《金匮要略白话释解》15

《金匮要略白话释解》15黄疸病脉证并治第十五论二首脉证十四条方七首【本篇提示】此篇专论黄疸病的脉象、症候及其治法。

黄疸病又分为谷疸、酒疸、女劳疸三种类型，都以目黄、身黄、小便黄为临床特征，又都以清热利湿的方法治疗。

一、【原文】寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹①。

痹非中风，四肢苦烦②，脾色必黄，瘀热以行。

【注释】①痹：闭塞之意。

②苦烦：重滞不舒的意思。

【白话解】寸口部位的脉象浮而且缓，脉浮为风，脉缓为湿，风与湿合而痹。

这不是外邪的风痹证，乃是风湿郁滞在脾，脾主四肢，所以四肢感到重滞很不舒服，脾的颜色是黄的，瘀热遏郁在脾而行于外，就成为黄疸。

【本条分析】本条是指出黄疸的发病机制。

脾是产生内湿的根源，也是发生黄疸的病机所在。

脾脏所蕴积湿热溢入血分，行于体表，则发生黄疸。

脾主四肢、肌肉，脾有湿热，四肢就必然感觉到重滞不舒。

二、【原文】趺阳脉紧而数，数则为热，热则消谷①，紧则为寒，食即为满。

尺脉浮为伤肾，趺阳脉紧为伤脾。

风寒相搏，食谷即弦，谷气不消，胃中苦浊②，浊气下流，小便不通，阴被其寒，热流膀胱，身体尽黄，名曰谷疸。

额上黑，微汗出，手足中热，薄暮③即发，膀胱急，小便自利，名曰女劳疸；腹如水状不治。

心中懊憹④而热，不能食，时欲吐，名曰酒疸。

【注释】①消谷：指能食善饥。

②胃中苦浊：浊即湿热，下“浊气”同。

苦浊，即苦于湿热，或为湿热所苦。

③薄暮：即黄昏之时。

④心中懊憹：指心中郁闷不宁。

【白话解】趺阳部位的脉紧而数，数脉是胃有热，胃热则能消食善饥，紧脉是脾有寒，寒伤脾阳不能运化，所以出现食后感觉腹部胀满，这是谷疸的脉象。

尺部的脉象浮是风热伤肾；趺阳部位的脉象紧是寒邪伤脾。

风与寒相合为害，以致进食后即感到头部眩晕，食物不能很好的消化，以致胃中为浊气停滞而感到难受，湿热浊气向下流于膀胱，就会出现小便不通利。

由于足太阴脾感受寒邪，脾主湿，又由于寒化热而移于膀胱，以致湿热没有出路而全身发黄，这种病名就叫做谷疸。

额部发黑并微微汗出，每到黄昏（傍晚）时分就感觉手足心发热，膀胱胀满拘急而小便通畅的，这种病叫作女劳疸。

如果腹部胀满、好象里面有水的样子，就难于治疗或是不治之症。

病人感觉心中郁闷而又烦热不安，不能进饮食，时常要想吐的，这种病叫作酒疸。

【本条分析】本条是承上条进一步指出黄疸病机、分类及主证。

趺阳脉以候脾胃，脉数是胃有热，胃热所以消谷能食；趺阳脉紧主脾有寒，脾寒则失去健运功能，所以食后感觉胀满，满则湿生，于是脾湿胃热交互郁结而形成谷疸。

由此可知谷疸是由胃热、脾寒、脾湿交互郁结，并导致健运功能失常而成。

女劳疸的症状是：面额部发黑，微微出汗，手足心发热，往往是在傍晚的时候发作，膀胱部有急迫的感觉，但小便能正常通利，这都是由于肾虚内热所致。

造成肾虚的原因，多因房事过度，肾阴受伤，因此，称这种病为女劳疸。

如病至后期，出现腹如水状，是脾肾两败，故称不治（难治）。

酒胆的症状是：心中懊憹，郁闷不安，烦热，不能进食，时时想呕吐，这均是饮酒过多所致。

酒疸尚有小便不利，心中热，足下热等症状。

可以和本篇第四条联系起来看。

三、【原文】阳明病，脉迟者，食难用饱，饱则发烦头眩，小便必难，此欲作谷疸。

虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。

【白话解】阳明病而脉象迟的，是脾有寒不能消化食物，所以不能饱食，若饱食则气滞不化而感到烦闷而头晕目眩，而且小便必然困难，这是将要发生谷疸的征兆；虽然用了泻下剂，但腹部胀满依然不减，之所以会这样，这是因为脉迟的缘故。

