直肠癌教学查房

生理功能
直肠的主要生理功能：排便。
直肠分泌的粘液帮助粪便的排出，也能吸收 少量的水、盐、葡萄糖和部分的药物，排便时 通过结肠的蠕动，粪便由乙状结肠送至直肠， 刺激肠壁神经丛，产生便意。排便时肛管外括 约肌反射性松弛，粪便经肛门排出体外，排便 后括约肌收缩，肛门紧闭。但若经常抑制便意 ，粪便在大肠内停留过久，水份被吸收而变干 硬，易造成便秘。
肠道准备
➢ 术前3天进少渣半流饮食，术前2天进无渣流质饮食，术前1天禁食，以减少 粪便和容易清洗肠道。
➢ 术前3天口服肠道抗生素，抑制肠道细菌，预防术后感染。如甲硝唑、庆大 霉素等。
➢ 术前1天口服复方甘露醇。 ➢ 术前给予清洁灌肠 （适用于不完全梗阻的病人），至排出液为黄色透明液体
或清水样便为止
体征 直肠指诊多可扪及直肠内肿块，指套上染有血迹，晚期可有狭窄,手指不能通过。
病理分型
肿块型（也称菜花型):向肠腔内生长，预后相对较好。 溃疡型:多见，向肠壁深层生长并向周围浸润，易发生出血、
感染或穿孔，转移较早。 浸润型:癌肿沿肠壁周圈浸润，使肠腔狭窄，预后较差。
肿块型
浸润型
溃疡型
转移途径 淋巴转移（最常见）
影像学检查：钡剂灌肠检查；腔内B超；CT检查等。因对直肠癌的诊断帮助 不大，故不列为常规检查。
大便隐血试验：是高危人群的初筛方法及普查手段。
处理原则
手术切除为主，辅以化疗、放疗等综合治疗。
手术治疗: ⑴局部切除术 ⑵腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术） ⑶经腹腔直肠癌切除术（直肠前切除术，Dixon手术） ⑷经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术） ⑸姑息性手术 非手术治疗 化疗、放疗、局部治疗、中医药治疗等
腹胀：注意肠梗阻发生。 下肢静脉血栓形成 造口观察
胃肠减压
持续胃肠减压5-10天，并保持有效的负压吸引。 观察胃管插入的长度。 至造口开放、胃肠功能恢复正常后方可拔除。
引流管
保持盆腔及腹腔引流管通畅。 妥善固定引流管。 观察引流液的性质、颜色、量。如引流量多，且为
病例导入
患者，范玉梅，女，78岁，病案号：287877，主因间断性腹痛、腹胀、血便3月余，于5月15日经门 诊收入科。患者缘于3月前无明显诱因出现腹痛、腹胀，伴有血便，为暗红色，就诊于当地医院，给予消炎 对症治疗后好转，之后腹痛腹胀明显加重，大便次数增多，每日约3-4次，为稀水样血便，就诊于301医院行 肠镜示：距肛门2-6cm处可见肠腔环周不规则隆起，考虑结肠癌；病理回报：直肠中分化腺癌。为求进一步 治疗，于5月15日门诊以“直肠癌”收入我科。患者于5月18日在全麻腹腔镜下行直肠癌根治术+乙状结肠造 瘘术，手术顺利，术后恢复良好。
护理查体
入院评估： T:37℃，P:80次/分，R:22次/分，BP:120/80mmHg，身高：
160cm，体重：56kg，患者神志清楚，格拉斯评分15分，精神差 ，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，营养良好，无明显水肿，慢 性病容，听力减退，视力正常，口腔正常，牙齿正常，舌苔正常， 自动体位，皮肤正常，无压疮，无疼痛。 过敏史：无 既往史：有关节炎病史4年，慢性胃病4年，均自行服药。
直肠癌教学查房
概述
直肠癌是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的恶性肿瘤，是消化道常见的恶性肿 瘤之一。由粘膜和粘膜下层发生，生长迅速,容易转移，术后容易复发，直肠癌的发病率 仅次于胃癌，我国发病率以45岁左右为中位数，青年人发病率有上升趋势。
大肠解剖图
解剖概要 直肠是结肠的延续，上接乙状结肠，下接肛管。
癌前病变
直肠慢性炎症刺激
病因
饮食因素：高脂肪、 高蛋白和低纤维饮食
遗传因素
症状
排便异常 即直肠刺激症状，如便意频繁，下坠，便不尽感， 甚者有里急后重，并可伴腹胀，下腹不适等。 粪便反常 如血便、粘液便、或脓血便。甚者有粪形变细等。 梗阻症状 为直肠被癌肿梗阻，有排便困难、粪少便闭、伴腹 痛、腹胀。甚者可见肠型并有肠鸣亢强等。
手术治疗 全麻腹腔镜下行腹会阴联合直肠癌根治术 （Miles手术）
饮食及营养
评估和改善患者的营养状态，测量体重，增加营养，可摄入高蛋白、高 热量、高维生素、易消化的少渣饮食。
对于严重营养不良和水电解质紊乱者，给予胃肠外营养治疗，纠正贫血 和低蛋白血症。
心理护理
需作结肠造口，会给病人带来生活上不便和精神上的负担，应关心体贴患 者，告知结肠造口的作用，以及减少造口对日常生活的影响，帮助患者增强 治疗疾病的信心，使其能以最佳心理状态接受手术治疗。
其它准备
指导作适应性训练，如深呼吸，有效咳嗽，翻身及肢体活动等。 皮肤准备等
体位护理
麻醉清醒，生命体征平稳给予半卧位，床头抬高45°，以利于 呼吸和引流，减轻腹部张力，从而减轻切口疼痛。
饮食与营养
术后禁食，持续胃肠减压，行胃肠外营养。 待肠蠕动恢复，造口排气，停止胃肠减压后方
可进食。 饮食要循序渐进，开始时进食少量流质，如无
辅ห้องสมุดไป่ตู้检查
• 肠镜示：距肛门2-6cm处可见肠腔环周不规则 隆起，考虑结肠癌；病理回报：直 肠中分化腺癌。
• 盆腔增强CT平扫显示：直肠壁不规则增厚， 符合直肠癌。
• 心电图示：1.窦性心律 2.完全性右束支传导阻滞。
• 心脏超声示：左心室舒张功能减低。 • 腹部彩超：慢性胆囊炎，胆囊小结石。 • 胸部正侧位示：主动脉硬化；老年性肺改变
异常，逐步增加流质量，1周后改为少渣半流 质，2周左右可进少渣普食。
饮食与营养
补充高热量、高蛋白、高维生素、低脂食物。 避免胀气或有刺激性气味的食物。 注意饮食卫生，避免腹泻。
病情观察
心电监护：监测血压、脉搏、呼吸、血氧 饱和度。
体温：及时发现切口感染、腹腔脓肿以及 吻合口瘘等情况发生。
创面敷料：观察腹部及会阴部的创面敷料 有无活动性出血及切口感染
血行转移 直接蔓延 种植转移
直肠指检：诊断直肠癌的最直接和主要的方法。约90%的直肠癌，尤其是直 肠下段癌、仅靠指检即可发现。直肠指检可触及质硬凹凸不平包 块；晚期可触及肠腔狭窄包块固定指套见含粪的污浊脓血。
直肠镜检: 是诊断肠癌最有效、可靠的方法。可窥见肿瘤大小形状部位并可 直接取介入组织作病检 。