直肠癌的术前分期与新辅助放化疗

合集下载

直肠癌诊疗图解

• •当淋巴结直径 > 5 mm、边界不清或呈现异质性时可以确定存在淋巴结转移，但并非所有阳性淋巴结均能满足上述条件。
进行 N分期时，所有的淋巴结均应纳入评估，研究显示较小的淋巴结同样存在恶性可能。
晚期 MRF+和 N+肿瘤的预后欠佳（图 10），这类患者需要接受更为积极的新辅助治疗。
图 11.直肠系膜外淋巴结转移的直肠癌 TME后局部复发
图 3.环周切缘受累情况
图 8. T3期 MRF+直肠癌
除了 CRM外， MRI还需要评估内容有：直肠周围或远隔淋巴结是否转移（ N分期）
• T1～T4期淋巴转移风险依次为 5%～10%、 15%～20%、> 30%、> 50%。
• •经直肠 US、CT、MRI检查临近器官侵犯的敏感性相似，但 MRI检测淋巴结转移的敏感性和特异性较差。
T4b分期直肠下段环状狭窄，肿瘤侵犯邻近左侧肛提肌
图 9.直肠癌前列腺转移
CT应用于直肠癌T分期的局限性
• 1.分期不足或者分期过度。 • 2.原因：空间分辨率高，软组织分辨率低。 • 3.MRI禁忌症时选择。
图1 患者男性，53岁，CT轴位片显示肿瘤与精囊腺间隙模糊，右侧精囊腺体积和密度无明显改变，CT过低诊断为T3期。术中发现肿瘤与右侧精
直肠内超声评估 T1～T2 MRI评估 T3～T4
• • MR有时无法区分肿瘤是局限于黏膜下层还
是浸润至固有肌层，联合直肠内超声（ US）能够更准确地区分 T1和 T2。
T1分期，白色箭头示“C”形相对稍低信号病灶，黑色箭头示明亮高信号影
T2分期，黑色箭头示环形的中等信号病灶，粗箭头示固有肌层局部变薄，白色箭头示固有肌层外缘光整

结直肠癌NCCN、NICE指

指南制定的工作会议及国内同道的交流中发现的一样，临床实践工作有其复杂的一面, 因而, 在某些诊疗细节中仍值得商榷。
中国人结直肠癌与西方人比较有3个流行病学特点：
1、直肠癌比结肠癌发病率高，约1.5∶1；
2、低位直肠癌在直肠癌中所占比例高，约占75%，大多数直肠癌可在直肠指检时触及； 3、青年人(<30岁)患者比例较高，约占15%。但近几十年来，随着人民生活水平的提高及饮食结构的改变，结肠癌比例亦逐渐增多。
奥沙利铂或伊立替康联合氟尿嘧啶类药物。二线化疗可选择一线未用过的恰当药物。对于ECOG评分为2的患者，可采用5-FU或希罗达单药化疗。对于一般情况较差（ECOG评分≥3）者可积极给与最佳支持治疗（BSC），包括缓解疼痛、营养支持等。
• 指南辅助化疗部分最重要的更新就是正式增加了对70 岁
以上老年Ⅲ期患者以及所有Ⅱ期患者（含高危Ⅱ期）使用奥沙利铂作为辅助化疗的警告，因为现有证据未能证实奥
医疗质量和医疗安全, 2010年我国卫生部特制定了《结直
肠癌诊疗规范》(以下简称规范)。
NCCN、NICE指南与规范的主要区别?
• 我国与西方人在人种特点、医疗体制等方面存在差异。为此, 我国医务工作者在临床诊疗中主要以卫生部CRC诊疗规范为蓝本, 参照美国NCCN指南的进展开展工作。但正如
主要区别?
• 该规范和国外指南如NCCN、NICE指南的区别在于，本规范充分考虑到了我国结直肠专科医师的
需求和CRC的诊疗现状, 并在未来的临床诊疗中具
有部分法律法规效应, 而NCCN、NICE指南则侧重于技术层面的建议。那么，这3个临床实践指南在 CRC的诊治方面都有哪些异同点呢? 通过认真比较发现, 主要有如下几个方面:

直肠癌的放疗

植入治疗不推荐常规应用。
工图作形制重绘点完成情况工作不足明年计划
直肠癌放疗规范
• 三维适形及调强放疗定位 • （1）定位前准备：推荐定位前1 h排空膀胱后饮水800~1
000 ml使膀胱充盈，并排空大便。
• （2）体位和体膜固定：可采用仰卧位或俯卧位，热塑体膜固
定。
工图作形制重绘点完成情况工作不足明年计划
工图作形制重绘点完成情况工作不足明年计划
直肠癌放疗规范
• 照射范围及靶区定义 • （4）危及器官定义：盆腔内的小肠、结肠、膀胱、双侧股骨
头、男女外生殖器、男性尿道球部和女性会阴为直肠癌手术前后放疗区域内的危及器官，也需要注意保护髂骨骨髓，建议勾画并给予照射剂量与体积的限定。注意与患者沟通，告知放疗对于生育功能和性功能的影响，建议有生育需求的患者进行生殖医学咨询。
射中器官运动和日常摆位等不确定因素。
工图作形制重绘点完成情况工作不足明年计划
直肠癌放疗规范
• 照射范围及靶区定义 • （1）原发肿瘤高危复发区域包括肿瘤及瘤床、直肠系膜区和
骶前区。推荐放射野包括肿瘤及瘤床，以及≥1 cm的安全边缘。
• （2）区域淋巴引流区包括直肠系膜区、髂内血管淋巴引流区
• （6）早期直肠癌的根治性放疗：因浸润范围小、淋巴结转移
率低，在包括肿瘤≥1 cm的安全边缘、直肠系膜区和骶前区的基础上，可考虑适当缩小预防性照射范围。
工图作形制重绘点完成情况工作不足明年计划
直肠癌放疗规范
• 新辅助放疗与手术间隔时间推荐 • 研究结果显示，间隔期化疗可增加肿瘤退缩、减少复发转移，
• 如果放化疗后获得临床完全缓解可采取等待观察策略。
工图作形制重绘点完成情况工作不足明年计划

结直肠癌的新辅助化疗概述

结直肠癌的新辅助化疗概述结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤之一，近年来其发病率逐年上升，手术治疗是其首选治疗方案，但多数病例就诊时已为进展期肿瘤。

因此20世纪80年代以来，术前新辅助化疗逐渐应用于临床，并表现出较好的疗效，加之新的化疗药物及分子靶向药物的应用，大大改善了结直肠癌患者的预后，为结直肠癌的治疗做出了重要贡献。

本文就结直肠癌新辅助化疗的研究进展做以综述。

标签：结直肠癌；新辅助化疗结直肠癌是常见的恶性肿瘤之一，其发病率已跃居常见肿瘤第3位，全球每年新发病例近1 20万，死亡人数达60万[1，2]。

据报道，有25%的结直肠癌患者就诊时已为中晚期，超过25%的患者第一次根治术后将复发或转移。

尽管近年来结直肠癌的治疗得到长足发展，但是IIIC期及Ⅳ期结直肠癌患者的5年生存率仍不超过50%，Ⅳ期更是低于10%[3]。

新辅助化疗（Neoadjuvant chemotherapy）是指对结直肠癌患者在手术之前给予全身化疗，已作为结直肠癌的主要治疗手段之一。

1989年，Wilke[4]等报道了新辅助化疗在进展期胃癌患者中的应用。

随着大规模的研究和临床应用，目前新辅助化疗已应用于多种肿瘤，并取得肯定疗效，成为综合治疗重要的组成部分。

1新辅助化疗的概念新辅助治疗（neoadjuvant therapy）是指针对局部晚期的结直肠癌患者或伴同时性肝转移的患者术前采用的治疗方法，包括新辅助化疗（neoadjuvant chemotherapy，NC）、新辅助放疗（neoadjuvant radiotherapy）和新辅助放化疗（neoadjuvant chemoradiotherapy）。

NC是其中最常用的一种，可以不同程度地减轻肿瘤负荷，降低肿瘤临床分期。

因此，近年来NC在结直肠癌中的应用已受到越来越多的重视。

2新辅助化疗的可行性新辅助化疗的作用原理：①减低肿瘤负荷，降低肿瘤分期，使不能切除的肿瘤变为可以切除，提高治愈性、手术切除率[5]；②控制微小及潜在的转移灶，减少术中播散及术后转移复发，清除肝内的微小转移灶[6]；③防止术后肿瘤血供改变以致影响化疗效果，效果优于术后；④可使手术时肿瘤细胞增殖能力处于最低状态，减少术中癌细胞医源性播散；⑤在化疗敏感性试验中，有助于了解肿瘤对化疗药物的敏感性，有利于术后化疗药物的选择，以指导制定术后治疗计划，并可协助判断预后[7]；⑥对于伴有肝转移的患者，使不可切除的患者变为可切除，并且减少肝脏的切除范围，最大限度的保留肝体积[8]。