【本条分析】本条是指出谷疸寒化的病机。

谷疸属胃热，脉当数，今反迟，这显然是太阴（脾）虚寒证。

因为太阴虚寒，不能消化谷食，所以食难用饱，如果食饱则气滞不化而烦闷，浊气上升则头眩，下流膀胱则影响下焦气化功能，故小便难。

若误用攻下，伤其中阳，不但腹满如故，且易导致病情恶化。

本条所论属阴黄，辨证的关键在脉迟，同时还应伴有舌淡、神疲、纳差、头眩、小便不利、腹满、大便溏薄、舌苔白腻等。

治疗本证当用温法，如理中汤、四逆汤等。

可参考《中医内科学·黄疸》相关章节。

四、【原文】夫病酒黄疸，必小便不利，其候心中热，足下热，是其证也。

五、【原文】酒黄疸者，或无热，靖言了了①，腹满，欲吐，鼻燥，其脉浮者先吐之，沉弦者先下之。

六、【原文】酒疸，心中热，欲吐者，吐之愈。

【注释】①靖(jìng静)言了了：指病人神情安静，语言不乱。

【白话解】上三条通解：患酒疸的病人，一定会有小便不利，它的症候是心中热和足下热，这就是酒黄疸的病证。

患酒疸的病人，有的不发热，神情安静，语言清晰，腹部胀满，想呕吐，鼻腔干燥等症状，如果他的脉象浮的，说明病邪在上，可先用涌吐剂治疗；脉象沉弦的，说明病邪在下，可先采用下法治疗。

患酒疸的病人，感觉心中热想呕吐的，用吐法治疗就会痊愈。

【分析】上三条都是论述酒疸的证候，并指出酒疸的治疗原则。

酒疸是因嗜酒过度，湿热内结而成。

其主要症状是心中懊憹而热，不能食、时欲呕吐、小便不利、心中（胃脘部）热、足下热等，其中小便不利则湿热不能从小便而排出是关键，所以“诸病黄家，但当利其小便”为主。

病邪在上，心中热，脉象浮，宜先用吐法治疗，使湿热之邪吐出体外，吐后酒疸就会痊愈。

病邪在下，腹满，大小便都会不利，足下热，脉象沉弦的，可先用下法，泻大便，使湿热之邪排出体外。

大小便通利，黄疸可除。

七、【原文】酒疸下之，久久为黑疸①，目青面黑，心中如啖蒜齑状②，大便正黑，皮肤爪之不仁③，其脉浮弱，虽黑微黄，故知之。

【注释】①黑疸：酒疸误下后的变证。

其证主要是目青面黑，大便色黑，并不是黄疸中的一种。

②心中如啖蒜齑状：啖(dàn淡)，吃的意思。

指捣碎的姜、蒜、韭菜等。

此言胃中有灼热不舒，象吃了姜、蒜等辛辣之物一样难受。

③爪(zhuā抓)之不仁：搔抓皮肤，没有痛痒感觉。

【白话解】患酒疸的病人，如果误用下法，日久会转变为黑疸。

病人的眼睛发青而面色发黑，心中感到（胃中灼热）象吃了姜、蒜等辛辣之物一样难受，大便完全是黑色的，皮肤搔抓没有痛痒感觉，用手去抓都不觉得，病人脉象浮而弱，皮肤虽黑但微带黄色，所以知道这是酒疸因误用下法的结果。

【本条分析】本条是指出酒疸误下变为黑疸的证候。

酒疸病虽然可以用下法，但应该审辨，必须是腹满，脉沉弦，才能施用，不是所有患了酒疸之后都可使用下法，如妄用下法，必然损伤正气，就会变成黑疸病。

其目青面黑，肌肤抓之不仁，大便色黑皆为血瘀之征。

心中如啖蒜齑状，是瘀热内蕴，上蒸于心的现象。

其脉浮弱，为热浮于上而阴不足。

面目虽黑而犹带黄色，可知是由酒疸转变而来。

其实不仅酒疸误下如此，凡黄疸经久不愈，皆有转变黑疸的可能。

八、【原文】师曰：病黄疸，发热烦喘，胸满口燥者，以病发时，火劫其汗①，两热所得②，然黄家所得，从湿得之。

一身尽发热，面黄，肚热③，热在里，当下之。

【注释】①火劫其汗：指用艾灸、温针或熏法，强迫出汗。

②两热所得：指火攻之热与体内邪热相互搏结。

③肚热：即腹中热。

【白话解】老师说：患黄疸病，出现发热，烦躁，气喘，胸胁胀满，口咽干燥等症状的，这是在初发病的时候，误用艾灸、温针或熏法等火攻的方法强迫出汗，以致热邪与火邪相互结合所致，因而发生黄疸。

