《冠状动脉旁路移植术围术期抗血小板治疗专家共识》要点
冠心病患者的抗血小板治疗专家共识2023
冠心病患者的抗血小板治疗专家共识2023调整抗血小板治疗概述对于接受PCI治疗或因ACS入院的患者，抗血小板治疗调整可能发生在急性期（24小时内）、早期（30天内）、晚期（30天至1年）或极晚期（1年后）。
图1 DAPT的调整策略注：ASA，阿司匹林；DAPT，双联抗血小板治疗；SAPT，单药抗血小板治疗。
降阶（De-escalation）➤当认为抗血小板治疗的出血并发症风险大于血栓并发症风险时，可采用降阶治疗以减少患者出血并发症。
➤降低出血风险可以通过更换为预期抗血小板作用相对较弱的药物、减少剂量或停用抗血小板药物（图2）。
√对于DAPT，转换药物和减少剂量通常仅限于P2Y₁₂抑制剂，尽管理论上阿司匹林也可改变。
√P2Y₁₂抑制剂单药治疗时也可进行转换药物和减少剂量。
√停药通常在DAPT的情况下进行，需要根据医生指示停药，不包括因手术、出血或患者依从性差中断治疗的停药情况。
图2 抗血小板治疗降阶策略注：ASA，阿司匹林；PRA，普拉格雷；CLO，氯吡格雷；TIC，替格瑞洛。
1.转换药物（1）相关定义➤通过转换药物降阶通常是指将强效P2Y₁₂抑制剂（如普拉格雷或替格瑞洛）更换为预期血小板抑制作用相对较弱的P2Y₁₂抑制剂（如氯吡格雷）。
这种情况最有可能发生在最初接受指南推荐DAPT方案（普拉格雷或替格瑞洛）治疗的ACS患者中。
➤可通过检查或根据临床判断来评估或预测换药降阶效果。
√指导换药降阶的检查包括血小板功能检测和基因分型。
√ACS患者DAPT换药研究包括单纯根据临床判断（“非指导”）进行换药或血小板功能检测和基因分型指导的换药。
➤转换药物的最佳时间尚无标准。
√但在非指导换药研究中，P2Y₁₂抑制剂的变化多发生在1个月时（即认为出血风险超过血栓并发症风险）。
√相反，在血小板功能检测和基因分型指导下的换药研究中，这种变化通常发生在更早的时间点，包括PCI后立即换药。
值得注意的是，在PCI围术期换药降阶与血栓相关并发症的增加有关。
抗血小板治疗中国专家共识
临床推荐： (1)伴明确动脉粥样硬化疾病的患者可用低剂量阿 司匹林75-150 mg/d 或氯吡格雷75 mg/d。
(2)不合并ACS 的患者，不建议抗血小板和抗凝联 合治疗。 (3)扩张型心肌病患者，如无其他适应证，不建议 抗血小板治疗。
内容
前言 抗血小药物种类及药理作用 冠心病的抗血小板治疗
缺血性脑卒中和TIA的抗血小板治疗
心房颤动
周围动脉疾病( PAD)
心脑血管疾病的一级预防
抗血小板治疗的其他主要问题
前言
目的：推进我国抗血小板治疗的规范化
范围：现有各类心脑血管疾病治疗指南中涉 及抗血小板治疗内容
内容
前言 抗血小药物种类及药理作用 冠心病的抗血小板治疗 缺血性脑卒中和TIA的抗血小板治疗 心房颤动 周围动脉疾病( PAD) 心脑血管疾病的一级预防
CURE研究显示 NSTEMI/UA 药物治疗患者显著的临床净获益
急性冠状动脉综合征(STEMI)
临床推荐： (1)立即嚼服阿司匹林300 mg，长期维持剂量75100 mg/d。禁忌应用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替 代。没有证据表明应用肠溶片获益。
(2)使用阿司匹林的基础上：
①接受溶栓治疗的患者，尽快口服氯吡格雷负荷量150 mg（年龄≤75 岁 ）或75 mg（年龄>75岁），维持量75 mg/d；接受直接PCI 患者，口服 氯吡格雷负荷量300-600 mg，维持量75 mg/d，至少12 个月； ②发病12 h 后接受PCI的患者，参照直接PCI 用药； ③接受溶栓的PCI 患者，溶栓后24 h内口服300 mg负荷量，24 h后口服 300- 600mg 负荷量，维持量75 mg/d，至少12 个月；
《缺血性脑卒中患者围手术期抗血小板药物应用中国专家共识》要点
《缺血性脑卒中患者围手术期抗血小板药物应用中国专家共识》要点《全国第三次死因回顾性抽样调查报告》显示，2004～2005年，脑卒中已成为我国国民第一位死亡原因，其死亡人数已经超过肿瘤和心血管疾病。
《中国脑卒中防治报告2015》指出，我国40岁以上人群越有15%为脑卒中高危人群，脑卒中综合标化患病率约为2%。
缺血性脑卒中是最常见的卒中类型，占全部脑卒中的60%～80%。
目前国内外指南均推荐抗血小板药物治疗用于卒中发病风险人群的一级预防和缺血性卒中患者的二级预防治疗。
据此推算，我国至少有8320万人需要或正在应用抗血小板药物治疗。
这部分人群围手术期抗血小板药物的使用就成为一个亟待规范的临床问题。
围手术期抗血小板药物的应用应该综合考虑整个围手术期的血栓形成与出血风险，在兼顾手术安全的前提下合理地应用抗血小板药物。
