳嗽的病因(Brightling CE,1999)
咳嗽病因
PNDS CVA 病毒感染后咳嗽 嗜酸细胞性支气管炎 GERD 原因不明 COPD 支扩 ACEI 相关咳嗽 肺癌 肺间质纤维化