(word完整版)直肠癌新辅助放化疗

直肠癌新辅助放化疗一、背景尽管外科手术一直以来都是治疗直肠癌的主要手段，但单纯的手术治疗效果不尽人意。

随着研究的不断深入，直肠癌的治疗在世界范围内上取得了显著进展。

根治性切除手术的基础上辅以放化疗，特别是随着新辅助疗法的引入,直肠癌治疗在降低肿瘤局部复发率、提高保肛率、延长患者的生存时间等方面均取得了明显进步.早在十余年前，就有大量研究证实，手术后联合应用放疗及以氟尿嘧啶（5- FU）为基础的化疗可提高局部进展期直肠癌患者的肿瘤局部控制率及总生存时间[1- 2］.这一疗法一度成为国际公认的UICC— II 及III 期直肠癌的标准疗法.但治疗存在较强的毒副反应，患者的依从性差.近年来,术前的辅助放化疗越来越多地应用于直肠癌治疗中,并取得了显著疗效，这种治疗模式即所谓的新辅助治疗（neoadjuvant therapy）。

二、新辅助放疗（neoadjuvant radiotherapy）已有多项研究显示，与术后放疗相比，术前放疗可更有效地降低直肠癌术后的局部复发率,具有诸多优点：①可实现术前的肿瘤“降期”、“降体积"，部分肿瘤可达到病理学完全缓解(pathologic complete response，pCR），从而提高根治性切除率[3］。

②提高低位直肠癌的保肛率,这也是术前放疗在直肠癌治疗中的一项重要优势。

研究显示，新辅助放疗后低位直肠癌的保肛率可由40%左右提高到约60%[4］.目前普遍的认识是,结合新辅助放疗,直肠癌在男性距肛缘5~6 cm，女性距肛缘4～5 cm的情况下，可安全行保肛手术。

③减少术后原发肿瘤的局部复发率.肿瘤细胞在放疗后出现坏死、纤维化等改变,可降低手术中因牵拉、挤压而导致肿瘤细胞脱落的机会；同时，放疗可降低肿瘤细胞的增殖活性，减少脱落肿瘤细胞种植、存活的机会；新辅助放疗后，肿瘤的切缘阳性率亦明显下降。

上述因素均使局部复发率得到有效控制。

1997 年的瑞典直癌研究显示，术前短程放疗后肿瘤的5 年局部复发率由27％降至11%[5]。

直肠癌术前新辅助放化疗的降期价值

直肠癌术前新辅助放化疗的降期价值王钰全【摘要】目的探讨经直肠超声(endorectal ultrasonography, ERUS)对中低位直肠癌术前新辅助放化疗对病情的缓解、肿瘤分期的变化方面做出评价。

方法选取行新辅助放化疗的T3期及T4期直肠癌患者总共40例,观察所有患者放化疗前后的超声图像变化并进行回顾性分析。

结果3例患者肿瘤病灶完全消失,33例(84.21%)肿瘤不同程度缩小；1例(2.63%)病情无明显变化,3例(7.89%)病情进展。

术前经直肠彩超判断肿瘤大小变化可达到100%的准确性。

将患者的术后病理T分期与治疗前进行比较,P<0.05,结果显示肿瘤降期明显。

直肠彩超分析术前T分期的总准确率为82.50%(33/40)。

结论经直肠彩超可对新辅助治疗前后直肠病灶的改变做出有效的分析,可应用于新辅助治疗的疗效的评价。

【期刊名称】《中国实用医药》【年(卷),期】2014(000)001【总页数】2页(P86-87)【关键词】中低位直肠癌;新辅助化疗;直肠彩超;肿瘤降期【作者】王钰全【作者单位】266035 山东大学齐鲁医院青岛院区肛肠科【正文语种】中文直肠癌是临床上十分常见的消化系统恶性肿瘤, 近年来发病率不断上升。

