宫腔镜适应症、禁忌症、发展趋势及宫腹腔镜联合手术

宫腔镜适应症、禁忌症、发展趋势及宫腹腔镜联合手术

段华

首都医科大学北京复兴医院宫腔镜诊治中心（北京 100038)

２０世纪７０年代，随着纤维光学、冷光技术、膨宫设备和能源的开发与采用，宫腔镜技术迅猛发展。如今，纤维宫腔镜和各种连续灌流式宫腔镜显著降低了诊断的侵袭性，以直观、准确成为妇科出血和宫内病变的首选检查方法；手术宫腔镜及其介导下的各种操作，创伤小、恢复快、不影响卵巢内分泌功能，被誉为治疗宫腔内良性病变的理想手术方式，技术的成熟使手术适应证日益拓宽，已经成为现代妇科诊治领域不可缺少的内容。

一、诊断与治疗子宫腔内良性病变

1.宫腔镜检查是诊断宫腔病变的可靠方法

宫腔镜检查最大优势在于其镜体的前部能够进入子宫腔，对所观察图像具有放大效应，是迄今为止唯一能够在直视下检查子宫内膜生理与病理改变的诊断方法，对宫腔内的占位病变和子宫内膜的形态学异常具有很好的识别性。Garuti认为宫腔镜诊断正常和异常子宫内膜内膜的敏感性、特异性、NPV和PPV分别达到94.2%, 88.8%, 96.3%,和83.1%，对内膜息肉的确诊率最高，其敏感性、特异性、NPV和PPV分别为95.3%, 95.4%, 98.9%, and 81.7%(1)。宫腔镜定位活检，避免刮宫的盲目性(2)。适应于各类异常子宫出血、宫腔内占位病变的确诊和术前评估、不孕不育患者的病因学检查以及异常宫腔影像学改变等的鉴别诊断。

宫腔镜技术的绝对禁忌症主要是急性生殖道和盆腔感染，心、肝、肾功能衰竭不能耐受诊疗操作者(３)。

2.宫腔镜手术是治疗宫腔病变的微创技术

（1）功能失调性子宫出血

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功能失调性子宫出血（DUB）的传统手术治疗是全子宫切除。在美国，每年大约750,000例子宫全切手术，20%的指征是DUB。手术并发症率高达30～40%(4)。宫腔镜子宫内膜切除（TCRE）治疗DUB基于破坏子宫内膜全层及其下方部分肌层组织，阻止内膜再生，达到闭经或减少月经的临床效果。首都医科大学附属复兴医院对经药物治疗无效、要求保留子宫的DUB患者实施TCRE治疗，平均随访71.42±23.33个月，月经改善总有效率94.5%，包括闭经25.8%，月经量减少68.7%，合并贫血者术后97.6%贫血纠正，92.3%的患者对手术效果满意。一项来自英国多中心医疗机构的研究表明，TCRE 为DUB开辟了一种新的手术治疗方法(5)。有生育要求的DUB患者不适合TCRE 治疗。

（2）子宫内膜息肉和粘膜下肌瘤

子宫内膜息肉和粘膜下肌瘤是宫腔镜手术的适宜指征。宫腔镜子宫内膜息肉切除（TCRP）和宫腔镜子宫肌瘤切除（TCRM），不破坏子宫正常解剖,治愈异常子宫出血,改善患者的生殖预后。TCRP能够治愈80%的内膜息肉(6)；TCRM使不孕患者妊娠率达到60.9%，足月分娩率48.7%(7)。绝经后妇女宫腔内病变（粘膜下肌瘤、内膜息肉和粘连）95.2%能够在宫腔镜下治愈，是绝经患者安全有效的手术选择(8)

受宫腔镜器械长度的限制，子宫腔＞12cm时，不能进行手术操作。

TCRP和TCRM术前应排除恶变。特别强调TCRM手术要结合术者的技术水平、临床经验和患者具体情况决定手术适应指征，对于直径≥５cm、多发、宽蒂和壁间内凸肌瘤，术前应考虑预处理缩小肌瘤和子宫体积，减小手术难度，避免术中并发症，对于深埋肌层的粘膜下肌瘤，初次手术切除肌瘤与周围肌壁平，剩余部分日后突入宫腔时再次手术。

（3）分离宫腔粘连

宫腔镜手术分离宫腔粘连（TCRA）是子宫腔的整复性手术，能够恢复子宫腔的正常解剖形态，纠正月经异常并使不孕不育患者重获生育能力。适应于各种宫腔粘连患者。实用文档

Preutthipan报道65例宫腔粘连患者TCRA术后，90.9%的继发闭经患者恢复正常月经，周期性腹痛症状全部消失(9)。Katz 对90例合并不良产史的宫腔粘连实施TCRA治疗，早期流产率由术前62.4%下降到17.4%、晚期流产率由术前16.0%下降到4.7%；足月分娩率从18.3%上升到68.6%。如果以分娩健康新生儿作为衡量手术成功率的标准，轻度粘连手术成功率为61.9%；中、重度粘连两项共计手术成功率70.6%(10)。TCRA 是恢复正常月经和生育功能安全有效的治疗方法。