近年来，围手术期的抗血小板药物治疗研究有了较大进展，我国临床医师对于缺血性卒中患者围手术期抗血小板药物治疗的理念亟待更新。
一、常用的抗血小板药物1. 阿司匹林：2. 氯吡格雷：3. 其他常用的抗血小板药物：包括替格瑞洛、噻氯匹定、普拉格雷、西洛他唑及替罗非班等。
二、围手术期卒中风险评估表1 Essen卒中风险评分量表（危险因素评分）年龄<</span>65岁0年龄65～75岁 1年龄>75岁 2高血压 1糖尿病 1既往心肌梗死 1其他心脏病（除外心肌梗死和心房纤颤） 1周围血管病 1吸烟 1既往TIA或缺血性卒中病史 1总分9表2 不同手术的出血风险分层（出血风险分层手术类型）高风险开颅或脊柱手术/ 大血管手术（腹主动脉修补术及主动脉、股动脉旁路移植术）/ 大泌尿外科手术（前列腺切除术及膀胱肿瘤切除术）/ 大骨科手术（髋关节置管术）/ 肺切除术/ 小肠吻合术/ 永久起搏器植入术及除颤仪植入术/ 结肠巨大息肉切除术、ERCP下括约肌切开术及肾活检重度风险其他的腹部手术/ 其他的胸部手术/ 其他的骨科手术/ 其他的血管手术/ 结肠息肉切除术、前列腺活检及宫颈活检术低风险腹腔镜胆囊切除术/ 腹腔镜疝修补术/ 非白内障眼科手术/ 冠状动脉造影术/ 胃肠镜（伴或不伴活检）非常低危单颗牙拔除术/ 皮肤活检或皮肤肿瘤切除术/ 白内障手术推荐意见：●围手术期的卒中风险评估对围手术期抗血小板药物应用有重要指导意义。
《经皮冠状动脉介入治疗围术期非口服抗凝药物临床应用中国专家共识》要点
《经皮冠状动脉介入治疗围术期非口服抗凝药物临床应用中国专家共识》要点经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是治疗冠心病的主要手段之一。
尤其是急性冠状动脉综合征（ACS ）患者存在凝血系统激活,凝血酶活性增加，凝血和纤溶系统动态平衡失调，血液处于高凝状态，PCI的有创性操作和导管接触血管内皮表面又可诱发内/外源性凝血系统激活，活化凝血酶，促使纤维蛋白原转变成纤维蛋白最终形成血栓,因此PCI围术期前中后阶段均为血栓事件的高发时期。
综上,ACS应尽早启动抗凝治疗,合理规范应用抗凝药物是保证介入手术疗效和安全的关键环节。
PCI围术期非口服抗凝药物的选择与应用直接决定手术的成败,影响患者近、远期预后。
合理的抗凝药物应在有效抗栓的同时降低或不増加出血风险。
但对于急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者溶栓和介入治疗，在普通肝素（UFH ）早期应用方面存在着诸多误区。
—、非口服抗凝药物特点目前国内可应用的围术期非口服抗凝药物包括UFH、低分子肝素（LMWH X磺达肝癸钠和比伐芦定。
由于依诺肝素是循证证据最充分的用于PCI围术期抗凝治疗的LMWH故本共识中LMWH仅推荐依诺肝素。
这些药物的药理特征见表1 OUFH被广泛应用于PCI围术期抗凝治疗已有近30余年迄今仍是我国PCI 术中应用最多的、高效、可靠的一线抗凝药物，具有即刻起效、抗凝效果确切和廉价等优点。
依诺肝素是目前国内外指南唯一推荐的用于ACS患者PCI围术期的LMWH ,广泛适用于STEMI和非ST段抬高型ACS ( NSTE-ACS )患者。
磺达肝癸钠是一种纯化学合成的戊聚糖钠甲基衍生物,是高选择性的游离a 因子抑制剂，对a因子无作用，导管内血栓风险较高。
新型直接凝血酶抑制剂比伐芦定是水蛭素衍生物。
与UFH或LMWH相比, 比伐芦定与凝血酶可逆性结合，对游离型及结合型凝血酶均有抑制作用，不激活血小板，不与血浆蛋白结合,不引起HIT ,药代动力学呈线性。
二非口服抗凝药物临床应用建议应根据患者的临床表现决定最佳抗凝强度。
中国冠状动脉旁路移植术后二级预防专家共识(完整版)
中国冠状动脉旁路移植术后二级预防专家共识（完整版）引言冠状动脉旁路移植术（冠状动脉搭桥术，CABG）是治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病最主要的方法之一。
在美国，每年有近40万例患者接受搭桥手术。
同样在中国，随着冠心病发病率的不断增加，CABG手术量亦呈逐年上升的趋势，2014年全国CABG手术量达4.2万例。
同时必须认识到，CABG仅是冠心病治疗非常重要的一部分；我国接受CABG术的患者人群，多数合并高血压、糖尿病、高血脂、高尿酸等疾病，更有大批心肌梗死患者合并慢性心力衰竭，因此，CABG术后二级预防显得尤为重要。
规范的术后二级预防，不仅可以延缓自然冠状动脉病变进展、提高旁路血管通畅率，还可以改善患者预后，提高其远期生存和生活质量。
本共识综合了欧美STS、AATS、EACTS、ACC、AHA、ESC、ADA、AACE、中华医学会及中国医师协会相应学科分会等学术团体、机构发布的最新指南和共识，由中国医师协会心血管外科分会冠心病学术委员会发起，组织了心外科、心内科、内分泌科、消化科、康复科等多学科专家共同撰写本共识，以推动我国CABG术后二级预防的规范化。