但是黄疸病多数是是因湿郁而得。

治疗的方法，如果病人全身都发热，面目发黄，肚腹中灼热，为热邪郁结在里，应当用下法治疗。

【本条分析】本条是指出误用火劫而发黄的证治。

黄疸病是湿热交蒸的病，如果在发病之初，用了火劫的方法，那就会出现发热烦喘，胸满口燥等症状，因为黄疸原有湿热之邪在内，再用火劫，不得外解，反增其病，故曰“两热相得”。

湿热黄疸是可以用下法的，但也有一定的条件，那就是一身都发黄发热，肚腹里有热的，才可用下法。

这里所谓肚腹里有热，实际上是指肠胃实热的症状，假如没有实热，虽一身发黄发热，都不适用下法。

对本证现代多主张相机使用栀子大黄汤、大黄硝石汤治疗，值得参考。

九、【原文】脉沉，渴欲饮水，小便不利者，皆发黄。

十、【原文】腹满，舌痿黄①，躁不得睡，属黄家。

舌痿疑作身痿。

【注释】①舌痿黄：(舌痿疑作身痿)即萎黄，现今解释为身黄而不润泽。

【白话解】上2条通解：脉象沉，口渴想喝水，如果小便不通利的，都有发黄的可能。

病人的腹部胀满，身体皮肤色黄而不润泽，烦躁而不能安睡，这些症状亦属于黄疸病的范畴。

【分析】上2条是指出湿热发黄与寒湿发黄的不同证候。

脉沉口渴欲饮水，小便不利，这就是要发黄的症状。

因为脉沉主病在里，亦为湿热瘀滞的反映。

小便不利是热不能从下除去，而渴欲饮水是水湿与热相结，既不外泄下通，势必蒸郁发黄。

腹满是太阴（脾）寒湿证，是脾不运化所致，这里的腹满，是按之软，与实热腹满拒按者不同。

躁不得睡，是湿郁于中，胃不和则卧不安。

腹满而又黄色晦暗，属于阴黄，所以说“属黄家”。

十一、【原文】黄疸之病，当以十八日为期，治之十日以上瘥，反剧为难治。

十二、【原文】疸而渴者，其疸难治；疸而不渴者，其疸可治。

发于阴部，其入必呕；阳部①，其人振寒而发热也。

【注释】①阳部、阴部：阴指在里，阳指在表。

【白话解】上2条通解：黄疸这种病应当以十八天作为病愈的期限，治疗十天以上应当见好，若病情反而加重的为难治之症。

患黄疸病若出现口渴的，这种黄疸治疗困难；若黄疸病人口不渴的，这种黄疸可以治疗。

病邪发于里的，病人必然呕吐，若病邪在表的，病人就会恶寒怕冷、寒战而发热。

【分析】以上2条是指出黄疸病的预后情况。

第十一条的主要精神是告诫医生，黄疸病宜及早治疗。

在十日内痊愈就较好，因为十日内正气不衰，邪气易于排除；若超过十余日还不见好转，甚至转重，那是邪气很重而正气衰退，因而是难治的黄疸病。

文中所说的十八日、十日期限，不必拘泥，应该活看。

第十二条黄疸口渴，是湿热相持的现象，同时也意味着邪重热盛，病势方张，故治疗比较困难，口不渴说明热不盛，病邪浅，正能胜邪故易治。

阴部指里，病在里，病人可能出现呕吐，表现在脏腑，在里；阳部指表，病在表，病人可出现怕冷、发热，表现在躯干外表。

本病的预后不可拘泥，应该在治疗现实过程斟酌而定。

十三、【原文】谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安①，久久发黄，为谷疸。

茵陈蒿汤主之。

【注释】①心胸不安：指心胸中烦闷不安。

【白话解】谷疸这种病，恶寒发热，不能吃东西，食后就感头晕目眩，心胸中烦闷不适，时间久了，全身皮肤发黄而成为谷疸。

用茵陈蒿汤治疗。

【本条分析】本条是指出谷疸湿热证的证治。

谷疸的形成，既有外感因素，又有食积、内伤，以致脾胃运化失常，湿热内蕴，最后酿成黄疸。

谷疸的症状，在本篇第二条指出，消谷，食即为满，食谷即眩，小便不通。

第三条指出，食难用饱，饱则发烦头眩，小便必难，腹满如故。

本条又指出，寒热不食，食即头眩，心胸不安。

综合看来可以理解谷疸在不同的阶段，其症状也互有出入。

但其主要症状则为腹满，头眩，小便不利。

发病原因则是阳明谷气不消，湿热蕴结。