(4)矫治子宫畸形

宫腔镜矫治子宫畸形是在微创伤环境下恢复子宫腔的解剖学形态，治疗不孕与不育。最多应用于子宫中隔畸形。首都医科大学附属复兴医院通过宫腔镜子宫中隔切除（TCRS）治疗116例子宫中隔患者，根据术前妊娠与否分为反复流产组（92例）和不孕组（35例）。术后反复流产组流产率由72.6％下降为25.4％，足月妊娠率与分娩率分别由2.6％和9.5％上升至52.4％和94.7％；不孕组足月妊娠率80％、分娩率100％。Barranger报道宫腔镜子宫腔成型矫治子宫发育不良畸形（hypoplastic malformed uterus）。２９例合并原发不孕或反复流产和／或早产的患者，术前平均宫深5.8cm，宫腔镜单极电钩自宫底向双侧子宫角切开至输卵管间质部，分别向双侧子宫肌壁延长切口，深度＜5～7mm，使宫腔恢复倒立对称的三角形状。术后平均随防40个月，除３例不要求生育外，其余２６例中，21例（72.4%）累计妊娠30次，13例（50%）分娩活婴16次，5例剖宫产分娩。与术前相比，分娩率由3.8%上升到63.2% ( P＜0.01)，流产率由61.6%下降到26.3% (P＜0.02)(11)。为治疗子宫发育不良畸形提供了崭新的手术选择。

（5）处理宫腔异物

宫腔镜诊断与治疗宫内异物，定位准确、不损伤正常内膜，适应于胚物和胎盘组织残留机化、胎骨残留以及迷失或断裂的IUD等宫腔异物的切除或取出。

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二、在子宫恶性肿瘤中应用的价值与争议

宫腔镜技术是否适应于子宫恶性肿瘤的诊断与治疗一直存有争议，其核心问题是灌流介质与肿瘤细胞扩散及对生存预后的影响。尽管如此，仍有大量临床研究证实宫腔镜在诊治子宫恶性肿瘤中的价值。Spiewankiewicz 对202例AUB刮宫未发现异常的患者，宫腔镜检查并定位活检发现，刮宫遗漏了26例子宫内膜病变，包括19例内膜增生和7例内膜癌。刮宫漏诊原因是上述病变70%以上为局灶样改变(12)。Lo通过宫腔镜检查子宫内膜癌患者宫颈受侵情况，诊断的准确性、敏感性、特异性及PPV和NPV分别为92.5%、68.3%、98.7%、93.3%和92.4%，与术后大体标本诊断相同(13)。为术前子宫内膜癌患者的分期、手术方式及预后评估提供了可靠的参考数据。

宫腔镜手术能否治疗子宫恶性肿瘤目前尚无大样本临床研究。Kung报道宫腹腔镜联合药物和刮宫治疗22岁子宫内膜癌合并多囊卵巢患者取得成功。在治疗过程中宫腔镜监测内膜对药物的反应并定位取材，认为宫、腹腔镜介入为子宫内膜癌的保守治疗带来了希望(14)。Vilos通过TCRE手术诊断和治疗3例子宫肉瘤，包括1例低度子宫内膜间质肉瘤，2例癌肉瘤。其中2例TCRE术后分别接受了全子宫切除手术，1例术后子宫标本中没有发现残余癌灶；第3例82岁合并异常子宫出血，TCRE术后由于阴道出血停止，拒绝子宫切除，术后存活14个月。认为对于高危子宫切除因素的子宫恶性肿瘤患者，TCRE可以作为诊断和姑息治疗的方法(15)。

灌流介质究竟能否引起肿瘤细胞扩散和对远期预后带来影响？Arikan将24例行全子宫＋双附件切除的子宫内膜癌标本，在体外模拟宫腔镜检查，发现83%的子宫标本中有灌流液经输卵管渗漏，在71%的渗漏液中发现肿瘤细胞,其中42%的肿瘤细胞具有生存活力(16)。虽然如此，相关的临床研究似乎并不支持扩散的肿瘤细胞对患者预后造成影响。来自奥地利的多中心、大样本临床研究表明：内膜癌术前行宫腔镜检查的患者术后５年无瘤存活率（DFS）为92.4%，而术前未行宫腔镜检查患者的DFS为84.7%，（P=0.782）二者无统计学差异(17)。Mulvany报道99例子宫内膜癌患者术前宫腔镜与实用文档