本专家共识中，所有医学意见在临床实践中的应用强度，由强至弱依次为：“推荐”、“建议”、“认为”。
1.抗血小板／抗凝治疗CABG术后二级预防应尽早启动抗血小板治疗，而不是抗凝治疗（无论是华法林，还是新型口服抗凝药），除非患者合并其它抗凝指征，如房颤、深静脉血栓或人工瓣膜置换、室壁瘤等[1]。
个体化制订CABG术后抗血小板治疗策略，着重权衡以下三个方面：1. 疾病状态：急性冠脉综合征（ACS）［包括不稳定型心绞痛（UA）、非ST段抬高性心梗（NSTEMI）和ST段抬高性心梗（STEMI）］，还是稳定性冠心病（SCAD）；2. 合并症：通常提示高血栓风险的因素有PCI、心梗、脑卒中、外周血管病变、糖尿病、慢性肾病等，而提示高出血风险的因素有高龄、控制不良的高血压、消化性溃疡/出血等；3. 手术因素：非体外循环下（Off-pump）CABG还是体外循环下（On-pump）CABG；动脉旁路血管还是静脉旁路血管；靶血管条件，如是否行内膜剥脱。
急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识
(五)合用口服抗凝药患者 【建议】： (2)高缺血风险ACS合并NVAF患者，应用NOAC或华法林加阿司匹 林及氯吡格雷的三联抗栓治疗至少1个月，权衡缺血和出血风险后可 持续三联抗栓治疗最长至6个月，之后继续NOAC或华法林加氯吡格 雷两联抗栓治疗至12个月。其后予OAC单药长期治疗。 (3)高出血风险(HAS-BLED评分≥3分)ACS合并NVAF患者，可起始给 予NOAC或华法林加氯吡格雷的双联抗栓治疗3～12个月。其后予 OAC单药长期治疗。
我国非血运重建ACS患者治疗现状及预后 非血运重建ACS患者指本次发病以来未行PCI或冠状动脉旁路移植 术，仅接受药物治疗(即保守治疗)的ACS患者，欧美指南称之为药物 管理ACS患者。 以往大量临床研究证实，无论是否接受血运重建，长期口服抗血小 板治疗均可显著降低ACS患者全身动脉粥样硬化血栓风险，是最为重 要的二级预防措施之一。 总体而言，相较于血运重建ACS患者，非血运重建患者不良心血管 事件风险更高、预后更差。规范的抗血小板治疗， 有望改善非血运重 建ACS患者的临床预后。
(二)合并缺血性卒中/短暂性脑缺血发作(TIA)患者 【建议】： (2)合并中重度缺血性卒中的非血运重建ACS患者。推荐发病早期(24 h内)开始阿司匹林或氯吡格雷单药治疗。2周后权衡缺血和出血风险 决定是否恢复DAPT。 (3)既往合并缺血性卒中或TIA史的非血运重建ACS患者。推荐阿司匹 林联合氯吡格雷或替格瑞洛持续治疗12个月。
3．口服P2Y12受体抑制剂之间的转换： 【建议】：
(1)非血运重建ACS患者因替格瑞洛不耐受(出血或呼吸困难)而需 停药时。转换为氯吡格雷治疗是合理的选择。
(2)由氯吡格雷转换为替格瑞洛时。直接给予替格瑞洛负荷剂量 (180mg)，无需考虑氯吡格雷的剂量和服药时间。
中国冠状动脉旁路移植术后二级预防专家共识
中国冠状动脉旁路移植术后二级预防专家共识引言冠状动脉旁路移植术（冠状动脉搭桥术，CABG）是治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病最主要的方法之一。
在美国，每年有近40万例患者接受搭桥手术。
同样在中国，随着冠心病发病率的不断增加，CABG手术量亦呈逐年上升的趋势，2014年全国CABG手术量达4.2万例。
同时必须认识到，CABG仅是冠心病治疗非常重要的一部分；我国接受CABG术的患者人群，多数合并高血压、糖尿病、高血脂、高尿酸等疾病，更有大批心肌梗死患者合并慢性心力衰竭，因此，CABG术后二级预防显得尤为重要。
规范的术后二级预防，不仅可以延缓自然冠状动脉病变进展、提高旁路血管通畅率，还可以改善患者预后，提高其远期生存和生活质量。
本共识综合了欧美STS、AATS、EACTS、ACC、AHA、ESC、ADA、AACE、中华医学会及中国医师协会相应学科分会等学术团体、机构发布的最新指南和共识，由中国医师协会心血管外科分会冠心病学术委员会发起，组织了心外科、心内科、内分泌科、消化科、康复科等多学科专家共同撰写本共识，以推动我国CABG术后二级预防的规范化。
本专家共识中，所有医学意见在临床实践中的应用强度，由强至弱依次为：“推荐”、“建议”、“认为”。
1.抗血小板／抗凝治疗CABG术后二级预防应尽早启动抗血小板治疗，而不是抗凝治疗（无论是华法林，还是新型口服抗凝药），除非患者合并其它抗凝指征，如房颤、深静脉血栓或人工瓣膜置换、室壁瘤等[1]。