国际直肠癌临床实践指南中已规定T3、T4期病变患者术前需常规行新辅助放化疗。

新辅助放化疗对控制以及减少原发灶十分有利；可以不同程度地减轻肿瘤对机体产生的负荷, 使肿瘤达到降期的效果, 从而有利于病灶的根治性手术切除；减少肿瘤复发及远处转移［1］。

本研究的目的就是通过回顾性分析中低位直肠癌患者新辅助放化疗前后超声影像学的变化, 从而确定经直肠癌新辅助放化疗对术前降期的价值。

1 资料与方法1.1 一般资料收集2011年9月～2012年9月于本院住院的直肠癌患者40例, 其中男30例, 女10例, 年龄在23～80岁之间, 平均(60.54±15.32)岁。

所有患者的肿瘤位置均于直肠中下段, 肿瘤下缘距肛缘距离约1.5～12 cm, 平均(5.72±3.20) cm, 术前均经病理活检证实为直肠癌, 经直肠指诊、直肠彩超、CT增强或MRI等证实为T3及T4期, 所有患者术前检查均未发现明显局部及远处转移征象, 术前均行新辅助放化疗。

CT、MRI及TRUS用于直肠癌的分期

诊断意见：（直肠），长xxcm，直径XXcm，上切缘 XXcm，下切缘XXcm，据下切缘XXcm见一（溃疡型/浸润型/肿块型）肿物，大小XXXcm，绕肠管X周，浸润全层镜检：1、中分化腺癌，浸润肠壁达XX层（或有无侵犯场旁组织或） 2、有无脉管癌栓及神经侵犯 3、上下切缘有无癌累及 4、淋巴结：中央组0/5，中间组X/X，场旁组X/X 5、环周切缘（±）

3.T4的直接侵犯包括穿透浆膜侵犯其他肠段，并得到镜下诊断的证实(如盲肠癌侵犯乙状结肠)，或者位于腹膜后或腹膜下肠管的肿瘤，穿破肠壁固有基层后直接侵犯其他的脏器或结构，例如降结肠后壁的肿瘤侵犯左肾或侧腹壁，或者中下段直肠癌侵犯前列腺、精囊腺、宫颈或阴道。

4.肿瘤肉眼上与其他器官或结构粘连则分期为cT4b。但是，若显微镜下该粘连处未见肿瘤存在则分期为pT3。V和L亚分期用于表明是否存在血管和淋巴管浸润，而PN则用以表示神经浸润（可以是部位特异性的）。

区域淋巴结（N）

ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ

Nx 区域淋巴结无法评价 N0 无区域淋巴结转移 N1 有1-3枚区域淋巴结转移 N1a 有1枚区域淋巴结转移 N1b 有2-3枚区域淋巴结转移 N1c 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植（TD, tumor deposit），无区域淋巴结转移 N2 有4枚以上区域淋巴结转移 N2a 4-6枚区域淋巴结转移 N2b 7枚及更多区域淋巴结转移

（7）建议报告环周切缘的状况（如果肿瘤距切缘很近，应当在显微镜下测量并报告肿瘤与切缘的距离，肿瘤距切缘1mm以内报切缘阳性）。（8）脉管侵犯情况(以V代表血管，V1为镜下血管浸润， V2为肉眼血管浸润，L代表淋巴管)。（9）神经侵犯。（10）K-ras基因状态，确定为复发或转移性结直肠癌时。如无手术切除标本可从活检标本中测定。

MDT协助下结直肠癌新辅助放化疗对手术的影响

MDT协助下结直肠癌新辅助放化疗对手术的影响作者：龚克刘清安陈新文刘冬保肖泽民刘海军吴涛来源：《中外医疗》2013年第05期[摘要] 目的通过多学科协作（MDT）诊治模式下新辅助放化疗在结直肠癌中的应用，探讨新辅助放化疗对结直肠癌手术过程和结果的影响。

方法回顾性分析该院2011年1月—2011年11月施行MDT组（53例）和非MDT组（174例）治疗的结直肠癌患者的临床资料。

结果术前：MDT组辅助放化疗后淋巴结缩小或者消失率66.7%（16/24例）、肿瘤明显缩小79.2%（42/53例）、肿瘤活动度增加40.6%（13/32例）。

术中：MDT组中81.1%（43/53例）肠壁组织的质地更易碎和出血高于MDT组（P>0.05），腹腔粘连的发生率11.3%（6/53例）、腹腔积液（>50ML）发生率15.1%（8/53例）低于非MDT组（P[关键词] 多学科协作；放化疗；新辅助；结直肠癌；手术[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2013）02（b）-0043-02MDT（Multidisnary Team）诊治模式是以循证医学理念为引导，以MDT为整合平台，以多中心的随机临床研究为基础，是一种新型的医疗模式[2-4]。

