药品经营许可证筹建申请材料

《药品经营许可证》(零售)核发

筹建申请材料

申请人：

《药品经营许可证》(零售)核发-筹建申请材料目录

申报资料审查说明

申请材料中所提供的《企业法人营业执照》(其它请备注)、《药品经营许可证》、法定代表人（）身份证、企业负

责人（）身份证及毕业证书、质量负责人（）身份证及职称(执业资格)证书、处方审核人（）身份证及职称(执业资格)证书的复印件，经审查均与原件一致，且所有原件已返还。

备注：

行政审批办公室承办人（县局初审人）：

年月日

申请人（被委托人）：

年月日

填报要求与说明

1、申请资料均需按Ａ4规格纸张填写打印，申请材料所需复印件应按Ａ4尺寸提供，申请人为企业者应加盖企业公章。

2、申请材料中前后文字、数字表述应一致。

3、申请材料中所涉及营业场所及仓库面积均为经营或储存药品实际区域面积，不包含非药品区域面积。

4、申请材料中的地理位置图及平面图应用微机制图并注明方向.

5、地理位置图应标明所在市（县）、街（路）、门牌号码，没有门牌号码的，尽量准确标明所在位置.

6、仓库平面图应标明四区三色：待验药品区、退货药品区为黄色；合格药品区为绿色；不合格药品区为红色。

7、有中药饮片经营范围的，中药饮片库应单独制图。

8、所有复印件应标明“与原件一致”由法定代表人或被委托人签字认可。

9、所提供药学技术人员的职称证应为经职称评定部门换发后的新版证书，旧证将不予认可。

10、凡聘用石家庄市辖区以外的药学技术人员担任质量负责人、处方审核人的要出具职称（执业资格）证所在地企业的离职证明和公安部门出具的石家庄市常住人口证明。

核发《药品经营许可证》（零售）筹建申请书

石家庄市食品药品监督管理局

为方便群众购药，根据《中华人民共和国行政许可法》、《中华人民共

和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》和《河北省<药品经营许可证管理办法>实施细则》等相关法律法规要求，本申请人XXX拟在石家庄市XX区XX路XX号筹建药房（或下属XXX店），请批准。

申请人签名:

（申请单位法定代表人签名，单位公章）

年月日

申办药品零售企业申请表

所提交材料真实性的自我保证声明

行政许可申请委托书

兹委托﹟﹟﹟到石家庄市食品药品监督管理局办理《药品经营许可

证》(零售)核发有关事宜。

授权范围：

1、代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的权利。

2、接受你局依法告知的权利。

3、签收行政许可证件或不予行政许可决定的权利。

4、其他权利。

委托期限自年月日至年月日。

通讯地址及邮政编码：

年月日