个体化制订CABG术后抗血小板治疗策略，着重权衡以下三个方面：1. 疾病状态：急性冠脉综合征（ACS）［包括不稳定型心绞痛（UA）、非ST段抬高性心梗（NSTEMI）和ST段抬高性心梗（STEMI）］，还是稳定性冠心病（SCAD）；2. 合并症：通常提示高血栓风险的因素有PCI、心梗、脑卒中、外周血管病变、糖尿病、慢性肾病等，而提示高出血风险的因素有高龄、控制不良的高血压、消化性溃疡/出血等；3. 手术因素：非体外循环下（Off-pump）CABG还是体外循环下（On-pump）CABG；动脉旁路血管还是静脉旁路血管；靶血管条件，如是否行内膜剥脱。
冠状动脉旁路移植术技术指南
1、手术前的准备工作
术前评估：对患者进行全面的心肺功能评估，以确定患者是否适合进行手术。
血管供应：确保有足够的血管供移植使用，通常选用患者自身的血管，如桡动 脉、内乳动脉等。
2、手术操作步骤
手术麻醉：通常采用全身麻醉或局部麻醉加镇静剂。 手术切口：根据手术需要，选择胸部正中切口或胸部左侧切口。
3、术后疼痛管理：采取有效的 疼痛管理措施
1、严格的监测病情：术后应密切观察患者的生命体征，如心率、血压、血氧 饱和度等，以及心电图表现，以便及时发现异常情况。
2、及时处理异常情况：如发现异常病情变化，应及时采取有效措施处理，如 抗感染治疗、输血、调整治疗方案等。
3、定期复查：术后应定期进行复查，以便及时了解患者的恢复情况，发现并 处理潜在的问题。
3、缺乏支持和鼓励：一些患者可能会因为缺乏家人和朋友的支持和鼓励而感 到孤独和无助。此外，一些患者可能会因为缺乏专业的康复指导和建议而不敢 进行运动。
三、解决措施
1、提供专业的康复指导：医院应该为冠状动脉旁路移植术患者提供专业的康 复指导，包括适当的运动建议和康复计划。这些指导应该由专业的医生和康复 治疗师提供，以确保患者的安全和康复效果。
参考容
引言
冠状动脉旁路移植术（Coronary Artery Bypass Grafting，CABG）是一种 常见的治疗冠心病的方法，能够有效改善患者的心肌缺血症状。然而，术后康 复阶段对患者的恢复同样重要。本次演示将探讨冠状动脉旁路移植术后心脏康 复的专家共识，旨在为临床医生提供参考，以帮助患者更好地恢复。
6、实施认知行为疗法：认知行为疗法可以帮助患者改变不良的思维模式和行 为习惯，从而减少焦虑和其他负面情绪。医院可以为这些患者提供认知行为疗 法，帮助他们更好地应对手术带来的压力和焦虑。
抗血小板治疗的共识与争议
抗血小板治疗的共识与争议来源：医师报近年来，外周血管疾病的发病率呈逐年上升趋势。
在美国，60岁以上的人群中有多达5%的男性和2.5%的女性患者存在间歇性跛行症状。
抗血小板药物是治疗心血管病的必备药物，而且抗血小板药物在外周血管疾病中的应用也逐渐受到重视，但在某些方面还存争议。
一、共识：降低心血管病风险一项纳入287个随机临床研究的meta分析表明，接受抗血小板治疗的心血管病高危患者的心肌梗死、卒中、心血管死亡率较对照组降低22%。
《美国心脏病学院（ACC）/美国心脏学会（AHA）外周动脉疾病（PAD）治疗指南》指出，PAD患者应进行抗血小板治疗以降低心血管及脑血管事件的风险，推荐阿司匹林的安全有效剂量为75~325 mg/d，并充分肯定西洛他唑可提高PAD患者的步行距离、步行速度、最大步行距离等。
此外，氯吡格雷（75 mg/d）可替代阿司匹林，因其在降低出血性卒中、心肌梗死和血管事件死亡风险方面与阿司匹林媲美，且不增加出血风险。
这提示，氯吡格雷应用于PAD临床治疗同样具有安全性。
随后的研究提示，氯吡格雷可能由于其选择性抑制ADP诱导血小板聚集的作用，对于PAD 患者较阿司匹林具有更显著的疗效。
PAD患者多年龄较大，心脑血管突发事件的风险较高，阿司匹林虽不能增加间歇性跛行患者的行走距离，也未降低PAD患者的截肢率和死亡率，但长期应用阿司匹林可显著降低PAD 患者心肌梗死、脑卒中及心原性死亡风险。
一项随访10 年的研究显示，阿司匹林可使PAD 患者的动脉闭塞风险降低45%。
对接受血管内支架植入术或血管旁路移植术的PAD 患者，抗血小板治疗同样具有潜在的降低心脑血管事件发生率，以及预防支架内再狭窄或移植血管闭塞的作用。
但有些研究得出的结果却不理想，Berger等对纳入5269例PAD患者的18项试验进行的meta分析结果发现，接受抗血小板治疗患者的非致死性卒中发生率明显降低，而心肌梗死发生率、总死亡率或心血管死亡率无明显降低，同时胃肠道出血的风险明显升高。
围术期抗凝抗血小板治疗与应对策略规划
围术期抗凝抗血小板治疗与应对策略规划围手术期抗凝抗血小板治疗是指患者在手术前后需要继续接受抗凝和/或抗血小板治疗。
这类治疗有助于预防术后血栓、栓塞和心血管事件的发生，但也会增加手术出血风险。
因此，在围手术期进行抗凝抗血小板治疗时，就要确定出血风险和血栓风险之间的平衡点，并采取适当的应对策略。