根据WHO报告的资料[5]显示，中国结直肠癌死亡率2005年比1991年增加70.7%，年均增加4.71%。

现阶段结直肠癌目前位于全世界常见恶性肿瘤的第3位。

而MDT诊治模式的运用为结直肠癌的个体化诊治提供了新的平台[6]。

该院普外科充分利用医院的整体优势，加强与多学科的密切协作，成立了消化道肿瘤MDT团队，严格按照相应的临床治疗指南为患者制定个体化、最优化的治疗方案。

现分析该院2011年1月—2011年11月施行MDT组（53例）和非MDT组（174例）治疗的结直肠癌患者的临床资料，对规范化的MDT模式下的新辅助放化疗方案是否对结直肠癌手术过程和结果带来影响的问题进行探讨。

中低位直肠癌术前新辅助疗法进展(综述)

出大部分游离血液，暴露出血部位，迅速止血，同样可以达到开腹手术的效果。
学习了相关文献，以评价中低位直肠癌术前放化疗在降低肿瘤局部复发率、提高保肛率、延长患者生存期等方面的作用。
关键词：直肠肿瘤；放射疗法；药物疗法
直肠癌的治疗目前仍以手术治疗为主，但单纯的手术疗
经５Ｆ－Ｕ静脉滴注的方案，治疗可获得更高的缓解率、而毒副
并有１％的患者获得病理学完全缓解，４同时８％的患者保肛２
成功。Ｋａｔｅ等嘲ｌｕｋ报告５Ｆ－Ｕ联合依利替康化疗，同时放疗
好效果。与传统的５Ｆ－Ｕ推注方案相比，局部晚期结肠癌患者
求的患者１手术创伤小，３１，痛苦小，恢复快，腹壁无疤痕，腔内腹减少粘连，手术后遗症少等优点，且住院时间明显缩短删对伴。
已取得初步效果嗍ＶＧ。ＥＦ是新生血管形成的中心调控因子，通
过促进血管内皮细胞增殖和血管形成，增加血管通透性等机
制为肿瘤细胞提供条件；西妥昔单抗对表皮生长因子受体（ＧＲ有高度亲和力。ＥＦ）抑制细胞内信号连锁反应，抑制细胞增殖、管形成和肿瘤转移。无论是单药治疗还是联合放、血化疗，它在ＥＦＧＲ表达阳性的恶性肿瘤中均能发挥出色的抗肿瘤活性，显著增强化疗或放疗的疗效。
旁淋巴结坏死和癌周血管闭塞等。文献田认为术前放化疗后，肿瘤病理学变化与患者对治疗的反应是符合的。治疗后肿瘤
病理上获得完全缓解和部分缓解的患者，其长期预后也较好。对于低位进展期直肠癌，ａ６Ｌｎ等［３应用５Ｆ＋Ｖ化疗方案，－ＵＬ并给予总剂量为５．ｙ的术前放疗，有５％的患者肿瘤降期，０Ｇ４５

新辅助同步放化疗治疗局部晚期低位直肠癌的疗效观察

肿瘤分期、高保肛率的同时改善了患者的生存质量。提
【关ｔ词】直肠肿瘤；辅助治疗；同步放化疗【中圈分类号】７５３７Ｒ３．【文献标识码】Ａ
【文章编号】０４５１（０００－５－１０．１２１）５４４２５００（Ｃ和进展（Ｄ。毒性反应分为０～Ⅳ级。临床和Ｎ）Ｐ）病理分期标准以第６版（ＪＣ癌症分期手册》ＡＣ为准。１４统计学处理应用ＳＳ１．．ＰＳ３０统计学软件，计数资料采用ｘ检验。Ｐ＜．５为差异有统计学意义。。００
发生率为７．％，ＩＩ级为２．％。同步放化疗后Ｔ分期下降率３．％，２ＯＨ、Ｖ８０８１Ｎ分期下降率为３．％。保肛率８１
为４．％。手术并发症发生率为２％。结论５２０新辅助同步放化疗治疗局部晚期低位直肠癌安全有效，低降
２结 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
如何提高低位直肠癌的切除率、保肛率及控制术后复发，成为现今研究的热点之一。目前，前辅助术放化疗，即新辅助同步放化疗被越来越多地应用于直肠癌治疗中，并取得显著疗效。现就我院２００６年２月以来开展的局部晚期低位直肠癌４２例术前放化疗的疗效进行分析，旨在探讨新辅助同步放化疗治疗局部晚期低位直肠癌的疗效及安全性。
切除术（ｉｓ）低位或超低位前切除术（ｉｎＭｌ术、ｅＤｘｏ术）直肠全系膜切除术（Ｍ）、ＴＥ。１３评定疗效和毒性反应标准按ＷＨ．Ｏ实体瘤疗