围手术期抗凝抗血小板治疗的应对策略规划包括以下几个方面：1.准确评估患者的血栓风险和出血风险：在制定抗凝抗血小板治疗方案之前，需要对患者的疾病特点、手术类型、术后出血风险、术后血栓风险等进行全面评估。
血栓风险评估包括评估患者的静脉血栓栓塞症（VTE）风险和心血管病风险。
出血风险评估包括评估患者的患有出血性疾病、具有出血倾向、手术切口位置等因素。
2.个体化治疗方案的制定：根据对患者血栓风险和出血风险的综合评估，制定个体化的抗凝抗血小板治疗方案。
对于高血栓风险和低出血风险的患者，可以继续原有的抗凝抗血小板治疗方案；对于高出血风险的患者，可能需要暂时中断抗凝抗血小板治疗；对于高血栓风险和高出血风险的患者，需要进行更加谨慎的治疗策略制定。
3.抗凝抗血小板药物的管理：在围手术期，需要根据药物的特点和手术类型来调整抗凝和/或抗血小板药物的剂量和使用时间。
对于口服抗凝药物（如华法林），需要根据国际标准化比率（INR）来调整剂量，并在手术前适当的时间停药。
对于抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷等），需要根据药物的半衰期和手术出血风险来确定停药时间。
4.出血风险的控制：在围手术期，需要采取措施来减少出血风险。
这包括减少手术时的创伤和手术时间，提前纠正出血性疾病导致的凝血功能异常，保持血小板数和血形态学参数在正常范围等。
对于高出血风险的患者，可考虑采用局部止血措施，如局部注射止血药物、使用局部止血剪辑器等来控制手术出血。
5.心血管病风险的控制：在围手术期，还需要采取措施来预防术后心血管病事件的发生。
这包括进行合适的术前心血管评估和处理，如进行冠状动脉造影术和支架置入等。
抗血小板药物与冠状动脉旁路移植术
上 述 两 项 研 究 都 有 各 自的局 限性 ： 者 均 未 阐述 阿 司 匹 二
、
阿 司 匹林 及 氯 吡 格 雷 的 抗 血小 板 作 用 机 制
林治疗 应用 至手术前的具体时间 ； 也没有考虑 阿司匹林抵抗 等问题 。术 前阿司匹林 停用 时问 与术后 出血 和临床远 期疗 效 的关 系仍 然是争论 的关键 ， 必须对 持续应用抗 血小板治疗 的患者 在 Ｃ Ｂ Ａ Ｇ术前是否停药及停药的具体时间进行研究。 在 Ｍａｇｎ 等 的研究 中 ，０ ｎ ａｏ ５ ％术前 一直接受阿司匹林
小 板 无 法 重 新 产 生 Ｃ Ｘ １ 阿 司 匹 林 对 血 小 板 的 抑 制 作 用 Ｏ 一， 将 持 续 终 身 （ １ ） Ｊ 约 ０ｄ 。 氯 吡格 雷 是 二 磷 酸 腺 苷 （ Ｄ Ａ Ｐ）Ｐ Ｙ ２受 体 的 不 可 逆 ２１ 性 拮 抗 剂 ， 于 第 二 代 的 噻 吩 吡 啶类 抗 血 小 板 药 物 。 它 是 属
显 提高术后移植血 管 的通 畅率 和患 者生存 率 。但术前 抗 血小板治疗可能导致 Ｃ Ｂ Ａ Ｇ术 中及术 后 出血量 的增加 ， 如何 合理应用此类药 物值得 进一 步探讨 。本文 就现今 广泛应 用 的抗 血小板 药物 阿司匹林及 氯吡格 雷在 Ｃ Ｂ Ａ Ｇ围手术期 的
应 用 与相 关 并 发 症 的关 系进 行 综 述 。
病患者术后需要应用氯吡格雷者建议和 阿司匹林联合 应用 ，
并 持 续 ９～１ 月 ， 定 Ｃ Ｂ ２个 决 Ａ Ｇ成 功 与 否 最 主要 的 指 标 就 是
有应用 阿司匹林 的患者 相 比， 术后住 院期间 的死 亡率 明显 降 低 （ ． ％ ．４ ４ ； ０ ０ ７ ， １７ ． ％ Ｐ＝ ． ０ ） 而因为 术后 出血 导致 的再 次手术率却 没有增 加 （ ． ％ 强 ３４ ； ０ ９ ） ３５ ． ％ Ｐ＝ ．６ 。结果 与 其相似的还有 Ｄ ｅｙ等 。 的研 究 ， ａｅ 。 其通 过对 ８４ ６ １例需要 进 行ＣＢ Ａ Ｇ治疗 的患者 的研 究显示 ， 术前 １ 内应用 阿司匹林 周
《抗血小板治疗中国专家共识》
天
0
氯吡格雷标准剂量
15% RRR
氯吡格雷加倍剂量
HR 0.85 95% CI 0.74-0.99
P=0.036 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30
天
Mehta S R, Tanguay J F, Eikelboom J W, et al. Double-dose versus standard-dose clopidogrel and high-dose versus low-dose aspirin in individuals undergoing percutaneous coronary intervention for acute coronary syndromes (CURRENT-OASIS 7): a randomised factorial trial[J]. The Lancet, 2010, 376(9748): 1233-1243.
《抗血小板治疗中国专家共识》
中华医学会心血管病学分会和中 华心血管病杂志编辑委员会根据 近年来抗血小板治疗药物相关临 床实验结果，综合国内外多家权 威机构发布的最新指南和我国心 脑血管疾病防治的现状，组织相 关专家撰写了《抗血小板治疗中 国专家共识》，并发表在2013年3 月的《中华心血管病》杂志上
氯吡格雷 标准剂量 加倍剂量 N= 8684 N=8548
0.5 1.1 0.8 0.15 0.035 0.91 0.1
0.5 1.6 1.1 0.07 0.046 1.35 0.1
危险比
1.06 1.44 1.39 0.47 1.35 1.49 1.69
95% CI
P
0.70-1.61 1.11-1.86 1.02-1.90 0.18-1.23 0.30-6.04 1.11-1.98 0.61-4.7
《冠状动脉旁路移植术围术期抗血小板治疗专家共识》要点
《冠状动脉旁路移植术围术期抗血小板治疗专家共识》要点抗血小板治疗是冠状动脉旁路移植术(CABG)围术期最重要的药物治疗之一，抗血小板药物对于CABG改善患者旁路血管通畅率及降低围术期心梗发生率的积极作用已有广泛共识。
近年来大量前瞻性临床试验使人们对抗血板治疗的观念不断变化，新的抗血小板药物层出不穷，各种血小板功能检测的方法逐步应用于临床。
在这一背景下我国心脏外科医师对于围术期抗血小板治疗的理念亟待更新。
1．常用抗血小板药物(1)非甾体类抗炎药这一类药物的代表为阿司匹林，非甾体类抗炎药通过抑制血栓素A2形成达到抗栓作用。
临床上已经有很多强有力的证据证实阿司匹林可以减少旁路血管堵塞、心肌梗死和卒中等的发生；但同时也伴随着出血的风险旧J。
一般认为，小剂量的阿司匹林(75～100mg/天)与大剂量(300～325Mg/天)一样有效，并且出血风险更小。
个体对阿司匹林的反应性并不相同，人群对于药物的高反应和低反应的分布是平均的，这一点并不影响该药物的使用，起码目前还没有能替代阿司匹林的药物。
(2)P2Y12受体拮抗剂P2Y12受体拮抗剂通过抑制ADP介导的糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa复合物的活化，从而抑制血小板聚集。
(A)噻吩并吡啶。
这是第一个P2Y12受体拮抗剂。
第二代药物氯吡格雷目前在临床应用最为广泛。
只能口服，常用剂量为75mg每日1次。
(B)替格瑞洛。
一种口服的、可逆的，并且直接抑制P2Y12受体的药物，在Ⅲ期临床试验中显示出强于氯吡格雷的抗血小板效果。
替格瑞洛的常用剂量为90 mg每日2次，停药后3天血小板功能可恢复正长。
值得注意的是替格瑞洛与质子泵抑制剂有竞争作用，应避免共同使用。
(C)短效P2Y12受体拮抗剂。
Cangrelor(坎格雷洛)，是一个与替格瑞洛类似的ADP的模拟物，直接、短效、可逆的竞争性拮抗P2Y12受体，通过静脉注射。
坎格雷洛在注射后几分钟内起效，停止注射后1～2 h内血小板功能全部恢复。
《急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识》内容提要
《急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识》内容提要一、缺血和出血风险评估本共识建议，所有患者在进行抗血小板治疗前均应充分权衡缺血和出血风险，以利于正确选择治疗策略，使患者获益最大化。
除经典的GRACE 评分外，共识还推荐采用由中国人群数据推导的OPT-CAD评分进行缺血危险分层；在进行缺血风险评估的同时应进行出血风险评估，可使用CRUSADE评分进行危险分层。
二、抗血小板药物及治疗建议共识对临床常用的4类抗血小板药物进行了概述并针对临床常见问题给出了治疗建议：1.环氧酶（COX）-1抑制剂：阿司匹林是MMACS抗血小板治疗的基石，所有无禁忌证患者均应长期服用，75mg~100mg、1/日。
另一类COX-1抑制剂吲哚布芬胃肠道不良反应较阿司匹林少，可在阿司匹林过敏、不耐受时作为替代药物。
2.P2Y12受体抑制剂2.1P2Y12抑制剂的选择：MMACS患者在阿司匹林基础上应尽早联合应用1种P2Y12抑制剂。
P2Y12抑制剂选择应权衡缺血和出血风险，可首选替格瑞洛（180 mg负荷量，90 mg、2次/天维持），当临床判断出血风险较高（如合并出血高危因素或CRUSADE评分>40）或替格瑞洛不适用/不耐受/不可获得时，氯吡格雷（300 mg负荷剂量，75 mg/d维持）是合理选择。
2.2P2Y12抑制剂的疗程：①推荐DAPT（替格瑞洛或氯吡格雷联合阿司匹林）至少持续12个月，除非存在高出血风险或发生出血等其他禁忌证。
②如出血风险较低或治疗期间无出血并发症，可考虑DAPT超过12个月，最长至30个月。
③心肌梗死后1~3年且伴有至少1项缺血高危因素（≥65岁、糖尿病、2次心肌梗死、多支病变、肌酐清除率<60 ml/min）者，可考虑采用阿司匹林联合替格瑞洛（60 mg、2次/天）长期治疗，最长可至36个月，治疗期间严密监测有无出血情况。