直肠癌化疗临床路径概要

直肠癌化疗临床路径一、直肠癌化疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为直肠癌（ICD-10：C20伴Z51.1，Z51.1伴Z85.007，C78.501伴Z51.1），符合以下情形：1.II期－III期需行术后辅助化疗患者。

2.新辅助化疗。

3.晚期/转移性直肠癌患者。

（二）诊断依据。

根据卫生部《结直肠癌诊疗规范（2010年）》等。

1.症状：便血，脓血便，排便习惯改变，里急后重，下腹坠痛等。

2.体格检查：（1）一般情况评价：体力状况评估、是否有贫血、全身浅表淋巴结肿大；（2）腹部检查：是否看到肠型及肠蠕动波、触及肿块、叩及鼓音、听到高调肠鸣音或金属音；（3）直肠指检：明确肿瘤位于直肠壁的位置，下极距肛缘的距离；占肠壁周径的范围。

肿瘤大体类型（隆起、溃疡、浸润），基底部活动度及与周围脏器的关系，了解肿瘤向肠壁外浸润情况。

观察是否有指套血染。

3.实验室检查：粪常规+粪潜血；血清肿瘤标记物CEA和CA19-9，必要时可查CA242、CA72-4、AFP和CA125。

4.辅助检查：术前肿瘤定性及TNM分期，指导选择正确的术式。

（1）结肠镜取活检，病理检查明确肿瘤组织类型（腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌）和分化程度（高、中、低）；排除同时性结直肠多原发癌。

可使用乙状结肠镜确定直肠肿瘤位置（低位、中位、高位）。

（2）术前应当明确肿瘤分期。

行盆腔MRI或CT明确肿瘤与周围脏器和盆壁的关系，或行直肠腔内超声内镜，诊断肿瘤浸润肠壁深度及周围淋巴结是否转移。

5.鉴别诊断：必要时需行经肛门直肠壁穿刺活检病理，并请相关科室会诊。

（1）其他常见的结直肠疾病：胃肠道间质瘤（GIST）、炎性肠疾病、淋巴瘤、寄生虫感染、息肉等；（2）腹、盆腔其他脏器疾病累及直肠：妇科肿瘤、子宫内膜异位症及男性前列腺癌累及直肠。

（三）选择化疗方案。

根据卫生部《结直肠癌诊疗规范（2010年）》。

（四）临床路径标准住院日为8－12天（五）进入路径标准。

直肠癌诊疗图解

• 在这四组中，极低危组可以不接受新辅助放化疗而直接手术。 • 低危组，T1 ～2 期直肠癌; 早期的 T3N0 患者，MＲI 评估肿瘤浸润深度＜ 5 mm、M ＲF 和 EMVI 未受侵犯，并且肿瘤位于提肛肌以上，可直接进行手术，若术后病理报告不良预后因素如存在淋巴结转移或环切缘阳性等，再补充行放化疗或化疗。
直肠内超声评估 T1～T2 MRI评估 T3～T4
• • MR有时无法区分肿瘤是局限于黏膜下层还是浸润至固有肌层，联合直肠内超声（ US）能够更准确地区分 T1和 T2。
T1分期，白色箭头示“C”形相对稍低信号病灶，黑色箭头示明亮高信号影
T2分期，黑色箭头示环形的中等信号病灶，粗箭头示固有肌层局部变薄，白色箭头示固有肌层外缘光整
进行 N分期时，所有的淋巴结均应纳入评估，研ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ显示较小的淋巴结同样存在恶性可能。
晚期 MRF+和 N+肿瘤的预后欠佳（图 10），这类患者需要接受更为积极的新辅助治疗。
图 11.直肠系膜外淋巴结转移的直肠癌 TME后局部复发
• 标准的 TME局限于直肠系膜内，因此若 MR 提示存在直肠系膜外淋巴结转移，应行更广泛的手术切除或巩固性的放疗。无论淋巴结浸润程度多寡（图 12），均提示预后不良。
图 4.直肠癌位置划分：距肛门直肠角＞ 15 cm、10～15 cm、 5～10 cm、＜ 5 cm的肿瘤分别为乙状结肠肿瘤、高位直肠癌、中位直肠癌、低位直肠癌
MRI评估T分期
• 有 meta分析显示， MRI评估肿瘤穿透直肠壁深度的敏感性达 94%，并且能清楚显示周边盆腔软组织结构，所以 MRI是标准的术前评估非表浅型直肠肿瘤的手段。
T4b分期直肠下段环状狭窄，肿瘤侵犯邻近左侧肛提肌