④出血风险较高的患者，应考虑至少1~3个月的氯吡格雷联合阿司匹林治疗，随后长期阿司匹林或氯吡格雷单药治疗，且需密切注意出血发生情况。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
《冠状动脉旁路移植术围术期抗血小板治疗专家共识》要点
抗血小板治疗是冠状动脉旁路移植术(CABG)围术期最重要的药物治疗之一，抗血小板药物对于
CABG改善患者旁路血管通畅率及降低围术期心梗发生率的积极作用已有广泛共识。
近年来大量前瞻性临床试验使人们对抗血板治疗的观念不断变化，新的抗血小板药物层出不穷，各种血小板功能检测的方法逐步应用于临床。
在这一背景下我国心脏外科医师对于围术期抗血小板治疗的理念亟待更新。
1．常用抗血小板药物
(1)非甾体类抗炎药
这一类药物的代表为阿司匹林，非甾体类抗炎药通过抑制血栓素A2形成达到抗栓作用。
临床上已经有很多强有力的证据证实阿司匹林可以减少旁路血管堵塞、心肌梗死和卒中等的发生；但同时也伴随着出血的风险旧J。
一般认为，小剂量的阿司匹林(75～100mg/天)与大剂量(300～325Mg/天)一样有效，并且出血风险更小。
个体对阿司匹林的反应性并不相同，人群对于药物的高反应和低反应的分布是平均的，这一点并不影响该药物的使用，起码目前还没有能替代阿司匹林的药物。
(2)P2Y12受体拮抗剂
P2Y12受体拮抗剂通过抑制ADP介导的糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa复合物的活化，从而抑制血小板聚集。
(A)噻吩并吡啶。
这是第一个P2Y12受体拮抗剂。
第二代药物氯吡格雷目前在临床应用最为广泛。
只能口服，常用剂量为75mg每日1次。
(B)替格瑞洛。
一种口服的、可逆的，并且直接抑制P2Y12受体的药物，在Ⅲ期临床试验中显示出强于氯吡格雷的抗血小板效果。
替格瑞洛的常用剂量为90 mg每日2次，停药后3天血小板功能可恢复正长。
值得注意的是替格瑞洛与质子泵抑制剂有竞争作用，应避免共同使用。
(C)短效P2Y12受体拮抗剂。
Cangrelor(坎格雷洛)，是一个与替格瑞洛类似的ADP的模拟物，直接、短效、可逆的竞争性拮抗P2Y12受体，通过静脉注射。
坎格雷洛在注射后几分钟内起效，停止注射后1～2 h内血小板功能全部恢复。
(3)糖蛋白Ⅱb／Ⅲa抑制剂
与其他抗血板药物抑制某一条通路的活化不同，GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂通过阻断最后的共同通路抑制血小板聚集。
目前有3种GP Ⅱb/Ⅲa抑制剂药物abciximab(阿昔单抗)、eptifibatide(埃替非巴肽)，tirofiban(替罗非班)。
这些药物均为静脉注
射，注射后数分钟内起效。
停药数小时后血小板抑制功能消失。
(4)其他有抗血小板活性的药物(如磷酸二酯酶抑制剂，潘生丁）
不推荐做为CABG围术期的常用抗血小板药物。
2. 血小板功能检测
临床推荐：
(1)对于术前患者进行血小板功能检测，特别是对于高危患者进行检测，可以作为重要依据决定手术时间及围术期处理策略，从而减少围术期血栓及出血事件的发生。
(2)围术期积极应用血小板功能检测可以有效减少围术期血制品应用。
目前常用的血小板功能检测方法：
①光比浊法集合度(LTA)测定
②VerifyNow仪
③血栓弹力图(TEG)
④其它检测方法还包括Plateworks，血小板功能分析仪(PFA-100)，血管扩张刺激蛋白(VASP)磷酸化检测法等，目前在临床应用较少。
在给予患者抗血小板药物治疗后进行血小板功能检测是非常有必要的，对血小板药物的抵抗非常常见，外科手术后由于应激反应及体外循环等因素的影响，抗血小板药物的抵抗发生率更高，围术期阿司匹林抵抗的发生率可高达10％～90％。
由于采用的检测方法不同，目前对于抗血小板药物抵抗尚无统一定义。
术前积极应用血小板功能检测可以帮助确定适宜的手术时间，减少术中出血和和输血，通常要求停用抗血小板药物后血小板聚集率恢复至50％～70％时手术。
术后应尽快恢复抗血小板治疗并且维持血小板聚集率
在30％～50％。
对于高危患者如糖尿病、高脂血症、PCI术后再狭窄等，有必要在围术期积极进行血小板功能监测。
3．药物基因组学与抗血小板药物
抗血小板药物存在反应多样性(VPR)。
VPR是指不同个体对抗血小板药物治疗反应存在差异，低反应存在高血栓风险，反之亦然。
这种现象可能是“获得性”的，主要与手术应激、体外循环或糖尿病等合并症有关，也可能与基因多态性有关。
4．围术期高出血或缺血风险患者的分类
临床推荐：需要心脏手术的患者尽早进行出血及缺血事件风险筛查并进行干预是非常有必要的。