结直肠癌NCCN、NICE及ESMO指南的对比分析和解读

《中国癌症杂志》2015年第25卷第11期 CHINA ONCOLOGY 2015 Vol.25 No.11849通信作者：王贵玉　E-mail ：guiywang@结直肠癌NCCN、NICE及ESMO指南的对比分析和解读王贵玉哈尔滨医科大学附属第二医院结直肠肿瘤外科，哈尔滨医科大学大肠癌研究所，黑龙江哈尔滨 150086 ［摘要］　结直肠癌的规范化治疗是患者得到正确合理治疗的一个重要保障。

国外有很多重要诊断治疗指南指导结直肠癌的规范化治疗，其中影响力最大的指南分别是结直肠癌NCCN指南、ESMO指南和NICE指南。

NCCN 指南是由美国牵头制定的极具影响力的规范化治疗指南，ESMO指南是由欧洲肿瘤内科学会颁布，NICE指南是由英国国家卫生与临床优化研究所发布的成人结直肠癌诊断和管理临床实践指南。

这三个指南在结直肠癌的诊断和治疗上存在着一些共同和不同之处，拟就其中的一些关注点进行分析解读，希望对我国的结直肠癌规范化治疗能起到一些参考借鉴作用。

［关键词］　结直肠癌；NCCN指南；ESMO指南；NICE指南 DOI: 10.3969/j.issn.1007-3969.2015.11.002 中图分类号：R735.3 文献标识码：A 文章编号：1007-3639(2015)11-0849-05Comparative analysis and interpretation of NCCN, NICE and ESMO guidelines for colorectal cancer WANG Guiyu (Department of Colorectal Surgery, the Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University, Colorectal Cancer Institute of Harbin Medical University, Harbin 150086, Heilongjiang, China)Correspondence to: Guiyu Wang E-mail: guiywang@ ［Abstract ］ It is important for patients with colorectal cancer to receive standard and reasonable treatment. There are many clinical practice guidelines for diagnosis and treatment of colorectal cancer. However, the most influential guidelines are NCCN, ESMO and NICE guidelines. NCCN guidelines are the most world-renowned guidelines from National Comprehensive Cancer Network of the United States; ESMO guidelines are promulgated by the European Society for Medical Oncology; NICE guidelines are guidance of diagnosis and management for colorectal王贵玉，副教授，副主任医师，硕士研究生导师，肿瘤学博士，药学博士后，现任哈尔滨医科大学附属第二医院肿瘤中心副主任，结直肠肿瘤外科副主任，中国抗癌协会大肠癌专业委员会委员，中国抗癌协会肿瘤转移专业委员会委员，中华医学会肿瘤学分会青年委员，中国抗癌协会大肠癌专业委员会肝转移学组委员，中国医师协会外科分会大肠癌专业委员会委员，中国医疗保健国际交流促进会健康产业专业委员会大肠癌肝转移业委员会委员，第一届“中华肿瘤”明日之星，中国抗癌协会临床协作专业委员会青年委员，黑龙江省医学会肿瘤学分会委员兼秘书，黑龙江省民族医药学会肿瘤分会青年委员会主任委员，《中华结直肠疾病电子杂志》、《中华胃肠外科杂志》和《肿瘤研究与临床杂志》通信编委，《中华临床医师杂志》审稿专家。

2023直肠癌放射治疗规范

2023直肠癌放射治疗规范直肠癌放射治疗是直肠癌综合治疗的重要组成部分，∏∕∏ι期直肠癌目前标准治疗是术前同步放化疗和全系膜切除手术，如果术前未经放化疗，手术后的病理分期为∏∕∏ι期，推荐进行术后同步放化疗。

放射治疗对于直肠癌患者的长期疗效和生活质量都至关重要。

本文结合国内直肠癌放射治疗指南及规范，对直肠癌术前及术后放疗的定位、靶区和危及器官勾画、放疗剂量和分割方式、危及器官剂量限制、不良反应等进行总结。

直肠癌治疗原则（1）对于早期直肠癌患者（T1-2N0M0）,根治性手术是标准治疗。

但接受局部切除者，进一步的治疗取决于术后病理结果：合并良好预后因素（高中分化、无淋巴血管浸润或无神经周围浸润、无黏蛋白产生、切缘阴性）的pT1期浸润性肿瘤，局部治疗后内镜定期复查。

（2）新辅助放疗的适应证主要针对Π∕ΠI期（T3、T4或N+）中低位直肠癌：长程同步放化疗结束推荐间隔5~12周接受根治性手术；短程放疗联合即刻根治性手术（放疗完成后1周内手术）推荐用于可手术切除的T3期直肠癌。

辅助放疗主要推荐用于未行新辅助放疗，术后病理分期为口/田期、高危复发的直肠癌患者。

低位直肠癌有强烈保肛意愿的患者，可建议先放化疗，如果肿瘤对放化疗敏感，达到临床完全缓解，可考虑等待观察的治疗策略。

对于直肠病灶局部复发且切除困难，在之前未接受放疗的前提下，可考虑局部放疗使之转化为可切除病灶再行手术切除。

模拟定位(1)定位前1小时排空膀胱饮水IoOomK含碘造影剂碘化醇20m1),以充盈膀胱并显影小肠。

⑵俯卧位或仰卧位，盆腔热塑膜进行固定。

(3)对于直肠癌术前放疗或行Dixon术后放疗者，建议肛门缘放置铅点以标记；对于直肠癌行Mi1es术后放疗者，用细铅丝标记会阴部瘢痕。

(4)CT扫描范围膈顶至股骨上中1/3段(或12至坐骨结节下5cm),扫描厚度为5mm o建议患者在不过敏的前提下行静脉造影，以清楚显示肿瘤和血管。

对直肠下段癌，或直肠系膜筋膜受累者，或T4b者同时行MRI定位,将定位MRI 与定位CT图像融合，参照MRI表现在CT图像上勾画靶区。

直肠癌新辅助治疗

腹膜返折以下骶前会阴部吻合口
卜佳珺硕士论文2011
内容

直肠癌术后失败原因分析新辅助放疗的证据新辅助治疗的方案新辅助治疗和保肛展望
新辅助放疗的证据
术前放疗的理论依据
Vs 单纯手术术前放化疗 Vs 术后放化疗
术前放疗
Adjuvant radiotherapy for rectal cancer: a systematic overview of 8507 patients from 22 randomised trials
P值 0.002
TME术后复发高危因素：
N+，低位直肠癌
环周切缘更重要
我院研究资料
对象：筛选2005.1-2010.12在武汉大学中南医院确诊术后复发，并且具有完整的手术病理资料的患者，85例
目标：统计盆腔复发部位的构成比
卜佳珺硕士论文2011
复发部位示意图
复发主要在盆腔：骶前，吻合口，会阴部
OS
p=0.004
Swedish, NEJM, 336:980-987, 1997
瑞典研究的结

论
术前短程放疗和单纯手术相比

降低了局部复发
有生存获益
直肠癌术前放疗—荟萃分析
术前放疗 VS 单纯手术
降低5年死亡率: OR 0.84, p=0.03
降低癌症相关死亡率: OR 0.71, p<0.001
○代表吻合口复发的具体部位。 ●代表骶前区复发具体位置。 ■为直肠周围、盆腔淋巴结、盆腔种植及侵犯邻近脏器的具体位置。 ★为会阴部及坐骨直肠窝复发的具体位置 ◆代表其他部位（盆骨、腹股沟淋巴结、腹膜后淋巴结、造瘘口、腹壁或皮下）复发位置。