⑴以下危险因素可以预测心脏外科手术出血和输血的增加：①高龄、②贫血、③复杂手术(非单纯CABG、合并瓣膜手术和主动脉手术)、④慢性病(如内在血小板疾病、肾衰、慢阻肺和肝病等)、⑤消化道溃疡出血史。
⑵以下危险因素可以预测围术期心脏缺血及血栓事件发生的增加：①术前病情不稳定的ACS患
者、②1年内曾置人冠状动脉支架、③左主干及血管弥漫性病变、④合并其他外周血管病变、⑤严重的代谢功能异常(严重高脂血症、血糖控制不佳的糖尿病)、⑥既往脑卒中或动脉栓塞病史、⑦选择offpump手术方式
早期对出血及缺血风险进行分类非常重要。
5．术前服用抗血小板药物的处理原则
临床推荐：(1)对于拟行CABG的患者应在术前每日给予阿司匹林100mg。
原则上术前不必停用阿司匹林，特别对于病情不稳定的患者不应停用；(2)氯毗格雷和替格瑞洛在术前至少停服5天以上，而普拉格雷至少停服7天以上，以减少输血，停药期间可配合使用低分子肝素。
对于急诊或需尽快CABG的患者，氯吡格雷和替格瑞洛至少要停服24h以减少严重出血并发症；(3)短效的经静脉途径的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂(埃替非巴肽或替罗非班)应在术前停用至少2～4 h，而阿昔单抗则停用至少12h以上。
在条件允许的情况下，适当推迟手术时间对于患者是有必要的。
由于血小板功能检测的标准体系尚未建立，对于急诊手术患者到底应停药多长时间尚无统一标准，应由外科医师依据病情及患者出血风险综合判断。
相对而言，阿司匹林带来的出血风险要小的多。
目前证据显示术前对
出血风险低危患者停用阿司匹林是不必要的。
高危患者从阿司匹林治疗中的抗血栓事件获益要远高于手术出血的风险。
证据显示阿司匹林应一直应用到术前但剂量不宜过大。
6．心脏手术后的抗血小板药物
临床推荐：(1)对于稳定不出血的患者，CABG术后6h内应给予阿司匹林以保证旁路通畅率。
(2)术后早期双联抗血小板治疗可以提高静脉旁路的通畅率，尤其是血管条件不佳的患者，但需要考虑可能带来的出血风险。
(2)术前不稳定的患者(如CS或急诊手术)，在出血风险减小的情况下应该重新开始双联抗血小板治疗，且新型的抗血小板药物替格瑞洛的作用优于氯吡格雷。
(3)术后早期对抗血小板药物反应的测试将会优化抗血小板治疗的效益并降低静脉旁路血栓形成风险。
(4)鉴于VPR导致的氯吡格雷抵抗广泛存在，应积极应用血小板功能监测，发现抵抗后应更换新型抗血小板药物。
无论如何，阿司匹林一定是CABG术后抗血小板治疗的首选，且应该终身服用。
对于高缺血风险的患者应更加积极的考虑双联抗血小板治疗。
目前首选的治疗方案是阿司匹林100mg每日1次联合氯吡格雷75 mg每日1次，但由于氯吡格雷广泛存在抵抗，应积极应用血小板功能检测，对存在抵抗的患者换用新型的抗血小板药物如普拉格雷和替格瑞洛。
治疗的时间目前尚无统一标准，目前国外的指南建议术后应用双联抗血小板治疗1年，
更长时间的应用应考虑潜在的出血风险。
双联抗血小板治疗的最大风险就是出血事件的增加，对于高出血风险的患者应谨慎应用，同时应加用质子泵抑制剂减少胃肠道出血的发生。
7．对在某些特定临床情况下使用抗血小板药物的患者管理
(1)急诊手术患者的抗血小板药物处理策略
临床推荐：①正在进行双联抗血小板治疗药物的患者如果需要紧急手术，延迟手术1天或2天可
以减少出血风险。
②对进行双联抗血小板治疗的患者，应更积极进行血小板功能检测以决定手术延迟是否合理。
③双联抗血小板治疗患者在进行紧急手术时，可以考虑换用短效抗血小板药物减少停药时间。
ACS的患者中有5％～15％的可能在近期服用抗血小板药物后需要进行紧急的心脏手术。
这种情况有三方面需要考虑：①手术的时间，“紧急”的定义，②血小板功能缺陷程度，③纠正血小板功能障碍的方法。
对于服用抗血小板药物的患者一旦因各种原因无法延后手术时，我们应尽可能进行血液保护减少出血及输血。
(2)合并瓣膜置换或房颤的CABG患者的抗血小板治疗
临床推荐：①对于同时进行机械瓣置换的CABG患者应终身予以华法林抗凝同时联用小剂量的阿司匹林(75～100mg每日)。
②对于生物瓣及瓣膜成形环置入的CABG患者术后头3个月应予以华法林抗凝同时联用阿司匹林，3个月后恢复正常的抗血小板治疗，且推荐应用双联抗血小板方案。
③对于非瓣膜性房颤的CABG患者应先评价栓塞风险，必要时予以华法林抗凝同时联用阿司匹林。
④同时应用华法林及阿司匹林时应密切注意消化道出血风险，加用胃黏膜保护药物。
(3)阿司匹林或其他抗血小板药物不耐受
临床推荐：①对于阿司匹林不耐受的患者应给予氯吡格雷75mg每日，应终身服用。
②对于氯吡
格雷不耐受而无法进行双联抗血小板治疗的患者可考虑单独应用阿司匹林，将剂量增加至300mg每日。
8．从不同学科的角度考虑抗血小板药物的使用
临床建议：对于不同危险分层的患者应多学科共同讨论决定抗血小板治疗方案，在保证患者安全的前提下尽量减少出血改善手术的预后。